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Chirurgie
Dacryocystorhinostomie endoscopique (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Techniques chirurgicales :

Nous décrirons les techniques chirurgicales endoscopiques actuellement utilisées :

– la DCR endonasale ;

– la DCR assistée au laser et les techniques endocanaliculaires.

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A - DACRYOCYSTORHINOSTOMIE ENDONASALE :

C’est la technique que nous utilisons couramment.

1- Rappel anatomique :

Les voies lacrymales comprennent les canalicules palpébraux, le canalicule commun, le sac lacrymal et le canal lacrymonasal.

En réalité, cette description donne une fausse idée de l’anatomie fonctionnelle des voies lacrymales.

Les voies lacrymales commencent au niveau des paupières qui présentent le long de leur bord les rivières palpébrales, l’une supérieure, l’autre inférieure.

Ces deux rivières se rejoignent à l’angle interne des paupières au niveau du lac lacrymal.

Le lac lacrymal est délimité en dehors par le repli semi-lunaire, qui est un petit pli conjonctival vertical, en dedans par l’angle interne (canthus interne), en haut par l’extrémité interne de la paupière supérieure, en bas par l’extrémité interne de la paupière inférieure.

Le fond est comblé par la caroncule.

À la jonction entres les rivières lacrymales et le lac lacrymal, s’ouvrent les méats lacrymaux qui absorbent le trop-plein de larmes.

* Canalicules :

Les canalicules supérieur et inférieur font suite aux méats lacrymaux.

Les canalicules ont une paroi élastique très importante et sont entourés du muscle de Duverney-Horner.

Ce muscle accompagne les canalicules lacrymaux jusqu’à leur réunion en canalicule commun, canalicule qui fait en réalité partie du sac lacrymal, dont il n’est qu’une expansion.

Le muscle de Duverney- Horner quitte les canalicules au moment de leur réunion et de leur entrée dans la loge lacrymale.

Il va s’insérer sur la crête lacrymale postérieure, contribuant à la formation de la paroi postérieure de la loge lacrymale.

* Canalicule commun :

Le canalicule commun s’abouche dans la partie toute supérieure du sac lacrymal, près de son dôme.

Ceci peut conduire à des erreurs opératoires, si cette donnée anatomique est méconnue.

* Sac lacrymal :

Le sac lacrymal répond en avant à la peau, zone extensible, expliquant la possibilité de distension du sac lacrymal (mucocèle du sac).

En arrière, il répond à une paroi renforcée par le muscle de Horner.

C’est une paroi résistante, qui fait du sac un élément extraorbitaire.

En dedans, le sac répond aux formations osseuses de la face, c’est-à-dire à la partie interne de l’orbite, avec en arrière l’unguis, en avant le maxillaire supérieur.

Au niveau de la gouttière lacrymale, la paroi est fragile, mais en avant s’établit le pilier interne de l’orbite, constitué d’un os dur et résistant que seul un instrument puissant peut ouvrir pour la DCR.

Le sac lacrymal se projette au niveau du méat moyen de la paroi latérale de la fosse nasale, où deux reliefs font saillie : le processus unciforme (apophyse unciforme) en avant, et la bulle ethmoïdale en arrière.

La situation du sac par rapport aux cavités nasales est variable dans le sens antéropostérieur et dépend notamment du degré plus ou moins important de pneumatisation des cellules ethmoïdales.

Si dans 54 % des cas le sac est relativement antérieur, il peut se retrouver franchement en arrière et même laisser l’unguis en avant.

C’est une raison supplémentaire pour un repérage précis au cours de la DCR.

Des cellules ethmoïdales s’interposent quasi constamment au niveau de cette paroi osseuse : ce sont les cellules les plus antérieures des masses latérales de l’ethmoïde, constituant l’agger nasi.

* Canal lacrymonasal :

Le canal lacrymonasal est contenu dans un canal osseux constitué par le sinus maxillaire en dehors et les fosses nasales en dedans.

La paroi des fosses nasales est formée de l’unguis pour les deux tiers supérieurs, et de l’apophyse lacrymale du cornet inférieur pour le tiers inférieur.

Ce canal, relativement long (15 mm), est de dimensions relativement constantes, quelle que soit la taille du nez.

Il est étroit, avec une muqueuse épaisse largement occupée par un plexus vasculaire.

Le canal lacrymonasal débouche dans la fosse nasale dans un espace très étroit, situé sous le cornet inférieur.

Le canal lacrymonasal répond à la partie antérieure du méat moyen de la fosse nasale, en regard de la branche montante du maxillaire, au niveau de la bosse lacrymale et de l’apophyse unciforme.

2- Description de la technique endonasale :

La chirurgie des voies lacrymales a bénéficié ces dernières années de l’essor de la voie endonasale sous contrôle vidéoendoscopique.

Grâce à cette méthode, la stratégie thérapeutique est plus précise et évite la cicatrice cutanée.

Certains auteurs préfèrent encore utiliser le microscope pour opérer à deux mains.

Mais le microscope ne donne pas accès à tout le champ opératoire, et notamment à l’intérieur du sac lacrymal, situé en dehors de l’axe de vision.

La DCR endonasale est réalisée sous anesthésie générale ou locale avec neuroleptanalgésie.

