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Gériatrie
Dépressions du sujet âgé
Cours de gériatrie
 


 

Données épidémiologies :

Domaine qui prend de l'extension.

On a tendance à sous-évaluer le nombre des dépressions chez le sujet âgé.

C'est quand même le diagnostic le plus fréquent.

Souvent, existence d'une maladie, d'un accident ou du décès d'un enfant dans les années qui précèdent.

3% de dépressions du sujet âgé dans leur forme complète et sévère.

Varie selon les auteurs.

Formes cliniques et étiopathogéniques :

A - FORME NEVROTIQUE ET REACTIONNELLE :

Très fréquente chez le sujet âgé.

Liée le plus souvent à un événement.

Trois signes essentiels :

1) LA TRISTESSE PATHOLOGIQUE :

Le sujet ne peut pas s'en séparer.

Pleurs sans raisons apparentes.

Tristesse centrée sur des thèmes douloureux.

Le sujet est absorbé par la mort et peut avoir des idées de suicide.

La personne se sent inutile et éprouve une sensation d'ennui, de vide inexplicable.

Souvent des plaintes somatiques d’allure hypochondriaques.

Tendance à tout dramatiser.

Peut faire penser à une hystérie.

Le sujet n'éprouve aucun plaisir.

Toute son existence s'oriente vers la souffrance.

2) L'INHIBITION OU RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR :

Perte d'intérêt et de goût pour toute activité.

Désintérêt pour les choses et pour les personnes.

Envahit la sphère intellectuelle.

Oublis fréquents des faits récents.

Possible confusion avec un état démentiel.

Troubles de la concentration intellectuelle se manifestant par une labilité de l'attention empêchant la personne âgée de s'informer, et surtout de communiquer.

Sur le plan affectif, on retrouve cette indifférence.

On parle d'anesthésie affective.

L'inhibition peut également se manifester sur le plan comportemental par :

•Un ralentissement psychomoteur

•Une attitude prostrée

•Une voix monocorde

•Un discours très pauvre : monoïdéisme

3) LES PERTURBATIONS DITES "INSTINCTUELLES" :

a) Anorexie :

Fréquente.

Passe souvent inaperçue parce qu'on la considère comme normale au cours du vieillissement.

Peut s'accompagner de troubles digestifs.

Amaigrissement.

b) Insomnies :

•D'endormissement

•Réveils nocturnes

Peuvent entraîner une somnolence diurne avec clinophilie.

Peut aboutir à une inversion du cycle veille/sommeil.

c) Troubles urinaires :

Hypotension artérielle qui peut en découler.

Mixions répétées de faible volume : polakiurie.

Ou bien oligurie.

4) ANXIETE :

Peur d'un danger vital et imminent.

Les manifestations physiques de l'angoisse masquent le ralentissement psychomoteur.

La personne peut tout à fait réaliser un passage à l'acte suicidaire.

Troubles du caractère qui manifestent l'anxiété.

Les personnes deviennent irritables vis à vis de l'entourage.

5) ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES :

Ces dépressions sont appelées réactionnelles parce qu'elles sont considérées comme normales en réaction à certains événements.

Certains facteurs sont importants à connaître :

a) Isolement social :

Coupure d'avec les proches.

Angoisse d'abandon.

b) Rejet social :

Entraîné en particulier par la retraite.

Abandon du statut social.

Pertes, deuils, qui fragilisent sans cesse l'individu.

Révélation d'une personnalité fragile.

B - LES MELANCOLIES PSYCHOTIQUES :

On peut les qualifier d'endogènes, même si on peut parfois retrouver un événement déclenchant.

1) L'ACCES MELANCOLIQUE FRANC :

On retrouve les mêmes symptômes que dans la dépression mais poussés à leur paroxysme.

Culpabilité délirante : impression d'avoir commis des actes répréhensibles.

Auto-accusation prenant la forme d'un délire.

Idées d'indignité et d'incurabilité.

Le contact est différent avec ces patients.

Les soignants se sentent souvent repoussés.

Les personnes sont très ralenties.

On parle de sidération de la vie psychique.

L'insomnie est souvent matinale : réveil à 4 ou 5 heures du matin.

2) TABLEAU DE MELANCOLIE DITE D'INVOLUTION :

Caractérisée par l'expression dramatisée des troubles dépressifs.

Peut simuler un état hystérique.

Manifestations propres à la vieillesse.

Elles apparaissent à partir de 50 ans.

Personnes très agitées, exprimant beaucoup de plaintes.

Mais la personne ne recherche pas le contact avec l'équipe soignante.

Au contraire : tendance à repousser toute aide.

La personne se sent incurable.

C'est ce qui fait la différence avec une hystérie décompensée.

Mutisme fréquent.

Opposition aux soins.

Idées délirantes : délires de négation d'organes.

