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Gynécologie
Cystite aiguë et autres maladies inflammatoires bénignes de la vessie féminine (Suite)
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

F - TRAITEMENT :

La plupart des cystites aiguës simples guérissent spontanément, mais la moitié des femmes récidivent alors dans l’année.

Le traitement est donc nécessaire, mais doit être adapté à la bénignité de l’affection.

1- Généralités :

* Choix du médicament :

Idéalement, il faut traiter avec l’antimicrobien le plus simple, donnant le moins d’effets secondaires, au coût le plus bas et pour la durée la plus courte permettant l’éradication du germe responsable.

Dans la cystite aiguë, seules les molécules avec une élimination urinaire prolongée (fluoroquinolones, cotrimoxazole et fosfomycine-trométamol) sont utilisables pour les traitements courts.

Sauf cas particulier, il ne faut pas utiliser en première intention les aminopénicillines, même associées à l’acide clavulanique, et le cotrimoxazole, inactifs respectivement sur au moins 30 % et 20 % des souches d’E. coli.

Outre les taux élevés de résistances, la demi-vie courte des bêtalactamines pourrait être une des explications des résultats médiocres obtenus par les traitements courts.

Les drogues ayant peu d’action sur la flore fécale et vaginale anaérobie mais éliminant les souches aérobies à Gram négatif semblent plus efficaces pour la guérison à long terme.

Il s’agit par exemple du cotrimoxazole, du triméthoprime et des fluoroquinolones.

À l’inverse, les traitements ayant une action sur la flore anaérobie, comme l’amoxicilline et les céphalosporines de première génération, peuvent favoriser une réinfection rapide, notamment s’ils n’éradiquent pas de façon efficace les bacilles à Gram négatif de ces sites.

La connaissance de l’écologie microbienne communautaire est importante.

La cystite aiguë simple est presque toujours sensible aux antibiotiques oraux communément utilisés, bien que 25 à 70 % des isolats démontrent in vitro une résistance à l’ampicilline et aux sulfonamides.

Les E. coli résistants à la triméthoprime, au cotrimoxazole, à la nitrofurantoïne sont plus rares dans ce cadre, mais l’accroissement des souches communautaires résistantes à ces agents fait que les fluoroquinolones sont de plus en plus utilisées pour le traitement empirique de première ligne des uropathogènes communs.

* Mesures annexes :

+ Cure de diurèse :

Elle est destinée à favoriser des mictions fréquentes dans le cadre de la prévention des récidives.

Durant la crise elle-même, on ignore en fait si l’accroissement de la diurèse est bénéfique car on accroît aussi la dilution de l’antimicrobien.

+ Antalgiques :

Il est habituel de n’en pas prescrire, car l’amélioration serait totale ou considérable dans les 24 heures.

Certaines études montrent cependant un temps moyen de disparition des symptômes de 3,2 jours et, pour 10 % des femmes, la persistance de douleurs mictionnelles après 7 jours de traitement.

La nécessité d’un traitement analgésique et sa durée doivent donc être adaptées à l’intensité du tableau clinique et au traitement utilisé.

2- Traitement de la cystite aiguë simple :

Elle peut être traitée efficacement en traitement court, monodose ou sur 3 jours.

La compliance est accrue, le coût et les effets secondaires sont réduits, la pression de sélection est moindre. Plus de 90 % des femmes jugent le traitement court satisfaisant.

Le traitement de 3 jours couvre la période des signes fonctionnels urinaires, à l’inverse du traitement à dose unique qui peut, durant cette période, donner l’impression d’une inefficacité.

L’efficacité d’un traitement court ne dépendrait pas du nombre faible ou élevé de colonies du compte de germes.

La principale conséquence néfaste du choix empirique d’un antimicrobien pour une cystite aiguë causée par un germe résistant peut être le retard à la disparition des symptômes, alors que la pyélonéphrite aiguë est très rare.

* Traitements à dose unique :

Le traitement monodose est recommandé pour le traitement initial de la cystite bactérienne de la femme en période d’activité génitale, mais également chez les jeunes filles lorsqu’on sait que l’arbre urinaire est radiologiquement normal.

