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Ophtalmologie
Décollement de la rétine
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Étiologie :

A - Décollement de rétine par déchirure :

La majorité des décollements de la rétine est spontanée, par apparition d’une déchirure dans une zone d’adhérence vitréo-rétinienne lors du décollement postérieur du vitré.

 

 

 

 

 

 

 

Ces adhérences sont physiologiques au niveau des vaisseaux rétiniens principaux et surtout de la base du vitré, zone située en avant de l’équateur du globe oculaire où, histologiquement, les fibres du vitré pénètrent de façon perpendiculaire dans la rétine, alors qu’elles sont seulement accolées à elle plus en arrière.

La liquéfaction du vitré et son décollement se produisent habituellement à partir de la trentaine pour atteindre un pic de fréquence maximal vers 60 ans.

Chez les myopes forts (myopie supérieure à -6 dioptries d’amétropie), le vitré se modifie plus tôt et le décollement de rétine peut donc se produire dès 15 ans pour atteindre un maximum de fréquence vers 40 ans.

Chez les patients opérés de cataracte avec les techniques modernes de phacoémulsification, il n’y a pas de modification vitréenne tant que la capsule postérieure du cristallin reste intacte.

Lorsque celle-ci est ouverte, de façon volontaire ou non, le vitré peut alors se liquéfier très rapidement.

On distinguera donc les décollements de rétine par déchirure selon que le vitré semble normal ou non à l’examen du fond d’oeil.

1- Traction d’un vitré normal :

C’est le cas de loin le plus fréquent pour lequel seule une adhérence localisée est pathologique et provoque la déchirure.

Celle-ci se produit dans l’immense majorité des cas juste en arrière de la base du vitré, statistiquement le plus souvent dans le quadrant temporal supérieur de la rétine.

Ce type de décollement de rétine se voit surtout chez les sujets avec une myopie modérée ou emmétropes.

Pour les myopies fortes, les adhérences peuvent être nettement postérieures, en arrière de l’équateur, voire même au niveau de la macula.

L’examen de la périphérie de la rétine et du vitré avant le décollement peut être soit strictement normal, soit retrouver des lésions rétiniennes dont on sait qu’elles coexistent fréquemment avec des adhérences vitréennes, même si celles-ci sont en fait invisibles à l’examen.

Ces lésions prédisposantes sont surtout retrouvées chez les myopes et sont soit des palissades, soit des plaques de givre, nom donné en raison de leur aspect au fond d’oeil.

Il est important de reconnaître ces zones qui seront la cible d’un traitement préventif par photocoagulation au laser.

2- Traction d’un vitré anormal :

C’est une situation beaucoup plus rare qui peut être acquise ou congénitale.

Le vitré est modifié et des condensations localisées vont être à l’origine de brides s’insérant en différents points de la rétine, à l’origine de déchirures.

Ces modifications pathologiques du vitré sont visibles à l’examen du fond d’oeil et peuvent parfois permettre un traitement prophylactique du décollement de la rétine.

• Modifications acquises : la structure du vitré peut être altérée par inflammation et infection, vasculopathie rétinienne ou traumatisme :

– parmi les inflammations, toutes les uvéites postérieures graves, aiguës ou chroniques peuvent être à l’origine de ces brides, séquelles de l’envahissement du vitré par les cellules inflammatoires.

Les infections du vitré produisent le même résultat, qu’elles soient endogènes par dissémination vasculaire (bactérienne ou mycosique) ou exogènes (endophtalmie postopératoire, par exemple après chirurgie de la cataracte) ;

– le diabète et certaines formes de vascularites rétiniennes (à rapprocher des inflammations) sont aussi à l’origine de modifications vitréennes provoquant des adhérences pathologiques ;

– les traumatismes peuvent être perforants avec pénétration intravitréenne de cellules fibroblastiques colonisant le vitré ou non perforants mais avec hémorragie intravitréenne.

L’irruption de sang dans la cavité vitréenne peut être à l’origine de modifications structurelles du vitré par l’intermédiaire des cellules sanguines et de facteurs de croissance sériques. Une place à part revient aux traumatismes chirurgicaux : une intervention de cataracte compliquée de rupture capsulaire et d’issue de vitré par la plaie opératoire peut provoquer des brides vitréennes, surtout si le vitré reste pincé dans la cicatrice de cornée.

Le décollement de rétine est la deuxième complication la plus fréquente de cet incident chirurgical après l’oedème maculaire.

• Modifications congénitales : plusieurs syndromes s’accompagnent de dégénérescence vitréo-rétinienne avec anomalies de la jonction vitréenne.

Les fibres du vitré s’insèrent perpendiculairement dans la rétine, en arrière de l’équateur du globe et de la base normale du vitré.