L’anesthésie générale reste cependant préférable, car elle permet une hypotension artérielle contrôlée, et évite au patient le pénible désagrément de percevoir du liquide dans les fosses nasales et le pharynx.

En cas de contre-indication anesthésique liée à un mauvais état général, il vaut mieux renoncer à rétablir la perméabilité, et se contenter d’éliminer la cavité infectée, par une dacryocystectomie, facilement et rapidement réalisable sous anesthésie locale par voie externe transcutanée.

* Matériel :

Nous utilisons le matériel de chirurgie endonasale endoscopique des sinus de la face, à savoir :

– une colonne vidéoscopique avec un moniteur, un générateur de lumière froide, une caméra adaptable sur les endoscopes, avec optique à 0 et 30° ;

– le système d’irrigation-aspiration des endoscopes ;

– un moteur avec des fraises protégées ;

– un matériel de chirurgie endonasale qui comprend : aspirateur boutonné atraumatique, pointe de bistouri électrique coudée type Rosen ou Jost, une faux, une curette de House, une pince rétrograde d’Ostrom, un décolleur endonasal, des pinces de Blakesley rectiligne et coudée, des ciseaux fins droit et courbe de Rouvier, un écarteur de Killian ;

– une attelle endonasale.

Le matériel ophtalmologique comprend :

– un double dilatateur avec une extrémité conventionnelle et une autre extrémité de diamètre plus important, calibrée pour le passage de la fibre optique à usage unique branchée sur une lumière froide (équipement utilisé en ophtalmologie pour les vitrectomies et, d’une façon générale, dans toutes les interventions endoculaires) ;

– éventuellement une sonde bicanaliculaire : Bikat bébé I ou adulte « PVP ».

* Repérage anatomique :

On met en place dans la fosse nasale un coton imbibé de Xylocaïne à la naphazoline à 5 % pendant quelques minutes, de façon à rétracter la muqueuse nasale.

La fosse nasale est inspectée à l’endoscope 30°, à la recherche des principaux repères anatomiques :

– en dedans, la cloison nasale ;

– en dehors et en bas, le cornet inférieur ;

– en dehors et en haut, la tête du cornet moyen et son insertion à sa partie supérieure ;

– et enfin en dehors de la tête du cornet moyen, la bulle ethmoïdale et l’apophyse unciforme située en arrière de la bosse lacrymale.

La fibre optique de transillumination est mise en place dans le canalicule inférieur.

Elle permet en scopie endonasale, de repérer le débouché du canal d’union dans le sac lacrymal, et sa projection sur la paroi externe de la fosse nasale.

Comme de nombreux auteurs, nous utilisons la transillumination du sac par voie canaliculaire afin de faciliter le repérage de la zone d’ostéotomie.

En effet, comme nous l’avons vu, l’un des principaux critères de réussite de cette chirurgie est l’ouverture du sac lacrymal en regard du canalicule d’union, sans trajet en baïonnette de la stomie.

Or, nous l’avons aussi souligné dans le paragraphe d’anatomie, la projection de ce dernier sur la paroi externe de la fosse nasale est variable, notamment par rapport au cornet moyen.

En général, elle se fait au-dessus de sa racine d’insertion, plus rarement en regard ou en dessous de la racine du cornet moyen.

Il est donc impératif de la repérer avec précision dans chaque cas.

Lorsque la tête du cornet moyen est trop volumineuse, en cas de pneumatisation (concha bullosa), on peut, soit la luxer en dedans, soit réséquer la tête du cornet moyen avec les ciseaux de Rouvier courbes.

Nous préférons, quand cela est possible, nous en tenir à la luxation du cornet moyen, car l’exérèse de la tête du cornet provoque des réactions croûteuses de la muqueuse, inconfortables pour le patient et pouvant nuire à une bonne cicatrisation de la stomie.

Parfois, une déviation de la cloison nasale peut rendre difficile l’accès au sac lacrymal.

Elle nécessite rarement une septoplastie, que l’on préfère également éviter, toujours pour les mêmes raisons.

En effet, ces déviations sont le plus souvent situées à la partie inférieure du septum et, si elles sont gênantes, elles peuvent être réduites par une simple luxation à l’aide de l’écarteur de Killian.

Mais d’autres auteurs ont une attitude différente, et réalisent ces différents gestes endonasaux de façon systématique pour améliorer l’accès au champ lacrymal.

* Temps opératoires :

Les trois temps opératoires suivants sont alors abordés.

+ Premier temps : résection muqueuse

Une fois repérée la projection du sac lacrymal et du canal d’union, un lambeau mucopériosté rectangulaire est découpé à la pointe coagulante coudée type Rosen ou Jost, et réséqué dans sa totalité.

Nous avons abandonné l’infiltration sous-muqueuse préalable au sérum adrénaliné, parce qu’elle n’améliore pas l’hémostase locale.

Les berges de la résection mucopériostée doivent être coagulées pour éviter qu’une hémorragie ne perturbe les temps opératoires suivants.

Comme de nombreux auteurs, nous sacrifions délibérément les lambeaux de muqueuse nasale et lacrymale pour diminuer le risque de sténose secondaire.

Toutefois, certains conservent les deux lambeaux, qu’ils solidarisent avec de la colle ou des clips neurochirurgicaux.

