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Ophtalmologie
Dépistage du glaucome chronique à angle ouvert
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Généralités : Données épidémiologiques

Pour évaluer la prévalence du glaucome chronique à angle ouvert, les principales études épidémiologiques s’appuient sur la triade classique :

– augmentation de la pression intraoculaire (PIO) ;

– et/ou modification de l’aspect du disque optique ;

– et/ou altérations caractéristiques du champ visuel.

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Ces études ont été réalisées sur le mode horizontal, en étudiant des populations plus ou moins importantes, dans des communautés géographiques plus ou moins isolées.

Ces chiffres de prévalence sont à interpréter en fonction de l’âge de la population.

Puis plus récemment entre 1991 et 1993, d’autres études épidémiologiques ont été réalisées.

Dans ces trois dernières études, les critères diagnostiques du glaucome à angle ouvert (GAO) étaient classiques :

– ophtalmoscopie pour apprécier le disque optique ;

– tonométrie ;

– et en principe le champ visuel.

En Irlande, 56 % des sujets étudiés ont eu une périmétrie.

Pour les études de Baltimore, et en Irlande, le diagnostic s’appuyait soit sur l’atteinte du disque optique, soit sur l’atteinte du champ visuel, tandis que dans l’étude Beaver Dam Eye deux critères de cette triade étaient requis pour le diagnostic, dont le critère pressionnel (PIO > 21 mmHg).

Enfin deux autres études, menées à Rotterdam pour l’une, et dans le nord de l’Italie pour l’autre, retrouvent une prévalence du glaucome (y compris les glaucomes à pression normale) de 2 % après 40 ans et de 0,8 à 1,2 % après 55 ans.

Nous avons déjà vu que la prévalence est liée à l’âge.

Mais elle est également liée au caractère ethnique.

Des études dans la population noire de l’île antillaise Sainte-Lucie et des îles Barbades le confirment :

– à Sainte-Lucie, sur 1 679 sujets noirs, âgés de plus de 30 ans, la prévalence du GAO est de 8,8 % ;

– aux îles Barbades, les résultats sont comparables.

L’étude de Baltimore relevait une prévalence du GAO de 4,18 % dans la race noire.

Elle montrait que la cécité apparaissait chez le sujet de race noire 10 ans plus tôt et estimait que la prévalence chez le sujet de race noire était multipliée par 6,6 par rapport à la prévalence chez la population blanche du même âge.

Plus récemment, une étude de Quigley fait les estimations suivantes pour l’an 2000 :

– dans le monde, la prévalence globale du glaucome serait de 67 millions de patients, dont 6,7 millions atteints de cécité bilatérale ;

– pour le territoire nord-américain, elle serait de 2,47 millions de GAO, avec une prévalence de 5,2 % pour les sujets afro-américains âgés de plus de 40 ans, et de 1,8 % pour les caucasiens.

Ce sont globalement des chiffres comparables qui sont rapportés par Shields :

– caucasiens 1 à 2,1%;

– africains, nord-américains, caraïbéens de plus de 40 ans : 4,7 à 8,8 %.

Au-delà de 70 ans, la prévalence s’élève fortement :

– caucasiens : 3,5 % ;

– ethnie noire : 12 %.

L’Organisation mondiale de la santé considère le glaucome comme la troisième cause de cécité dans le monde, responsable de 15 % des cas déclarés de cécité, avec une incidence de 2,4 millions de personnes par année.

PATHOGÉNIE. GÉNÉTIQUE :

La pathogénie du glaucome primitif chronique à angle ouvert est multifactorielle.

L’hérédité est un facteur de risque majeur à rechercher systématiquement.

La prévalence de la maladie est plus forte parmi les parents de sujets atteints.

Il existe des formes familiales à hérédité simple, monogénique et autosomique dominante et presque toujours associée à un début précoce, avant l’âge de 40 ans (glaucome dit juvénile).

Dans ces formes, des mutations ont été retrouvées dans le gène de la myocilline MYOC (anciennement appelé TIGR [trabecular meshwork induced glucocorticoid response]).

Le typage génétique de ces mutations est possible.

Il permet d’identifier les porteurs sains de mutations et de leur proposer une surveillance ophtalmologique très régulière pour dépister très précocement la maladie.

Des mutations de MYOC sont également retrouvées chez 3 à 4% des patients glaucomateux indépendamment de toute histoire familiale.

La génétique prendra probablement plus d’importance dans l’avenir dans le dépistage de la maladie, mais dans une population ciblée, car il est difficile actuellement de la concevoir pour un dépistage de masse.

Enfin, nous rappellons que ces données et cet article ne concernent que le dépistage du GAO, mais que le glaucome au sens large inclut également le glaucome par fermeture de l’angle.

Le dépistage de ce dernier ne se fait que par un examen ophtalmologique incluant la réalisation d’une gonioscopie.

Tous les patients ayant une hypertonie oculaire avec un oeil blanc et une pupille réactive n’ont pas obligatoirement un GAO, même si la chambre antérieure paraît de profondeur normale.

Tout patient ayant une suspicion de glaucome doit donc bénéficier de la réalisation d’une gonioscopie.

Dépistage Notions de sensibilité et spécificité :

A - POURQUOI DÉPISTER LE GLAUCOME PRÉCOCEMENT ?

Le glaucome chronique est une pathologie asymptomatique silencieuse et cécitante, qui ne retentit pas sur l’acuité visuelle à son début.

Le nerf optique est constitué d’environ 1 200 000 fibres à la naissance, et il existe une perte physiologique estimée à 5 000 fibres/an.

Ainsi, un sujet jeune dont le glaucome est dépisté à un stade très avancé (malgré une acuité visuelle à 10/10) risque de cumuler l’évolution naturelle du nerf optique avec l’atteinte pathologique, et de perdre ainsi la vue même si son glaucome est bien contrôlé.

C’est pour cette raison qu’il est capital de dépister les glaucomes à des stades débutants chez les sujets jeunes.

A contrario, on peut se poser la question de la valeur du dépistage du glaucome à des stades prépérimétriques chez des sujets âgés.

B - SENSIBILITÉ. SPÉCIFICITÉ D’UN TEST :

Le glaucome est une maladie qui répond aux critères de dépistage communément admis.

Une maladie dépistable doit en effet répondre aux critères suivants :

– pathologie grave ;

– existence de moyens diagnostiques en début de phase clinique ;

– traitement d’efficacité démontrée ;

– moyens de dépistage acceptables par la population.

Le ou les tests de dépistage doivent être fiables, et pour évaluer ce ou ces tests on a recours aux notions de sensibilité et spécificité.

La sensibilité correspond à la proportion de tests positifs chez les sujets malades, c’est-à-dire à la proportion du total des malades que le test peut détecter dans la collectivité par un résultat positif. Sensibilité = VP/VP+FN où VP = vrai positif ; FN = faux négatif.

La spécificité correspond à la proportion de tests négatifs chez les sujets sains, c’est-à-dire à la proportion de sujets sains confirmés comme tels par un résultat négatif.

Spécificité = VN/VN+FP où VN = vrai négatif ; FP = faux positifs.

Plus un test est sensible moins il y a de faux négatifs, et plus un test est spécifique moins il y a de faux positifs.

