Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer
loading...

 
Hépatologie
Cytolyse aiguë
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

Le syndrome de cytolyse hépatique témoigne de l’atteinte de l’intégrité de la membrane hépatocytaire.

Il se traduit en pratique par une augmentation de l’activité sérique des aminotransférases.

Le diagnostic d’une cytolyse aiguë passe par plusieurs étapes :

loading...

– affirmer la nature hépatique de la cytolyse, ce qui ne pose pas de problème dans les élévations importantes des aminotransférases mais impose, en cas d’augmentation modérée, d’écarter une cytolyse musculaire ;

– affirmer son caractère aigu, ce qui nécessite de s’enquérir d’une perturbation des bilans biologiques hépatiques antérieurs et de rechercher d’éventuels signes cliniques témoignant d’une maladie chronique du foie ;

– en rechercher la cause : bien que les hépatites virales, toxiques ou médicamenteuses soient les étiologies les plus fréquentes, une pathologie biliaire ou vasculaire hépatique peut être en cause.

Il est important de rechercher des signes de gravité de l’atteinte hépatique qui peuvent être présents d’emblée ou survenir en cours d’évolution.

Il faut s’assurer de la guérison de l’épisode afin de ne pas méconnaître l’installation d’une maladie chronique du foie.

Syndrome de cytolyse :

Il traduit l’atteinte de l’intégrité de la membrane de l’hépatocyte et définit le concept de nécrose hépatocytaire.

Il correspond en pratique à l’élévation de la concentration sérique des aminotransférases.

A - AUGMENTATION DES AMINOTRANSFÉRASES :

Les aminotransférases (ou transaminases) sont des indicateurs sensibles de nécrose hépatocytaire.

L’alanine aminotransférase (ALAT) et l’ASAT sont des enzymes normalement présentes dans le sérum à une faible concentration qui varie selon la méthode de dosage et la définition de la limite supérieure des valeurs normales.

La limite supérieure de la normale varie entre 20 et 60 UI/L et est plus élevée chez l’homme que chez la femme.

L’ASAT est retrouvée à des concentrations élevées dans les cellules du foie, du myocarde, et des cellules musculaires.

Elle est également présente dans le rein, le pancréas et les globules rouges.

Elle existe sous forme de deux isoenzymes différentes dont la proportion respective est variable : 80 % de l’activité hépatocytaire de l’ASAT est mitochondriale, alors que 90 % de l’activité sérique est d’origine cytosolique.

L’ALAT est localisée uniquement dans le cytosol.

Sa concentration dans les tissus non hépatiques est très faible et l’augmentation de sa concentration sérique est donc plus spécifique d’une atteinte de l’hépatocyte.

La demi-vie de l’ASAT (17 heures) est plus courte que la demi-vie de l’ALAT (45 heures).

Ceci explique la possibilité du croisement des deux courbes retraçant l’évolution des taux enzymatiques en fonction du temps en cas de cytolyse prédominant initialement sur l’ASAT.

Il n’y a pas d’élimination biliaire ni urinaire significative.

Les transaminases sont probablement catabolisées par les cellules du système des phagocytes mononucléés et notamment les macrophages du foie.

La corrélation entre l’étendue de la nécrose hépatocytaire et le niveau d’élévation des transaminases est mauvaise.

L’importance de l’hypertransaminasémie est donc un mauvais indicateur pronostique dans les hépatites aiguës graves.

B - AUTRES ENZYMES :

De nombreuses autres enzymes sériques ont été étudiées.

En pratique clinique, aucune n’a fait la preuve d’une supériorité par rapport aux transaminases, bien que certaines d’entre elles ne soient présentes que dans le foie et devraient être plus spécifiques de l’origine hépatique d’une nécrose cellulaire.

– Les glutathions S transférases (GST) sont des enzymes impliquées dans les processus de détoxification.

La forme GST-B, hépatique, serait plus sensible que les transaminases à la nécrose hépatocellulaire.