D’autres enfin sacrifient uniquement le lambeau de muqueuse nasale, et rabattent en arrière le lambeau de muqueuse lacrymale. Ces variantes nous paraissent compliquées, inutiles et peut-être même contraires au but recherché.

+ Deuxième temps : résection osseuse

Toujours guidé par la fibre optique placée dans le sac lacrymal, on pratique l’exérèse de la paroi osseuse dénudée de la gouttière lacrymale à l’aide d’une fraise protégée, de préférence coudée à 30°, munie d’un système d’irrigation-aspiration.

La fenêtre osseuse doit être large (1 cm2 environ), de façon à exposer la totalité de la paroi interne du sac lacrymal et la partie supérieure du canal lacrymonasal.

Ce temps comprend quasi obligatoirement l’ouverture de l’agger nasi (cellules ethmoïdo-unguéo-orbitaires) et l’exérèse de la partie antérieure de l’os planum ou lame papyracée.

En effet, Blaylock et Whitnall ont démontré que les cellules ethmoïdales antérieures sont au contact de la loge osseuse du sac lacrymal dans plus de 85 % des cas.

Il est donc impératif d’ouvrir les cellules de l’ethmoïde antérieur (agger nasi) pour accéder à toute l’étendue du sac lacrymal et notamment à sa partie supérieure.

On est très attentif à supprimer tout obstacle osseux, notamment près de la paroi supérieure de la fosse nasale, en regard du canalicule d’union.

Les esquilles osseuses sont soigneusement extirpées, car elles risquent d’entraîner des granulomes de la muqueuse nasale.

Lorsque la projection du sac lacrymal est bas située, on est amené à réséquer la partie supérieure de l’apophyse unciforme, sans toutefois réaliser une unciformectomie totale.

Cependant, Fayet et Racy réalisent, dans un premier temps, une unciformectomie de façon systématique, car elle permet ainsi de repérer le canal lacrymonasal et d’avoir accès au sac lacrymal avec rapidité et sécurité.

+ Troisième temps : ouverture du sac lacrymal

Après le fraisage de l’os, on constate effectivement, toujours grâce à la sonde d’endo-illumination, que le canalicule d’union débouche habituellement très haut dans le sac lacrymal, et l’ouverture chirurgicale du sac doit en tenir compte.

Une sonde lacrymale introduite dans le canalicule inférieur, à la place de la fibre optique de transillumination fait saillir, en la repoussant vers la cavité du nez, la paroi interne du sac lacrymal. Grâce à cette mise en tension, on incise, à l’aide de la faux, la partie supérieure du sac.

On aspire les sécrétions mucopurulentes qui font issue en cas de mucocèle.

Cette ouverture doit être poursuivie vers la partie basse du sac, jusqu’à la portion adjacente du canal lacrymonasal, de façon à assurer aussi un drainage déclive.

Puis, toujours guidé par la fibre optique ou la sonde à voie lacrymale, on pratique la résection de la paroi interne du sac lacrymal, ainsi que de sa portion postérieure, à l’aide d’une pince de Blakesley et des ciseaux courbes de Rouvier.

On obtient ainsi une nasalisation du sac lacrymal, dont la paroi externe va devenir une partie de la paroi nasale externe.

+ Mise en place du matériel prothétique :

– Il est fréquemment nécessaire, voire pour certains systématique, de poser une sonde bicanaliculaire.

Sa mise en place est rendue plus sûre grâce au contrôle endoscopique, qui vérifie la perméabilité effective du canal d’union et l’absence de fausse route (les deux brins doivent sortir par le même orifice).

Nous recommandons l’utilisation de la sonde Bikat bébé I, dont le mandrin métallique très souple est placé à l’intérieur du silicone, rendant le passage de cette sonde quasi atraumatique.

L’intubation bicanaliculonasale est réalisée par le passage de la sonde dans les canalicules supérieur et inférieur.

L’intubation est sécurisée par un triple noeud, l’élasticité du silicone permettant de bien positionner ce noeud juste en dessous de la zone d’anastomose. Cette position est vérifiée avec l’endoscope.

La suture de la sonde permet d’éviter son extériorisation lors d’effort de mouchage ou à l’occasion d’un frottement intempestif de l’oeil.

Certains auteurs ne mettent jamais d’intubation en place, d’autres l’utilisent uniquement dans les cas où elle paraît nécessaire : reprises chirurgicales, sténoses canaliculaires, anomalie des méats lacrymaux.

– En fin d’intervention, nous mettons en place une attelle endonasale (Klap-Bernard) en silicone.

Elle comprend une partie supérieure cylindrique et une antérieure plane. Ce conformateur redessine la partie supérieure de la fosse nasale, ce qui combat la formation de synéchies.

La forme de l’attelle autorise, en cas d’hémorragie persistante, un méchage complémentaire à la partie inférieure de la fosse nasale.

Elle est fixée à la cloison nasale par un fil non résorbable, et laissée en place 8 à 10 jours.

Certains auteurs ne réalisent pas de méchage des fosses nasales, sauf en cas d’hémorragie peropératoire ou de gestes associés au niveau du septum ou des sinus.

* Soins postopératoires :

Les patients sont hospitalisés 24 heures.

