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Endocrinologie
Dénutrition
Cours d'endocrinologie
 


 

Il y a dénutrition lorsque le bilan protéique, influencé négativement par un bilan énergétique négatif, devient insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme.

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Elle s’accompagne d’une diminution de la masse maigre (MM), notamment de la masse dite « cellulaire active », de la masse musculaire et d’une altération de fonctions physiologiques notamment musculaire, immunitaire, de cicatrisation et de la vie de relation ou psychique.

Ces altérations dépendent plus de la réduction nette des ingesta, si la durée est supérieure à 7 jours, que de la masse proprement dite ; elles peuvent donc être observées de façon précoce au cours de la dénutrition.

Étiologie, physiopathologie :

La dénutrition résulte d’un bilan négatif, entre apports nutritionnels et besoins métaboliques, notamment protéino-énergétiques.

Elle est le plus souvent la conséquence d’une diminution des apports avec mobilisation des réserves énergétiques et utilisation de la masse maigre musculaire à des fins énergétiques.

L’existence de besoins augmentés et (ou) de pertes accrues accélère la vitesse de survenue de la dénutrition et en modifie l’expression clinique dans le sens d’une dénutrition à prédominance protéique.

A - Dénutrition par réduction des apports :

Il existe 2 formes de dénutrition, l’une globale, protéinoénergétique ou marasme, d’évolution chronique, l’autre à prédominance protéique ou kwashiorkor, d’évolution subaiguë.

Dans les pays occidentaux, la carence d’apport « isolée » la plus caractéristique est représentée par l’anorexie mentale non compliquée : elle entraîne une dénutrition de type « marasme ».

La réduction des apports conduit à une érosion de la masse maigre et à une diminution de la masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante.

En cas de jeûne total (grève de la faim), la synthèse accrue de corps cétoniques supplée partiellement aux besoins des tissus gluco-dépendants, notamment du cerveau et de la moelle osseuse.

Les situations caractérisées essentiellement par la réduction des apports, dites anorexiantes, se rencontrent dans :

• de nombreuses pathologies chroniques telles que les syndromes algiques, dépressifs, de maldigestion ou de malabsorption, la cirrhose, l’alcoolisme, le sida, les cancers, la bronchopneumopathie, l’insuffisance rénale… ;

• comme conséquence de thérapeutiques lourdes telles la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chirurgie ;

• chez les personnes âgées et dans le quart monde : isolement social, denture, polymédication, escarres, insuffisance de ressources…

B - Dénutrition par hypermétabolisme :

L’hypermétabolisme est une caractéristique des états d’agression : brûlure, polytraumatisme, infection, syndromes inflammatoires, suite de chirurgie lourde…

La dénutrition est alors plus protéique que calorique et la perte de masse musculaire, accélérée par l’immobilisation, est de survenue étonnamment rapide.

L’hypermétabolisme est relayé par une réaction immuno-neuroendocrine.

Il a pour but de satisfaire l’augmentation des besoins énergétiques secondaire à la redistribution de la synthèse protéique, notamment vers les protéines de l’inflammation, l’hématopoïèse et la réparation des tissus lésés. Le bilan protéique négatif est dû au déséquilibre entre la synthèse protéique et celle, plus forte, de la protéolyse.

L’utilisation des acides aminés à des fins néoglucogéniques entraîne une azoturie qui peut atteindre 20 g/j, soit un équivalent protéique de 125 g (20 x 6,25), soit l’équivalent de 500 g de masse musculaire.

Ces situations hypermétaboliques entraînent également une consommation accrue de certains acides aminés, de minéraux et de micronutriments (vitamines et oligo-éléments).

Clinique de la dénutrition :

A - Interrogatoire :

L’anamnèse pondérale (données déclaratives) semirécente (3 à 6 derniers mois) et récente (2 dernières semaines) précisant le poids de référence personnel prémorbide, ainsi que le recueil du niveau semi-quantitatif (médical) récent des ingesta (normaux, réduits, nuls) sont des données clés faisant partie de l’évaluation de l’état nutritionnel.