Cependant l’accroissement de la spécificité se fait aux dépens de la sensibilité, et inversement. Afin de comparer sensibilité et spécificité de différents tests, on peut avoir recours aux courbes ROC (receiver-operating characteristic) qui expriment en abscisse, 1 – la spécificité, et en ordonnées, la sensibilité.

Plus l’aire sous la courbe est importante, meilleur est le test.

Pression intraoculaire :

A - PRESSION INTRAOCULAIRE NORMALE :

La PIO est le facteur de risque principal du glaucome chronique à angle ouvert.

Il est communément admis par les études statistiques, que la majorité des patients présentant un glaucome ont une PIO supérieure à 21 mmHg.

Il est cependant difficile d’établir une valeur de PIO normale.

C’est en étudiant la distribution de la PIO dans la population que s’est dégagé un chiffre moyen de PIO.

La plus grande enquête fut celle de Leydhecker portant sur 10 000 sujets.

La mesure avait été faite au tonomètre de Schiotz.

L’auteur retrouvait une valeur moyenne de la PIO de 15 mmHg avec un écart type de 2,57.

La PIO « normale » est alors statistiquement définie comme la moyenne encadrée de deux écarts types, soit de l’ordre de 15 ± 6 mmHg, c’està- dire une normalité de 9 à 21 mmHg.

La courbe de distribution de la PIO est d’allure gaussienne, mais avec un excès de pression vers la partie droite de la courbe.

De très nombreuses études ont confirmé ces valeurs.

Cependant, la PIO n’est pas une constante immuable, et elle est soumise à de nombreuses influences comme l’hérédité, la race, le sexe, la réfraction ou le profil pondéral.

Il existe également des fluctuations à court terme comme le rythme des jours, ou les battements cardiaques ainsi que des variations nycthémérales et des fluctuations à long terme selon l’âge ou le rythme des saisons.

La PIO peut être également modifiée par l’utilisation de médicaments pris par voie générale.

La technique de mesure de PIO est également soumise à de nombreuses erreurs de mesure par excès ou par défaut.

B - PRESSION INTRAOCULAIRE ET DÉPISTAGE :

Ainsi, si on s’intéresse à la sensibilité et à la spécificité de la mesure de la PIO pour le dépistage de glaucome, on s’aperçoit qu’environ 50 % des patients glaucomateux ne seraient pas dépistés si on prenait en compte seulement la PIO avec comme valeur-seuil le chiffre de 21 mmHg.

C’est pour cette raison qu’il est difficile d’envisager comme seul moyen diagnostique de dépistage le relevé de PIO, et que celui-ci doit être combiné au moins avec un test psychophysique, ou avec l’analyse du nerf optique ou des fibres visuelles.

Il est cependant capital de mesurer la PIO, même en l’absence de facteur de risque chez tout patient consultant en ophtalmologie.

Les tonomètres à air ont leur place dans ce rôle.

Cependant, ceux-ci ont tendance à surestimer les valeurs élevées et sous-estimer les valeurs basses.

Tout patient suspect de glaucome doit bénéficier d’un examen ophtalmoscopique qui inclut la réalisation d’une gonioscopie et l’examen minutieux du disque optique.

Les notions d’hérédité, de groupe ethnique, de pathologies générales associées (hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires), de pathologies locales prédisposantes (dispersion pigmentaire, pseudoexfoliation capsulaire) sont également essentielles pour cibler davantage les patients et quantifier la fréquence des examens.

Tests psychophysiques :

Il est connu que l’atteinte des cellules ganglionnaires précède les anomalies du champ visuel.

Le relevé du champ visuel est en pratique, actuellement, la valeur de référence pour le diagnostic.

L’atteinte de la périmétrie de Goldmann apparaît alors que 40 à 50 % des cellules ganglionnaires sont atteintes.

Lors de l’atteinte initiale de la périmétrie automatisée (PA), 20 à 40 % des cellules ganglionnaires peuvent être détruites.

La psychophysique est la discipline qui étudie la relation entre le stimulus physique et la sensation : ici le système visuel.

L’exploration psychophysique a permis de préciser les mécanismes physiopathologiques visuels.

Nous indiquons les mécanismes physiopathologiques, puis envisageons les tests psychophysiques :

– sensibilité au contraste ;

– périmétrie colorée.

L’électrophysiologie (étude des potentiels évoqués visuels et de l’électrorétinogramme) peut être également utilisée pour le glaucome, mais il est difficile de concevoir ces tests comme des outils utilisables pour un dépistage de masse.

A - MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :

On distingue trois étages cellulaires, de la rétine au corps géniculé.

1- Premier étage : photorécepteurs

La rétine humaine comporte trois types de cônes contenant le photopigment qui absorbe préférentiellement soit :

– la lumière de courte longueur d’onde ;

– la lumière de longueur d’onde moyenne ;

– la lumière de grande longueur d’onde.

Cependant, tous les types de cônes répondent à l’ensemble du spectre visible.

2- Second étage : cellules bipolaires

Les cellules bipolaires donnent naissance à deux voies colorées distinctes :

– la première transporte les signaux produits par la lumière chromatique de grande longueur d’onde L, de longueur d’onde moyenne M, ainsi que les signaux induits par les changements achromatiques.

Les photorécepteurs de cette voie sont concentrés dans la fovea, cette voie transporte probablement l’essentiel de l’information du contraste spatial ;

– le système des cônes sensibles au bleu est moins sensible à la lumière chromatique et ne fournit pas d’information pour les changements de lumière achromatique.

Les cônes sensibles aux courtes longueurs d’onde (S) représentent 13 % de la population totale des cônes et sont absents de la fovea.

Pour ces raisons, on pourrait s’attendre à détecter les déficits visuels centraux de façon plus sensible en testant les cônes M et L.

Néanmoins, la plupart des tests psychovisuels chez les patients glaucomateux révèlent des déficits dans le système de cônes S ; c’est le déficit tritan-like.

3- Troisième étage : cellules ganglionnaires

Chez les humains et les primates, deux populations sont distinguées selon leur projection sur les aires parvocellulaires et magnocellulaires du ganglion géniculé dorsolatéral.

Sur les aires parvocellulaires se projettent les cellules ganglionnaires P ou bêta.

Sur les aires magnocellulaires se projettent les cellules ganglionnaires M ou alpha.

Les cellules ganglionnaires M aux axones larges sont corrélées avec des unités rapides à réponse éphémère, en opposition aux cellules ganglionnaires P plus petites et plus lentes.

Les cellules M (magnocellulaires) sont capables de répondre à des fréquences de flicker plus élevées et à des fréquences spatiales plus basses que les cellules parvocellulaires.

L’hypertonie oculaire chronique semble déterminer préférentiellement l’atteinte des mécanismes du contraste, liés aux hautes fréquences spatiales.

La perception du mouvement (que l’on croit être une fonction des cellules M du ganglion dorsogéniculé) a été rapportée altérée chez les sujets glaucomateux.

Ces données supportent les notions anatomiques d’altération préférentielle des grandes cellules ganglionnaires et de leurs fibres nerveuses dans les yeux glaucomateux.

Les fibres larges sont en plus grande proportion dans la périphérie du nerf optique ; la partie nasale du nerf optique a davantage de fibres de grand diamètre que la partie temporale.