Nous prescrivons un traitement antibiotique per os pendant une semaine jusqu’à l’ablation de l’attelle endonasale, ainsi que des lavages des fosses nasales au sérum physiologique et avec des gouttes huileuses pendant 15 jours.

Un collyre antibiotique et cortisoné est, sauf contre-indication (herpès de la cornée), prescrit selon un mode « flash » : 6 à 8 fois par jour pendant 6 jours, relayé par des lavages oculaires si nécessaire (sérum physiologique ou lotion oculaire).

Il est très important d’assurer un suivi postopératoire pendant les premières semaines.

Le contrôle endoscopique postopératoire de la fosse nasale est réalisé aux 15e jour et 2e mois postopératoires.

Il permet un nettoyage régulier de la fosse nasale, et contribue ainsi à diminuer les risques de synéchie et de sténose de la stomie.

Il assure, en outre, la surveillance de la sonde bicanaliculaire qui est laissée en place habituellement de 3 à 6 mois.

L’ophtalmologiste contrôle la bonne tolérance au niveau oculaire, et l’absence d’infection et de larmoiement.

Au besoin, un lavage des voies lacrymales, en plaçant la canule à côté de la sonde dans le canalicule, permet d’en contrôler la bonne perméabilité.

2- Complications et résultats :

Les complications sont rares. Dans la littérature sont décrits :

– des hémorragies de la muqueuse nasale nécessitant une coagulation et un méchage de quelques jours.

Un cas d’hémorragie par plaie de l’artère ethmoïdale antérieure a été rapporté ;

– des effractions de la paroi orbitaire : en peropératoire, une brèche de la lame papyracée peut entraîner une hernie de la graisse orbitaire : il faut la cautériser délicatement à la pince coagulante, sans traction pour ne pas impliquer un muscle oculomoteur (aucun trouble de la vision binoculaire n’a cependant été publié).

En postopératoire, l’effraction de la paroi orbitaire peut être à l’origine d’une ecchymose périorbitaire ou d’un emphysème sous-cutané (interdire le mouchage) ;

– de même, on ne retrouve aucun cas rapporté de brèche méningée consécutive à une chirurgie lacrymale ;

– en revanche, il est abondamment décrit des troubles de la cicatrisation de la muqueuse nasale ou lacrymale, avec formation de synéchies, de granulomes, de volets muqueux et de croûtes en regard de la stomie.

Ces cicatrisations anormales sont responsables de bon nombre d’échecs fonctionnels et/ou anatomiques.

Leur fréquence sera limitée par l’ablation soigneuse peropératoire de toutes les esquilles osseuses et fragments muqueux, et par un geste le plus mesuré possible sur la muqueuse nasale (éviter de vouloir trop en faire au niveau des cornets ou de la cloison nasale dans le même temps opératoire).

De même, les soins locaux postopératoires, comme l’ablation des croûtes et l’aspiration des sécrétions nasales sous endoscope, contribuent à diminuer le risque de sténose de la stomie et de synéchies ;

– les causes d’échec de la DCR endonasale sont d’une part, les défauts de cicatrisation de la muqueuse que nous venons d’énumérer, et d’autre part une ostéotomie mal positionnée ou trop petite, et/ou une absence d’ouverture de l’agger nasi :

– une ostéotomie qui n’est pas située en regard de la partie supérieure du sac lacrymal se trouve décalée par rapport au canalicule d’union, et réalise une anastomose dont le trajet est en baïonnette.

C’est notamment le cas lorsque le chirurgien ouvre la paroi osseuse de la gouttière lacrymale uniquement à sa partie inférieure en regard du canal lacrymonasal, et non du sac lacrymal lui-même.

L’ostéotomie qui en résulte est alors trop bas située, comme le prouve l’examen radiologique de contrôle . Dans d’autres cas d’échec, le forage osseux est insuffisant, avec une ouverture trop petite qui peut être le siège d’une néoostéogenèse.

En effet, l’os qui correspond à la branche montante du maxillaire supérieur est à ce niveau particulièrement épais et dur : le temps de fraisage est donc relativement long et ne doit pas décourager le chirurgien, qui mènera son geste jusqu’à son terme ;

– l’absence d’ouverture de l’agger nasi, très fréquemment située en regard du sac lacrymal, est une autre cause d’échec de la DCR.

Son ouverture est indispensable pour mettre en rapport le canalicule d’union et la fosse nasale.

Ainsi, dans un cas de notre série, le dacryoscanner de contrôle a montré la persistance d’une dilatation du sac après une DCR endonasale, car l’agger nasi y a constitué un obstacle à l’évacuation des larmes dans la fosse nasale.

Dans une première étude avec différents types de méchage postopératoire, nous avons obtenu 86 % de bons résultats.

L’analyse d’une deuxième série de patients ayant tous bénéficié de l’attelle endonasale a relevé 94% de bons résultats sur une durée moyenne de 20 mois.

Ces chiffres sont avantageusement comparables à ceux retrouvés le plus souvent dans la littérature : environ 85 %.

B - DCR ASSISTÉE AU LASER :

La DCR au laser est une technique récente, datant d’une quinzaine d’années, réalisée soit souvent par voie endocanalaire, soit en complément de la voie endonasale.