Sa demi-vie plasmatique est courte. Un taux sérique élevé permettrait donc de préjuger de la persistance du processus de nécrose.

– La glutamate déshydrogénase est une enzyme mitochondriale présente dans le foie, le coeur, les muscles et les reins.

Dans le foie, elle est localisée préférentiellement dans la zone centrolobulaire ce qui, en théorie, explique son élévation prédominante dans les atteintes centrolobulaires telles que l’insuffisance cardiaque droite et l’hépatite alcoolique aiguë.

Sa sensibilité et sa spécificité comme marqueur d’hépatite alcoolique n’ont pas été confirmées.

– La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme cytoplasmique répandue dans de nombreux tissus de l’organisme.

Sa concentration sérique s’élève modérément (généralement moins de deux fois la limite supérieure de la normale) en cas d’hépatite virale.

Cinq isoenzymes sériques peuvent être séparées par techniques d’électrophorèse.

L’élévation de la LDH-5 est plus sensible et plus spécifique d’une atteinte hépatique que la mesure de la LDH totale.

C - AUTRES PERTURBATIONS BIOLOGIQUES :

La concentration plasmatique de nombreuses substances est augmentée en cas de lésion hépatocellulaire.

– Le fer sérique, la saturation de la transferrine et la ferritinémie sont augmentés en cas de lésion hépatocellulaire, indépendamment de toute modification du stock de fer de l’organisme.

Cette élévation ne doit en aucun cas faire évoquer la responsabilité d’une hémochromatose dans la cytolyse.

En effet, en cas d’hémochromatose massivement surchargée en fer, on n’observe qu’une élévation chronique discrète des transaminases, inférieure à deux fois la limite supérieure de la normale.

– La concentration sérique de vitamine B12 augmente chez de nombreux patients ayant une maladie hépatique.

Certains arguments suggèrent qu’elle est libérée par les hépatocytes lésés.

En pratique, le syndrome de cytolyse se traduit par une augmentation des transaminases dont la découverte impose une démarche diagnostique rigoureuse visant à écarter une pathologie extrahépatique et à confirmer le caractère aigu de l’affection en cause.

Affirmer la nature hépatique de la cytolyse :

Affirmer la nature hépatique de la cytolyse ne pose pas de problème en cas d’élévation importante et conjointe des deux transaminases.

Devant une élévation modérée des transaminases prédominant sur l’ASAT, il importe d’éliminer une cytolyse non hépatique.

A - ÉCARTER UNE CYTOLYSE MUSCULAIRE OU CARDIAQUE :

Bien que le niveau d’hypertransaminasémie atteigne rarement celui des affections hépatiques, certaines rhabdomyolyses aiguës peuvent être responsables d’activités élevées.

Le contexte clinique bien différent, la prédominance de l’élévation des ASAT sur les ALAT, et l’élévation des enzymes musculaires telles que la créatine-kinase permettent aisément le diagnostic. Un effort musculaire intense et prolongé peut être responsable d’une élévation mineure des ASAT.

Enfin, une rhabdomyolyse peut être associée à une cytolyse hépatique aiguë (« coup de chaleur » ou convulsions chez un malade alcoolique, par exemple).

Une hémolyse peut augmenter de façon mineure les transaminases.

B - ÉVOQUER UN COMPLEXE MACROENZYMATIQUE :

L’existence d’un complexe macroenzymatique doit être évoquée lorsque les ASAT sont élevées en l’absence de tout autre signe d’atteinte hépatique et que le taux d’ALAT est normal.

Les macroenzymes sont des enzymes normales complexées à une immunoglobuline (Ig).

Ce complexe augmente la demi-vie de l’enzyme et provoque une élévation persistante de son activité sérique.

La macroamylase en est l’exemple le plus connu.

Des cas de macro-ASAT ont été rapportés et identifiés par électrophorèse mettant en évidence une bande de migration anormale, entre la fraction mitochondriale et la fraction cytosolique de l’enzyme.