Celui-ci se liquéfie très tôt et les voiles vitréens visibles à l’examen provoquent des déchirures rétiniennes de localisation postérieure et de grande taille particulièrement difficiles à traiter.

Le décollement de rétine survient chez l’enfant ou l’adolescent et ce diagnostic doit toujours être évoqué devant un décollement de rétine du sujet jeune.

Ces anomalies sont souvent bilatérales, familiales et suivant les dysmorphies éventuellement associées sont les maladies de Wagner, le syndrome de Wagner-Stickler, la dysplasie de Kniest.

B - Décollement de rétine sans traction vitréenne :

Cette étiologie est plus rare. Le mécanisme en est différent puisque l’ouverture rétinienne se produit sans décollement du vitré.

Le décollement de rétine sera souvent peu symptomatique et de découverte systématique à l’examen du fond d’oeil.

Cette progression lente est due au fait que le vitré non décollé s’oppose à l’extension du soulèvement.

Il peut donc s’étendre secondairement au moment du décollement du vitré sans pour autant qu’il existe de tractions (décollement de rétine en deux temps).

Il s’agit soit de trous par atrophie rétinienne localisée, soit de dialyse antérieure habituellement secondaire à une contusion.

1- Trous atrophiques :

Surtout chez le sujet jeune modérément myope, avec un pic de fréquence maximal vers 20 ans.

La localisation des trous est le plus souvent temporale.

Une place à part doit être donnée aux décollements de rétine associés à une rétinite à cytomégalovirus (CMV).

C’est une complication fréquente de cette rétinite, elle-même essentiellement rencontrée dans le sida.

Les trous y sont souvent multiples, larges, par atrophie rétinienne au sein ou en bordure des zones de rétinite.

2- Dialyse à l’ora serrata :

L’ora serrata est la limite antérieure de la rétine, zone située à 5 ou 6 mm en arrière de la racine de l’iris.

En cas de contusion, la déformation du globe peut provoquer une désinsertion localisée de la rétine à son niveau, appelée dialyse. Cela peut donc provoquer un décollement de rétine à progression lente tant que le vitré n’est pas décollé.

La localisation des dialyses est préférentiellement en nasal inférieur et est quasi pathognomonique d’un traumatisme oculaire qu’il faudra toujours chercher à l’interrogatoire.

Diagnostic :

A - Diagnostic positif du décollement de la rétine :

1- Signes fonctionnels :

• Décollement du vitré : les signes fonctionnels retrouvés très souvent, sont habituellement ressentis quelques jours ou heures avant l’apparition des signes propres du décollement.

Ils consistent soit en de simples myodésopsies (impression de voir des mouches volantes), inquiétantes car récentes, ou en sensation de « pluie de suie » devant un oeil avec perception d’une myriade de points mobiles, augmentée par les mouvements oculaires.

Tous les degrés existent entre la mouche volante unique et les opacités denses du vitré qui peuvent être augmentées en cas d’hémorragie intravitréenne (lorsqu’une déchirure rétinienne intéresse un vaisseau sanguin).

Il peut s’y ajouter des photopsies, impression d’étincelles diffuses sans localisation précise.

• Déchirure : le phosphène est la perception d’un éclair blanc ou bleuté, localisé à un point précis du champ visuel d’un oeil, permanent ou provoqué par les mouvements oculaires.

Ce phosphène est dû à la traction du vitré sur la déchirure qui va provoquer une stimulation visuelle rétinienne.

Ce signe fonctionnel rétinien est beaucoup plus rare que ceux liés au décollement du vitré et est bien sûr absent en cas de trou rétinien sans traction.

• Décollement de la rétine : amputation progressive du champ visuel sous forme d’un scotome positif, ressenti comme un voile noir.

Au début périphérique, l’amputation progresse à une vitesse variable avant d’atteindre le centre, provoquant seulement à ce moment une baisse d’acuité visuelle.

Ce voile noir ou gris foncé, pathognomonique, peut être totalement absent en cas de décollement de rétine par trou à progression lente qui est parfois totalement asymptomatique tant que la macula n’est pas atteinte.

2- L’examen ophtalmologique permet facilement le diagnostic :

Il est toujours bilatéral et comparatif.

• L’acuité visuelle est variable, de totalement conservée à réduite à une perception de la lumière. C’est un élément important du pronostic fonctionnel final.

• L’examen du segment antérieur est important pour les indications chirurgicales et les éléments du pronostic.

On étudiera la clarté des milieux (cornée, cataracte débutante), la qualité de la dilatation pupillaire (permettant un accès au fond d’oeil), la pression oculaire souvent abaissée (le pronostic est moins bon quand elle est totalement effondrée) et la position d’un éventuel implant cristallinien.