1- DCR au laser par voie transcanaliculaire :

La DCR au laser argon par voie endocanalaire a été décrite pour la première fois en 1991 par Christenbury, également par Levin et Stormogipson avec un laser Nd : YAG-KTP, avant d’être introduite en France en 1993 par Piaton.

Le principe de la DCR transcanaliculaire au laser est de créer une fistule lacrymonasale en introduisant la fibre laser dans les voies lacrymales.

Elle se distingue donc de la DCR par voie externe cutanée classique ou de la réalisation de celle-ci par voie endonasale.

* Résultats :

Les premières années, certains auteurs rapportaient des taux de succès de l’ordre de 50 % à 60 % en première intention (Piaton).

Les taux de succès chutent nettement en cas de reprises des échecs de DCR opérées en première intention par d’autres techniques, puis réopérées par voie endocanalaire au laser.

Le type de laser utilisé n’intervient pas dans les taux de succès (laser Néodymium-Yag, Holmium-Yag, Thullium Holmium Chrome-YAG, Erbium-YAG, CO2, argon…), de même que l’utilisation ou non d’antimitotiques (5 FU, mitomycine C) pendant l’intervention (avec diverses possibilités d’application allant d’un tamponnement au Cotontige à la mise en place de matériel résorbable imbibé type Surgicel).

* Indications :

Les indications sont, là aussi, les sténoses complètes ou incomplètes symptomatiques du canal lacrymonasal quelle que soit leur traduction clinique (larmoiement clair, dacryocystite chronique, dacryocystite aiguë ne cédant pas au traitement médical), éventuellement associées à une sténose canaliculaire.

* Contre-indications :

Les contre-indications sont la suspicion de la présence d’une tumeur, d’un diverticule ou d’un cloisonnement du sac, les dacryolithes car l’évacuation des calculs y est impossible, et les mucocèles constituées du sac lacrymal.

Il n’existe pas ou quasiment pas de contre-indications d’origine nasale, puisque l’étroitesse des fosses nasales n’empêche pas le geste par voie endocanalaire, tandis qu’une DCR par voie endonasale pourrait théoriquement être non réalisable.

* Technique opératoire :

Le très faible traumatisme opératoire permet une chirurgie ambulatoire dans l’immense majorité des cas.

L’anesthésie est le plus souvent une anesthésie locale potentialisée, plus rarement une anesthésie générale (obligatoire chez l’enfant), voire une anesthésie topique (Tétracaïne) chez des patients âgés très fragiles.

Comme dans les autres techniques, une mèche imbibée de Xylocaïne naphazolinée est introduite dans le nez vers la région du cornet moyen.

Une injection de Xylocaïne adrénalinée est pratiquée dans la région canthale interne, avec éventuellement infiltration du nerf sous-orbitaire.

Après instillation de méthylcellulose, une coque protectrice oculaire est mise en place.

Les opérateurs et toutes les personnes présentes dans la salle doivent porter des lunettes protectrices, bien que le risque d’exposition au rayonnement laser n’existe que lors d’une rupture accidentelle de la fibre, puisque la visualisation se fait par un moniteur vidéo.

Les points lacrymaux sont dilatés, puis le contact osseux est recherché pour chaque canalicule avec une sonde fine.

Un trocart est alors introduit par le canalicule supérieur ou inférieur, servant de guide rigide à la fibre illuminatrice et à la fibre laser.

Ce trocart, utilisé par Piaton, mais pas dans la technique de Christenbury, permettrait d’éviter les traumatismes itératifs du point lacrymal dus à la sortie et à l’introduction répétées de la fibre laser.

Il limiterait les risques de brûlures latérales en bout de fibre.

Une fois le trocart mis en place, la fibre endo-illuminatrice (à laquelle certains n’ont pas recours, ne réalisant pas de localisation préalable) est introduite jusqu’au contact osseux.

Un endoscope rigide ou un fibroscope ORL souple, couplé à une caméra vidéo, est introduit dans le nez jusqu’en regard de la zone transilluminée, afin de préciser l’emplacement du néo-orifice qui sera créé.

La fibre illuminatrice est ensuite retirée, et le système laser est introduit à sa place.

Suivant les caractéristiques des lasers utilisés : laser Nd : YAG, KTP, Holmium YAG, Erbium : YAG, les constantes sont différentes, qu’il s’agisse du nombre d’impacts, de la puissance ou du mode continu ou non.

Brémond-Gignac et al rapportent une étude anatomique avec un microendoscope combiné au laser Erbium-YAG dans une sonde rigide de 1,1 mm de diamètre combinant trois systèmes : endoscopie, irrigation et fibre laser.

En cas de sténose canaliculaire associée, la fibre laser est introduite jusqu’à l’obstacle canaliculaire, et un tir laser d’intensité faible est produit pour obtenir la progression de la fibre dans le canalicule jusqu’au contact osseux.

Le laser traverse alors successivement la paroi du sac lacrymal, le périoste, l’os lacrymal et la muqueuse nasale, l’ensemble ne nécessitant que quelques minutes pour des opérateurs entraînés.

Une aspiration nasale peut être nécessaire (fumée, hémorragie, débris tissulaires, etc).