Idées de damnation, de châtiment, ou au contraire d'immortalité.

Des hallucinations auditives peuvent se retrouver.

L'ensemble constitue le syndrome de Cotard.

Souvent la même symptomatologie que l'accès mélancolique franc.

Mais avec des manifestations de type hystériques.

Différencié par le fait que le patient ne recherche pas le contact.

3) PLACE NOSOGRAPHIQUE DES MELANCOLIES :

Soit on est devant un premier épisode qu'on peut rattacher à une PMD.

Soit il s'agit d'un nouvel épisode d'une PMD ancienne.

C - LES FORMES ATYPIQUES :

1) LES DEPRESSIONS MASQUEES :

Etat dépressif endogène ou psychogène (réactionnel).

Ce sont les symptômes somatiques qui prédominent :

•Insomnies

•Asthénie

•Dyspnée

•Troubles digestifs

•Douleurs

Les symptômes psychiques sont au second plan.

C'est l'épreuve thérapeutique qui va confirmer le diagnostic : si le traitement antidépresseur fait disparaître les plaintes somatiques.

2) LES DEPRESSIONS MASQUANTES :

Les signes physiques sont bruyants.

On retrouve souvent un problème thyroïdien ou une affection neurologique.

On fait systématiquement un dosage de la TSH.

3) LES DEPRESSIONS SOMATOGENES :

Font suite à la résolution d'un problème physique grave.

La personne garde les mêmes troubles malgré que le problème physique soit résolu.

4) ÉQUIVALENTS DEPRESSIFS :

Épisodes sans symptômes dépressifs manifestes, mais où on repère d'autres symptômes qui font soupçonner une réelle dépression.

Caractère cyclique.

Disparition des symptômes sous traitement antidépresseur.

5) LES DEPRESSIONS ASSOCIEES :

Surviennent chez des patients névrotiques qui vont connaître un épisode dépressif.

D - LES CONFINS DE LA DEPRESSION :

LE SYNDROME DE GLISSEMENT :

Situations où l'on retrouve une baisse de l'humeur : syndrome de glissement.

Décompensation rapide de l'état général dans les suites d'une affection somatique ou psychique aiguë.

Survient une fois que la première affection a été guérie.

Peut conduire à la mort en quelques jours.

Personnes manifestant une grande opposition.

Adynamie.

Refus des soins.

Refus du contact.

Syndrome de désinvestissement :

•Négligence vestimentaire

•Refus de s'alimenter

•Refus de toute stimulation

La guérison est possible par traitement antidépresseur.

E - ÉVOLUTION :

Le pronostic dépend du moment où on va prendre en charge la dépression et de l'intensité du tableau clinique.

La mort est à redouter ; qu’elle survienne par :

•Suicide

•Dénutrition, déshydratation

•Une maladie intercurrente

La guérison est quand même l'éventualité la plus fréquente.

Les récidives ne sont pas rares.

Nécessité d'un suivi et de l'établissement d'une relation de confiance.

L'évolution peut se faire vers la chronicité ou vers un état démentiel.

Dépressions et démences :

A - APPROCHE CATEGORIELLE :

Le patient est soit dément soit déprimé.

Le diagnostic différentiel est parfois difficile parce que ces deux affections ont des signes cliniques très proches et mal connus.

Le diagnostic de dépression est porté par excès.

Cette erreur qui paraît sans importance pratique doit être corrigée car il existe des traitements pour certaines maladies.

D'autre part, certains antidépresseurs ont un effet aggravant sur les troubles cognitifs de la maladie d'Alzheimer.

La question se pose souvent devant des troubles du comportement.

1) ÉLÉMENTS DE DISTINCTION CLINIQUES :

Le patient déprimé se présente souvent seul.

Fréquemment la famille chez un patient atteint d'une affection organique.

a) La plainte mnésique :

Très sévère chez le sujet déprimé.

Accompagnée de plaintes somatiques.

Les troubles contrastent avec la précision de l'anamnèse.

Les patients souffrant d'une maladie d'Alzeimer vont minimiser leurs troubles.

Ils présentent des troubles de la mémoire des faits récents.

b) Modifications comportementales :

Elles sont communes aux deux syndromes :

•Réduction de l'activité

•Fatigue

•Désintérêt

• Anhédonie : perte de la recherche du plaisir

Chez le sujet déprimé, la perte d'intérêt et l'anhédonie sont globales.

Le dément conserve de l'intérêt pour certaines activités qui lui procurent du plaisir.

Chez le déprimé, le trouble de l'humeur est constant.

Chez le dément, il est irrégulier.

Tableau démentiel : ralentissement des gestes simples doit faire rechercher une affection associée ou une lésion sous-corticale.

Démence : pas de troubles de l’appétit et du sommeil.