• L’examen du segment postérieur se fait en dilatation pupillaire maximale en utilisant l’ophtalmoscope binoculaire indirect ou le verre à trois miroirs.

Il précise l’état, la clarté et la mobilité du vitré puis l’étendue du décollement de rétine qui apparaît jaunâtre par rapport à la rétine non décollée rose.

Il faut préciser la localisation du décollement, son caractère plat ou bulleux, la mobilité ou l’existence de plis fixant le soulèvement et l’existence d’une atteinte maculaire, autant d’éléments qui permettent de préciser l’indication chirurgicale, son éventuelle urgence et le pronostic anatomique et fonctionnel.

On doit s’acharner à retrouver la ou les déchirures responsables du décollement de rétine, cibles du traitement curatif, habituellement situées dans la partie supérieure du décollement.

La conclusion de l’examen est toujours la réalisation d’un schéma résumant les constatations cliniques et les éléments du pronostic.

Les meilleurs pronostics sont obtenus dans les décollements de rétine récents, localisés sans atteinte maculaire, avec une rétine mobile et une déchirure unique et petite, accompagnés d’un décollement complet du vitré.

Les plus difficiles à traiter sont, à l’inverse, les décollements de rétine anciens, touchant toute la rétine, compliqués d’une prolifération vitréo-rétinienne fixant la rétine et provoqués par plusieurs déchirures.

• L’examen du second oeil est fondamental pour la réalisation d’un traitement prophylactique et recherche les anomalies rétiniennes habituellement associées à une traction vitréenne (palissades, givre en plaques, déchirures).

• Les examens complémentaires ophtalmologiques sont réduits à la réalisation d’une échographie diagnostique en cas d’opacité des milieux empêchant la visualisation de la rétine (cataracte, hémorragie dans le vitré dense).

B - Diagnostic différentiel :

Le diagnostic de décollement de rétine ne pose habituellement pas de problèmes à l’examen clinique.

1- Avant l’examen du fond d’oeil :

Les signes fonctionnels peuvent évoquer :

• décollement du vitré sans déchirure rétinienne : phénomène physiologique qui ne se complique que rarement de déchirure de la rétine.

En cas de signes fonctionnels persistants, il ne faut pas hésiter à répéter les examens de la rétine à plusieurs jours d’intervalle tant que l’on n’a pas acquis la certitude que le décollement du vitré n’est pas complet et qu’il n’existe pas de traction rétinienne résiduelle ;

• amputations non douloureuses du champ visuel : comme certaines migraines ophtalmiques, elles peuvent se limiter à des sensations lumineuses ou des amputations d’une partie du champ visuel précédant les céphalées ;

• autres causes d’atteinte non douloureuses du champ visuel (compression des voies optiques, accident vasculaire cérébral) : elles ne posent en règle générale pas de problème de diagnostic différentiel ;

• baisses d’acuité visuelle aiguës : non douloureuses, elles sont représentées par les accidents vasculaires occlusifs rétiniens (artériels ou veineux) et les neuropathies optiques ischémiques ou inflammatoires.

L’examen du fond d’oeil redresse facilement le diagnostic.

2- À l’examen clinique, deux diagnostics peuvent être évoqués :

• Décollements de la rétine sans déhiscence : ils peuvent être soit exsudatifs, dans certaines uvéites postérieures, soit tractionnels sans déhiscence rétinienne.

Dans le premier cas, un contexte inflammatoire est souvent associé, le vitré est souvent le siège d’une hyalite de densité variable et l’angiographie fluorescéinique permet de retrouver l’origine de l’exsudation sous-rétinienne.

Dans le second cas, le soulèvement est dû à une traction du vitré et à une prolifération prérétinienne comme celle rencontrée dans les formes prolifératives de rétinopathie diabétique avancée.

L’examen du fond d’oeil est centré sur la recherche d’une déchirure dont seule l’absence confirme le diagnostic de décollement de rétine tractionnel pur.

En dehors des pathologies vasculaires ou inflammatoires connues, tous les soulèvements rétiniens doivent donc être a priori considérés comme étant dus à une déhiscence rétinienne qu’il est parfois très difficile de retrouver, particulièrement chez les patients opérés de cataracte chez qui le bord de l’implant crée des aberrations optiques gênant la visualisation de la périphérie rétinienne.

• Rétinoschisis : dans le décollement de rétine, la séparation se fait entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.

Dans le rétinoschisis, il s’agit d’un clivage au sein même de la rétine, entre les différentes couches de la structure pluristratifiée normale.

Ce clivage est dû à des anomalies des cellules de soutien.

Il est soit acquis, soit congénital.

Le soulèvement est souvent plat mais peut parfois être bulleux.