Mais la surface de l’ostéotomie reste toujours très limitée, on en devine les conséquences pour le résultat à terme.

S’il est gênant, le cornet moyen est luxé.

Lorsque cette luxation du cornet est insuffisante, la tête du cornet moyen peut être vaporisée au laser ou réséquée aux ciseaux.

En fin d’intervention, une intubation bicanaliculonasale est mise en place.

Un conformateur d’orifice a été proposé, mais son action et sa tolérance ne semblent pas probantes. Certains opérateurs ne placent aucun matériel prothétique.

La revue de la littérature permet cependant de remarquer un taux de succès d’autant plus important qu’une intubation aura été laissée en place plusieurs semaines, idéalement 3 mois.

Un collyre antibiocorticoïde est instillé pendant 2 à 8 semaines, et un traitement antibiotique per os éventuellement associé, en cas de sac surinfecté.

* Complications peropératoires :

Les complications peropératoires sont essentiellement une brûlure des voies lacrymales, liée à une déperdition latérale d’énergie en bout de fibre, ou une issue de graisse orbitaire dans les fosses nasales (que l’on peut vaporiser avec la fibre laser introduite dans le nez).

* Complications postopératoires :

Les complications postopératoires sont :

– des sténoses canaliculaires secondaires, comme dans toutes techniques de DCR ;

– des complications infectieuses ou inflammatoires peu fréquentes ;

– des complications liées à l’intubation, essentiellement extériorisation ou perte de la sonde, plus rarement stricturotomie du canalicule lacrymal ;

– le sump syndrome des Anglo-Saxons, ou persistance d’une mucocèle à voies lacrymales perméables au lavage, liée à la persistance du sac lacrymal, dont la majeure partie, en dessous de l’orifice créé, ne se draine pas dans les fosses nasales ;

– la fermeture de l’ostium, qui est la principale cause d’échec de la technique.

Le larmoiement réapparaît alors entre le 2e et le 4e mois, parfois plus tôt, voire d’emblée, parfois plus tard, éventuellement plus de 1 an après l’intervention.

Des synéchies nasales provoquées par des accolements postopératoires de la muqueuse nasale peuvent englober l’ostium, le septum, le cornet moyen.

Les taux de succès sont, en tout cas pour le moment, largement inférieurs à ceux obtenus par DCR externe transcutanée ou par DCR endonasale.

On a vu que le maximum de chances de succès d’une DCR est atteint lorsque l’ostéotomie est centrée sur le canalicule d’union, et suffisamment large pour que la paroi du sac devienne une partie de la paroi externe du nez.

Quel que soit le type de laser, aucun n’a prouvé son efficacité sur l’os épais et très dense de la crête lacrymale antérieure, or l’ablation de cette crête est primordiale pour obtenir un orifice qui ne fasse pas une chicane.

De plus, le mode délivrance par le canalicule ne permet pas un débattement suffisant du faisceau laser, pour obtenir un orifice de bonne taille.

Pour cette raison, certains s’adressent à cette méthode plutôt pour les reprises d’échec des DCR réalisées auparavant de façon conventionnelle.

Enfin, la plupart des auteurs recommandent la pose d’une sonde bicanaliculonasale en fin d’intervention, et on peut se poser la question de son rôle, à elle seule efficace dans les cas où le résultat est positif.

Au total, l’intérêt apparent de la DCR transcanaliculaire au laser réside dans sa simplicité, son caractère peu traumatisant, l’absence de cicatrice cutanée.

Elle a paru un moment très convaincante pour la chirurgie ambulatoire, chez les sujets fragiles…

Mais, à l’usage, la plupart de ses utilisateurs ont éprouvé des déceptions, et beaucoup ont abandonné cette méthode, du moins tant que la technologie n’aura pas encore progressé.

2- DCR endonasale assistée par laser :

On retrouve les indications, contre-indications et intérêts de la DCR endonasale classique.

Les complications et les limites de la DCR endonasale assistée ou non par laser sont superposables, si ce n’est quelques complications ou limites spécifiques à l’emploi du laser.

Quel que soit le laser utilisé KTP, Holmium : YAG…, on peut citer :

– le risque de brûlure ;

– une fibrose plus importante des tissus, constatée en cas de reprise chirurgicale par rapport à l’utilisation d’une fraise traditionnelle ;

– des cicatrices nasales rétractiles, des synéchies, peut-être favorisées par l’usage du laser, avec notamment la constitution d’un tissu cicatriciel au niveau de l’ostium, entraînant l’échec de la DCR.

Les principaux avantages liés au laser lors des DCR endonasales sont :

– en cas de reprises chirurgicales d’échec de DCR antérieures quel que soit le mode de la DCR initiale, la possibilité d’ouvrir facilement, rapidement et sans hémorragie un ostium occlus, de sectionner des brides éventuelles ou de lever des synéchies (la trépanation osseuse étant déjà réalisée) ;

– en cas d’issue de graisse orbitaire dans les fosses nasales, la vaporisation aisée de cette dernière.

Les différents temps opératoires sont superposables à ceux de la DCR endonasale classique, le forage osseux à la fraise étant simplement remplacé par la vaporisation de l’os lacrymal par le laser.