Il est également nécessaire de disposer de l’enquête alimentaire quantitative diététique en macronutriments, jugée sur la prise orale des 3 à 7 derniers jours.

Une modification de l’activité physique et des signes de carence en minéraux et en micronutriments (crampes, paresthésies, douleurs osseuses, etc.) sont recherchés.

B - Poids et taille :

Le poids (en kg, mesuré avec une balance de qualité médicale) et la taille (en cm) sont notés.

Le degré d’amaigrissement, non volontaire, est alors exprimé en pourcentage du poids usuel.

Toute perte de poids égale à 5% est significative ; elle traduit une dénutrition modérée et sévère lorsqu’elle atteint respectivement 10 % et 20 %.

L’existence d’oedèmes surestime le poids et sous-estime le degré de dénutrition.

Même en leur absence, il existe une augmentation de l’eau extracellulaire, parallèle au degré de sévérité de la dénutrition chronique.

Le poids (en kg) divisé par la taille (en m2) constitue l’indice de masse corporelle (IMC) de Quetelet de valeurs normales comprises entre 20 et 25 kg/m2.

Associé à un amaigrissement, un indice de masse corporelle entre 20 et 18,5 traduit un risque de dénutrition ; entre 18,5 et 16 une dénutrition modérée ; entre 16 et 13 une dénutrition sévère et en dessous de 13 une dénutrition grave avec augmentation significative du risque de décès à court terme.

Chez le vieillard, la taille peut être difficile à déterminer : on peut utiliser à la place de celle-ci la hauteur du genou ou l’envergure sterno-digitale ; chez l’enfant, la courbe de croissance est un bon marqueur de l’état nutritionnel.

C - Examen clinique :

Il permet de reconnaître plusieurs facteurs.

• Le risque de dénutrition peut être évoqué en présence d’une pathologie chronique, devant une réduction des ingesta O 50 % des besoins et O 7 j.

Dans ce cas, la perte de poids involontaire et récente peut ne pas dépasser 5 à 10 % du poids usuel.

• Dans la dénutrition « établie », l’index clinique le plus utile qui permet d’évaluer l’état nutritionnel est celui dit « de Detsky ».

Il s’agit d’un index subjectif clinique global qui classe les patients en 3 catégories d’état nutritionnel (normal, dénutri sévère et état intermédiaire ou dénutrition modérée).

Cet index a, après apprentissage, une bonne reproductibilité entre observateurs indépendants pour le diagnostic de ces 3 classes ; il a une meilleure valeur prédictive positive et négative de complications postopératoires que des variables biologiques nutritionnelles, isolées ou associées à l’anthropométrie.

L’examen cardiaque, neurologique, cutanéomuqueux et des phanères (perte des cheveux, ongles striés, desquamation, hyperpigmentation cutanée, folliculite, chéilite, muqueuses [gencives hémorragiques…]) et l’état dentaire apportent des arguments pour des carences minérales, en vitamines ou oligo-éléments.

Des oedèmes et une hépatomégalie molle (stéatose) sont 2 signes cardinaux d’une dénutrition protéique prédominante et leur absence, en présence d’un amaigrissement notable, est en faveur d’une dénutrition à prédominance énergétique.

D - Complications de la dénutrition :

Une dénutrition significative est responsable d’une morbidité et d’une mortalité accrues, indépendamment du diagnostic étiologique de la dénutrition.