L’incidence des effets secondaires avec la dose unique n’excède pas 7 % contre 20 à 32 % avec le traitement conventionnel.

Les molécules disposant en France de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication sont la péfloxacine, la ciprofloxacine, l’ofloxacine et la fosfomycine-trométamol.

La péfloxacine et la ciprofloxacine ont une élimination sous forme active précoce, importante et prolongée.

Après une dose unique de 800 mg de péfloxacine, les concentrations urinaires demeurent efficaces jusqu’au cinquième jour, des traces étant encore décelables au septième jour.

Une dose de 500 mg de ciprofloxacine est nécessaire et suffisante pour traiter la cystite aiguë simple de la femme.

S. saprophyticus s’avère plus constamment sensible à la ciprofloxacine qu’à la péfloxacine.

La fosfomycine-trométamol est prescrite à la dose de 3 g par voie orale.

Son spectre antibactérien s’étend à la majorité des uropathogènes à Gram positif ou négatif avec une absence de résistance croisée avec les autres antibiotiques.

Après absorption d’une dose unique, des concentrations particulièrement élevées sont retrouvées dans les urines pendant les 4 premières heures et se maintiennent à des taux thérapeutiques pendant 36 à 48 heures.

Les effets secondaires, essentiellement digestifs, n’excèdent pas 5,4 %.

Une réduction de la sensibilité des entérobactéries au cotrimoxazole a été observée ; le pourcentage de souches résistantes impliquées dans l’infection urinaire basse ne permet toutefois pas de rejeter systématiquement cet antibiotique alors qu’il est le moins coûteux.

Le traitement monodose est contre-indiqué dans les formes avec facteurs de risque, notamment la grossesse, le diabète, une anomalie morphologique ou fonctionnelle du haut appareil.

Dans la cystite aiguë simple, une rechute après traitement monodose suggérerait, pour certains, l’existence d’une infection occulte du haut appareil.

En fait, rien n’est moins sûr car de nombreuses rechutes sont dues à une réinfection à partir du réservoir vaginal.

À l’inverse, 30 à 70 % des infections du haut appareil sont guéries par un traitement monodose.

* Traitements de 3 jours

Ils sont aussi efficaces que les traitements à dose unique, mais il n’y a pas de bénéfice à poursuivre le traitement au-delà de 3 jours.

En France, seule la loméfloxacine a l’AMM dans cette indication.

La loméfloxacine et l’ofloxacine se sont avérées efficaces en traitement de 3 jours chez les femmes ménopausées.

À l’inverse des essais à dose unique, les traitements de 3 jours par les fluoroquinolones sembleraient efficaces contre S. saprophyticus.

L’amoxicilline et les céphalosporines de première génération sont de mauvais choix.

L’amoxicilline-acide clavulanique, bien qu’approuvé pour le traitement des ITU, a un fort taux d’effets secondaires gastro-intestinaux, et on s’interroge sur son efficacité dans le traitement des ITU à E. coli résistants à l’amoxicilline.

Le cotrimoxazole durant 3 jours peut être utilisé dans les zones où les résistances sont rares.

Le coût s’est toutefois avéré identique à celui d’un traitement de 3 jours par l’ofloxacine en raison des récidives symptomatiques et des vaginites candidosiques plus fréquentes qu’avec ce dernier.

* Traitement monodose ou traitement de 3 jours ?

La conférence de consensus de novembre 1990 a limité l’indication du traitement monodose à la cystite aiguë simple de la femme jeune.

La notion d’un âge limite est probablement sans fondement s’il n’y a pas d’autre facteur de risque.

Avec les fluoroquinolones agréées et la fosfomycine-trométamol, il n’y a pas d’avantage évident à un traitement de 3 jours par rapport à un traitement à dose unique.

Le développement des résistances aux quinolones pourrait être négligeable avec les traitements courts de la cystite.

Certaines fluoroquinolones (norfloxacine) sont moins efficaces en traitement de 3 jours qu’en traitement de 7 ou 10 jours, notamment pour éradiquer S. saprophyticus.

Pour le cotrimoxazole, un traitement de 3 jours semble préférable à une dose unique.

