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Angéiologie
Détection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

Le diagnostic de TVP ne peut être basé sur une simple présomption clinique mais nécessite d’être confirmé par des méthodes objectives.

C’est actuellement l’échographie-doppler qui constitue la méthode de choix pour la détection des TVP et qui est utilisée dans des stratégies variables en fonction de sa performance et de son utilité dans les différentes situations cliniques.

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C’est une méthode non invasive qui permet l’abord direct des structures vasculaires et extravasculaires et fournit des renseignements morphologiques et fonctionnels incomparables grâce au couplage de l’ultrasonographie en mode B au doppler (continu, pulsé ou couleur). Bien que les modalités de l’exploration et les critères du diagnostic varient selon les auteurs, la performance des US est reconnue de façon unanime dans la détection des TVP des membres inférieurs chez les patients symptomatiques, mais elle est conditionnée par de nombreux facteurs, étroitement liés aux circonstances cliniques, dont la qualité technique de l’exploration, le site veineux exploré et le type de TVP.

Technique :

Véritable examen clinique des veines par sonde interposée, la technique comporte une inspection des vaisseaux et des structures avoisinantes, une palpation par la sonde (test de compression veineuse), une auscultation et une « percussion » grâce au système duplex. Nous recommandons l’utilisation systématique du doppler continu au préalable et seulement occasionnelle du doppler couleur.

A - CONDITIONS TECHNIQUES :

De bonnes conditions techniques sont nécessaires pour obtenir une exploration adéquate :

– d’abord, un équipement de haute résolution et un choix de sonde adapté en fonction de la profondeur des structures sont primordiaux ;

– ensuite, le patient doit être en parfaite résolution musculaire, la vessie vide.

Sa position varie selon la région examinée ;

– enfin, la réalisation pratique obéit à des règles strictes :

– examen bilatéral et comparatif du réseau veineux superficiel et profond, de la veine cave inférieure aux veines de jambe ;

– balayage progressif d’emblée en coupe transversale, complété ensuite en coupe longitudinale ;

– si l’« inspection » et la « palpation » sont systématiques, l’auscultation doppler n’est indispensable qu’au carrefour poplité et fémoro-iliaque et de toute façon sera réalisée dans des conditions optimales de gain, de filtre et d’angle doppler ; le doppler couleur (± duplex) est réservé aux zones douteuses, difficiles à comprimer par la sonde ou réservé au diagnostic des récidives de TVP et pour l’évaluation des reflux.

B - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :

Pour nous, le diagnostic de certitude est basé sur l’association de matériel endoluminal à l’incompressibilité de la veine ; lorsque celle-ci est isolée, sans image directe du thrombus et très limitée (moins de 1 cm), dans une zone habituellement facile à comprimer chez un patient relâché, le test doit être considéré comme douteux.

C - AVANTAGES ET LIMITES :

Il s’agit d’une technique non invasive, sans risque, trois fois moins coûteuse que la phlébographie ; elle est fiable pour la détection et la localisation des TVP distales et proximales.

Grâce à l’exploration des structures extravasculaires, elle permet le diagnostic différentiel et parfois étiologique des TVP.

Elle comporte cependant des limites liées à l’expérience de l’opérateur, au coût de l’équipement et parfois à de mauvaises conditions techniques et anatomiques ainsi qu’à certaines conditions pathologiques (distension abdominale, cicatrices opératoires, contraction musculaire, grossesse, calcifications, scléroses...).

Résultats des études et indications :

Comparée à la phlébographie, l’échographie (± couplée au doppler pulsé ou couleur) est une méthode performante pour le diagnostic des TVP qu’elles soient proximales ou distales, chez les patients symptomatiques (présentant une suspicion clinique de TVP) : sensibilité globale 98 %, spécificité 95 %, sensibilité pour la détection des TVP proximales 100 % et des TVP distales 91-95 % dans notre expérience ; elle est parfois supérieure à la phlébographie.

C’est une technique reproductible au sein d’une même équipe.

Les études de suivi après un test négatif, qu’il soit répété par peur d’une extension de TVP distale non recherchée ou qu’il ne le soit pas, montrent une évolution rassurante exceptionnellement compliquée d’accidents thrombotiques en l’absence de traitement anticoagulant.

Notre stratégie d’utilisation de l’échographie-doppler en première intention. Noter par ailleurs, l’intérêt considérable des US pour le diagnostic différentiel et le diagnostic étiologique de la TVP (cancer, syndrome de Cockett, anévrysme veineux...).

La détection des TVP asymptomatiques dans des groupes à risque, par exemple après chirurgie orthopédique, est controversée : sensibilité seulement de 62 % pour la détection des TVP proximales, spécificité de 97 % dans la méta-analyse de Wells.

Ceci est lié au fait que le thrombus est parfois petit, isolé, non occlusif et souvent distal ou parfois proximal mais partiel, pouvant échapper à cette technique.

En cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire, les US ne sont utiles qu’en cas de test positif, surtout lorsqu’une TVP est mise en évidence, et ne permettent pas d’exclure le diagnostic en cas de test négatif.

Les études de validité des US montrent une sensibilité faible de 57 % pour la détection des TVP poplitées et fémorales comme dans le dépistage et une spécificité de 98 %.

Le diagnostic de récidive est difficile ; il est basé sur la présence de matériel « récent », l’augmentation du calibre veineux témoin de l’aggravation de l’obstruction, et sur la disparition du reflux.

Il requiert donc la réalisation d’une échographie-doppler de référence, en particulier avant l’arrêt des anticoagulants.

La récidive peut être localisée au même segment (récidive in situ), s’étendre à un segment indemne de TVP ou encore atteindre les veines du membre controlatéral.

La stratégie est identique à celle du diagnostic des TVP symptomatiques.

Le diagnostic est difficile si une obstruction complète préexistait ou s’il s’agit d’une récidive distale.

Choix du traitement :

- surveillance

L’échographie-doppler peut aider à la décision thérapeutique (choix d’un traitement thrombolytique, arrêt du traitement anticoagulant) par l’analyse séméiologique de l’échostructure du thrombus et la quantification de l’obstruction (sévérité, mesure du calibre veineux après compression par la sonde).

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