Cela se traduit par une prolongation du séjour hospitalier, source d’une augmentation des dépenses de santé :

– défaut de cicatrisation avec l’absence de prise de greffe de peau (brûlé), des fistules… ;

– immunodépression avec des infections plus fréquentes et plus sévères majorant la dénutrition ;

– défaillance musculaire respiratoire, cardiomyopathie, retard de la vidange gastrique, état grabataire avec escarres… ;

– altération des fonctions intellectuelles, irritabilité, dépression ;

– aménorrhée, hypothermie, hypoglycémie, acrosyndrome… ;

– et, selon la cause de la dénutrition, les carences minérales ou en micronutriments peuvent être au 1er plan : iléus paralytique dû à une hypokaliémie, maladie de Gayet-Wernicke à cause du déficit en vitamine B1, pancytopénie due au déficit en folates, acrodermatite entéropathique liée à un déficit sévère en zinc, neuropathie périphérique et (ou) centrale due aux carences vitaminiques (B1, B12), fractures pathologiques par déficit prolongé en calcium et en vitamine D…

E - Diagnostic différentiel :

Il faut attirer l’attention sur 2 pièges diagnostiques :

– les faux positifs ; en effet, la maigreur dite constitutionnelle n’est pas synonyme de dénutrition car l’indice de masse corporelle est certes bas, compris entre 20 et 16, mais il n’y a ni amaigrissement, ni réduction patente des ingesta, ni signes carentiels objectifs ;

– les faux négatifs sont plus nombreux, car l’indice de masse corporelle peut rester supérieur à 20 et l’amaigrissement, non volontaire (musculaire), peut être masqué par la persistance d’une masse adipeuse souscutanée normale ou augmentée.

Composition corporelle :

Des mesures de la composition corporelle peuvent objectiver une diminution de la masse musculaire et de la masse grasse (MG) au cours de la dénutrition : en pratique clinique, elles sont surtout utiles à évaluer l’efficacité d’une renutrition par des mesures séquentielles.

Il faut remarquer que la masse musculaire comporte environ 75 % d’eau.

Ce secteur se subdivise en eaux extra- et intracellulaire dont le rapport usuel est de 2 tiers/1 tiers et dont l’estimation est possible au lit du malade par impédancemétrie.

La masse grasse est estimée par la mesure des 4 plis cutanés (bicipital, tricipital, sus-scapulaire et supra-iliaque) et la masse musculaire par la mesure de la circonférence musculaire brachiale (CMB) ou la créatininurie.

Signes biologiques :

A - Protéines marqueurs de l’état nutritionnel :

L’albumine, la transthyrétine (TTR ou préalbumine), la transferrine et la retinol binding protein (RBP) sont des protéines exclusivement synthétisées par le foie.

Leur synthèse est dépendante de l’état nutritionnel, leurs concentrations circulantes diminuant lors d’une dénutrition et augmentant à nouveau lors de la renutrition.

Leur sensibilité à la dénutrition, et surtout à la renutrition, est d’autant meilleure que leur demi-vie est courte (48 h pour la transthyrétine, 20 j pour l’albumine).

Cependant, les syndromes inflammatoires, les maladies hépatiques et les modifications des secteurs hydriques de l’organisme peuvent faire varier ces marqueurs.

Ces protéines marqueurs de l’état nutritionnel voient leur synthèse inhibée par les cytokines, dont les sécrétions sont augmentées lors de processus inflammatoires, même en l’absence de dénutrition.

Ainsi, le dosage d’une protéine marqueur de l’état nutritionnel doit être systématiquement associé à celui d’une protéine de la réaction inflammatoire.

En pratique clinique, il faut retenir :

– l’albuminémie, marqueur pronostique global dont la diminution (< 35 g/L) fait passer le degré de dénutrition de modéré à sévère ;

– la transthyrétine est un marqueur d’anabolisme qui indique ce déficit pour un seuil < 0,2 g/L.

La transthyrétine augmente dès le 5e j d’une renutrition efficace ;

– une protéine de la réaction inflammatoire telle que l’a1-glycoprotéine acide (orosomucoïde) et surtout la protéine C réactive qui est un très bon marqueur de l’existence d’un syndrome inflammatoire ;

– il est utile d’analyser la créatininurie selon, bien entendu, la fonction rénale, mais aussi à l’aune de la masse musculaire.