Les drogues communément appelées « antiseptiques urinaires » en France (comme les sulfonamides ou les dérivés des oxyquinoléines) n’ont plus d’indication dans ce cadre.

* Évolution sous traitement :

En 1985, on estimait qu’une crise de cystite aiguë chez une femme jeune entraînait 6,1 jours de symptômes, 2,4 jours d’activités réduites, 1,2 jours d’inactivité totale et 0,4 jour d’alitement.

Avec les médicaments actuels, la disparition des symptômes est nettement plus rapide, mais sans différence entre dose unique et traitement de 3 jours : un quart n’a plus de symptôme après 24 heures, les deux tiers après 48 heures, 85 % après 3 jours.

La persistance des symptômes ne correspond pas, au moins dans les 72 premières heures, à la persistance de l’infection, mais à la résorption graduelle de l’inflammation.

Chez les patientes dont les symptômes ne disparaissent pas ou qui rechutent dans les 2 semaines, un ECBU avec antibiogramme doit être pratiqué.

Les échecs bactériologiques de traitements courts par les molécules retenues semblent être liés essentiellement aux cocci à Gram positif (S. saprophyticus, S. epidermidis, streptocoques D) dont la fréquence dans les infections basses varie de 0,09 % à 16 % selon les séries.

Un traitement plus long, en général 7 jours, peut alors être proposé en fonction de l’antibiogramme.

3- Prévention dans les cystites récidivantes : traitement prolongé ou antibioprophylaxie

Vingt à 40 % des femmes présentant une ITU auront des récidives.

L’infection récidivante est encore plus fréquente chez les femmes de plus de 60 ans puisque 10 à 15 % ont des récidives fréquentes.

Lorsque la récidive survient dans les 2 semaines d’un traitement adéquat, un foyer d’infection persistante dans le tractus urinaire doit être recherché par un bilan urologique approprié.

Si les récidives sont fréquentes et qu’aucune étiologie n’est mise en évidence, un traitement prolongé peut être proposé.

Le terme d’antibioprophylaxie, couramment utilisé, est probablement incorrect dans la mesure où il s’agit d’empêcher une réinfection vésicale à partir d’une colonisation fécale persistante.

Le traitement prolongé à faible dose s’est avéré efficace dans la prévention des infections symptomatiques pour des périodes allant jusqu’à 5 ans.

Les femmes tendaient à retrouver leur taux de récidives annuelles de base lorsque le traitement était arrêté.

Le traitement prolongé discontinu, fondé sur l’administration espacée d’un antibactérien urinaire à faible dose, est préféré au traitement continu en raison de sa meilleure tolérance.

* Femmes non ménopausées sans facteur de risque :

Jusqu’à trois épisodes par an, le traitement autoadministré peut être utile chez des femmes éduquées, formées à prendre un traitement monodose lorsqu’elles sont symptomatiques et à réaliser une uroculture si les symptômes ne disparaissent pas dans les 3 jours.

Le risque est celui d’automédication dans un contexte fébrile ou lombalgique, ce qui impose de réserver ce type de traitement à une population sélectionnée.

Au-delà de trois à quatre épisodes par an, un traitement discontinu à faible dose (un, deux ou trois fois/semaine) ou à administration postcoïtale doit être proposé, même si en France aucun antibiotique n’a obtenu l’AMM dans cette indication.

En traitement discontinu, le médicament est administré en une seule prise au coucher avec une dose faible, égale en moyenne au quart ou au tiers de la dose curative.

L’administration postcoïtale est efficace chez les patientes dont le déclenchement par les rapports est évident.

La durée classique du traitement prolongé est de 6 mois.

L’efficacité immédiate est certaine, mais on observe très souvent un retour au niveau basal de fréquence après l’arrêt.

Dans ce cas, le traitement peut être repris.

Avec les nouvelles fluoroquinolones, l’avantage pourrait cependant se poursuivre plus longtemps après l’arrêt.

Les antimicrobiens agiraient par plusieurs mécanismes dans les ITU récidivantes.

Le cotrimoxazole et la norfloxacine diminuent de façon considérable la vitesse de reconstitution des uropathogènes aérobies à Gram négatif comme E. coli dans le réservoir fécal.

