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Endocrinologie
Dénutrition
Cours d'endocrinologie
 


 

Il y a dénutrition lorsque le bilan protéique, influencé négativement par un bilan énergétique négatif, devient insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme.

Elle s’accompagne d’une diminution de la masse maigre (MM), notamment de la masse dite « cellulaire active », de la masse musculaire et d’une altération de fonctions physiologiques notamment musculaire, immunitaire, de cicatrisation et de la vie de relation ou psychique.

Ces altérations dépendent plus de la réduction nette des ingesta, si la durée est supérieure à 7 jours, que de la masse proprement dite ; elles peuvent donc être observées de façon précoce au cours de la dénutrition.

Étiologie, physiopathologie :

La dénutrition résulte d’un bilan négatif, entre apports nutritionnels et besoins métaboliques, notamment protéino-énergétiques.

Elle est le plus souvent la conséquence d’une diminution des apports avec mobilisation des réserves énergétiques et utilisation de la masse maigre musculaire à des fins énergétiques.

L’existence de besoins augmentés et (ou) de pertes accrues accélère la vitesse de survenue de la dénutrition et en modifie l’expression clinique dans le sens d’une dénutrition à prédominance protéique.

A - Dénutrition par réduction des apports :

Il existe 2 formes de dénutrition, l’une globale, protéinoénergétique ou marasme, d’évolution chronique, l’autre à prédominance protéique ou kwashiorkor, d’évolution subaiguë.

Dans les pays occidentaux, la carence d’apport « isolée » la plus caractéristique est représentée par l’anorexie mentale non compliquée : elle entraîne une dénutrition de type « marasme ».

La réduction des apports conduit à une érosion de la masse maigre et à une diminution de la masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante.

En cas de jeûne total (grève de la faim), la synthèse accrue de corps cétoniques supplée partiellement aux besoins des tissus gluco-dépendants, notamment du cerveau et de la moelle osseuse.

Les situations caractérisées essentiellement par la réduction des apports, dites anorexiantes, se rencontrent dans :

• de nombreuses pathologies chroniques telles que les syndromes algiques, dépressifs, de maldigestion ou de malabsorption, la cirrhose, l’alcoolisme, le sida, les cancers, la bronchopneumopathie, l’insuffisance rénale… ;

• comme conséquence de thérapeutiques lourdes telles la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chirurgie ;

• chez les personnes âgées et dans le quart monde : isolement social, denture, polymédication, escarres, insuffisance de ressources…

B - Dénutrition par hypermétabolisme :

L’hypermétabolisme est une caractéristique des états d’agression : brûlure, polytraumatisme, infection, syndromes inflammatoires, suite de chirurgie lourde…

La dénutrition est alors plus protéique que calorique et la perte de masse musculaire, accélérée par l’immobilisation, est de survenue étonnamment rapide.

L’hypermétabolisme est relayé par une réaction immuno-neuroendocrine.

Il a pour but de satisfaire l’augmentation des besoins énergétiques secondaire à la redistribution de la synthèse protéique, notamment vers les protéines de l’inflammation, l’hématopoïèse et la réparation des tissus lésés. Le bilan protéique négatif est dû au déséquilibre entre la synthèse protéique et celle, plus forte, de la protéolyse.

L’utilisation des acides aminés à des fins néoglucogéniques entraîne une azoturie qui peut atteindre 20 g/j, soit un équivalent protéique de 125 g (20 x 6,25), soit l’équivalent de 500 g de masse musculaire.

Ces situations hypermétaboliques entraînent également une consommation accrue de certains acides aminés, de minéraux et de micronutriments (vitamines et oligo-éléments).

Clinique de la dénutrition :

A - Interrogatoire :

L’anamnèse pondérale (données déclaratives) semirécente (3 à 6 derniers mois) et récente (2 dernières semaines) précisant le poids de référence personnel prémorbide, ainsi que le recueil du niveau semi-quantitatif (médical) récent des ingesta (normaux, réduits, nuls) sont des données clés faisant partie de l’évaluation de l’état nutritionnel.

Il est également nécessaire de disposer de l’enquête alimentaire quantitative diététique en macronutriments, jugée sur la prise orale des 3 à 7 derniers jours.

Une modification de l’activité physique et des signes de carence en minéraux et en micronutriments (crampes, paresthésies, douleurs osseuses, etc.) sont recherchés.

B - Poids et taille :

Le poids (en kg, mesuré avec une balance de qualité médicale) et la taille (en cm) sont notés.

Le degré d’amaigrissement, non volontaire, est alors exprimé en pourcentage du poids usuel.

Toute perte de poids égale à 5% est significative ; elle traduit une dénutrition modérée et sévère lorsqu’elle atteint respectivement 10 % et 20 %.

L’existence d’oedèmes surestime le poids et sous-estime le degré de dénutrition.

Même en leur absence, il existe une augmentation de l’eau extracellulaire, parallèle au degré de sévérité de la dénutrition chronique.

Le poids (en kg) divisé par la taille (en m2) constitue l’indice de masse corporelle (IMC) de Quetelet de valeurs normales comprises entre 20 et 25 kg/m2.

Associé à un amaigrissement, un indice de masse corporelle entre 20 et 18,5 traduit un risque de dénutrition ; entre 18,5 et 16 une dénutrition modérée ; entre 16 et 13 une dénutrition sévère et en dessous de 13 une dénutrition grave avec augmentation significative du risque de décès à court terme.

Chez le vieillard, la taille peut être difficile à déterminer : on peut utiliser à la place de celle-ci la hauteur du genou ou l’envergure sterno-digitale ; chez l’enfant, la courbe de croissance est un bon marqueur de l’état nutritionnel.

C - Examen clinique :

Il permet de reconnaître plusieurs facteurs.

• Le risque de dénutrition peut être évoqué en présence d’une pathologie chronique, devant une réduction des ingesta O 50 % des besoins et O 7 j.

Dans ce cas, la perte de poids involontaire et récente peut ne pas dépasser 5 à 10 % du poids usuel.

• Dans la dénutrition « établie », l’index clinique le plus utile qui permet d’évaluer l’état nutritionnel est celui dit « de Detsky ».

Il s’agit d’un index subjectif clinique global qui classe les patients en 3 catégories d’état nutritionnel (normal, dénutri sévère et état intermédiaire ou dénutrition modérée).

Cet index a, après apprentissage, une bonne reproductibilité entre observateurs indépendants pour le diagnostic de ces 3 classes ; il a une meilleure valeur prédictive positive et négative de complications postopératoires que des variables biologiques nutritionnelles, isolées ou associées à l’anthropométrie.

L’examen cardiaque, neurologique, cutanéomuqueux et des phanères (perte des cheveux, ongles striés, desquamation, hyperpigmentation cutanée, folliculite, chéilite, muqueuses [gencives hémorragiques…]) et l’état dentaire apportent des arguments pour des carences minérales, en vitamines ou oligo-éléments.

Des oedèmes et une hépatomégalie molle (stéatose) sont 2 signes cardinaux d’une dénutrition protéique prédominante et leur absence, en présence d’un amaigrissement notable, est en faveur d’une dénutrition à prédominance énergétique.

D - Complications de la dénutrition :

Une dénutrition significative est responsable d’une morbidit