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Chirurgie
Décompression du méat auditif interne par voie de la fosse cérébrale moyenne
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le traitement du neurinome de l’acoustique sur oreille unique pris en charge ou/et le plus souvent dans le cadre des neurinomes bilatéraux dans la maladie de Recklinghausen (neurofibromatose type 2 [NF-2]) pose un réel problème.

Dans l’hypothèse ou lors du traitement par Gamma-Unit ou bien dans la surveillance d’un schwannome sur oreille unique, il peut exister une nécessité d’effectuer une décompression chirurgicale du méat auditif interne (MAI) dans ses deux tiers au niveau du toit et de son versant antérieur et postérieur jusqu’au porus acusticus pour tenter de préserver une audition utile.

Cette intervention a pour but d’en retarder la dégradation, enlevant la compression par la masse tumorale sur le paquet acousticofacial responsable pour certains de troubles vasculaires.

Technique :

Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté sain. Idéalement, la rotation de la tête doit être complète de manière à ce que l’axe biauriculaire soit perpendiculaire au plan de la table d’opération.

Cependant, cela n’est généralement pas possible et il faut se contenter de la rotation permise par la souplesse du rachis cervical, sans jamais forcer pour éviter de générer certains problèmes pouvant survenir au niveau de la circulation vertébrobasilaire.

Il est particulièrement important de relever la tête en légère flexion latérale par rapport au tronc, à l’aide d’un ou deux champs opératoires placés sous la tête dans la région temporale. On a ainsi la face supérieure du rocher en « face » et non plus en « fuite ».

L’incision cutanée mobilise un lambeau pariétotemporal pédiculé d’environ 6 cmde hauteur à charnière postérosupérieure suivie d’une prise d’un vaste greffon d’aponévrose temporale.

On sectionne ensuite le muscle temporal verticalement et, après rugination et écartement, la région de l’écaille temporale est largement exposée.

Craniotomie de 4 X 5 cm centrée sur la racine du zygoma.

On découpe un volet osseux à la fraise coupante qui est décollé de la dure-mère.

On fraise ensuite la partie inférieure de la craniotomie pour la mettre au niveau de la face supérieure du rocher et on agrandit en avant de la partie antérieure et inférieure de la craniotomie, de manière à avoir un bon accès vers le MAI et la pointe du rocher.

Il ne faut pas oublier de combler les cellules zygomatiques ouvertes par le fraisage avec de la cire de Horsley.

La dure-mère est décollée de toute la face supérieure du rocher.

Le décollement s’effectue d’arrière en avant jusqu’à l’artère méningée moyenne.

Une hémostase soigneuse tout autour de la région de celle-ci qui aura été au préalable coagulée, permet de bien exposer la pointe du rocher avec le grand nerf pétreux superficiel.

Le saignement est tari par des tampons de Surgicelt imbibés de colle biologique.

Repérage et exposition parfaite du bord postérieur du rocher.

C’est un des temps clés de l’opération car il permet la mise en place de l’écarteur avec l’extrémité de la lame rigide placée au contact du bord postérieur du rocher, en refoulant la dure-mère temporale.

La décompression du lobe temporal se fait par une ouverture de la duremère sur 0,5 cm au moyen du microcrochet et d’un bistouri pointu de manière à ce que le liquide céphalorachidien (LCR) s’écoule.

La corticalisation du MAI en toute sécurité nécessite d’identifier le canal semi-circulaire supérieur et de repérer la cochlée.

– Identification du canal semi-circulaire supérieur. L’ouverture au moyen d’une fraise coupante de 4 mm des cellules du toit de l’antre permet de visualiser rapidement le carter du canal semicirculaire latéral.

Le fraisage est poursuivi vers l’avant au niveau de la région de l’épitympanum postérieur jusqu’à bien exposer le carter du canal semi-circulaire supérieur.

Il est inutile et dangereux pour l’audition d’aller rechercher la ligne bleue du canal semi-circulaire supérieur : le fraisage va ensuite découvrir l’articulation incudomalléaire et exposer de façon atraumatique la tête du marteau.

– Repérage de la cochlée. Des travaux de dissection nous ont montré qu’au-delà de 9 mm par rapport à la tête du marteau dans l’angle formé par le MAI et le nerf pétreux, le fraisage n’avait aucune chance d’ouvrir le bord antérointerne du tour basal de la cochlée.

