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Hématologie
Cytologie et histologie médullaires normales
Cours d'hématologie
 


 

Myélogramme et cytologie médullaire normale :

A - PONCTION MÉDULLAIRE :

La ponction-aspiration (myélogramme) est la technique de choix pour évaluer la cellularité globale de la moelle osseuse, réaliser une analyse cytologique des cellules médullaires, en apprécier la répartition des différentes lignées hématopoïétiques et la maturation cellulaire au sein de chaque lignée (décompte différentiel).

1- Siège de la ponction :

Chez l’adulte, on ponctionne le manubrium sternal, l’épine iliaque antérosupérieure ou de préférence postérosupérieure, l’os y étant moins résistant.

Chez l’enfant, on préfère l’épine iliaque postérosupérieure ; chez le plus jeune, la ponction peut aussi intéresser l’apophyse épineuse d’une vertèbre lombaire ou, exceptionnellement (chez le nourrisson), la tubérosité tibiale antérieure.

L’épine iliaque postérosupérieure est en général le lieu de choix pour le prélèvement.

Le lieu de ponction doit être adapté à certaines circonstances particulières : éviter le sternum chez un sujet ayant un antécédent de sternotomie, éviter les territoires ayant été irradiés.

2- Technique de ponction :

Le myélogramme est habituellement un examen sans danger.

Afin de le mettre en confiance, il est essentiel que quelques mots d’explication soient donnés au patient sur la procédure utilisée et sur ce qu’on attend de cet examen.

Le classique trocart de Mallarmé a laissé la place à des aiguilles à usage unique type aiguille d’Illinois, de diamètre variable en fonction de l’âge du patient (15 gauge pour un adulte, 18 gauge pour un enfant).

Cette aiguille à ponction médullaire est ajustable en longueur (de 10 à 48 mm) grâce à une butée à vis qui permet de contrôler la pénétration osseuse.

Cette butée est retirée lorsqu’on ponctionne l’épine iliaque postérosupérieure d’un patient ayant un pannicule adipeux d’une certaine épaisseur.

Une anesthésie locale est en principe inutile, car elle ne supprime pas le moment douloureux de l’aspiration et prolonge l’acte.

Une analgésie cutanée peut être réalisée par l’application d’une crème lidocaïne-prilocaïne.

La crème doit être appliquée en couche épaisse, sans masser, et recouverte d’un pansement occlusif (Emlatcrème à 5 %, Emlapatcht).

L’anesthésie obtenue est strictement superficielle et dure en moyenne 2 heures.

Une analgésie au protoxyde d’azote peut être utilisée chez l’enfant.

Après une large désinfection cutanée et après avoir revêtu des gants stériles, l’opérateur traverse perpendiculairement les plans cutanés et la corticale osseuse.

Le mandrin du trocart est retiré et avec une seringue étanche sèche de 20 mL on réalise une aspiration brève mais énergique, qui provoque souvent chez le patient une sensation d’« arrachement ».

L’ensemble trocart-seringue est retiré dès qu’une goutte de suc médullaire apparaît dans la seringue.

Il est inutile de prélever plus de 1 mL de moelle, sous peine d’hémodilution.

S’il est nécessaire de faire un prélèvement plus important pour d’autres examens que le myélogramme, on prélève plusieurs seringues (d’autant qu’elles doivent alors être héparinées), le premier échantillon, le moins abondant, étant réservé à la confection des étalements.

3- Problèmes techniques et incidents :

La ponction peut être blanche : après s’être assuré de la bonne position du trocart, on le déplace légèrement et on renouvelle l’aspiration.

En cas de nouvel échec et si le malade a ressenti une impression d’arrachement au cours de l’aspiration, on retire l’ensemble et on effectue un ou deux frottis avec la goutte de suc médullaire présent dans le trocart.

Souvent cet « échec » correspond à une moelle désertique, fibreuse ou envahie par des métastases.

Chez les sujets âgés ostéoporotiques et surtout dans des cas de myélome, la friabilité de l’os peut entraîner une incertitude sur la pénétration dans la cavité médullaire.

Le traitement anticoagulant ou antiagrégant, les troubles de l’hémostase ou la thrombopénie ne sont pas une contre-indication au myélogramme.

Le saignement qui peut se produire est minimisé par une pression directe sur le site de ponction.

Le risque de blessure des vaisseaux rétrosternaux au cours d’une ponction sternale est naturellement prévenu si on ne ponctionne que le manubrium et non le corps du sternum.

4- Confection des frottis :

Le suc médullaire coagule vite et les étalements doivent être réalisés rapidement.

Le suc prélevé est expulsé sur une ou plusieurs lames de verre.

Les grumeaux médullaires sont isolés par inclinaison de la lame ou réaspiration du sang le diluant.

Les étalements sont effectués à partir des grumeaux médullaires transférés sur le bord d’une lame rodée, en poussant (et non en tirant) la petite quantité de suc médullaire prélevé avec le bord de la lame, le long d’une autre lame parfaitement propre et dégraissée.

Les frottis doivent être fins (couche monocellulaire) et nombreux (une dizaine), permettant si nécessaire la réalisation de techniques cytochimiques ou immunocytochimiques. Ils sont séchés à l’air.

Une partie d’entre eux (quatre ou cinq) est colorée au May Grünwald-Giemsa.