Affirmer la nature aiguë de la cytolyse :

Ceci peut être facile dans un contexte évocateur et lorsqu’il s’agit d’une élévation majeure (supérieure à 20 fois la limite supérieure de la normale) des transaminases.

Ailleurs, la distinction est plus difficile parce que l’élévation des transaminases est moins importante et du même ordre de grandeur que celle qui est retrouvée dans les hépatopathies chroniques (et ce d’autant plus que nombre de maladies chroniques du foie, notamment virales B ou immunologiques, peuvent se révéler par des poussées de réactivation d’allure aiguë).

Il est donc essentiel :

– de s’enquérir de la normalité d’éventuels dosages enzymatiques antérieurs ;

– de rechercher soigneusement tout signe clinique évocateur de maladie chronique du foie : angiomes stellaires, érythème palmaire, ascite, circulation veineuse collatérale sous-cutanée, splénomégalie, atrophie cutanée et musculaire, signes cliniques évoquant une consommation excessive de boissons alcoolisées ;

– d’apprécier la consistance et l’importance d’une hépatomégalie éventuelle : un foie ferme ou dur ou ayant un rebord inférieur tranchant doit faire évoquer d’emblée une maladie chronique.

S’il existe des arguments pouvant faire évoquer une maladie chronique du foie, il est inutile (et parfois dommageable) de prendre un recul évolutif (qui est arbitrairement de 6 mois) pour établir la chronicité de la cytolyse.

Rechercher la cause de la cytolyse :

Une cytolyse aiguë oriente préférentiellement vers une hépatite, qu’elle soit virale, toxique ou médicamenteuse, mais il faut garder à l’esprit qu’elle peut être rencontrée en cas d’obstacle d’installation brutale sur les voies biliaires ou de pathologie vasculaire.

Un autre écueil peut être représenté par l’association d’une cytolyse à une cholestase où il peut être plus difficile d’orienter la démarche diagnostique.

A - OBSTACLE AIGU SUR LES VOIES BILIAIRES :

L’obstruction des voies biliaires est responsable d’une cholestase.

Lorsque l’obstacle s’installe de façon brutale, ce qui en pratique est réalisé par l’enclavement d’une lithiase de la voie biliaire principale, les transaminases peuvent s’élever de façon isolée et importante (pouvant atteindre le niveau de l’hypertransaminasémie observée en cas d’hépatite virale).

Une élévation des ALAT est retrouvée dans environ 80 % des obstacles lithiasiques de la voie biliaire principale et est supérieure à dix fois la limite supérieure de la normale dans environ 10 % des cas.

Souvent, l’hypertransaminasémie disparaît même si l’obstacle persiste, alors que la cholestase s’installe et s’accentue.

L’augmentation brutale de pression, au niveau des parois de l’arbre biliaire, qui provoque la cytolyse, est symptomatique, se manifestant par des douleurs (évocatrices lorsqu’il s’agit d’une colique hépatique) et/ou de la fièvre (caractéristique lorsqu’elle est de type bactériémique).

En cas de difficulté diagnostique (douleur peu évocatrice, fébricule), l’échographie fait le diagnostic en mettant en évidence la dilatation de la voie biliaire principale.

Il faut cependant garder en mémoire que 20 % des lithiases de la voie biliaire principale n’induisent pas de dilatation biliaire et que la vision directe du calcul n’est possible que dans environ la moitié des cas. Une échoendoscopie, une cholangiographie par résonance magnétique nucléaire, ou une cholangiographie rétrograde endoscopique peuvent être indiquées dans les cas difficiles.

B - CYTOLYSE VASCULAIRE :

Deux mécanismes peuvent induire une cytolyse :

– une congestion veineuse sus-hépatique telle que peuvent la réaliser une insuffisance ventriculaire droite, un obstacle au drainage veineux sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari), ou une maladie veino-occlusive ;

– une ischémie artérielle hépatique accompagnant une insuffisance circulatoire générale ou une atteinte de l’artère hépatique.