La nitrofurantoïne, à l’inverse, n’altère pas significativement la reconstitution du réservoir fécal, mais stériliserait l’urine de façon intermittente.

Il est aussi possible que des taux urinaires faibles de certains antimicrobiens inhibent l’adhérence bactérienne.

L’émergence d’une bactérie résistante à l’antimicrobien du traitement prolongé est peu fréquente.

Le coût est difficile à déterminer précisément en raison des variations d’un pays à l’autre, mais il est probablement avantageux par rapport au traitement curatif de trois à quatre épisodes par an.

* Femmes ménopausées sans facteur de risque :

Les mêmes traitements aux mêmes doses peuvent être utilisés.

De plus, il faut instituer un traitement hormonal.

L’oestriol local diminue considérablement la fréquence des épisodes, restaure la flore de lactobacilles et acidifie le pH vaginal.

L’administration vaginale n’a pas d’effet sur le système cardiovasculaire ou la minéralisation osseuse.

Aucune étude ne permet d’affirmer que le traitement oral substitutif de la ménopause a les mêmes effets.

4- Traitements alternatifs et comportementaux :

Certaines recommandations sont consacrées par l’usage, mais reposent sur des données insuffisantes ou contradictoires.

Elles sont en tout cas sans danger.

Citons la miction dès le besoin ressenti, la miction postcoïtale, la cure de diurèse, la consommation de jus d’airelles, la toilette périnéale à l’eau et au savon au maximum une fois par jour, et le conseil de ne pas porter de pantalons serrés et de sous-vêtements en fibres synthétiques qui favoriseraient la transpiration, et donc la multiplication des germes.

5- Prévention future :

« Dans le futur, nous pourrions voir des modes de traitement totalement différents, n’utilisant peut-être même plus les antimicrobiens. » (SG Mulholland).

Plusieurs points clés de la pathogénie font l’objet de recherches.

* Interférence bactérienne :

Ce terme désigne l’interaction entre bactéries conduisant à un état non infecté de l’hôte.

Le rôle protecteur des bactéries commensales normales du vagin, en particulier des lactobacilles, a été longtemps suspecté. Des essais préliminaires de prévention des infections récidivantes ont donné des résultats contradictoires.

* Inhibition de l’adhésion :

Une meilleure compréhension des molécules spécifiques de l’hôte et de la bactérie pourrait conduire au développement d’inhibiteurs solubles de l’adhérence bactérienne qui pourraient être appliqués localement sur la muqueuse urogénitale, utilisés pour irriguer la vessie ou imprégner les sondes urinaires.

* Vaccination :

Le développement de vaccins anti-E. coli uropathogènes par voie parentérale et vaginale en est toujours à ses débuts.

Une vaccination destinée à prévenir la majorité des ITU à E. coli devrait renfermer à la fois les adhésines de classe II et de classe III, et probablement aussi la protéine PapE.

G - FORMES PARTICULIÈRES :

Elles surviennent sur un terrain imprimant un profil symptomatique ou un risque évolutif spécifiques.

1- Femme enceinte :

L’ITU est la complication médicale la plus fréquente de la grossesse.

Elle expose au risque de prématurité et de mortalité périnatale et à des accidents graves chez la mère.

Son dépistage revêt donc une importance particulière, d’autant que la BA est beaucoup plus fréquente et expose plus au risque de complications que la cystite aiguë.

* Facteurs favorisants :

Ils sont nombreux.

La dilatation des voies excrétrices supérieures débute vers la sixième semaine de grossesse et se poursuit jusqu’au terme.

L’uretère dilaté peut contenir jusqu’à 200 mL d’urines.

La position abdominale de la vessie génère une dysurie, alors que l’étirement latéral des uretères raccourcit le trajet sous-muqueux et favorise le reflux.

En fin de grossesse, la vessie peut contenir le double de sa capacité habituelle.

La chute du pouvoir de concentration rénale et l’augmentation du pH urinaire pourraient diminuer l’activité bactéricide naturelle de l’urine.

La prévalence globale de la bactériurie durant la grossesse varie de 2 à 10 % suivant les populations.