Ces localisations sont particulièrement sujettes aux altérations glaucomateuses chez l’homme et les primates.

Le tissu connectif de soutien, plus faible de la lamina cribrosa aux pôles supérieur et inférieur du disque rend probablement les fibres nerveuses dans ces deux localisations plus susceptibles aux dommages glaucomateux.

La vision colorée est rapportée comme véhiculée principalement par les petites cellules P.

Les cellules M ne comptent que pour 4 à 10% du total des cellules ganglionnaires.

Aussi, même la perte de la plupart des cellules M est très difficile à détecter par des tests cliniques.

Cette détection est d’autant plus délicate que les territoires des cellules ganglionnaires se chevauchent largement, et la perte de nombreuses cellules serait largement compensée.

C’est pourquoi la recherche d’altérations psychophysiques reflétant la souffrance précoce de la neurorétine demeure difficile.

B - TESTS PSYCHOPHYSIQUES :

Les tests psychophysiques doivent être évalués en fonction de leur potentiel diagnostique et éventuellement de leur capacité, dans le suivi de la maladie, à contrôler l’efficacité du traitement.

Plusieurs questions d’ordre général doivent être posées lorsqu’on veut évaluer un test psychophysique.

La performance des tests décline souvent avec l’âge, elle est affectée par l’erreur réfractive, par la petite taille pupillaire et par l’opacité des milieux (diffraction de la lumière et abaissement de l’illumination rétinienne).

Il faut considérer les difficultés liées à la réalisation du test, à son interprétation, rapporter le pourcentage de sujets incapables de réaliser le test, apprécier le coût, la reproductibilité du test par différents réalisateurs, le temps d’apprentissage, et finalement la sensibilité et la spécificité du test.

Cela explique que ces tests psychophysiques sont finalement peu utilisés comme outil de dépistage.

Nous exposerons les principes des tests psychométriques :

– sensibilité au contraste ;

– périmétrie bleu-jaune.

1- Sensibilité au contraste :

* Principes :

En clinique, la mesure de l’acuité visuelle d’un oeil donne une information fondamentale à l’ophtalmologiste, lui permettant d’apprécier la valeur fonctionnelle, soit que l’oeil est intègre ou au contraire atteint d’une affection.

Mais cette mesure permet seulement de déterminer la capacité de l’oeil à distinguer des détails, des caractères au contraste constant et maximal.

Elle mesure le pouvoir séparateur de l’oeil.

La valeur fonctionnelle, pour être plus globalement évaluée, doit être explorée par l’analyse du contraste, de la vision colorée, voire de l’exploration électrophysiologique.

Définition de la sensibilité au contraste

Le contraste est exprimé par la formule : L1 – L2/L1 + L2

L1 étant la luminance d’une plage brillante, L2 la luminance d’une autre plage plus sombre.

Ce rapport entre la différence de luminance des deux plages, rapporté à la somme de luminance de ces mêmes plages exprime la différence en luminance moyenne des deux plages.

La plus petite différence de luminance entre deux plages testées qui soit identifiée à 50 % est appelée le seuil de contraste.

La capacité à percevoir une telle différence est appelée sensibilité au contraste, celle-ci est inversement proportionnelle au seuil de contraste.

Si la sensibilité au contraste est testée comme une fonction de l’espace (par exemple deux plages adjacentes), ceci est appelé sensibilité au contraste spatial.

Si en revanche les plages sont présentées successivement dans le temps, il s’agit de sensibilité au contraste temporel.

La fréquence est le nombre de cycles (c’est-à-dire deux barres alternatives) par degré de vision d’angle ou le nombre de « supports » scintillants par seconde.

La fréquence s’exprime soit en cycles par degré d’angle soit en hertz.

La sensibilité au contraste est mesurée à plusieurs fréquences, généralement représentée par une courbe gaussienne avec un pic pour trois à six cycles par degré d’angle.

Pour la sensibilité au contraste temporel, le pic est situé entre 10 et 25 Hz.

Pour un contraste très élevé, la résolution spatiale maximale équivaut à l’acuité visuelle ; de même pour des niveaux de contraste très élevés, la résolution temporelle maximale définit la fréquence critique de flicker (CFF : critical flicker frequency).

* Sensibilité au contraste spatial :

Schade fut le pionner de l’utilisation de la fréquence spatiale et de l’évaluation du contraste comme une mesure de l’acuité visuelle.

Les mesures, alors compliquées, demeurent des méthodes d’exploration de laboratoire.

Puis, en 1978, Arden a mis au point un test clinique pratique, portable en six planches.

Ultérieurement, sont apparues des sources générées par électronique, de mires verticales sinusoïdales qui utilisent des fréquences variant des basses aux hautes fréquences.

Finalement, de nombreuses études de la sensibilité au contraste spatial suggèrent qu’un abaissement existe dans les yeux glaucomateux.

Cette atteinte peut survenir relativement précocement dans le cours de la maladie.

Cependant, elle ne constitue pas un test clinique permettant le diagnostic certain de GAO.

Elle peut avoir des applications dans les dépistages de masse.

+ Résultats de la littérature :

La plupart des auteurs estiment que la sensibilité au contraste en vision centrale est un examen sensible pour détecter l’apparition d’un déficit visuel dans le glaucome.

En conclusion, la sensibilité au contraste spatial, en clinique, n’apporte pas d’argument de certitude au diagnostic précoce de glaucome.

La longueur de la réalisation de ce test fait qu’il est difficilement applicable en pratique courante.

L’étude de la sensibilité au contraste temporel semble plus intéressante dans cette démarche.

* Sensibilité au contraste temporel :

Le principe consiste à présenter une image en mouvement, soit des images en opposition de phase, soit des réseaux sinusoïdaux se déplaçant sur un écran.

Les stimuli en opposition de phase correspondent à des réseaux dont la luminosité s’inverse, l’image noire devenant blanche et inversement.

La fréquence spatiale de ces réseaux peut être élevée, le sujet perçoit alors des barres qui semblent papilloter.

Elle peut au contraire être très basse, réalisant un papillotement général de l’écran.

Ce type de stimuli correspond au flicker test. Pour évaluer la fonction du nerf optique dans le glaucome, Tyler, dès 1981, a utilisé le MTF ou fonction flicker de modulation : cette technique implique de tester la sensibilité au contraste temporel à différentes fréquences.

Par rapport à la mesure conventionnelle de la critical flicker frequency (CFF) des Anglo-Saxons, l’avantage est l’atteinte précoce au cours de la neuropathie glaucomateuse.

Tyler a montré que les valeurs du CFF chez des patients glaucomateux et des sujets hypertones n’étaient pas significativement différentes de celles des sujets normaux.

Cet auteur a également montré que la fonction flicker de modulation chez l’homme était atteinte dans l’hypertonie et dans le glaucome : la sensibilité au contraste temporel était abaissée pour des stimuli de 30 et 40 Hz.

Un stimulus de 5° (luminance moyenne de 40 cd/m) était projeté alternativement au point de fixation ou à 20° ; le déficit périphérique était plus grand que le déficit central ; au centre le déficit porte surtout sur les fréquences moyennes.

Environ 90 % des sujets suspects de glaucome montraient une baisse significative de la sensibilité au contraste temporel avant toute atteinte du champ visuel relevé au périmètre de Goldmann.