Elle diminue parallèlement au degré d’amyotrophie.

Le dosage de la transferrine n’a aucun intérêt car l’existence fréquente d’une anémie ferriprive et (ou) d’une inflammation contrebalance ses variations secondaires à la dénutrition.

B - Bilan azoté :

La détermination du bilan azoté (différence entre l’azote absorbé ou perfusé et l’azote excrété) est utile au cours des états cataboliques.

Schématiquement, la balance est positive en cas de rétention azotée, négative en situation de perte nette d’azote, par carence d’apport et (ou) par pertes accrues.

Sa détermination est, en pratique clinique, difficile (erreurs dans la mesure des entrées et des sorties).

Elle peut contribuer, avec la détermination de la transthyrétine, à l’évaluation de l’efficacité de la renutrition.

Le dosage de l’azote est pratiqué sur les urines et, en cas de diarrhée par malabsorption, sur les selles (recueil complet de 3 j).

Il est réalisé par la méthode de Kjeldahl ou par chimioluminescence.

À défaut, on dose l’urée mais cela conduit à des erreurs liées à la variabilité des pertes azotées sous forme d’ammoniaque.

C - Immunité :

La lymphopénie (< 1 200/mm3) est un marqueur très simple mais non spécifique de la dénutrition.

Les tests cutanés d’immunité cellulaire (Multitest) sont étroitement liés à l’état nutritionnel, avec hypoergie ou anergie, qui s’améliorent lors de la renutrition.

D - Statut en minéraux et en micronutriments :

La détermination des concentrations plasmatiques des minéraux (calcium, phosphore, magnésium) et, plus rarement, celle des oligo-éléments (fer, zinc, sélénium) et des vitamines (25-OH-D3, B12, acide folique…) sont pratiquées selon l’orientation clinique.

En situation de désordres hydro-électrolytiques et de pertes réduites ou accrues, les bilans sodé et potassique doivent être mesurés.

Traitement :

A - Principes et bénéfices attendus :

La prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient dénutri doit être faite par une équipe de nutrition (CLAN) qui seule peut obtenir les meilleurs résultats, c’est-à-dire un taux minimal d’iatrogénicité et un meilleur rapport efficacité-coût.

Le traitement de la dénutrition est complémentaire du traitement de la maladie causale dont il améliore le pronostic en en réduisant la morbi-mortalité.

Le diagnostic et le traitement précoces de la dénutrition (avant le 5e j d’hospitalisation) réduisent la durée du séjour hospitalier et de la convalescence.

La correction des désordres hydro-électrolytiques et en minéraux est une urgence thérapeutique ; celle-ci augmente l’efficacité de la renutrition, de même que son caractère « complet » incluant électrolytes, vitamines et oligo-éléments, et ce quelle que soit la durée du traitement par nutrition artificielle.

La prescription du traitement de la dénutrition par nutrition artificielle et sa surveillance doivent être faites par un CLAN sur documents spécifiques, préétablis, adaptés à la catégorie de patients traités.

Normonutrition protéino-énergétique et nutrition complète préviennent le « syndrome de renutrition », parfois mortel, secondaire aux déficits en nutriments, notamment en phosphore, magnésium, potassium, sélénium, zinc et vitamines.

Une renutrition bien conduite doit être efficace en 1 à 2 semaines avec améliorations fonctionnelles, musculaires, immunitaires et psychologiques, bilan azoté positif, augmentation de la transthyrétine et bilan hydrosodé équilibré ou négatif (hyperdiurèse et fonte des oedèmes).

Ainsi, le bénéfice initial de la renutrition ne se juge pas sur le gain de poids qui, s’il dépasse 250-300 g/j, traduit une rétention hydrosodée.

Les techniques de nutrition artificielle ne doivent pas contraindre à l’immobilisation du patient et l’on doit encourager une reprise prudente et progressive de l’activité physique avec l’aide d’une kinésithérapie adaptée.