Cependant, on retrouve bien entendu les mêmes limites : le pilier osseux interne de l’orbite est trop dur et trop épais pour se laisser creuser par les lasers actuellement disponibles sur le marché biomédical.

3- DCR au laser, combinée : transcanaliculaire + endonasale

L’intérêt de cette technique combinée, rarement utilisée, est de pouvoir repérer par voie endocanalaire l’origine de l’obstacle de la voie lacrymale (sténose canaliculaire, sténose du canal lacrymonasal…), et de le traiter tout au moins partiellement par cet abord endocanalaire.

Une stomie osseuse suffisamment large est alors complétée au laser par voie endonasale.

Cette technique combinerait donc les avantages des deux techniques, endonasale classique et endocanalaire, mais présente toujours certains des mêmes inconvénients.

Pour l’instant, ce double abord ne s’est pas réellement répandu.

4- Prothèses endocanalaires (dans le canal lacrymonasal) :

Les techniques chirurgicales utilisant des prothèses endocanalaires sont nettement moins répandues que les techniques précédemment décrites.

Tout comme les DCR par voie endocanaliculaire, leur intérêt principal est le faible traumatisme opératoire, permettant des interventions en ambulatoire sous anesthésie locale.

La plupart des auteurs s’accordent pour donner un taux de succès limité (50 %), et ne proposent ces techniques qu’en première intention avant d’envisager un traitement chirurgical à proprement parler.

* Technique du stent :

Cette technique peu invasive utilise le plus souvent des stents en polyuréthane, et ses indications sont le traitement de première intention des sténoses du sac lacrymal ou du canal lacrymonasal, de préférence sténoses partielles.

Le stent est habituellement introduit par voie canalaire antérograde, sous contrôle radiologique, mais certains auteurs, avec l’expérience, proposent de l’introduire sans contrôle.

Lee rapporte ainsi 53 cas sans contrôle radiologique, pour lesquels il a posé des stents en polyuréthane, introduits par le point lacrymal supérieur ou inférieur, allant jusqu’au méat inférieur dans la fosse nasale.

Il constate un taux de succès de 93 % avec un suivi moyen de 22 mois, les échecs étant liés à l’obstruction du stent ou à une sténose du canal d’union créée par une récidive infectieuse.

Song et al ont intubé 283 voies lacrymales avec pose de stents en polyuréthane pour obstruction du sac lacrymal ou du canal lacrymonasal.

Le positionnement du stent par voie antérograde a été très minutieux, réalisé sous contrôle radiologique.

Dans 95 % des cas, l’acte technique a été réalisé aisément, avec une résolution complète de l’épiphora dans 87 % des cas à 7 jours, mais à 1 an, une récidive du larmoiement était décrite dans un tiers des cas.

Il a également proposé la pose de stents lors de sténose canaliculaire du canal d’union, avec de bons résultats à court terme sur 30 yeux.

Lee, Song et al avaient également rapporté auparavant une série de 571 stents posés sous contrôle radiologique pour épiphora par sténose sur la voie lacrymale basse.

Dans un quart des cas (142/571), il a fallu retirer ce stent après 7 mois en moyenne, du fait d’une récidive du larmoiement liée dans 35 % des cas à une occlusion du stent par des sécrétions mucoïdes, et dans 65 % des cas à un tissu de granulation cicatriciel.

Après ablation du matériel et lavage des voies lacrymales au sérum physiologique, 51 % des patients notaient une amélioration du larmoiement à 7 jours, mais ils n’étaient plus que 33 % à 22 mois.

D’autres études portent sur de petites séries, et ne permettent pas de conclusions statistiquement significatives.

Certains intubent le canal lacrymonasal par voie rétrograde en utilisant des stents de polyéthylène. Song encore, avait utilisé des systèmes à michemin entre stent et ballonnet (stent métallique expansible), mis en place facilement, sans risque, avec un excellent taux de succès apparent immédiat, ce qui lui avait permis de l’envisager comme alternative à la chirurgie pour le traitement des larmoiements chroniques (sept yeux avec stent de 4 mm sur 10 mm après expansion). Mais depuis, il semble avoir abandonné cette technique.

Pour le moment, cette technique, au premier abord séduisante car quasi instrumentale, simple, rapide, ambulatoire, ne donne pas à terme de résultats aussi satisfaisants que la DCR endonasale ou externe.

* Technique du ballonnet :

Cette technique s’inspire des angioplasties transluminales.

Adaptées aux pathologies lacrymales, les techniques du ballonnet peuvent, elles aussi, être réalisées par voie antérograde ou rétrograde.

Le succès de la dilatation par ballonnet varie dans l’immédiat de 20 à 90 % selon les auteurs, mais à long terme, le taux de succès paraît nettement plus faible.

Il est difficile de dégager une supériorité de la technique de dilatation par ballonnet par rapport à une simple intubation bicanaliculonasale, puisque selon les auteurs les taux de succès de l’intubation bicanaliculonasale seule varient de 60 à 70 % des cas. Dès 1989, Becker avait tenté la dilatation de la voie lacrymale basse chez quatre patients présentant un échec de DCR classique.

Il avait noté trois réponses favorables à court terme, avec succès d’une deuxième dilatation chez le quatrième patient.