De l’ensemble de ces études explorant la sensibilité au contraste spatial et temporel sont nés en pratique clinique des tests explorant la neuropathie glaucomateuse débutante :

– la périmétrie automatisée bleu-jaune ;

– deux autres tests psychophysiques : le FDT et la périmétrie en anneau.

2- Périmétrie bleu-jaune :

* Rappel :

À l’heure actuelle, l’étude du champ visuel, en périmétrie automatisée conventionnelle, est l’examen de référence dans l’exploration de la neuropathie glaucomateuse.

La connaissance de la technique et des programmes proposés, l’interprétation des résultats graphiques et chiffrés et de la fiabilité des résultats, et les pièges diagnostiques, doivent être bien connus.

Néanmoins, la périmétrie « blanc sur blanc » n’est pas assez sensible pour dépister les déficits très précoces.

Depuis une dizaine d’années, les recherches se sont multipliées pour explorer la fonction visuelle en modifiant les caractères physiques ou spatiotemporels du stimulus.

L’idée est d’interroger plus sélectivement certains types de cellules ganglionnaires, ou de faire apparaître la perte marquée d’une de leurs fonctions, mieux que ne le fait la périmétrie blanc sur blanc.

Pour qu’une telle méthode psychophysique s’impose, il faut :

– qu’elle réponde aux critères de spécificité et de sensibilité ;

– qu’elle puisse être standardisée ;

– qu’elle soit courte ;

– qu’elle soit facile d’utilisation tant pour le technicien que pour le patient ;

– et enfin que son prix soit accessible.

En clinique, on utilise déjà la périmétrie bleu-jaune, les autres tests sont soit en évaluation soit d’introduction très récente.

Différents auteurs rapportent que 20 à 30 % des axones issus des cellules ganglionnaires peuvent être atteints, alors que la périmétrie automatisée blanc sur blanc est encore normale.

Les constatations histopathologiques suggèrent qu’une perte de 20 % des fibres axonales correspond à une diminution de 5 dB de la sensibilité en périmétrie automatisée standard.

Si la périmétrie automatisée standard ne dépiste pas l’atteinte initiale des cellules ganglionnaires dans le glaucome débutant, ceci est probablement lié au chevauchement des champs récepteurs des cellules ganglionnaires, qui assurent une importante réserve fonctionnelle à l’oeil.

Pour expliquer les lésions précoces du nerf optique, trois théories sont proposées. Il peut s’agir :

– soit d’une atteinte précoce, sélective des cellules ganglionnaires de grand diamètre ;

– soit d’une atteinte précoce, non sélective plus probable de tous les types cellulaires ;

– soit encore d’une atteinte différente selon les cas, tous les yeux ne répondant pas de façon identique au mécanisme lésionnel.

C’est en considérant, d’une part la vulnérabilité des cellules ganglionnaires atteintes précocement, et d’autre part la réserve fonctionnelle des groupes cellulaires, que s’est développée la périmétrie bleu-jaune ou périmétrie aux courtes longueurs d’onde (SWAP des auteurs anglo-saxons : short wavelength automated perimetry).

* Principe :

L’information visuelle, conduite au cortex occipital, est véhiculée vers les corps géniculés latéraux par deux canaux principaux : la voie parvocellulaire et la voie magnocellulaire.

La voie parvocellulaire est constituée par les cellules ganglionnaires bêta (naines), autrefois appelées cellules X, principalement localisées dans la rétine centrale.

Ce sont des cellules de petite taille ; elles représentent 80 % des fibres ganglionnaires.

La voie magnocellulaire est constituée par les cellules ganglionnaires alpha (parasol) situées plutôt en périphérie rétinienne.

Ce sont des cellules de grande taille.

Elles représentent 10 % des fibres ganglionnaires.

Les cellules alpha (antérieurement appelées cellules Y) sont plus vulnérables aux lésions glaucomateuses.

Du fait de leur faible nombre, ces cellules alpha ne représentent qu’une minorité des cellules réceptrices rétiniennes ; mais en raison de leur très large champ récepteur, un point rétinien est recouvert par les champs récepteurs d’un plus grand nombre de cellules alpha que de cellules bêta.

Au total, les déficits périmétriques ne sont pas expliqués seulement par la mort des cellules alpha, l’altération précoce de nombreuses cellules bêta participe aussi probablement au déficit.

* Technique :

Le test périmétrique utilise des stimuli bleus de longueur d’onde 440 nm, de taille V (1,8° d’angle visuel avec un temps de présentation de 200 ms) pour stimuler préférentiellement le réseau des courtes longueurs d’onde, et obtenir des valeurs numériques de sensibilité similaires à celles obtenues avec un test de taille III en périmétrie blanc-blanc.

Le réseau des courtes longueurs d’onde a sa sensibilité maximale à 440 nm.

Pour le tester sélectivement, il faut diminuer la sensibilité des réseaux répondant aux moyennes longueurs d’onde (vert) et aux grandes longueurs d’onde (rouge) qui conservent une sensibilité à 440 nm.

C’est ce que réalise un fond d’illumination jaune brillant, ainsi défini : luminosité 100 cd/m_ longueur d’onde 500-700 nm.

Ce fond d’illumination permet de saturer et d’inhiber ces réseaux sensibles aux longueurs d’onde moyenne et grande, isolant bien le réseau sensible aux courtes longueurs d’onde.

L’emploi d’un tel contraste coloré bleu-jaune augmente la sensibilité à caractériser les déficits glaucomateux de profondeur moyenne, jusqu’à une unité « log » en périmétrie statique.

La périmétrie bleu-jaune est réalisable avec le périmètre Humphrey, et peut être pratiquée avec les programmes 30-2 ; 24-2 ; en stratégie de seuil complet ou en stratégie plus rapide (fastpac).

Une banque de données de valeurs normales en fonction de l’âge a été établie.

Elle permet l’analyse statistique des données avec le programme statpac et le calcul des indices de quantifications (MD, SF, PSD et CPSD).

La périmétrie bleu-jaune peut également être réalisée par le périmètre Octopus 101 avec des paramètres proches de ceux du périmètre Humphrey.

La périmétrie bleu-jaune s’appuie sur la théorie de l’atteinte non sélective des cellules ganglionnaires.

* Résultats :

De nombreux auteurs ont démontré la plus grande sensibilité de la périmétrie bleu-jaune dans la détection des déficits précoces du champ visuel glaucomateux.

Risse dans une étude comportant :

– un groupe de 29 sujets hypertones ;

– un groupe de 24 sujets glaucomateux débutants ;

– un troisième groupe de 28 sujets normaux répartis dans les mêmes tranches d’âge ; rapporte un plus grand nombre d’anomalies en périmétrie bleujaune qu’en périmétrie standard chez 50 % des sujets hypertones et chez 72 % des sujets glaucomateux débutants.

Ce sont des altérations diffuses et localisées :

– déficits plus étendus avec une distribution fasciculaire ;

– déficits plus profonds ;

– apparition de nouveaux petits déficits non identifiés en périmétrie automatisée standard.

L’analyse sur 2 ans retrouve une plus grande sensibilité en périmétrie automatisée bleu-jaune.