B - Indications :

Une assistance nutritive est formellement indiquée chez le patient ayant une dénutrition sévère définie par l’un de ces facteurs :

– une perte de poids, involontaire et récente, dans les 3 à 6 mois qui précèdent, égale à 20 % du poids de référence usuel antérieur (donnée déclarative) ; ou, maigreur constitutionnelle exclue :

– un indice de masse corporelle o 16 ;

– un stade «C» à l’évaluation clinique subjective globale de Detsky.

Le patient ayant une dénutrition modérée associée à un taux d’albumine sérique de 35g/L doit aussi bénéficier d’une assistance nutritive.

Ce « stade modéré » est défini par l’un des paramètres suivants :

– une perte de poids, involontaire et récente dans les 3 à 6 mois qui précèdent, de 10 à 19 % du poids usuel ;

– un indice de masse corporelle égal à 18,5 ;

– un stade «B» à l’évaluation clinique subjective globale de Detsky.

Une assistance nutritive peut être aussi indiquée chez le patient à risque de dénutrition.

Ce risque est difficile à quantifier ; il semble raisonnable de poser l’indication en présence de l’association des 3 valeurs « seuils » suivantes :

– une perte de poids, involontaire et récente, de 5 à 9% du poids usuel ;

– une situation médicale « anorexiante », quelle qu’elle soit ;

– une transthyrétinémie inférieure à 200 mg/L.

C - Méthodes d’assistance nutritive :

1- Suppléments diététiques oraux (Renutryl, Fortimel…) :

Ils sont indiqués en 1re intention en cas d’ingesta bas chez les patients à risque de dénutrition ou ayant une dénutrition modérée.

Le niveau calorique des suppléments est habituellement limité à 1 000 kcal/j.

Ils sont prescrits pour une durée de 1 mois, renouvelable une fois et, en règle générale, ils ne s’accompagnent pas de la réduction des ingesta spontanés.

2- Nutrition artificielle :

Elle est indiquée dès lors que le malade ne peut pas ou plus s’alimenter suffisamment :

– en préopératoire avec une dénutrition sévère avant une chirurgie lourde programmée (l’assistance nutritive est poursuivie en postopératoire) ;

– en postopératoire et en réanimation, chez les malades à risque de dénutrition ou ayant une dénutrition modérée ; la nutrition entérale précoce diminue la fréquence des infections ;

– en présence d’une insuffisance intestinale aiguë transitoire (2 semaines) ou prolongée (malabsorption sévère de cause médicale ou chirurgicale), la nutrition parentérale est indiquée.

3- Détermination des besoins :

Les besoins énergétiques peuvent être calculés à l’aide de la formule de Harris et Benedict qui prend en compte le sexe, la taille, le poids et l’âge.

Les valeurs obtenues doivent être corrigées pour tenir compte du niveau d’agression : x 1,1 en période postopératoire, x 1,1 à 1,3 en cas de fractures multiples, x 1,3 à 1,6 dans les infections sévères, x 1,5 à 2,1 chez le brûlé, en fonction de la surface corporelle lésée.

Cependant, leur application aboutit souvent à une surestimation des dépenses énergétiques vraies.

Les besoins énergétiques peuvent être mesurés par la calorimétrie indirecte qui permet d’approcher les dépenses réelles du malade.

Cette méthode repose sur la détermination de la consommation d’oxygène et de la production de gaz carbonique. De réalisation relativement simple, elle nécessite cependant des précautions méthodologiques.

La dépense énergétique de repos est ainsi d’environ 30 kcal/kg/24 h chez l’homme et 25 kcal/kg/24 h chez la femme.

Elle est réduite dans les états de dénutrition chronique et chez les malades normométaboliques sédatés sous ventilation mécanique ou hypothermiques.

Elle est augmentée chez les malades agressés, d’un facteur variable selon la maladie.