Pas de sentiment de culpabilité, d'auto-accusation et des idées suicidaires.

c) Antécédents :

On s'intéresse aux antécédents : beaucoup d'antécédents psychiatriques, on s'oriente vers la dépression.

d) Données évolutives :

Le début des troubles est difficile à préciser dans les affections dégénératives.

Dans la dépression, il est plus facile à préciser.

Parfois un événement déclenchant.

e) Examen neurologique :

Normal au début.

f) Examen clinique de la mémoire :

Le signe le plus précoce chez les malades Alzheimer est l'incapacité à retenir trois mots sur la durée de l'examen.

Chez le sujet déprimé, l'association des mots améliore les performances ; pas chez le dément.

2) TROIS EXAMENS PARACLINIQUES :

a) L'examen neuropsychologique :

Tests.

Ne permet pas de distinguer au début la démence de la dépression.

b) Scanner cérébral ou IRM :

Atrophie diffuse ou localisée chez le patient dément.

N'est probant que chez les sujets jeunes.

c) Électroencéphalogramme standard :

N'est perturbé que chez les sujets déments.

B - DEMENCE ET DEPRESSION PEUVENT COEXISTER :

Soit par coïncidence.

Soit parce que la dépression serait le lit de la démence (hypothèse).

Le plus probable est que la démence puisse entraîner une symptomatologie dépressive.

La dépression serait le plus souvent secondaire à la démence.

Les thérapeutiques biologiques :

A - BASES GENERALES :

Les antidépresseurs sont plus actifs que les placebos.

60% des déprimés s'améliorent.

Mais certains gardent des symptômes résiduels.

La majorité des antidépresseurs sont aussi efficaces quel que soit l'âge.

La compliance médicamenteuse des personnes âgées est une difficulté.

70% des patients âgés négligent de prendre 25 à 50% de leur traitement.

Importante comorbidité.

Beaucoup de personnes âgées présentent d'autres pathologies qui vont aggraver la dépression.

Les effets apparaissent plus tardivement : 6 à 12 semaines.

Facteur de non compliance.

Le traitement doit être suivi au long cours.

B - LES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES :

1) LES ANTIDEPRESSEURS :

a) IMAO :

• MOCLAMINE : tolérance supérieure aux autres IMAO

Contre-indications cardiaques qui les rendent difficiles à utiliser chez les sujets âgés.

b) Imipraminiques et apparentés :

Aussi appelés tricycliques.

• ANAFRANYL

•LAROXIL

•QUITAXON

c) Sérotoninergiques sélectifs :

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

• ZOLOFT

•DEROXAT

•SEROPRAM

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

• IXEL

•EFFEXOR

2) LES REGULATEURS DE L'HUMEUR :

Lithium.

Vérifier si des contre-indications n'apparaissent pas.

La posologie diffère selon l'âge.

Lithiémies régulières.

Après 75 ans, la mise en route doit être réservée à certains cas.

• DEPAMIDE

•TÉGRÉTOL

3) TRAITEMENTS ADJUVANTS DES ANTIDEPRESSEURS :

a) Hypnotiques :

b) Anxiolytiques :

c) Benzodiazépines :

C - TRAITEMENTS BIOLOGIQUES NON PHARMACOLOGIQUES :

1) SISMOTHERAPIE :

Électrochocs.

Patients de plus de 60 ans, chez qui on ne peut plus utiliser d'antidépresseurs. Indications :

•Formes délirantes

•Sévérité de l'état dépressif : risque suicidaire

•Formes résistantes aux antidépresseurs

2) PHOTOTHÉRAPIE :

Bilan ophtalmologique préalable.

Marche principalement sur les dépressions saisonnières.

3) TEST DIAGNOSTIC PAR TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR :

Peut être un outil pour différencier la démence de la dépression.

Place des psychothérapies :

Plusieurs types :

a) Psychothérapie de soutien :

Consiste essentiellement à établir un climat de confiance autour du patient.

C'est une psychothérapie réaliste.

b) Thérapies psychodynamiques :

Psychanalyse et thérapies d'inspiration psychanalytique Vise à rétablir l'estime de soi compromise par la sénescence

c) Thérapies comportementales :

Repose sur l'idée que la dépression résulte d'une perte des renforcements positifs.

Visent à favoriser les interactions positives par rapport à l'environnement.

d) Thérapies cognitives :

Visent la modification des croyances irrationnelles propos de soi, du monde et de l'avenir qui entretiennent l'état dépressif.

e) Thérapie interpersonnelle :

Améliorer les relations interpersonnelles des patients.

f) Thérapie de couple :

g) Thérapie familiale :

h) Thérapie de groupe :

Il faut que le sujet âgé accepte la psychothérapie.

Cela passe entre autres par l'équipe soignante.

Faire en sorte de recentrer un réseau de soins qui constituera le pivot d'une psychothérapie de soutien.

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