1- Foie congestif :

Devant une cytolyse, outre le contexte clinique, c’est l’installation rapide d’une ascite, d’une hépatomégalie volontiers douloureuse, en l’absence de tout signe de cirrhose, qui doit faire évoquer un foie congestif.

Plusieurs mécanismes peuvent être en cause.

L’examen le plus contributif au diagnostic est alors l’échographie-doppler hépatique.

* Blocs supra-hépatiques :

L’obstruction au drainage veineux sus-hépatique est responsable d’une augmentation de la pression sinusoïdale qui provoque une dilatation du sinusoïde et une congestion prédominant dans la région centrale du lobule.

L’augmentation de la pression sinusoïdale augmente la filtration de liquide interstitiel.

Lorsque les capacités de drainage lymphatique hépatique sont dépassées, s’installe une ascite qui a la caractéristique d’être riche en protéines (concentration de protéines souvent supérieure à 25 g/L) en raison de la grande perméabilité des parois du sinusoïde.

Ensuite, l’augmentation de la pression sinusoïdale est transmise à la veine porte et conduit à une hypertension portale.

La diminution de la perfusion sinusoïdale provoque une ischémie hépatocytaire qui prédomine dans la région centrolobulaire, et dont l’intensité est variable et dépend de la brutalité d’installation de l’obstacle.

Le caractère aigu peut être lié à un obstacle complet d’installation brutale, mais aussi révéler une maladie jusqu’alors asymptomatique qui se manifeste brutalement à l’occasion d’une extension de l’obstacle.

Environ 20 % des blocs supra-hépatiques ont une révélation aiguë.

L’augmentation des transaminases dépasse alors cinq fois la limite supérieure de la normale et s’accompagne fréquemment d’une chute du taux de prothrombine inférieur à 50 %.

Le diagnostic est apporté par l’échographie-doppler dans la plupart des cas.

La nécrose évolue souvent favorablement dans les semaines suivantes du fait du développement d’une circulation collatérale.

La forme fulminante avec augmentation majeure des transaminases, insuffisance hépatique grave, et insuffisance rénale est exceptionnelle.

La recherche d’une affection thrombogène est essentielle. Dans les formes fulminantes, une transplantation hépatique en urgence doit être envisagée.

Dans les autres cas, le traitement vise à rétablir le flux veineux dans les territoires obstrués en cas de thrombose récente, ou à décomprimer le secteur sinusoïdal à l’aide d’une dérivation portosystémique.

* Insuffisance cardiaque droite :

Le retentissement hépatique des insuffisances cardiaques droites se révèle habituellement sur un mode chronique.

Cependant, une présentation aiguë est possible à l’occasion d’une décompensation brutale de la maladie cardiaque.

Les veines sus-hépatiques sont dilatées en échographie, l’échographie cardiaque assure le diagnostic.

Le foie cardiaque aigu est rare et se manifeste par une cytolyse importante souvent supérieure à 20 fois la limite supérieure de la normale.

Il accompagne les insuffisances ventriculaires droites de l’embolie pulmonaire massive, des épanchements péricardiques aigus avec tamponnade.

2- Foie ischémique :

* Hypoxie hépatique :

L’ischémie hépatique fait partie du tableau de foie de choc.

L’atteinte hépatique est provoquée par la conjonction, à des degrés divers, d’une ischémie, d’une stase veineuse hépatique et d’une hypoxémie artérielle.

La cytolyse survient de façon retardée, 1 à 3 jours après l’épisode d’insuffisance circulatoire, alors que la condition hémodynamique a été corrigée, et précède les manifestations d’insuffisance hépatocellulaire.

L’élévation des transaminases est supérieure à dix fois la limite supérieure de la normale dans 20 % des cas.

Une hépatomégalie sensible est notée dans 75 % des cas.

Une insuffisance rénale associée est très fréquente.

L’évolution est variable.

Elle dépend autant de l’évolution de l’affection initiale, et de celle des lésions viscérales associées, que de celle de la nécrose hépatique.

