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Ophtalmologie
Technique de la dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

La dacryo-cysto-rhinostomie (DCR) est l’intervention chirurgicale destinée à traiter les sténoses lacrymonasales irréductibles.

Cette intervention anastomose le sac lacrymal avec la fosse nasale adjacente.

Ce court-circuit définitif du canal lacrymonasal impose de supprimer la gouttière lacrymale.

Cette paroi osseuse est constituée en avant d’un os épais : le processus frontal du maxillaire supérieur.

En arrière, la paroi est une simple pellicule osseuse : l’unguis. Les critères de l’ostéotomie idéale ont été définis par plusieurs décennies de DCR par voie externe.

L’ostéotomie doit supprimer vers l’avant la crête lacrymale antérieure.

Elle doit être étendue vers le bas, à la paroi interne du canal lacrymonasal.

Vers le haut, la trépanation doit dégager le canalicule d’union.

En fin d’intervention, on peut contrôler avec une sonde à voie lacrymale que le contact osseux a bien disparu.

Il n’est pas nécessaire, et parfois même dangereux, d’étendre trop l’ostéotomie.

Vers l’arrière, le muscle de Duverney s’insère sur la crête lacrymale postérieure.

Ce muscle participe à la statique canthale médiale et au fonctionnement de la pompe lacrymale.

En haut et en arrière du dôme du sac lacrymal, les principaux dangers sont représentés par : le drainage du sinus frontal si celui-ci chemine à travers les cellules ethmoïdales du groupe unciformien ; les vaisseaux ethmoïdaux antérieurs ; la lame criblée de l’ethmoïde.

L’ostéotomie idéale doit libérer le sac lacrymal et la partie haute du canal lacrymonasal.

Elle doit aussi rester à distance de ces structures dangereuses.

Par voie canthale, le repérage et l’abord de la gouttière lacrymale est simple et reproductible.

Par voie endonasale, le repérage et l’abord de la gouttière lacrymale sont nettement plus difficiles.

Ceci explique, qu’indépendamment des résultats, la DCR par voie endonasale est longtemps restée marginale par rapport à la voie externe.

La voie externe, en raison de sa simplicité et de sa reproductibilité, est encore à cette date la technique de référence.

La voie endonasale est en train de combler son retard grâce au guidage endoscopique, au repérage des voies lacrymales à l’aide d’une fibre transilluminatrice, et grâce à une meilleure connaissance des rapports anatomiques existant entre le processus unciforme et la face médiale de la gouttière lacrymale).

Ainsi, la DCR par voie endonasale profite maintenant d’une instrumentation adaptée et surtout bénéficie d’une méthode opératoire aussi standardisée que par voie externe.

Instrumentation :

L’instrumentation nécessaire à la réalisation d’une DCR par voie endonasale est largement empruntée à la chirurgie nasosinusienne.

A - VISUALISATION DU SITE OPÉRATOIRE :

Le guidage endoscopique supplante le microscope opératoire.

La mobilité des optiques déplace plus rapidement la visée au sein de la zone opératoire.

La visée panoramique des optiques offre un excellent champ de vision.

Il est équivalent, voire supérieur, à celui obtenu avec le microscope opératoire.

Le guidage endoscopique n’autorise pas une chirurgie bimanuelle, ce qui ne constitue pas un préjudice réel.

Les gaines lavantes-aspirantes permettent de limiter les entrées et sorties de l’endoscopie.

La visualisation du site opératoire emploie un endoscope rigide de 4 mm de diamètre externe, avec une visée « panoview » 0°.

L’endoscope est entouré d’une chemise comportant un système d’irrigation-aspiration.

Tout le matériel est autoclavable.

Le lavage de l’extrémité de l’optique est déclenché par une poignée ou par une pédale.

L’image est recueillie par une microcaméra et projetée sur un moniteur.

B - MATÉRIEL CHIRURGICAL :

Les instruments ne sont pas spécifiques.

Ils se composent : d’un dilatateur à voies lacrymales ; d’une sonde à voies lacrymales ; d’une fibre optique transilluminatrice à usage unique, une canule coagulante aspirante, un décolleur à bout mousse, une canule d’aspiration, une pince de Blakesley fine (2 mm) à 45°, une pince type Kocher droite sans griffe, une paire de ciseaux. Les différentes étapes de l’ostéotomie peuvent être réalisées mécaniquement (emporte-pièce, forage...) ou par photoablation.

Les avantages et inconvénients de chaque instrument dépendent de l’épaisseur de l’os à supprimer.

– Les structures osseuses minces (unguis, processus unciforme, cellule ethmoïdale) peuvent être retirées rapidement avec n’importe quelle pince.

Il est difficile de rivaliser dans la simplicité.

– La turbinectomie moyenne peut être effectuée simplement à l’aide d’une paire de ciseaux ou par photoablation.

– L’ostéotomie de la partie maxillaire de la gouttière lacrymale impose une gestion différente en raison de son épaisseur.

– Les emporte-pièce (type Kérisson...) présentent de nombreux avantages.

Ils sont inusables, très bon marché.

Ils sont bien adaptés à une DCR sous anesthésie locale.

Leur utilisation atraumatique devient un peu plus délicate lorsque la fosse nasale est étroite et/ou tortueuse.

– Le forage simple est relativement bon marché mais n’est pas sans inconvénients.

Les vapeurs d’os diminuent la visibilité peropératoire.