Ce repère est facilement obtenu par un instrument dont l’extrémité recourbée est de cette même longueur.

– Ouverture pétreuse donnant accès au MAI et à l’angle pontocérébelleux. Le MAI est situé dans l’angle de 60° ouvert en avant par rapport au canal semi-circulaire supérieur.

L’attaque de l’os se fait à la fraise coupante sur toute la surface pétreuse à partir du bord postérieur du rocher, 1,5 mm en arrière pour ne pas enlever le point d’ancrage de la lame de l’écarteur autostatique sur la partie supérieure et antérieure du MAI.

– En avant du MAI, on fraise la médullaire de la pointe du rocher qui s’effondre très facilement en rasant en dedans le nerf pétreux sous lequel chemine la portion horizontale du canal carotidien jusqu’à exposer la dure-mère qui tapisse la face postérieure du rocher.

On revient s’arrêter à 9 mm de la tête du marteau pour respecter la cochlée progressivement qui se trouve située sur la bissectrice de l’angle formé par le MAI et le nerf pétreux vers le haut.

 Latéralement, on peut pratiquer une ouverture large d’environ 1,5 cm jusqu’à l’angle pontocérébelleux.

– Ensuite, l’os est fraisé sur le bord supérieur et en arrière du MAI pour découvrir la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure dans une zone dépourvue d’élément dangereux.

Cette zone longe le canal semicirculaire supérieur et s’arrête en avant sur le bord postérieur du MAI.

Le fraisage est terminé à la fraise diamantée lorsqu’il n’existe qu’une fine pellicule osseuse, sur tout le fourreau du MAI qui est très oblique en avant et en dedans, souvent très évasé par la tumeur ; de même que l’on enlève la baguette osseuse surplombant le porus et donnant accès sur le sinus pétreux supérieur sur cette zone.

La difficulté peut venir de certaines grosses tumeurs qui rendent difficile l’écartement dure-mérien du fait de leur volume.

– Fermeture. Le greffon d’aponévrose temporale est disposé sur la face supérieure du rocher et collé afin de fermer l’ouverture antrale et de l’épitympanum.

La dure-mère est suspendue aux berges de la craniotomie.

On ferme l’ouverture dure-mérienne sur la face externe du lobe temporal, ouverture destinée à évacuer le LCR en début d’intervention.

Le volet osseux est fixé par des fils non résorbables.

Le plan musculaire temporal est reconstitué.

Une lame de Delbet est mise en place puis la peau est suturée à l’aide d’agrafes.

La lame de Delbet est enlevée au troisième jour.

Indications :

Cette voie d’abord qui respecte le labyrinthe et la cochlée permet d’exposer largement la région du MAI réalisant une véritable décompression chirurgicale de ce dernier.

Elle s’adresse aux patients qui présentent une forme bilatérale de neurinome dans le cadre des NF-2, et aussi aux patients qui sont atteints d’un neurinome sur oreille unique.

La pression exercée par la tumeur sur le paquet acousticofacial au niveau du MAI peut être à l’origine de spasmes sur les vaisseaux destinés aux nerfs et à la cochlée. Par ailleurs, la prise en charge de ce type de neurinome en cas de NF-2 de croissance rapide par le Gamma-Unit peut altérer l’audition par le phénomène d’oedème secondaire à la radiothérapie.

À condition de maîtriser parfaitement la technique, cette décompression peut, dans certains cas, constituer pour nous le premier temps de la prise en charge des neurinomes de l’acoustique sur oreille unique ou bilatéraux.

Les neurinomes bilatéraux (NF-2) et unilatéraux sur oreille unique sont un challenge au sujet de leur prise en charge thérapeutique quant à la conservation de l’audition.

La décompression chirurgicale du MAI par voie de la fosse cérébrale moyenne représente une alternative chirurgicale, soit dans la surveillance par imagerie, soit avant traitement par la radiochirurgie (Gamma-Unit) de ces formes particulières.

En évitant ainsi une dégradation trop rapide de l’audition, elle confère un meilleur confort de vie au patient.

Elle impose cependant, de connaître parfaitement les difficultés de la voie d’abord sus-pétreuse pour éviter toute iatrogénie auditive.

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