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Dermatologie
Dermatose bulleuse de l’adulte
Cours de dermatologie
 

 

Diagnostic positif :

La compréhension du mode de formation d’une bulle cutanée repose sur la connaissance des structures dermo-épidermiques.

L’épiderme est constitué de divers types cellulaires dont les mélanocytes, les cellules de Langerhans et les kératinocytes.

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Ceux-ci, qui représentent 90 % des cellules épidermiques, sont reliés entre eux par des desmosomes constitués de molécules d’adhérence de type cadhérine.

La jonction dermo-épidermique est composée de cellules basales exprimant à leur pôle basal des hémidesmosomes surplombant une zone apparaissant claire en microscopie électronique, la lamina lucida, et une zone sombre, la lamina densa constituée de collagène IV.

Sous ces structures sont situées les fibrilles d’ancrage formées de collagène VII.

Cliniquement, une bulle se définit comme une collection liquidienne arrondie à contenu clair ou hémorragique de taille allant de 3 mm à 3 cm.

Au-dessous de 3 mm, il s’agit d’une vésicule ou d’une pustule, au-delà de 3 cm, on parle de décollement bulleux.

Une bulle peut reposer sur une peau saine ou érythémateuse, peut être prurigineuse ou non.

Une bulle tendue est plus fréquemment rencontrée dans les cas où le clivage est sousépidermique, alors que dans les cas où le clivage est intra-épidermique, le toit n’est constitué que de quelques assises kératinocytaires très fragiles au frottement et la bulle apparaît flasque ou érodée.

Au niveau muqueux, la bulle se présente le plus souvent sous la forme d’une érosion superficielle.

Les bulles peuvent être localisées (zones de contact avec un agent chimique ou zones photoexposées), parfois muqueuses exclusives, ou diffuses (maladies auto-immunes ou héréditaires).

Le diagnostic de bulle peut être porté sur une lésion postbulleuse, croûteuse, pigmentée ou atrophique.

L’interrogatoire doit rechercher des antécédents familiaux de maladie bulleuse, la chronologie d’apparition des bulles, le nombre de nouvelles bulles par jour, leurs circonstances de survenue (décollement par simple friction ou signe de Nikolsky), la présence d’éventuels signes de déshydratation.

L’examen histologique d’une bulle non rompue précise le niveau du clivage, intra-épidermique ou sous-épidermique, la présence ou non d’un infiltrat inflammatoire ou d’une nécrose cellulaire.

L’examen immunologique de la peau péri-bulleuse par technique d’immunofluorescence directe (IFD) permet de détecter d’éventuels dépôts d’immunoglobulines IgG, IgM, IgA et (ou) de complément.

L’identification et la caractérisation d’anticorps circulants se font par la technique d’immunofluorescence indirecte (IFI).

D’autres examens peuvent être nécessaires suivant l’orientation étiologique fournie par les examens précédents.

Il s’agit soit d’une technique d’immunofluorescence sur peau clivée par NaCl 1 molaire pour différencier les bulles sous-épidermiques formées dans la lamina lucida de celles formées sous la lamina densa, soit de techniques d’immunotransfert pour préciser le poids moléculaire des anticorps reconnus par les auto-antigènes soit plus rarement une étude en microscopie électronique dans le cas des maladies bulleuses héréditaires.

Diagnostic étiologique des maladies bulleuses de l’adulte :

Les bulles peuvent résulter de mécanismes divers, externe, phototoxique, infectieux, toxidermique, auto-immun, héréditaire ou compliquer certaines dermatoses.

A - Bulles par agents externes :

Les substances chimiques utilisées dans la vie courante, certains médicaments topiques, notamment antiseptiques, peuvent être responsables, en cas de mauvaise utilisation, d’une action caustique conduisant à une bulle par séparation dermo-épidermique.

Il en est de même des brûlures du 2e degré superficielles, des gelures, des phlyctènes de frottement ou des piqûres d’insecte.

B - Bulles phototoxiques :

Les bulles phototoxiques relèvent soit de mécanismes externes soit de mécanismes internes médicamenteux ou métabolique (porphyrie cutanée tardive, PCT).

• La phototoxicité externe peut être liée à une exposition solaire exagérée, à une application de médicaments topiques (ex. : Méladinine), à une phytophotodermatose ou dermite des prés au contact de végétaux contenant des flurocoumarines et reproduisant la forme du végétal.

• La phototoxicité interne d’origine médicamenteuse n’est pas exceptionnelle.

Les médicaments en cause sont surtout les cyclines, les sulfamides et les diurétiques thiazidiques.

• La phototoxicité métabolique est représentée par la porphyrie cutanée tardive qui se traduit par des bulles à liquide citrin ou séro-hémorragique de la face dorsale des mains et doigts, plus rarement des avant-bras et des régions découvertes.

Les bulles apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime ou une exposition solaire.

S’y associent des ulcérations traumatiques traduisant la fragilité cutanée, des microkystes, une pigmentation, des macules atrophiques et une hypertrichose des régions temporo-malaires.

La bulle se produit par clivage sous-épidermique.

Il existe des manchons périvasculaires PAS + caractéristiques, retrouvés par la technique d’immunofluorescence directe.

La porphyrie cutanée tardive est due à un déficit en uroporphyrinogène décarboxylase érythrocytaire.

Cette anomalie du métabolisme des porphyrines entraîne l’élimination accrue d’uroporphyrines urinaires se traduisant par des urines foncées, porto ou marc de café.

En dehors de la lumière, les facteurs responsables des poussées sont l’alcool, des médicaments comme les oestrogènes, le virus de l’immunodéfficience humaine et le virus de l’hépatite C.

Le traitement repose sur les saignées (300 à 400 mL tous les 10 j pendant 1 mois, puis mensuel pendant 6 à 12 mois).

C - Bulles infectieuses :

• L’impétigo staphylococcique, moins fréquent que l’impétigo streptococcique, comporte une ou plusieurs bulles à contenu clair reposant sur une base érythémateuse.

Il n’y a pas de signes généraux ni d’adénopathies superficielles.

Il se voit surtout chez l’enfant mais peut se rencontrer occasionnellement chez l’adulte débilité ou immunodéprimé.

Il est dû à un staphylocoque sécréteur d’une toxine épidermolytique.

Le traitement repose sur la prescription de pénicilline M ou de synergistines.

• La nécrolyse épidermique staphylococcique ou syndrome des enfants ébouillantés (SSSS pour staphylococcal scalded skin syndrome) survient chez le nouveau-né où elle se manifeste par un décollement épidermique diffus avec bulle par clivage au niveau de la couche granuleuse épidermique.

Ce syndrome ne se voit pas chez l’adulte.

D - Toxidermies bulleuses :

• L’érythème pigmenté fixe bulleux est toujours d’origine médicamenteuse et récidive au même endroit après chaque prise du médicament incriminé (antalgiques, antibiotiques et barbituriques).

• L’érythème polymorphe bulleux se présente sous la forme de cocardes dont le centre est bulleux.

Les lésions sont symétriques, prédominent aux mains, coudes, genoux et peuvent atteindre les muqueuses buccales, conjonctivales ou génitales.

De nombreux médicaments peuvent être en cause.

• La nécrolyse toxique épidermique ou syndrome de Lyell est une des rares urgences dermatologiques mettant en jeu le pronostic vital.

Elle se traduit par de larges bulles à contenu clair reposant sur une zone érythémateuse avec positivité du signe de Nikolsky.

Le décollement épidermique entraîne de profonds désordres hydro-électrolytiques nécessitant une prise en charge en réanimation.

Les médicaments responsables sont surtout les sulfamides, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les barbituriques.

Le taux de mortalité est élevé (30 %).

Les séquelles fonctionnelles sont majeures et peuvent se compliquer de synéchies notamment oculaires avec cécité.

E - Maladies bulleuses auto-immunes :

Les maladies bulleuses auto-immunes se répartissent en deux groupes : les pemphigus où la bulle se forme par clivage intra-épidermique, les pemphigoïdes, la dermatose à IgA linéaire, l’épidermolyse bulleuse acquise (EBA) et la dermatite herpétiforme où la bulle est sous-épidermique.

1- Pemphigus :

• Le pemphigus vulgaire atteint les adultes d’âge moyen.

Le début de l’affection est souvent muqueux avec érosions aphtoïdes buccales, mais peut atteindre le cuir chevelu, l’ombilic ou les aisselles.

Il s’agit de bulles flasques à contenu citrin reposant sur peau saine.

Le signe de Nikolsky est positif.

Le prurit est absent.

Le diagnostic est confirmé par la présence d’une acantholyse suprabasale.

L’immunofluorescence directe objective un dépôt intercellulaire d’IgG et de C3 avec présence d’anticorps circulants.

En immunotransfert, les auto-anticorps reconnaissent un antigène de poids moléculaire à 130 kDa correspondant à la desmogléine 3 constituant du desmosome.

Les auto-anticorps sont directement cytotoxiques, comme cela a été démontré dans des systèmes de cultures de peau in vitro.

Le pemphigus vulgaire peut être associé à un thymome qu’il conviendra de rechercher systématiquement ou à d’autres maladie auto-immunes, notamment le lupus érythémateux.

Non traité, le pemphigus vulgaire atteint l’ensemble du tégument et l’issue fatale est inéluctable.

La corticothérapie générale (2 mg/kg/j) permet une réépidermisation progressive, mais doit être poursuivie de façon dégressive pendant plusieurs mois.

Des traitements immunosuppresseurs peuvent être associés en cas de corticorésistance ou de corticodépendance.

• Le pemphigus superficiel est caractérisé par un érythème foliacé ou des lésions érythémato-squameuses des régions séborrhéiques.

L’histologie montre une acantholyse de la partie superficielle de l’épiderme avec un dépôt intercellulaire d’IgG et de complément prédominant au niveau des zones acantholytiques. Les autoanticorps reconnaissent un antigène de 160 kDa correspondant à la desmogléine 1.

• Le pemphigus induit par les médicaments se présente avec un grand polymorphisme clinique rappelant soit le pemphigus superficiel soit le pemphigus vulgaire.

Le prurit est constant, les lésions muqueuses sont inhabituelles et le signe de Nikolsky n’est présent que proche des lésions. L’âge moyen de survenue est 60 ans.

La durée moyenne du traitement inducteur est de 12 mois.

Les principaux médicaments en cause sont la D-pénicillamine, le pyritinol, la tiopronine, le captopril, les b-bloquants, les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Dans 50 % des cas, l’arrêt du médicament n’empêche pas l’autonomisation de l’affection.

Le traitement doit alors être celui des pemphigus « classiques ».

• Le pemphigus paranéoplasique revêt également un polymorphisme clinique avec des lésions de pemphigus vulgaire, de gingivo-stomatite sévère et une éruption à type d’érythème polymorphe.

L’histologie objective, outre l’acantholyse, une vacuolisation des cellules basales et des images de dyskératose.

L’immunofluorescence directe montre un dépôt d’immunoglobulines et de complément à la fois interkératinocytaire et jonctionnel.

L’immunonofluorsecence indirecte sur épithélium de vessie de rat confirme les aspects de l’immunofluorescence indirecte.

L’immunotransfert précise l’existence de 5 cibles antigéniques représentées par les desmoplakines I et II (250 et 190 kDa), l’antigène de la pemphigoïde bulleuse de 230 kDa, l’envoplakine (210 kDa) et la périplakine (170 kDa).

Les patients présentent soit des tumeurs solides, soit des cancers hématologiques avec une nette prédominance de tumeurs lymphoïdes.

2- Pemphigoïde bulleuse :

C’est la plus fréquente des maladies bulleuses autoimmunes. Elle survient chez le sujet âgé et se manifeste par des placards pseudo-urticariens associés à des lésions eczématiformes.

Le prurit est intense et peut précéder l’éruption de plusieurs semaines.

À la phase d’état, sur les placards pseudo-urticariens surviennent des bulles tendues à contenu clair ou hémorragique prédominant sur la face interne des cuisses, respectant habituellement le visage et les muqueuses.

Une hyperéosinophilie sanguine est souvent constatée.

L’histologie montre une bulle sous-épidermique riche en polynucléaires éosinophiles associée à un infiltrat dermique lymphocytaire et neutrophilique.

En immunofluorescence directe, des dépôts linéaires d’immunoglobulines et de complément sont présents le long de la membrane basale et l’on retrouve des auto-anticorps circulants de même spécificité mais sans valeur pronostique ou évolutive.

En immunotransfert les antigènes cibles sont représentés par un antigène de 230 kDa contenu dans la plaque hémidesmosomiale (BPAg1) et par un antigène de 180 kDa transmembranaire (BPAg2).

Ces anticorps ne sont pas directement cytopathogènes à l’inverse du pemphigus.

Le traitement repose sur la corticothérapie générale à la dose de 1 mg/kg/j en dose d’attaque avec décroissance progressive sur plusieurs mois.

Les formes localisées débutantes peuvent être prises en charge par des dermocorticoïdes de classe I.

Le taux de mortalité de l’affection est élevé (30 %), lié à la pathologie, à l’âge, aux tares associées et aux complications de la corticothérapie.

Il ne s’agit pas d’une affection paranéoplasique.

3- Pemphigoïde de la grossesse :

C’est une maladie bulleuse auto-immune transitoire et rare (1/40 000 grossesses).

Elle peut se voir aussi au cours de tumeurs trophoblastiques.

C’est une affection de la femme multipare qui débute lors du 2e trimestre de la grossesse.

L’aspect clinique ressemble à celui de la pemphigoïde bulleuse avec quelques nuances comme l’atteinte initiale de l’ombilic et l’aspect polycyclique en cible de certaines lésions.

Le diagnostic est confirmé par la présence d’un dépôt linéaire isolé de C3 à la jonction dermo-épidermique et d’une IgG1 sérique appelée facteur HG.

L’antigène cible est BPAg2 de 180 kDa, exprimé non seulement au niveau de la peau mais également au niveau du placenta.

La pemphigoïde gestationis peut s’exacerber en post-partum, s’aggraver lors de grossesses ultérieures et récidiver lors de la prise d’oestroprogestatifs.

Dans 5 % des cas, une éruption vésiculobulleuse transitoire est observée chez le nouveau-né. Une prématurité et une hypotrophie foetale sont fréquentes.

L’affection persiste 4 à 6 semaines après l’accouchement et disparaît sans cicatrices.

Le traitement repose sur les dermocorticoïdes en cas de lésions localisées ou sur la corticothérapie générale en cas de lésions diffuses.

4- Pemphigoïde cicatricielle :

C’est une maladie bulleuse rare touchant préférentiellement les muqueuses conjonctivales avec synéchies conjonctivo-palpébrales pouvant conduire à la cécité.

Les muqueuses buccales, nasales et génitales peuvent aussi être concernées.

Une atteinte cutanée localisée ressemblant à la pemphigoïde bulleuse se rencontre dans un tiers des cas.

Histologiquement, la bulle est sous-épidermique. L’immunofluorescence directe met en évidence des dépôts linéaires d’immunoglobulines et de complément le long de la membrane basale.

En immunofluorescence indirecte, des auto-anticorps anti-membrane basale ne sont détectés que dans moins de 10 % des cas. Les cibles antigéniques sont multiples, BPAg 1 et 2, collagène VII ou laminine 5.

Le traitement de première intention repose sur Disulone à la dose de 100 mg/j. En cas d’échec, une corticothérapie générale peut être conseillée.

5- Dermatose à IgA linéaire :

C’est une maladie bulleuse sous-épidermique avec dépôts linéaires d’IgA sur la jonction dermo-épidermique.

L’aspect clinique très polymorphe évoque la pemphigoïde bulleuse, la dermatite herpétiforme ou l’épidermolyse bulleuse acquise. Les lésions muqueuses sont fréquentes avec parfois synéchies conjonctivales.

Le diagnostic est confirmé par l’immunofluorescence directe.

La dermatose à IgA linéaire représente soit un variant isotypique de dermatoses à IgG comme la pemphigoïde bulleuse ou l’épidermolyse acquise avec les mêmes cibles antigéniques, soit une affection autonome dans laquelle deux antigènes de 250 et 285 kDa sont identifiables en immunotransfert.

Des associations avec des affections néoplasiques et inflammatoires chroniques digestives ont été décrites.

Certains médicaments, notamment la vancomycine, peuvent constituer un facteur déclenchant de la maladie.

Le traitement de choix est la dapsone (Disulone) à la dose de 100 mg ou en cas de résistance à la dapsone, les corticoïdes à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j.

6- Épidermolyse bulleuse acquise :

C’est une dermatose bulleuse sous-épidermique qui se présente cliniquement sous deux formes.

• La forme classique est caractérisée par la survenue de bulles tendues claires ou hémorragiques avec érosions en peau saine liées à une grande fragilité cutanée.

Les lésions prédominent aux zones acrales (mains, visage, cuir chevelu) et exposées aux traumatismes.

Les ongles sont atrophiques ou pachyonychiques.

La guérison s’accompagne de cicatrices atrophiques et de grains de milium.

• La forme inflammatoire est prurigineuse et prend l’aspect clinique de la pemphigoïde bulleuse.

L’immunofluorescence directe en peau périlésionnelle montre des dépôts linéaires d’IgG et de C3 à la jonction dermo-épidermique.

Des anticorps circulants sont retrouvés dans 50 % des cas.

En immunofluorescence directe sur peau humaine clivée par le chlorure de sodium 1 M, les anticorps se déposent sur le versant dermique du clivage à la différence de la pemphigoïde bulleuse où le dépôt se fait sur le versant épidermique.

En immunotransfert, deux antigènes de 145 et 290 kDa sont identifiables, correspondant au collagène VII, fibrille d’ancrage exprimée sous la lamina densa de la jonction dermo-épidermique.

Cette affection peut s’associer à la maladie de Crohn, mais a également été décrite avec l’hépatite C, le lupus érythémateux systémique et après greffe de moelle allogénique.

Le traitement de l’épidermolyse bulleuse acquise reste très décevant. Les corticoïdes associés ou non à des immunosuppresseurs sont souvent peu efficaces.

La colchicine, la ciclosporine et les immunoglobulines intraveineuses ont été proposées, mais sur de faibles séries de patients et en dehors d’études contrôlées. De rares rémissions spontanées ont été décrites.

7- Dermatite herpétiforme :

C’est une dermatite entéropathique liée à une sensibilité au gluten.

Elle diffère des maladies auto-immunes précédemment citées dans le sens où il n’y a pas de cible antigénique cutanée spécifique.

Elle se caractérise par un prurit chronique et une éruption papulo-urticarienne sur laquelle surviennent des vésiculo-bulles disposées de façon symétrique sur les faces d’extension des membres. Il n’y a en règle que peu ou pas de signes fonctionnels digestifs.

En histologie standard, la bulle est sous-épidermique avec présence au sommet des papilles dermiques de micro-abcès riches en polynucléaires neutrophiles.

En immunofluorescence directe, il existe des dépôts micro-granuleux d’IgA et de C3 au sommet des papilles dermiques respectant la jonction dermo-épidermique proprement dite.

Il n’y a pas d’anticorps circulants anti-membrane basale. Les IgA se déposent sur les structures dermiques collagéniques sous formes de complexes immuns.

La biopsie duodénale, très utile au diagnostic positif, objective dans 80 % des cas une atrophie villositaire non homogène à la différence de la maladie coeliaque.

On dénombre 90 % de patients porteurs des antigènes d’histocompatibilité HLA B8-DR3. Des anticorps anti-gliadine et anti-endomysium sont fréquemment présents.

L’incidence accrue de lymphomes intestinaux, rapportée dans la maladie coeliaque, n’est pas retrouvée dans la dermatite herpétiforme.

Le traitement repose en premier lieu sur Disulone dont l’efficacité constitue un véritable test diagnostique.

La prescription d’un régime sans gluten, cher et astreignant, est justifiée mais souvent mal acceptée.

F - Maladies bulleuses héréditaires :

Elles constituent une vaste famille de génodermatoses caractérisées par une fragilité de la jonction dermo-épidermique.

Elles affectent un nouveau-né sur 50 000.

Leur gravité varie selon le type, compatible avec une vie subnormale ou létale dès les premiers jours de vie. On distingue, selon le niveau de clivage, 3 formes d’épidermolyses bulleuses (EB), épidermolytiques dominantes, jonctionnelles récessives et dermolytiques dominantes ou récessives.

1- Épidermolyse bulleuse épidermolytique :

Elle se traduit par des lésions bulleuses des zones de frottement guérissant sans laisser de cicatrices.

Les muqueuses, les ongles, les dents sont épargnés.

Certaines formes prédominent aux régions plantaires où elles se manifestent par des phlyctènes à répétition lors de marches prolongées. Cette forme est liée à une mutation des kératines 5 ou 14 exprimées dans les cellules basales épidermiques.

2- Épidermolyse bulleuse jonctionnelle :

L’épidermolyse bulleuse jonctionnelle récessive (maladie de Herlitz) est une affection souvent létale avant la 2e année de vie, la mort survenant par atrésie pylorique, asphyxie, surinfection ou septicémie.

Il existe des formes non létales évoluant à l’âge adulte où les lésions bulleuses peuvent être minimes et conduisant à des cicatrices atrophiques.

La maladie d’Herlitz et les formes de l’adulte sont liées à des mutations de la laminine 5, protéine d’attache de la jonction épidermique.

3- Épidermolyse bulleuse dermolytique dominante :

Elle se traduit par des bulles traumatiques, des cicatrices atrophiques en pelure d’oignon au niveau des coudes et des genoux, des grains de milium, un épaississement unguéal, une kératodermie palmoplantaire, une hyperhidrose et, dans 20 % des cas, une atteinte muqueuse.

4- Épidermolyse dermolytique récessive :

C’est une affection grave qui se caractérise par des bulles hémorragiques spontanées, des cicatrices atrophiques, des grains de milium, une atrophie phanérienne intéressant ongles, dents et cheveux, des palmures des extrémités conduisant à des mutilations et des synéchies muqueuses notamment digestives.

Cette forme d’épidermolyse peut se compliquer d’anémie ferriprive, de carcinomes spinocellulaires et parfois d’amylose.

Les épidermolyses bulleuses dermolytiques dominantes et récessives sont liées à des mutations du gène codant le collagène VII.

Le diagnostic anténatal peut être proposé aux familles chez lesquelles est déjà survenue une forme grave d’épidermolyse bulleuse.

Il n’y a aucun traitement des épidermolyses bulleuses hormis symptomatique.

L’espoir réside dans la thérapie génique.

Enfin, il faut savoir que certaines dermatoses peuvent avoir une évolution bulleuse comme le lupus érythémateux, le lichen plan ou l’urticaire.

Cela peut traduire soit l’exacerbation de phénomènes inflammatoires entraînant un décollement au niveau de la jonction dermo-épidermique, dans le cas de l’urticaire ou du lichen plan, soit à une auto-immunisation secondaire contre un des constituants de cette jonction, comme l’immunisation anti-collagène VII dans le lupus érythémateux.

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