Le décès survient dans un tableau polyviscéral dans plus de la moitié des cas.

Dans les cas d’évolution favorable, la cytolyse régresse en quelques jours, l’ictère et les signes d’insuffisance hépatocellulaire se corrigent en 1 à 2 semaines.

Ce syndrome n’apparaît qu’après un état de choc intense et durable.

Il est d’autant plus fréquent qu’il existe des lésions athéromateuses préexistantes.

Une hépatite hypoxique secondaire à la décompensation respiratoire aiguë de malades ayant une insuffisance respiratoire chronique peut survenir en l’absence de défaillance cardiaque gauche.

On en rapproche les tableaux observés au cours des exercices physiques intenses et prolongés (coups de chaleur d’exercice) et lors des hyperthermies malignes où la physiopathologie et le tableau histopathologique sont voisins.

* Atteinte artérielle hépatique :

Elle survient dans un contexte évocateur : embolisation de l’artère hépatique dans le cadre du traitement d’un carcinome hépatocellulaire, thrombose aiguë après transplantation hépatique nécessitant une retransplantation en urgence, plaie postopératoire.

Les embolies de l’artère hépatique sont exceptionnelles du fait de la configuration anatomique en arc de cercle de l’ostium.

Les thromboses de l’artère hépatique sont rares et surviennent fréquemment sur une pathologie préexistante, athéromateuse ou anévrismale.

La symptomatologie dépend alors du siège de l’obstacle (les obstacles de l’artère hépatique commune sont moins graves que ceux de l’artère hépatique propre, du fait de la revascularisation distale possible par l’artère gastroduodénale).

C - HÉPATITES INFECTIEUSES :

1- Hépatites aiguës virales :

Les hépatites aiguës virales et médicamenteuses constituent les causes les plus fréquentes de cytolyse aiguë.

* En cas d’élévation importante des transaminases (supérieure à dix fois la limite supérieure de la normale) :

On évoque essentiellement une hépatite virale A, B ou C.

L’élévation des transaminases, prédominant sur les ALAT, est précoce et présente dès le début de la phase clinique. L’ictère est rare et survient dans moins de 10 % des cas.

Outre le contexte épidémiologique, le diagnostic virologique repose sur la mise en évidence des IgM antivirus de l’IgA (VHA) en cas d’hépatite A, des IgM anti-HBc dans les hépatites aiguës B, et des anticorps antivirus de l’hépatite C en cas d’hépatite aiguë C.

En cas d’hépatite aiguë C, même avec les tests les plus récents, l’apparition des anticorps peut être retardée de plusieurs semaines par rapport à la cytolyse, chez 10 à 20 % des malades, et la recherche sérique de l’acide ribonucléique (ARN) du virus de l’hépatite C (VHC) permet alors un diagnostic précoce.

En présence de l’antigène HBs, l’absence d’IgM anti-HBc écarte le diagnostic d’hépatite aiguë B.

Il convient alors d’évoquer une réactivation aiguë de la maladie ou une surinfection par le virus de l’hépatite delta (VHD).

L’antigène Delta est détectable de manière transitoire pendant quelques semaines au début de la phase clinique aiguë.

Le diagnostic repose sur l’apparition des anticorps anti-VHD (l’IgM antidelta apparaît plus tôt que l’anticorps antidelta total mais persiste au long cours et peut être détectée dans les formes chroniques de la maladie où son taux est globalement corrélé au niveau de réplication du virus) ou la mise en évidence de l’ARN VHD circulant.

La co-infection B-delta peut être distinguée de la surinfection par la présence de l’anticorps anti-HBc de nature IgM. Une élévation massive des transaminases, une fièvre élevée, une leucopénie, chez une femme enceinte, un nouveau-né ou un malade immunodéprimé sont évocateurs d’une hépatite herpétique à Herpès simplex virus (HSV) qui s’associe en règle à une infection disséminée (pneumopathie, kératite, méningoencéphalite). L’évolution est souvent fatale.