Lorsque les déficits dépassent 10 dB de profondeur, la périmétrie automatisée bleu-jaune n’apporte plus d’avantage que la périmétrie automatisée standard.

Risse et al, dans une étude rétrospective portant sur 29 sujets hypertones, constatent que 16 des 29 sujets hypertones avaient un déficit bleu-jaune au début de l’étude, et que cinq d’entre eux ont développé un déficit en périmétrie automatisée standard sur 2 ans.

Ces déficits sont apparus dans des zones du champ visuel initialement atteintes en périmétrie automatisée bleu-jaune où ils étaient toujours plus étendus.

Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature.

Actuellement, l’exploration de la neuropathie optique glaucomateuse, en clinique, s’appuie encore sur deux modalités de la périmétrie automatisée :

– l’appareil à technologie de doublage de fréquence ;

– la périmétrie « passe-haut » ou périmétrie en anneau.

3- Appareil à technologie de doublage de fréquence : FDT (« frequence doubling perimeter ») :

Ce test fait appel à une illusion optique connue en physiologie, le stimulus est un réseau sinusoïdal de basse fréquence spatiale (inférieure à 1 cycle par degré d’angle), présenté à haute fréquence temporelle (plus de 15 Hz).

Les barres blanches présentées deviennent noires et les noires deviennent blanches.

Ces barres semblent présenter une fréquence spatiale deux fois plus élevée qu’en réalité.

Un sujet normal verra deux fois plus de barres sur un écran qu’il n’y en a en réalité.

Ce stimulus est traité au niveau de la rétine par la voie magnocellulaire qui, nous l’avons vu, est atteinte précocement dans le glaucome.

En pratique, l’appareil est compact (de la taille d’un réfractomètre).

Le stimulus est fait de barres verticales qui semblent osciller, et sont présentées dans douze zones différentes du champ visuel.

Leur contraste est peu à peu diminué jusqu’à ne plus être perceptible.

Le seuil de sensibilité au contraste est alors déterminé dans chaque région du champ exploré.

Il existe deux procédures réalisables par le même appareil :

– le test de dépistage rapide (le temps d’exploration est inférieur à 1 minute).

Ce test est peu sensible.

Il est indiqué dans l’exploration de larges échantillons de population, recherchant un déficit déjà constitué ;

– le test de seuil.

Dans cette procédure, la durée du test est identique à celle de la périmétrie automatisée, soit 6 minutes par oeil.

Sont explorées les douze régions centrales, et la marge nasale.

En pratique, le test serait de réalisation plus simple que la périmétrie automatisée standard, n’exigeant pas de corriger les anomalies réfractives inférieures à 6 dioptries, il n’est pas modifié par l’abaissement de transparence cristallinienne.

Les premiers résultats semblent prometteurs, la sensibilité et la spécificité de la méthode étant supérieures à 90 %.

Comme pour la périmétrie bleu-jaune, il apparaît nécessaire de suivre les sujets hypertones qui présentent une anomalie isolée au FDT, pour savoir si cette anomalie précède l’altération périmétrique, et si elle apparaît dans la même localisation.

Chauhan et Johnson ont comparé l’exploration par périmétrie standard (Humphrey programme 30-2) et le FDT dans un groupe de 47 sujets sains et dans un groupe de 64 patients glaucomateux.

Chez les sujets sains, les auteurs ne trouvent pas de corrélation significative entre périmétrie standard et périmétrie en fréquence doublée, alors que les deux techniques étaient corrélées chez les sujets glaucomateux.

La variabilité du test et du second test (retest) chez les sujets glaucomateux était moindre en technique de fréquence doublée, suggérant une meilleure fiabilité.

La variabilité n’augmentait pas avec l’excentricité en technique de fréquence doublée, tandis qu’elle augmentait en périmétrie de Humphrey.

Ces résultats suggèrent que la périmétrie en fréquence doublée peut être utile dans la détection du glaucome, surtout s’il existe une atteinte paracentrale dans le déficit débutant du glaucome.

Maddess et al ont également étudié la technique de périmétrie en fréquence doublée dans la détection du déficit précoce du glaucome.

Ils ont étudié 340 sujets répartis en quatre sous-groupes : sujets sains, GAO débutants, GAO modérés, GAO évolués.

Sept tests ont été réalisés sur une période de 2 ans.

Ces travaux concluent :

– à la bonne fiabilité et spécificité de la périmétrie à fréquence doublée, séparant les sujets normaux des sujets glaucomateux ;

– que, de même, la progression du déficit est significative, au cours de la période de 2 ans dans le groupe des sujets glaucomateux ;

– qu’il existe aussi bien des déficits globaux que des déficits localisés dans l’atteinte périmétrique précoce du glaucome.

Renard et May ont comparé les résultats des deux techniques : la périmétrie bleu-jaune (analysée au périmètre de Humphrey Fastpac 24-2) et le FDT (test de dépistage C 20-5).

Dans une population de 71 yeux (37 patients d’âge moyen 58 ans) comprenant 57 yeux hypertones et 14 yeux atteints de glaucome débutant, leurs résultats sont :

– pour les sujets hypertones : la constatation d’un déficit d’un seul test chez 46 % des sujets et la constatation d’un déficit en périmétrie BJ et au FDT chez 12 % des sujets hypertones.

Lorsque les déficits sont relevés par les deux tests, ils ont retrouvé la même localisation dans 58 % des cas, et ces déficits sont toujours plus étendus au FDT.

La périmétrie bleu-jaune et le FDT testent des fonctions visuelles différentes.

Les résultats peuvent s’expliquer par un mécanisme d’atteinte différent des fonctions visuelles spécialisées, testées à l’origine des différents niveaux lésionnels enregistrés chez des patients au même stade d’évolution clinique ;

– dans le groupe des sujets glaucomateux :

– un déficit est mis en évidence par au moins un des deux tests chez 79 % des sujets ;

– un déficit est retrouvé à un seul test chez 36 % d’entre eux ;

– un déficit en périmétrie bleu-jaune et au FDT est noté chez 43 %.

Ces résultats concordent avec ceux des études de Sample et de Borras pour les constatations dans l’hypertonie, et avec les résultats de Sample pour les glaucomateux.

Ainsi, la périmétrie bleu-jaune et la périmétrie en fréquence doublée en testant des fonctions visuelles spécifiques plus spécialisées, permettent la mise en évidence plus précoce d’une atteinte du champ visuel.

L’association des deux examens augmente la détection des pertes fonctionnelles chez 57 % des sujets hypertones et 79 % des glaucomateux.

Ceci confirme donc les limites de la périmétrie automatisée standard pour le dépistage des déficits initiaux.

Tous les yeux ne sont pas affectés sur les mêmes voies aux stades initiaux.

4- Périmétrie en anneau :

C’est une autre modalité récente d’exploration périmétrique.

Tandis que la technique de fréquence doublée explore préférentiellement la perte des cellules magnocellulaires, la technique de périmétrie high-pass resolution ou périmétrie en anneau permet une exploration de la voie parvocellulaire.

* Principe :

Le test consiste à présenter des anneaux dont le centre est clair et la bordure foncée ; la luminance moyenne est grise.

La luminance moyenne du centre du stimulus est égale à celle du fond.