La coloration de Wright, utilisée dans les pays anglo-saxons, donne des résultats semblables.

Les lames non colorées peuvent être utilisées pour des réactions cytochimiques, colorées dans un second temps (recherche de métastases, lymphocytose hétérogène...), ou congelées pour des réactions immunocytochimiques.

Si les techniques immunocytochimiques peuvent être directement effectuées sur les frottis non colorés récents, ou après congélation, il est cependant préférable d’avoir recours à un autre prélèvement, anticoagulé, de manière à pouvoir l’enrichir en cellules à tester, par centrifugation ou par séparation sur gradient de sédimentation.

On effectue alors secondairement des frottis en nombre adapté au nombre d’anticorps à tester. Certains utilisent la technique du « grumeau écrasé ».

Après prélèvement d’un grumeau médullaire à l’aide d’un coin de lame, celui-ci est écrasé entre deux lames qui sont ensuite séparées par traction délicate en sens opposés.

Cette technique donne une meilleure idée de la cellularité médullaire et permet plus facilement le dépistage de cellules anormales, mais rend l’analyse de la morphologie cellulaire plus difficile.

B - MYÉLOGRAMME NORMAL :

1- Méthode d’observation :

Toutes les lames colorées d’un même myélogramme doivent être examinées.

* Examen au faible grossissement :

L’observation est d’abord effectuée à un faible grossissement de manière à dépister des éléments cellulaires anormaux et à apprécier la richesse cellulaire.

Ce temps d’étude quantitative est important, car c’est en fonction de la richesse médullaire globale que sont interprétés les pourcentages respectifs de chaque lignée.

La moelle est « normalement riche » (normocellulaire) lorsque les frottis montrent une surface d’hématies à peu près égale à celle recouverte par les cellules nucléées.

Cette richesse peut être augmentée en cas d’hyperplasie médullaire globale ou prédominant sur une lignée, ou très augmentée dans les proliférations médullaires, réalisant alors une nappe de cellules nucléées entre lesquelles il n’y a pas de place pour les hématies. Inversement, les frottis peuvent être hypocellulaires, un décompte devenant alors impossible à établir lorsqu’ils sont trop pauvres, voire désertiques.

Dans ces derniers cas d’hypocellularité, le cytologiste doit éliminer la cause d’erreur la plus importante de l’appréciation de la richesse médullaire que représente la dilution du suc médullaire par des éléments d’origine sanguine (cellularité constituée par une majorité de polynucléaires et de lymphocytes).

Toujours au faible grossissement, on apprécie la richesse des frottis en mégacaryocytes, en les recherchant préférentiellement en queue de frottis.

On en dénombre à l’état normal de 8 à 20 par lame.

Ils peuvent être, selon l’activité de cette lignée, plus ou moins nombreux, voire absents.

Ici encore, leur raréfaction n’est interprétable qu’en l’absence d’hémodilution.

Les mégacaryocytes habituellement identifiés sont des mégacaryocytes granuleux (grandes cellules de 40-60 µm à noyau multilobé et cytoplasme acidophile granulaire) et des mégacaryocytes plaquettogènes (noyau pycnotique et cytoplasme intensément acidophile libérant des plaquettes).

Occasionnellement, on peut identifier quelques mégacaryocytes basophiles, voire des mégacaryoblastes.

Cette appréciation de la richesse en mégacaryocytes est semiquantitative et ceux-ci qualifiés de « nombreux ou très nombreux », ou au contraire de « peu nombreux, rares ou très rares ».

Le faible grossissement permet aussi de dépister des éléments normaux mais présents en petit nombre et de grande taille : ostéoblastes, ostéoclastes, histiocytes-macrophages.

En pathologie, c’est au faible grossissement que sont décelés des groupements de cellules métastatiques ou de volumineuses cellules de surcharge.

Enfin, le faible grossissement permet de choisir les zones les plus riches et les mieux étalées pour l’observation au fort grossissement.

* Examen au fort grossissement :

Le fort grossissement (X 40 à X 100 à immersion) permet d’abord une analyse cytologique, à la recherche d’anomalies morphologiques.

La suite de l’examen établit le pourcentage des différents éléments de chaque lignée myéloïde (à l’exception de la lignée mégacaryocytaire) et de la lignée lymphoïde.

Le pourcentage est établi après décompte de 100 à 300 éléments distribués dans des champs contigus, en éliminant les cellules en mitose, les cellules écrasées, mal ou non identifiables.

Ce décompte de chaque catégorie cellulaire permet d’apprécier une maturation harmonieuse normale caractérisée par une distribution pyramidale avec peu de cellules jeunes et davantage de cellules matures.

Le pourcentage global de chaque lignée permet de mettre en évidence un éventuel déséquilibre dans leur répartition (hyper- ou hypoplasie érythroblastique ou granuleuse).

Une conclusion synthétique est donnée par le cytologiste, en fonction des données quantitatives et qualitatives, après avoir pris connaissance de l’âge du sujet et de sa présentation clinique et biologique.

2- Artefacts :

Certaines cellules, sans être écrasées, peuvent être aplaties : leur cytoplasme est déformé, déplacé à un pôle de la cellule, constituant des appendices, et leur noyau comporte une chromatine un peu « vermiculée ».

Certaines cellules peuvent être réduites à un aspect de noyaux nus avec la présence de quelques mottes basophiles correspondant à des fragments de cytoplasme.