L’efficacité du traitement antiviral (aciclovir) est conditionnée par la rapidité de sa mise en oeuvre.

Il faut insister sur le fait que la conduite qui consiste à rechercher systématiquement des anticorps dirigés contre le HSV devant toute cytolyse inexpliquée asymptomatique de bas niveau, en l’absence de tout contexte clinique, a une rentabilité diagnostique nulle.

Le virus de la varicelle et du zona (VZV) peut donner un tableau voisin chez le malade immunodéprimé.

* En cas d’élévation modérée des transaminases :

De nombreux virus peuvent être en cause. Leur recherche n’est pas indiquée de façon systématique mais doit être orientée par le contexte clinique.

Un syndrome mononucléosique doit faire évoquer une mononucléose infectieuse provoquée par le virus d’Epstein-Barr ou une hépatite à cytomégalovirus (survenant habituellement chez un malade immunosupprimé, d’évolution volontiers prolongée, et presque constamment associée à un état fébrile persistant).

Des rapports sexuels à risque ou une toxicomanie intraveineuse active doivent conduire à rechercher une primo-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui comporte fréquemment à ce stade une élévation transitoire et asymptomatique des transaminases.

D’autres virus peuvent être responsables d’élévations discrètes et fugaces des transaminases : adénovirus (à évoquer en cas de conjonctivite ; existence de formes graves chez l’immunosupprimé), entérovirus (Coxsackie ou Echovirus, responsables de diarrhée), virus de la rougeole ou de la rubéole.

Un séjour en zone endémique doit faire évoquer une hépatite virale E, une fièvre jaune ou une autre hépatite à virus exotique.

2- Hépatites bactériennes :

Les atteintes bactériennes du foie s’expriment habituellement par une cholestase.

Une cytolyse peut être associée. Dans certaines étiologies (leptospirose, rickettsioses), l’élévation des transaminases peut être importante.

Le contexte clinique permet d’orienter le diagnostic.

D - HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES ET TOXIQUES :

Les hépatites médicamenteuses sont particulièrement fréquentes surtout chez le sujet âgé du fait de la multiplicité des prises médicamenteuses.

De nombreux médicaments peuvent être en cause.

Imputer de façon formelle une hépatite aiguë à un médicament peut être facile en cas d’intoxication volontaire, par exemple lors d’une ingestion suicidaire de paracétamol (le dosage de la paracétamolémie systématique peut être utile lorsque la prise est dissimulée), ou lorsque l’atteinte hépatique récidive lors de la réadministration involontaire du médicament.

Ailleurs, il s’agit d’un diagnostic de probabilité pour lequel des critères d’imputabilité ont été proposés :

– survenue de l’atteinte hépatique entre 8 jours et 3 mois après le début du traitement ;

– évolution régressive de l’hépatite à l’arrêt du médicament, avec diminution de l’activité des aminotransférases d’au moins 50 % en 8 jours) ;

– récidive du tableau lors de la réintroduction involontaire du médicament ;

– absence d’autre cause potentielle d’hépatotoxicité. Par convention, le caractère cytolytique de l’hépatite est défini par une élévation isolée des transaminases supérieure à deux fois la limite supérieure de la normale ou par un rapport entre activité sérique des transaminases et activité sérique des phosphatases alcalines (toutes deux exprimées en multiple de la limite supérieure de la normale) supérieur ou égal à 5.

De très nombreuses molécules peuvent être en cause.

La fréquence et le type de l’hépatotoxicité des différentes drogues sont précisés dans une base de données régulièrement mise à jour.

Il faut mentionner à part les hypertransaminasémies discrètes que l’on découvre fréquemment (dans environ 30 % des cas) lors des traitements par héparine, et qui ne semblent pas liées à la dose utilisée.

Ce phénomène ne dépend pas du type d’héparine employée (les modifications seraient cependant plus nettes avec les héparines d’origine porcine) et est également signalé avec les héparines de bas poids moléculaire.