En cas d’atteinte des cellules ganglionnaires, le stimulus ne sera perçu qu’avec l’augmentation de taille de l’anneau.

On utilise ici des seuils de détection et de résolution proches ; ce qui fait que les cibles sont soit nettement visibles, soit invisibles.

L’avantage est de réaliser un test relativement rapide, explorant 50 points de la région centrale en 6 à 8 minutes.

Une relation directe entre les résultats et le nombre des fibres optiques existantes a pu être extrapolée.

Soulignons la facilité de l’examen, l’âge, la réfraction et le myosis modifiant peu les résultats.

* Résultats :

Globalement, les déficits constatés dans le GAO ont une bonne corrélation avec la technique de périmétrie standard, quant à la localisation et la profondeur des scotomes ; dans l’hypertonie, les résultats sont plus discutables.

Chauhan et al ont comparé la périmétrie conventionnelle et la périmétrie en anneau, dans un groupe de sujets glaucomateux et un groupe témoin de sujets normaux.

Cent treize patients glaucomateux et 119 témoins ont été étudiés sur une période de 4 à 5 ans.

En comparant les relevés de la périmétrie de Humphrey (30-2) et ceux de la périmétrie en anneau, les auteurs ont observé :

– l’absence de progression du déficit chez 57 % des patients ;

– la présence d’une progression périmétrique en périmétrie en anneau dans 20 % des cas ;

– la présence d’une progression périmétrique en périmétrie standard chez 5 % des patients ;

– une évolution du déficit périmétrique dans les deux techniques chez 27 % des patients.

Ces constatations suggèrent que la périmétrie en anneau (HPR perimetry) peut révéler des déficits glaucomateux plus précocement que la périmétrie conventionnelle.

Cette technique est essentiellement un test d’acuité parafovéal, qui explore les neurones parvocellulaires.

Shirakashi et al ont comparé les mesures des fibres nerveuses rétiniennes obtenues par laser polarimétrie (NFA) aux modifications fonctionnelles des cellules ganglionnaires relevées par la périmétrie en anneau dans deux groupes de patients glaucomateux, l’un à glaucome à pression élevée, l’autre à glaucome à pression normale.

Le degré de corrélation n’était pas identique dans ces deux groupes, suggérant que différents mécanismes interviennent dans ces deux formes de glaucomes.

Analyse de la tête du nerf optique et des fibres :

A - ANALYSE CLINIQUE DU DISQUE OPTIQUE :

L’analyse de la structure, du contour et des changements de coloration du nerf optique doit être réalisée au mieux en stéréoscopie afin de dépister une atteinte précoce glaucomateuse.

La pupille doit être dilatée lorsque cela est possible afin de faciliter l’examen.

Deux méthodes peuvent être employées afin d’examiner le pôle postérieur :

– examen du fond d’oeil indirect à la lampe à fente (lentille de 78 et 90 dioptries) ;

– fond d’oeil direct (partie centrale du verre à trois miroirs de Goldmann ou du verre à quatre miroirs de Zeiss, lentille de Hruby) à la lampe à fente.

L’évaluation du disque optique doit être réalisée en deux parties :

– qualitative, en étudiant l’aspect de l’anneau neurorétinien, l’apparence des fibres optiques, la présence et l’exclusion d’un vaisseau circumlinéaire, la présence d’hémorragie du disque optique et l’étendue de l’atrophie parapapillaire ;

– quantitative, en étudiant le diamètre vertical du disque, le rapport cup/disque (vertical) et l’anneau neurorétinien.

1- Analyse qualitative du disque optique :

* Aspect de l’anneau neurorétinien :

Si les fibres nerveuses sont intactes, la forme de l’anneau neurorétinien dépend de la forme du canal du disque optique.

Le disque optique est généralement discrètement verticalisé et le diamètre vertical du disque est plus grand.

Si le disque est normal et l’excavation petite, l’anneau neurorétinien est au moins aussi épais à midi qu’à 6 h et généralement plus épais (83 % des yeux) dans le secteur inférotemporal suivi par le supérotemporal, le secteur nasal et le secteur temporal.

Cette morphologie du disque optique est moins marquée dans les disques de grande taille, chez lesquels l’anneau neurorétinien se répartit sur le pourtour du disque.

L’excavation du disque optique est en moyenne plus importante dans son diamètre horizontal que vertical.

Cependant les excavations physiologiques dans les grands disques ont tendance à être plus rondes qu’à ovalisation horizontale, et les disques optiques plus ovalisés de façon verticale tendent également à avoir une excavation plus importante verticalement.

Les excavations ont tendance à être symétriques aux deux yeux, et le C/D vertical différentiel entre l’oeil droit et l’oeil gauche est de 0,2 dans 85 % des cas chez les sujets normaux.

Le glaucome est caractérisé par un amincissement progressif de l’anneau neurorétinien.

Il existe différents types de pertes en fibres visuelles qui peuvent être diffuses, localisées ou bien alors mixtes.

L’amincissement de l’anneau neurorétinien, lorsqu’il apparaît dans tous les secteurs du disque optique, est généralement plus important dans le pôle inférieur que dans le pôle supérieur, entraînant alors une perte de l’aspect physiologique, le segment inférotemporal de l’anneau neurorétinien n’étant alors plus le segment le plus épais.

L’élargissement de l’excavation du disque optique survient le plus souvent dans toutes les directions, mais il prédomine généralement verticalement, entraînant un amincissement de l’anneau neurorétinien dans les pôles supérieur et inférieur.

* Aspect de la couche des fibres optiques :

Les fibres optiques doivent être vues avec une lentille de 78 ou 90 dioptries, ou bien avec une lentille de contact à la lampe à fente, en utilisant une lumière brillante, rectangulaire et verte.

Les faisceaux de fibres sont alors vus suivant des striations argentées.

L’épaisseur de la couche des fibres optiques diminue à environ deux diamètres papillaires du disque optique, pour ensuite diminuer encore et disparaître.

Les petits déficits en fente, en faisceaux ou en rayures peuvent apparaître plus fins que les vaisseaux rétiniens chez le sujet normal.

Les fibres optiques deviennent moins visibles avec l’âge, et sont difficiles à visualiser dans les yeux peu pigmentés.

Les déficits sont plus facilement vus à une distance inférieure à deux diamètres papillaires.

Les déficits en bande (plus larges que les vaisseaux rétiniens) sont plus facilement vus dans les stades débutants et sont vus comme des bandes sombres partant du disque optique.

Les pertes en fibres généralisées avec une perte de la densité des stries et de leur intensité sont plus difficiles à objectiver.

Lorsque la couche des fibres est plus fine, les vaisseaux sanguins apparaissent en relief, le fond étant plus mat avec une paroi plus brillante.

L’anomalie initiale dans le glaucome peut être soit une perte diffuse soit une perte localisée.

Étant donné que la prévalence des déficits en fibres nerveuses touche moins de 3 % de la population normale, leur présence est très probablement pathologique.

* Hémorragies du disque optique :

La prévalence de petites hémorragies du disque optique a été estimée entre 0 et 0,21 % de la population normale, et 2,2 à 4,1 % chez les patients glaucomateux.

Elles seraient plus fréquentes dans les glaucomes à tension normale (+ de 40 %).