La fréquence des BA augmente avec l’âge gestationnel et l’activité sexuelle, et permet de définir un groupe à haut risque caractérisé par la multiparité, le diabète, la précarité socioéconomique, les antécédents d’infection urinaire et des facteurs ethniques (race noire), les hémoglobinopathies et le sondage.

Les germes ne sont pas différents durant la grossesse.

En cultivant les bactéries à croissance lente ou difficile, la prévalence de la bactériurie peut atteindre 25 %.

On ignore si Ureaplasma urealyticum et Gardnerella vaginalis, isolés dans l’urine de certaines femmes enceintes, jouent un rôle pathogène réel.

* Conséquences de l’infection urinaire :

Elles ne sont évidentes que lorsque la pyélonéphrite gravidique met en jeu le pronostic foetal et maternel.

+ Risques maternels :

Le risque de pyélonéphrite aiguë est de 1 à 2% chez les patientes abactériuriques, mais atteindrait 20 à 40 % en cas de BA non traitée.

Un traitement efficace de la bactériurie réduirait de façon considérable le risque ultérieur d’infection symptomatique.

À long terme, les conséquences rénales dépendent plutôt des anomalies structurelles ou fonctionnelles sous-jacentes que de la bactériurie elle-même.

+ Risques foetaux :

Vingt-cinq pour cent des accouchements prématurés spontanés (APS) ont des urines infectées, 15 % des BA font une menace d’APS.

Si la pyélonéphrite représente bien une situation à risque élevé de prématurité, la BA n’est qu’un facteur dans le déterminisme de la prématurité et ne constituerait qu’un marqueur socioéconomique qui prédirait un faible poids de naissance.

* Aspects cliniques :

+ BA :

Elle répond à la définition déjà mentionnée.

S’il n’est pas contesté que des comptes de germes de 102 à 104 UFC/mL attestent d’une infection réelle chez la femme symptomatique, leur signification chez les femmes asymptomatiques est moins claire, sauf dans un contexte nosocomial ou avec une bactérie à Gram positif.

Pour certains, une bactériurie quelconque sur le deuxième jet est pathologique et doit être traitée.

+ Cystite :

Elle complique 0,3 à 2 % des grossesses.

Sa fréquence n’est pas modifiée par la détection et le traitement des BA.

Le diagnostic est plus difficile car la majorité des femmes enceintes présentent des troubles urinaires à type de pollakiurie, de besoins pressants ou d’inconfort pelvien, et que le travail prématuré ou la menace d’accouchement prématuré lors du second semestre peuvent donner des signes similaires à ceux d’une cystite aiguë.

L’examen gynécologique est donc très important.

* À quelle période de la grossesse dépister la BA ?

Le risque de bactériurie augmente avec l’âge gestationnel : 0,8 % à la 12e semaine, 1,93 % en fin de grossesse, avec un risque maximal entre la 9e et la 17e semaine.

La 16e semaine d’aménorrhée semble donc le moment optimal pour un dépistage unique, d’autant que le traitement à cette période stérilise les urines pour une durée maximale.

En fait, 40 à 70 % seulement des femmes qui développeront une infection urinaire symptomatique bénéficieront des techniques de dépistage.

Le dépistage des BA chez les femmes ne présentant pas de facteurs de risque majorés peut être effectué à l’aide des bandelettes réactives.

Leur valeur prédictive négative reste supérieure à 98 % aux fréquences de bactériurie rencontrées.

L’ECBU reste en revanche obligatoire chez les patientes asymptomatiques du groupe à risque majoré, chez les patientes symptomatiques et chez toutes celles dont les bandelettes ne donnent pas des résultats totalement négatifs.

* Traitement :

Sur ce terrain, il ne se conçoit qu’appuyé sur les données de l’ECBU.

+ Traitement curatif :

Les antibiotiques de choix durant la grossesse sont les aminopénicillines et les céphalosporines orales de première et de troisième générations.

En cas d’allergie à la pénicilline, la nitrofurantoïne peut être utile, en sachant qu’elle peut être responsable d’anémie hémolytique chez la patiente ou le foetus présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD).

Pour le traitement initial, les traitements courts ou conventionnels (3 jours, 7 jours, 10 jours) sont les mêmes pour la BA et la cystite aiguë.