En pratique, la majorité des patients peut être correctement nourrie avec 1 600 à 2 400 kcal/j. Les besoins azotés se situent entre 150 et 350 mg d’azote/kg/j.

D’un point de vue qualitatif, on utilise des protéines de bonne valeur nutritionnelle (nutrition entérale) ou des mélanges d’acides aminés reproduisant la composition des protéines de valeur nutritionnelle élevée (nutrition parentérale).

Certains acides aminés, tels que la glutamine (Dipeptiven), l’arginine (Impact, Hyperamine) et l’alpha-cétoglutarate d’ornithine, précurseur des 2 précédents (Ornicétil, Cétornan) possèdent des propriétés pharmacologiques (sur le métabolisme protéique, la cicatrisation, l’immunité) lorsqu’ils sont apportés en quantités importantes (de l’ordre de 10 à 30 g/j).

Leur utilisation est justifiée chez les patients sévèrement dénutris et (ou) cataboliques, lorsqu’une nutrition conventionnelle est inefficace.

Parce que l’accrétion azotée a un coût énergétique, le rapport entre apports caloriques et apports azotés doit être optimal : 1 g d’azote pour 200 calories glucidolipidiques chez les malades dénutris chroniques et 1 pour 100 à 1 pour 125 chez les patients agressés.

L’administration d’eau et d’électrolytes doit être adaptée à la pathologie.

Les apports en sodium doivent être limités à 3 mmol/kg/j.

Au contraire, les besoins en potassium sont augmentés (de l’ordre de 6 mmol/g d’azote) car cet élément est nécessaire à l’utilisation du glucose et de l’azote.

Les besoins en phosphore sont élevés chez les malades agressés.

Ceux en magnésium sont augmentés dans les entéropathies.

Les apports en vitamines et oligo-éléments doivent être systématiques.

4- Nutrition entérale :

La voie entérale doit être utilisée dès lors que l’état anatomique et fonctionnel du tube digestif le permet.

En effet, pour une efficacité nutritionnelle identique, elle est moins onéreuse et plus sûre que la voie parentérale.

Cette voie d’abord digestive implique l’utilisation d’une sonde, mise en place le plus en amont possible afin de tirer profit au mieux de la fonctionnalité digestive :

– la sonde naso-gastrique est la méthode la plus adaptée du fait de sa simplicité ;

– la sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale est moins bien tolérée mais permet une nutrition entérale en cas de gastroparésie ou de pancréatite aiguë.

– pour la gastrostomie perendoscopique, les indications préférentielles de ce geste réalisable sous anesthésie locale sont les cancers des voies aérodigestives supérieures et les troubles de déglutition ;

– la jéjunostomie chirurgicale.

• Modalités d’administration : elle se fait de manière continue sur le nycthémère au moyen d’une pompe péristaltique.

Le débit initial est augmenté toutes les 24 à 48 h en fonction de la tolérance digestive.

La plupart des produits sont iso-osmolaires et contiennent 1 kcal/mL.

On préfère les produits polymériques (nutriments non dégradés : protéines, polysaccharides, triglycérides à chaînes longues : Normoréal, Nutrison…).

Lorsque les capacités intestinales de digestion-absorption sont réduites (entéropathies), on utilise des produits semi-élémentaires (peptides, dextrines, triglycérides à chaîne moyenne) [Réabilan].

• Parmi les complications mécaniques, les plus fréquentes sont les déplacements secondaires de la sonde.

Leur prévention passe par sa mise en place par un personnel entraîné et la vérification régulière du bon positionnement de son extrémité.

Les obstructions sont prévenues par son rinçage régulier.

• Les régurgitations avec risque d’inhalation sont un autre type de complications.

La pneumopathie d’inhalation est la complication la plus grave.

Sa fréquence est augmentée dans les maladies neurologiques et est diminuée en position semi-assise.