Étant donné que la prévalence des hémorragies du disque optique est basse dans la population normale, leur présence est très probablement pathologique, surtout si elles sont récidivantes.

Il s’agit d’un signe d’anomalie vasculaire localisée.

* Étendue de l’atrophie parapapillaire :

La présence d’un croissant d’atrophie parapapillaire temporale est banale (80 % de la population normale).

Cependant, sa fréquence et sa surface augmentent dans les glaucomes.

L’atrophie parapapillaire est moins fréquente dans les yeux normaux, dans la partie nasale du disque optique.

La partie du disque optique où l’atrophie parapapillaire est prédominante tend à correspondre à la zone où il existe le plus de déficit en fibres.

L’étendue de l’atrophie serait plus importante dans les glaucomes à pression normale.

Étant donné qu’un certain degré d’atrophie parapapillaire est présent dans la majorité des yeux normaux, une large plage d’atrophie doit être considérée comme un argument diagnostique supplémentaire, plus que comme un signe clinique défini d’anomalie vasculaire locale associée au glaucome.

* Exclusion du vaisseau circumlinéaire :

Un signe précoce d’amincissement de l’anneau neurorétinien est l’exclusion du vaisseau circumlinéaire.

Le vaisseau circumlinéaire est une petite artériole ou une petite veine située au bord de l’anneau neurorétinien dans sa partie interne, quittant le disque optique vers la macula.

Elle est présente dans environ 50 % des yeux normaux.

Lorsque l’anneau neurorétinien s’amincit, la perte en fibre laisse ce vaisseau isolé ou exclu.

Il peut ainsi rester superficiel ou bien longer l’excavation.

2- Analyse quantitative :

* Taille du disque optique (diamètre vertical du disque) :

L’épaisseur de l’anneau neurorétinien, ainsi que la taille de l’excavation, varient physiologiquement avec la taille du disque optique..

La taille du disque optique peut présenter de larges variations dans la population.

La taille du disque est corrélée avec la réfraction, les yeux hypermétropes ayant généralement un disque optique plus petit que les yeux myopes.

En cas de myopie forte (supérieure à 7 dioptries), l’interprétation devient plus difficile.

Le diamètre vertical du disque peut être mesuré facilement à la lampe à fente, en utilisant ou pas une lentille de contact.

La fente de la lampe doit être coaxiale avec l’axe d’observation ; une fente étroite est alors utilisée afin de mesurer la taille du disque, en utilisant le croissant scléral comme marque de référence.

Un facteur correctif peut être alors utilisé, qui peut varier suivant la dimension de l’oeil et la lentille utilisée.

* Rapport C/D ou cup/disc :

Il s’agit de la fraction obtenue en divisant le diamètre de l’excavation verticale par le diamètre du disque. Plus la valeur est proche de 1, plus l’atteinte du nerf optique est importante.

Le rapport C/D vertical est préférable à mesurer, par rapport au diamètre C/D horizontal, car la perte en fibre démarre préférentiellement dans les quadrants supérieur et inférieur du disque.

Une différence de rapport C/D entre les deux yeux (si les disques optiques sont de taille équivalente) est très suggestive d’une perte en fibre, et est alors très suspecte d’un déficit acquis.

La valeur du C/D en valeur absolue est limitée si l’on ne connaît pas la taille du disque.

Cependant, un C/D supérieur à 0,65 est retrouvé dans moins de 5 % de la population normale.

* Anneau neurorétinien/disque :

Il s’agit de la fraction décimale obtenue en divisant l’épaisseur de l’anneau neurorétinien par le diamètre du disque.

Plus la valeur est proche de 1, meilleur est l’aspect du disque optique.

Il peut être calculé à partir du diamètre vertical du rapport C/D, de la surface de l’anneau neurorétinien par la surface du disque dans les différents secteurs du disque optique.

B - ANALYSEURS DE NERF OPTIQUE :

1- Généralités :

Les analyseurs de nerf optique sont des outils d’analyse de ce dernier qui pourront être candidats à un dépistage précoce du glaucome, mais leur coût limite actuellement leur diffusion.

Les appareils de première génération comme le Glaucoma-Scope peuvent être utilisés comme moyen de dépistage, car ils analysent le nerf optique en prenant en compte excavation et taille du disque optique.

Ces appareils ne sont cependant plus commercialisés.

2- « Heidelberg retina tomograph » : HRT

C’est un appareil permettant une tomographie laser, confocale à balayage.

Il procède à l’acquisition et à l’analyse d’images, du pôle postérieur, en trois dimensions.

Une série de 32 images confocales, équidistantes, digitalisées par focalisateur du faisceau laser est acquise.

Sur chaque plan focal, l’image est analysée suivant une résolution de 20 à 60 μm.

Le logiciel reconstitue une image en trois dimensions à partir des 32 coupes (256 ´ 256 pixels).

Le HRT utilise un laser à diode de 670 μm.

La taille du champ testé est de 0,5 à 4,0 mm en profondeur.

La dilatation pupillaire n’est pas nécessaire.

Trois séries de mesures sont réalisées par oeil.

L’appareil corrige les amétropies de +11 à –11 dioptries.

L’analyse de la papille est effectuée après que l’appareil ait déterminé un plan de référence et que l’opérateur ait tracé le contour papillaire.

L’analyse des images est topographique et stéréométrique.

* Analyse topographique :

Elle se fait à partir de la mesure de la hauteur de la rétine et des fibres optiques.

Elle permet trois types d’informations :

– les cartes topographiques, où les structures profondes apparaissent en rouge (valeur négative) et les structures éminentes en vert (valeur positive) ;

– la section de la papille étudiée verticalement et horizontalement est transcrite sous forme d’une courbe, avec un aspect régulier et des pentes douces pour un oeil normal, et une excavation plus pentue et profonde avec un fond plat pour l’oeil glaucomateux ;

– l’examen de la couche des fibres est réalisé sur un cercle centré par la papille.

La hauteur de chaque point du cercle est déterminée par rapport au plan focal :

– oeil normal : image classique en double bosse supérieure et inférieure (correspondant aux faisceaux de fibres rétiniennes) ;

– oeil glaucomateux : disparition des doubles bosses et petites variations sur la surface rétinienne.

* Analyse stéréométrique :

Elle mesure les surfaces et les volumes.

Les valeurs les plus importantes à considérer sont :

– la surface de l’excavation et du disque optique et leur rapport ;

– la surface et le volume de l’anneau neurorétinien ;

– la profondeur moyenne de l’excavation et sa pente (« troisième moment ») ;

– et enfin l’épaisseur moyenne des fibres rétiniennes.

Ces valeurs vont dépendre :

– du plan de référence défini par la machine, selon la focalisation.

Ce plan se situe au niveau du faisceau maculaire, à 50 μm en dessous de la surface rétinienne.

Toutes les structures inférieures à ce plan sont considérées comme appartenant à l’excavation et celles situées au-dessus appartiennent à l’anneau neurorétinien ;

– du contour papillaire dessiné par l’examinateur.

Toutes ces valeurs chiffrées sont d’un grand apport dans l’évaluation des altérations glaucomateuses, mais l’application la plus importante de l’HRT réside dans le suivi des cas suspects de glaucome ou d’évolutivité de la maladie.

Le logiciel de l’appareil permet d’objectiver de petites modifications apparues d’un examen à l’autre.

Leur interprétation est parfois sujet de discussion.

Les HRT de dernière génération ont été conçus avec un logiciel adapté au dépistage du glaucome et un logiciel propre au suivi des glaucomateux avérés.

Les résultats nécessitent une interprétation en fonction du contexte clinique, et sont donnés suivant une classification : normal, en dehors de la normale, ou limite (borderline).

L’analyse du nerf optique se fait de façon globale et sur six secteurs prédéfinis : temporal, temporal supérieur et inférieur, nasal, nasal supérieur et inférieur.

Des études récentes ont montré que l’analyse du nerf optique par HRT pouvait être plus sensible pour dépister un glaucome que l’analyse du disque optique réalisée par des cliniciens sur des stéréophotos du nerf optique.

3- « Nerve fiber analyser » (NFA) :

Il permet l’appréciation de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses.

Le GDX est un analyseur de fibres optiques basé sur le même principe que le NFA..

Un ophtalmoscope laser (diode, 780 μm) scanne la rétine et la papille sur un champ de 15 ´ 15°.

La lumière est digitalisée en une image de 256 ´ 256 pixels.

L’appareil utilise la propriété de biréfringence des fibres optiques.

La lumière du laser est divisée par les fibres en deux rayons parallèles qui traversent la rétine à deux vitesses différentes.

Le déphasage enregistré entre les deux faisceaux est proportionnel à l’épaisseur de la couche des fibres optiques.

La résolution est de l’ordre de 15 μm.

Cette analyse est possible uniquement autour de la papille à 0,5 mm, là où les fibres sont groupées en faisceaux parallèles.

L’examinateur peut sélectionner à l’aide d’un curseur l’endroit précis où il souhaite que la mesure soit faite.

L’appareil donne alors : l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses, les courbes de distribution, et met en évidence les déficits diffus ou localisés.

Chez le sujet normal, il donne l’aspect caractéristique en double bosse inférieure et supérieure, correspondant aux faisceaux arqués supérieur et inférieur.

Ces valeurs diminuent avec l’âge, objectivant la perte physiologique en fibres, estimée à 5 000 par an.

En cas de glaucome, l’aspect en double bosse disparaît, et la courbe s’aplatit.

Les résultats du NFA et du GDX sont plus simples à interpréter, cependant ils sont sujets à caution puisqu’il faut tenir compte également de la réfringence du cristallin et, surtout, de la cornée, qui sont variables d’une personne à l’autre.

Ce dernier point est important à prendre en compte chez les patients qui ont bénéficié d’une chirurgie réfractive, si les mesures ont été faites avant et après chirurgie.

Des recherches ont été réalisées avec cet appareil afin de pouvoir, grâce à des algorithmes particuliers, distinguer les nerfs optiques normaux des nerfs optiques glaucomateux.

Avec le GDX un chiffre particulier « the Number » est obtenu.

Il permet de différencier les populations avec une bonne sensibilité et spécificité : de 0 à 30 normal ; 30-70 suspicion de glaucome, 70-100 glaucome.

En l’état actuel des bases de données et des travaux de recherches cliniques, il est encore trop tôt pour utiliser ces appareils comme outil diagnostique en pratique routinière.

De plus, le dessin du contour du disque optique, qui doit être réalisé avec l’HRT par exemple, peut induire des biais de mesures non négligeables.

4- « Optical coherence tomography » (OCT) :

C’est une méthode d’imagerie sans contact, dont le principe est similaire à celui de l’échographie en mode « B », à la différence que la lumière (proche de l’infrarouge 380 μm) remplace les ondes soniques et permet une grande résolution.

L’enregistrement du signal est rendu possible grâce à un interféromètre qui couple l’onde de stimulation (onde de référence) pour créer une interférence « constructive » permettant d’amplifier le signal et de l’enregistrer par le photodétecteur.

Le signal est alors converti en couleurs.

Les couleurs vives (blanc et rouge) représentent le maximum de réflectivité.

Les couleurs sombres (bleu et noir), le minimum de réflectivité.

L’absorption et la dispersion de la lumière dans les tissus limitent l’utilisation de l’OCT aux structures optiquement accessibles.

La coupe tomographique finale obtenue est la juxtaposition de 100 mesures axiales.

La résolution étant de l’ordre de 15 μm.

L’examen, peu éblouissant, se fait sans contact, pupille dilatée.

Une mauvaise fixation ou des troubles des milieux sont gênants pour sa réalisation.

Les plans de coupes tomographiques sont multiples : selon l’axe papillomaculaire, ou sagittal de la macula, ou radiaire du disque optique, de 3 à 3,4 mm de diamètre.

La coupe, présentée déroulée, donne une image horaire péripapillaire.

L’intérêt de l’étude de la papille et des fibres optiques dans le diagnostic précoce de la neuropathie optique glaucomateuse par l’OCT a été montré par de nombreuses études.

Sur les images, cela apparaît comme une couche hautement réfléchissante de la rétine superficielle.

L’épaisseur de la couche des fibres peut être évaluée en différents points.

Le profil de cette couche et les valeurs extrêmes sont présentés pour chaque quadrant horaire.

Ces mesures permettent la comparaison avec les valeurs normales standards et surtout avec celles d’un examen précédent, pour évaluer la progression des déficits.

Les diamètres du disque et de l’excavation fournissent une estimation de l’anneau neurorétinien.

Les analyseurs de la papille et des fibres optiques HRT, NFA, GDX, et OCT représentent un apport indiscutable dans l’amélioration des techniques de dépistage et de suivi de la progression de la neuropathie glaucomateuse.

Ils permettent des mesures quantitatives, rapides et reproductibles de nombreux paramètres, concernant la papille et les fibres nerveuses.

Ils ne rendent pas compte de certains paramètres, comme l’exclusion ou non d’un vaisseau circumlinéaire, la présence ou non d’une hémorragie papillaire, ou l’atrophie du bord du disque.

Leur interprétation est difficile en cas de forte amétropie.

Leur coût assez élevé ne leur permet pas de connaître l’essor qu’ils méritent et ils sont encore des outils de recherche clinique.

L’analyse du nerf optique avec ces appareils : prise de l’image, dessin du contour du disque, impression, analyse des chiffres, comparaison avec les examens précédents, interprétation avec l’analyse clinique du nerf optique à l’ophtalmoscope, interprétation en fonction du contexte, prend beaucoup de temps.

Conclusion :

Compte tenu du vieillissement de la population, le dépistage du glaucome doit prendre une part plus importante dans l’avenir.

Son dépistage précoce est capital, surtout chez les sujets jeunes, car il s’agit d’une maladie potentiellement cécitante, et il existe un traitement permettant de contrarier l’évolution de la maladie.

Bien que la prise de la tension oculaire reste fondamentale, il est actuellement difficile d’envisager un dépistage du glaucome avec un seul moyen diagnostique.

Mais on peut penser qu’une combinaison d’examens : tonométrie à air pulsé, périmétrie rapide (FDT), analyse informatisée rapide du disque optique par des logiciels adaptés, permettra un dépistage suffisamment précoce du glaucome pour pouvoir proposer un traitement évitant l’évolution vers la cécité.

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