Il est surtout asymptomatique et peu progressif, très souvent bilatéral et asymétrique, la surface rétinienne peut présenter des déhiscences qui ne provoquent pas de décollement de rétine puisqu’il existe un feuillet de rétine intact au contact de l’épithélium pigmentaire.

Le diagnostic différentiel se pose en cas de décollement de rétine par petit trou atrophique, lui aussi souvent asymptomatique et peu ou pas progressif. Parfois, seuls un examen clinique minutieux bilatéral et l’évolution sur plusieurs mois permettent de préciser le diagnostic exact.

• Autres causes de soulèvement rétinien (tumeurs rétiniennes ou choroïdiennes, hématomes sous-rétiniens) : elles ne posent pas de problème à l’examen clinique.

Seule une opacité des milieux (cataracte importante, trouble du vitré) peut parfois laisser le diagnostic reposer sur l’échographie.

Principes thérapeutiques :

Le traitement est toujours chirurgical, parfois urgent en cas de décollement de rétine récent, possible sous anesthésie générale ou locale.

Les principes découlent de la physiopathologie du décollement : il faut fermer les déhiscences rétiniennes, empêcher leur réouverture ultérieure et être le moins agressif possible pour limiter les réactions inflammatoires, source de prolifération vitréorétinienne.

Chaque fois que cela est possible, une prévention par photocoagulation doit être pratiquée.

1- Fermer les déhiscences :

Deux voies sont possibles :

• la voie externe épisclérale (indentation) : suture sur la sclère d’une indentation, cylindre de silicone dure, en regard de la ou des déhiscences de façon à ramener la paroi au contact de la rétine décollée et à fermer les déhiscences. L’indentation permet également de relâcher des tractions vitréennes localisées;

• la voie interne avec injection intra-oculaire d’un tamponnement, bulle de gaz ou de silicone qui va obturer la déchirure par l’intérieur.

Le produit utilisé, grâce à sa tension de surface, va passer en pont sur la déchirure, bloquant le passage au liquide intra-oculaire.

Si certains gaz sont injectés directement dans l’oeil, ceux à longévité oculaire importante ainsi que l’huile de silicone nécessitent une vitrectomie complète pour être utilisés.

Cette vitrectomie a aussi comme but de retirer des tractions vitréennes trop importantes et de peler des membranes en cas de prolifération vitréo-rétinienne.

2- Empêcher la réouverture :

Elle peut survenir si l’indentation est expulsée (10 % des cas) ou à la disparition du tamponnement (constante avec les gaz, de quelques jours à quelques semaines).

On pratique donc une véritable soudure de la rétine (rétinopexie) autour des déchirures ou des trous, le plus souvent à l’aide d’une cryoapplication transsclérale qui va provoquer une réaction inflammatoire locale, source de cicatrice rétinienne solide en quelques jours.

On peut aussi utiliser une photocoagulation au laser transpupillaire ou transsclérale qui donnent le même résultat.

3- Prévenir la prolifération vitréo-rétinienne :

Cette réaction survient dans 5 à 10% des cas et est la principale cause d’échec thérapeutique.

Elle est liée au passage de cellules venant de l’épithélium pigmentaire qui passent par la déchirure dans la cavité vitréenne où elles subissent une transformation fibroblastique avec création de membranes prérétiniennes fixant la rétine.

Le facteur de risque est surtout la surface d’épithélium pigmentaire découvert et donc la taille des déchirures et l’existence d’une réaction inflammatoire associée.

Il faut donc être le moins agressif possible pendant le traitement, notamment en limitant la rétinopexie au minimum nécessaire en intensité et en surface.

Elle doit être une préoccupation constante du chirurgien dans le choix des moyens thérapeutiques.

4- Traitement préventif :

Il repose sur la photocoagulation des zones de traction vitréenne avérée ou probable (palissades, plaques de givre, déchirures et trous sur rétine encore à plat) qu’il faut rechercher chez tous les myopes de façon systématique.

La photocoagulation semble diminuer le risque de décollement de rétine d’un facteur 10 sans être une sécurité absolue en raison des zones de traction qui restent invisibles, même à un examen soigneux.

Il est inutile de traiter les modifications de la périphérie rétinienne telles que les pavés, zones d’atrophie sans traction vitréenne.

La seule indication indiscutable est l’existence d’une déchirure rétinienne symptomatique non encore compliquée de décollement de rétine qui a un risque de progression rapide de 40%.

Le laser doit être fait très rapidement dans ce cas.

Une grande attention doit également être donnée chez les patients ayant fait un décollement d’un oeil, le risque théorique étant de 10 à 15% pour l’autre oeil.

Le type de prévention (circulaire systématique ou localisée aux éventuelles palissades) et les indications restent très discutés actuellement en l’absence d’études prospectives probantes.

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