Il n’a pas de traduction clinique. Le mécanisme en cause est inconnu.

Cet effet biologique est important à connaître pour d’éviter des investigations étiologiques inutiles.

Enfin, on rapproche de ce cadre les hépatites toxiques liées aux produits industriels ou domestiques qui surviennent dans un contexte d’intoxication accidentelle ou volontaire et souvent en milieu professionnel, ainsi que les intoxications par ingestion de champignons hépatotoxiques.

E - MALADIES CHRONIQUES DU FOIE POUVANT SE RÉVÉLER DE FAÇON AIGUË :

1- Hépatite alcoolique aiguë :

Malgré son nom, elle fait partie des maladies chroniques du foie induites par une consommation excessive d’alcool.

Il est en effet exceptionnel que sa présentation soit aiguë, et l’histologie hépatique, lorsqu’elle est réalisée, met très souvent en évidence une fibrose de gravité variable.

L’interrogatoire, l’examen clinique et la biologie hépatique apportent des éléments prouvant le caractère chronique de l’intoxication.

La cytolyse prédomine classiquement sur les ASAT.

2- Hépatites auto-immunes :

Elles peuvent avoir un début aigu.

Des antécédents d’affections dysimmunitaires, l’existence d’une hypergammaglobulinémie portant sur les IgG, la mise en évidence d’anticorps antinucléaires, antimuscle lisse de type actine ou anti-LKM doivent faire évoquer le diagnostic.

3- Maladie de Wilson :

Affection métabolique héréditaire à transmission autosomique récessive, secondaire à une anomalie d’un gène situé sur le chromosome 13 codant pour une protéine appartenant à la famille des ATPases, la maladie de Wilson est caractérisée par l’accumulation excessive de cuivre dans l’organisme, en rapport avec un défaut d’excrétion biliaire.

Bien que de constitution progressive, les lésions hépatiques de la maladie de Wilson peuvent avoir une révélation aiguë du fait de la redistribution brutale du cuivre intracellulaire à l’origine d’une nécrose hépatocytaire et d’un relargage massif de cuivre dans le sang circulant.

L’évolution de ces formes aiguës se fait souvent vers l’insuffisance hépatocellulaire.

Une hémolyse aiguë est constamment associée.

Classiquement, les transaminases sont peu élevées malgré une nécrose massive et la cytolyse prédomine sur les ASAT.

Le cuivre sanguin et urinaire est très élevé, la céruloplasminémie est inférieure à 0,20 g/L chez 95 % des malades.

L’anneau cornéen de Kayser-Fleischer peut être absent.

Les signes neurologiques sont inconstants.

Rechercher les signes de gravité :

Il n’y a pas habituellement de parallélisme entre l’intensité de l’élévation des transaminases et la gravité de la nécrose hépatocellulaire, sauf dans des situations très particulières comme les hépatites toxiques par ingestion d’amanite phalloïde.

Si la chute des transaminases est habituellement un signe d’évolution favorable, elle peut avoir une signification péjorative et refléter la gravité de l’atteinte de la masse fonctionnelle hépatique.

Il est donc indispensable d’évaluer la fonction hépatique clinique (rechercher les signes d’encéphalopathie hépatique) et biologique (taux de prothrombine et dosage du facteur V), lors de la prise en charge et au cours de la surveillance.

Il est habituel, en cas de nécrose sévère, d’observer une insuffisance hépatocellulaire modérée (taux de prothrombine supérieur à 50 %).

La chute du taux de prothrombine en dessous de 50 % définit l’hépatite grave.

La survenue de signes cliniques d’encéphalopathie hépatique définit l’hépatite fulminante.

Enfin, il faut s’assurer de la stricte normalisation du chiffre des transaminases.

La persistance d’une hypertransaminasémie au-delà de 6 mois définit classiquement le passage à la chronicité de la cytolyse, dont la prise en charge nécessite souvent la réalisation d’une biopsie hépatique.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 33599

loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix