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Dermatologie
Infections à dermatophytes de la peau glabre et des plis
Cours de dermatologie
 

 

Les dermatophytes sont des champignons filamenteux kératinophiles ubiquitaires regroupés en 3 genres (Trichophyton, Microsporon, Epidermophyton), toujours pathogènes.

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On distingue les espèces anthropophiles inféodées à l’homme, parfois responsables de contaminations interhumaines, des espèces zoophiles d’origine animale et géophiles dont le réservoir est le sol.

On sépare les dermatophyties de la peau glabre de celles des plis, ces deux localisations étant parfois associées.

Il n’y a pas d’atteinte muqueuse ou viscérale, sauf dans l’exceptionnelle maladie dermatophytique.

Les facteurs favorisant l’apparition d’une dermatophytie sont surtout locaux (transpiration et chaleur conduisant à la macération), les facteurs généraux tels que la corticothérapie sont plutôt des causes de pérennisation ou d’extension des lésions et leur rôle est moins marqué ici que dans la pathogénie des candidoses.

Diagnostic :

Le diagnostic est essentiellement clinique, conforté par l’examen mycologique dès que l’aspect n’est pas absolument typique.

A - Interrogatoire :

Un prurit au niveau des lésions, exacerbé par la transpiration, est fréquent. Parfois s’y associe une sensation de brûlure.

On recherche des poussées antérieures et une localisation phanérienne associée.

Un tableau similaire observé dans l’entourage conforte le diagnostic.

Enfin, il faut préciser la profession (athlète, militaire), le mode de vie (port de chaussures de sécurité, vêtements serrés, animal domestique comme chien, chaton ou rongeur) et les activités sportives (natation, judo).

Certaines professions exposent à des dermatophyties reconnues comme maladies professionnelles indemnisables (tableau 46 des maladies professionnelles).

Les formes reconnues dans ce cadre sont les mycoses de la peau glabre, les intertrigos interorteils et les teignes.

B - Examen clinique :

1- Dermatophytie de la peau glabre :

La dermatophytie de la peau glabre appelée dermatophytose circinée ou improprement « herpès circiné » n’a pas de topographie particulière.

Elle se transmet directement à partir d’un animal infecté ou porteur sain (dermatophyte zoophile) et potentiellement à partir du sol, de meubles ou de tapis de logement, voire par contact avec un sujet infecté ou auto-inoculation à partir d’un intertrigo interorteils (dermatophyte alors souvent anthropophile).

Il s’agit d’un ou plusieurs éléments arrondis érythématosquameux et secs de quelques centimètres de diamètre à extension centrifuge et de limites nettes.

La bordure est bien limitée, érythémateuse et microvésiculeuse tandis que le centre de la lésion est plus pâle, parfois squameux.

La guérison spontanée ou sous traitement s’amorce à partir du centre des lésions.

Les lésions peuvent être bulleuses ou pustuleuses (surtout en cas de dermatophyte zoophile), ou prendre, quand elles sont purement érythémato-squameuses, l’aspect de plaques de psoriasis.

Plusieurs éléments sont souvent associés et produisent des lésions polycycliques.

2- Dermatophytie des plis :

• Petits plis : l’atteinte des plis interorteils est la plus fréquente des dermatophyties (atteintes unguéales exclues), suivie de l’atteinte des plis inguino-cruraux.

Plus fréquente chez l’adulte jeune et en période estivale, elle touche surtout le 4e ou le 3e espace interorteils (facteurs locaux de macération) et constitue alors le classique « pied d’athlète ».

La lésion est érythémateuse puis évolue vers la desquamation et la fissuration.

La face dorsale du pli est souvent épargnée.

Il constitue une porte d’entrée d’infection bactérienne locorégionale (ulcération, onyxis, érysipèle, cellulite).

Le syndrome « une main, deux pieds » est l’association d’intertrigos interorteils à un intertrigo interdigital.

• Grands plis : le pli inguino-crural est plus souvent atteint que les plis axillaires et interfessiers ; il constitue le classique eczéma marginé de Hebra.

Il est associé à un intertrigo interorteils dans 50 % des cas.

La transmission en général interhumaine s’effectue via les serviettes de bain, les sols de salle de bain, les sols de chambre d’hôtel.

Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme ou l’enfant (exceptionnel avant 10 ans).

La lésion est circulaire à évolution centrifuge avec une bordure érythémateuse et un centre plus clair.

Le fond du pli est en général respecté.

Même en cas de lésion extensive, le scrotum et la verge sont classiquement épargnés, contrairement aux infections candidosiques de la région.

Il peut y avoir une dépilation transitoire.

• Autres topographies : aux mains comme aux pieds, en dehors de l’intertrigo interdigital, 2 formes ont été décrites :

– la forme hyperkératosique avec épaississement des plis palmaires ou plantaires, aspect squameux, volontiers chronique et persistant malgré les émollients, pouvant évoluer, au pied, jusqu’à la kératodermie plantaire s’étendant aux bords latéraux (« pied mocassin »);

– la forme dishydrosique avec présence de vésicules sur les bords de la main et la face palmaire des doigts ; la main droite est le plus souvent atteinte ; au pied, l’aspect avec bordure vésiculeuse est évocateur de dermatophytie.

Les lésions peuvent être vésiculeuses ou bulleuses.

Une dyshidrose apparue sur les doigts et les mains peut être une réaction allergique aux dermatophytes touchant les pieds.

3- Dermatophyties plus rares :

• Le kérion est une dermatophytie inflammatoire et pustuleuse touchant le cuir chevelu ou la barbe.

Il est dû à un champignon géophile ou zoophile (Trichophyton gypseum , T. verrucosum ou T. mentagrophytes en cas de contact avec des bovins ou des chevaux), mais peut aussi se voir en cas d’application malencontreuse de dermocorticoïdes.

Une alopécie définitive peut lui succéder.

C - Diagnostic étiologique :

Les espèces les plus fréquentes sont des dermatophytes anthropophiles (Trichophyton rubrum, T. interdigitale et Epidermophyton floccosum) ou zoophiles (Microsporum canis).

D - Diagnostic différentiel :

Dans le cadre de la dermatophytie des plis, le principal diagnostic différentiel est la candidose.

Mais l’intertrigo est alors d’aspect humide à limites moins nettes et il existe en général des facteurs prédisposants.

Les dermatophyties restent plutôt l’apanage de l’homme alors que les candidoses sont celui de la femme.

Une mycose des pieds est plus souvent une dermatophytie (82 versus 11 % pour la candidose), tandis qu’une mycose des mains est plus souvent une candidose (88 versus 8% ).

1- Dermatophytie des grands plis :

• Pour le psoriasis des plis, d’aspect vernissé à limites nettes, il faut rechercher d’autres localisations plus classiques du psoriasis et la notion de poussées antérieures, mais le problème du diagnostic différentiel se pose précisément quand ces autres localisations manquent.

• L’érythrasma (infection à Corynebacterium minutissimum) de couleur brun chamois, touchant plus volontiers les grands plis et donnant une fluorescence rouge corail en lumière de Wood.

2- Dermatophytie des petits plis :

L’intertrigo à Pseudomonas æruginosa est caractérisé par une lyse à limites nettes de toute l’épaisseur de la couche cornée.

3- Infections à dermatophytes de la peau glabre :

Pour ces infections, il faudra éliminer :

• un eczéma nummulaire ;

• un pityriasis rosé de Gibert, dermatose probablement virale, caractérisée par un médaillon érythématosquameux initial isolé pendant une à deux semaines, puis accompagné de nombreuses macules érythématosquameuses ;

• un psoriasis ou un eczéma de contact.

4- Prélèvements locaux :

En définitive, chaque fois que la dermatose évoquée justifie une corticothérapie locale, il faut une grande expérience clinique pour se passer de prélèvements mycologiques.

À l’examen en lumière de Wood (ultraviolet), les teignes dermatophytiques à Microsporum sp. et à Trichophyton schonleinii (agent de la teigne favique) ont une fluorescence verte, l’érythrasma une couleur rouge corail ; les autres formes ne sont pas fluorescentes.

E - Diagnostic biologique :

1- Examen mycologique direct :

Les prélèvements s’effectuent sur la bordure des lésions par grattage à l’aide d’une curette après une toilette au savon à pH alcalin et à distance de l’arrêt des traitements antifongiques.

• L’examen direct au microscope des squames, rendues transparentes par la potasse et (ou) colorées par des fluorochromes, visualise des filaments dermatophytiques.

Il permet de poser rapidement le diagnostic mais ne précise pas l’espèce incriminée.

• Une mise en culture sur milieu de Sabouraud permet de faire le diagnostic de genre et d’espèce, mais la réponse demande 1 à 4 semaines.

• L’antifongigramme est inutile dans l’immense majorité des cas, il n’est pas standardisé et l’interprétation des résultats reste incertaine.

2- Autres examens :

La sérologie est sans intérêt dans le cadre des dermatophyties cutanées.

Il n’y a pas de syndrome inflammatoire.

Traitement :

A - Traitement antifongique :

Le traitement repose sur des mesures dites d’hygiène associées à un traitement antifongique local ou général.

Contrairement aux atteintes des phanères, les atteintes de la peau glabre et des plis sont souvent guéries par un traitement antifongique local.

Les éléments suivants incitent à prescrire un traitement par voie générale : lésions extensives, lésions hyperkératosiques épaisses des paumes ou des plantes, échec d’un premier traitement local, diabète, immunodépression.

Les mesures d’hygiène incluent le traitement des personnes de l’entourage et (ou) des animaux domestiques atteints de dermatophytie, le lavage des vêtements à l’eau chaude, l’utilisation d’une serviette de toilette par personne, la prévention de la macération.

L’aspirateur est le meilleur moyen d’éliminer les spores des tapis, moquettes ou fauteuils.

Le prélèvement mycologique doit être effectué avant de débuter le traitement.

Il y a plus de 20 spécialités antifongiques d’application locale disponibles en France.

On distingue plusieurs familles d’antifongiques locaux : les dérivés azolés en topiques ; les allylamines (terbinafine) ; l’amorolfine ; la ciclopiroxolamine (ciclopirox) ; le tolnaftate. Les traitements par voie orale, parfois mal tolérés, comprennent : un dérivé imidazolé (le kétoconazole) ; des allylamines comme la terbinafine ; la griséofulvine.

Pour la conduite du traitement, il faut théoriquement utiliser une pommade sur des squames épaisses, une crème sur peau sèche, et un gel ou une poudre en cas d’intertrigo macéré.

Les effets indésirables sont rares et les deux applications quotidiennes doivent déborder largement la lésion.

La durée du traitement varie selon la forme clinique et doit se poursuivre tant que persistent les lésions.

Une application quotidienne est suffisante pour la terbinafine et le kétoconazole.

D’autres dérivés imidazolés tels le fluconazole et l’itraconazole n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché en France pour les dermatophyties.

B - Évolution sous traitement :

Les dermatophyties de la peau glabre et des plis sont des affections fréquentes, en général bénignes, et d’évolution souvent favorable sous traitement local.

La durée du traitement (toujours supérieure à 2 semaines) ne facilite pas l’observance.

De surcroît, comme les facteurs favorisants locaux ne peuvent pas toujours être éradiqués, les récidives sont fréquentes.

En pratique ambulatoire, lorsque le diagnostic différentiel entre dermatophytie et eczéma (ou psoriasis) est difficile, la tentation est grande d’utiliser conjointement corticoïdes et antifongiques locaux, en se passant du prélèvement mycologique.

Toutefois, en cas d’amélioration transitoire, on risque d’être confronté à une récidive atypique et le diagnostic mycologique, devenu indispensable, ne sera alors plus contributif.

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