• L’intolérance digestive n’est pas rare, surtout chez le patient agressé chez qui la motricité gastro-intestinale est altérée.

Les nausées et vomissements (10 à 20 % des patients) imposent l’arrêt ou la modification de la technique de nutrition.

Des ballonnements et des crampes abdominales peuvent survenir.

La diarrhée est une complication fréquente (40 % des patients), en rapport avec l’osmolalité des produits, la vitesse d’infusion (elle doit être inférieure à 180-240 mL/h), une infection nosocomiale favorisée par une antibiothérapie.

• Certaines complications sont liées à la sonde ; il s’agit des oesophagites et de l’érosion de l’aile du nez.

5- Nutrition parentérale :

Ses indications sont les contre-indications et impossibilités de la nutrition entérale : sténose digestive haute, occlusion intestinale chronique, colites sévères (notamment maladie de Crohn), syndromes de malabsorption chroniques sévères (insuffisance intestinale) qui répondent à une indication au long cours et est réalisée le plus souvent au domicile du patient.

• La voie d’abord vasculaire (nutrition par veine périphérique) est réservée à une nutrition de courte durée (< 2 à 3 semaines) et suppose un capital veineux suffisant.

L’osmolarité des solutions ne doit pas dépasser 800 mOsm/L.

Dans la nutrition par voie centrale, le cathéter est placé dans la veine sous-clavière ou dans la veine jugulaire interne. Dans tous les cas, la nutrition parentérale nécessite des cathéters biocompatibles et inertes.

• En ce qui concerne les modalités d’administration, on peut utiliser des flacons séparés pour chaque macronutriment (acides aminés, glucides, lipides) et perfusés simultanément en Y.

Il existe des poches où les 3 macronutriments sont prémélangés (mélanges ternaires : Vitrimix…) ou doivent l’être extemporanément (poches bi- ou tri-compartimentées ; Aminomix, Clinomel).

Chez les malades agressés, on préfère une perfusion 24 h sur 24 ; sinon, une nutrition cyclique nocturne, sur 12 h à 16 h sur 24, est la plus adaptée.

Les besoins énergétiques sont couverts par un apport mixte glucido-lipidique.

Les glucides sont apportés sous forme de glucose qui fournit 4 kcal/g.

L’apport est compris entre 3 et 4 g/kg/j.

Les émulsions lipidiques (9 kcal/g) sont administrées à la dose de 1 à 2 g/kg/j, perfusées sur au moins 6 h, idéalement sur 12 à 16 h.

Les émulsions lipidiques contiennent :

– des triglycérides à chaînes longues (TCL) [Intralipide] ; on préfère les émulsions à 20%;

– un mélange équilibré triglycérides à chaînes longues/ triglycérides à chaînes moyennes (TCM) [Médialipide].

Les triglycérides à chaînes moyennes présentent l’avantage de pénétrer dans les mitochondries sans recourir à un transporteur, la carnitine, qui pourrait être déficient chez les malades agressés ;

– les émulsions à base d’huile d’olive (Clinoléic) sont riches en acide oléique et en vitamine E, leur conférant des propriétés antioxydantes.

De nombreuses solutions d’acides aminés cristallisés existent.

La plupart reproduisent la composition de protéines de référence (Vintène,Vamine, etc.).

Certaines sont plus riches en acides aminés non essentiels (Nutrilamine).

• Les complications pouvant survenir sont de différents ordres :

– acidose, désordres métaboliques et autres désordres hydro-électrolytiques.

Leur surveillance nécessite la mesure régulière de l’ionogramme sanguin et urinaire et de la glycémie ;

– thrombose veineuse sur cathéter ;

– la survenue d’une fièvre chez un malade porteur d’un cathéter central doit faire systématiquement suspecter son infection et réaliser une hémoculture périphérique et sur le cathéter ;

– hépatiques (stéatose, cholestase) ;

– osseuses (en cas de nutrition parentérale au long cours).

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