En 1991, il applique cette technique de dilatation par ballonnet à cinq enfants, soit âgés de plus de 6 ans, soit présentant un échec du sondage ou de mise en place d’une sonde en silicone, avec une disparition du larmoiement dans quatre cas.

En 1996, il publie une étude sur 61 voies lacrymales d’enfants de plus de 1 an après échec d’un sondage ou d’une intubation simple par sonde de silicone, avec 95 % de bons résultats.

Ainsi, il préconise une dilatation par ballonnet du canal lacrymonasal en première intention chez l’enfant de plus de 1 an, ou en cas d’échec préalable de sondages ou de mise en place de sonde en silicone. Ko rapporte une dilatation par voie antérograde de 195 sténoses du canal d’union, sous contrôle radioscopique, avec un ballon de 3 mm de diamètre.

Initialement, il obtient 90 à 94 % de bons résultats suivant le caractère partiel ou complet de la sténose ; mais le taux de succès chute à 51 % à 6 mois, 43 % à 1 an et 40 % à 2 ans.

Yazici utilise la même technique, mais par voie rétrograde. Après avoir introduit un guide-sonde du point lacrymal jusqu’à la fosse nasale, il introduit le ballonnet par voie rétrograde et dilate la zone obstruée (ballonnet de 3 mm).

Il obtient 25 % de succès à 14 mois en moyenne dans les sténoses complètes, et 50 % dans les obstructions partielles.

Steinkögler utilise la voie rétrograde pour introduire son ballonnet, après avoir cathétérisé la voie lacrymale du méat lacrymal jusqu’à la fosse nasale sous contrôle radiologique.

Sur 57 yeux, il obtient 51 % de succès dans les sténoses complètes du canal lacrymonasal, et 71 % dans les sténoses partielles.

Mais ces taux chutent respectivement à 25 % et 20 % à 2 ans, comme dans les travaux de Song.

La dilatation par ballonnet est donc, elle aussi, une technique au premier abord simple, mais grevée d’un fort taux de récidives à moyen ou long terme.

Perry réalise une dilatation par ballonnet et voie antérograde dans 15 voies lacrymales adultes présentant une sténose partielle du canal lacrymonasal sans signe infectieux.

Une intubation par sonde en silicone est laissée en place 2 mois après dilatation par ballonnet.

Il obtient 73 % de bons résultats subjectifs à 2 mois, et 60 % à 6 mois.

Ainsi cette association, dilatation par ballonnet puis sonde en silicone, peut être proposée en traitement de première intention chez des adultes présentant une sténose partielle du canal lacrymonasal.

Berkefeld et al proposent de recentrer les indications, éliminant les dacryocystites aiguës, les lithiases et les lésions posttraumatiques.

Dans une étude sur 85 sténoses isolées, complètes ou partielles du canal lacrymonasal, il obtient 92 % de bons résultats à 1 an en l’absence des facteurs péjoratifs précités, chutant à 54 % pour les mauvais cas (sténoses étagées, antécédents traumatiques…).

Il propose donc de réserver cette technique à des cas favorables sélectionnés.

Janssen et al rapportent des résultats similaires.

Ainsi, la dilatation par ballonnet par voie antérograde ou rétrograde dans les sténoses partielles ou complètes du canal lacrymonasal peut être proposée en première intention, puisqu’il s’agit d’une technique simple, sans complication, réalisable sous anesthésie locale en ambulatoire.

Cependant, le patient devra être informé d’un risque élevé de récidive, surtout en cas de sténose complète, de sténoses étagées, d’antécédents infectieux ou traumatiques.

* Chirurgie endoscopique endocanalaire :

Elle suscite beaucoup d’intérêt, et doit son développement à la mise sur le marché d’endoscopes de diamètre réduit, pouvant franchir les canalicules lacrymaux et pénétrer dans le sac et le canal lacrymonasal, accompagnés d’outils lasers ou mécaniques adaptés.

Les travaux de JM Pifaretti en Suisse et de l’école allemande ont démontré leur intérêt potentiel.

Pour l’instant, la qualité de l’image n’est pas tout à fait satisfaisante, et il reste à prouver, par une série de cas correctement analysée, une quelconque supériorité par rapport à la simple intubation dans les sténoses pures, et, plus improbable encore, l’efficacité en cas de dilatation du sac lacrymal et d’infection.

En outre, la législation française sur la décontamination et la désinfection des instruments médicaux (circulaires de la direction générale de la santé du 11 décembre 1995 et du 20 octobre 1997, précisant les précautions face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et les règles relatives à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé) rend l’usage de ces séduisants miniendoscopes compliqué et onéreux.

Cependant, l’intérêt de cette méthode va vraisemblablement se relancer et se diffuser, par l’amélioration de l’image transmise, par la mise sur le marché de moyens de stérilisation conformes à la réglementation et/ou de nouveaux miniendoscopes résistants à la chaleur, peut-être même, si son coût est abaissé, de matériel à usage unique.

Conclusion :

Au total, malgré le développement de nouvelles techniques visant à rétablir la perméabilité du canal lacrymonasal et/ou du canalicule commun, la technique de référence reste la DCR, en raison de son taux de succès définitif jusqu’à présent inégalé.

Elle est, désormais de plus en plus, réalisée par voie endonasale.

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