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Médecine Dentaire
Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Différentes thérapeutiques :

A - TECHNIQUE EDGEWISE :

Dans cette technique, selon Gebeck et Merrifield, l’objectif immédiat est de corriger les compensations dentoalvéolaires, en redressant l’axe de l’incisive mandibulaire selon la règle de Tweed.

En cas de préparation d’ancrage maximal, il n’est pas prévu dans le plan de traitement de mésialer les molaires mandibulaires.

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La classe II molaire est donc corrigée dans un second temps, soit par un recul en masse de l’arcade dentaire maxillaire, soit par un recul sectoriel des unités dentaires des zones latérales de l’arcade par l’intermédiaire de boucles bulbeuses en compression sur les secondes molaires maxillaires puis de « chariots coulissants » en appui sur les premières molaires supérieures.

La réponse mandibulaire est favorable généralement, mais elle peut être insuffisante :

– parce que le potentiel génétique de croissance est insuffisant ;

– parce que le choix du début du traitement est trop tardif (en technique de Tweed, le début du traitement était amorcé à l’apparition des dents de 12 ans) ;

– parce que la libération de la croissance mandibulaire en technique de Tweed est tardive, elle n’est libérée qu’après nivellement des arcades dentaires et « déverrouillage occlusal », cette phase thérapeutique peut durer plus de 12 mois ;

– parce que le patient ne coopère pas suffisamment pendant le traitement ; il doit, en effet, porter des élastiques de tractions intermaxillaires, ainsi qu’un appareil extraoral.

En cas de réponse mandibulaire insuffisante malgré, une bonne coopération, la classe II molaire est corrigée par un recul maxillaire ainsi adapté sur une mandibule « pathologique », rétruse dans le profil initial.

Le profil du patient est alors perturbé. Le nez est en avant, l’étage inférieur de la face est en retrait.

B - ACTIVATEURS DE CROISSANCE :

Cette technique est illustrée par le cas traité par le Dr Morgon avec l’activateur Monobloc d’Andresen modifié par l’école lyonnaise.

Au moment du bilan, Antonine est âgée de 10 ans et 3 mois.

L’examen clinique comprend des bilans esthétique, dentaire et fonctionnel :

– bilan esthétique : de face, nous observons une normotrusion et une inocclusion labiale ; de profil, l’angle nasolabial est fermé, il existe une prochéilie supérieure et une rétrogénie importante ;

– bilan dentaire : classe II molaire de 7 mm ; surplomb de 12 mm et recouvrement de 4 mm ;

– bilan fonctionnel : Antonine présente une inocclusion labiale au repos et une interposition labiale sous les incisives maxillaires ; elle a sucé son pouce jusqu’à l’âge de 7 ans.

À l’examen radiographique, le stade de maturation osseuse correspond à MP3.

L’analyse de Ricketts met en évidence une classe II squelettique associée à une typologie mésofaciale.

Le plan de traitement est le suivant.

Antonine étant au début de son pic pubertaire, une première phase de traitement orthopédique est envisagée : elle porte un activateur de croissance de classe II de type Andresen associé à une force extraorale 12 heures par jour.

Le traitement orthopédique a duré 9 mois, puis nous avons laissé l’activateur sans la force extraorale en contention pendant 3 mois en port nocturne.

À l’âge de 13 ans, de face nous observons une normotrusion ; de profil, les rapports labiaux sont équilibrés, mais il persiste une rétrogénie ; la classe II molaire a été réduite, le surplomb et le recouvrement sont de 4 mm.

Un traitement par appareil multibague associé à une mécanique de classe II est alors prescrit.

1- Historique :

Historiquement, parmi les dispositifs de stimulation de la croissance mandibulaire, l’appareil de référence est le Monobloc de Robin, présenté en 1902.

Il correspond à un bloc de résine autopolymérisable, épousant la partie interne du maxillaire et de la mandibule, et construit en propulsion pour réduire l’obstruction des voies aériennes dans le traitement de la glossoptose.

En 1936, Andresen et Haülp, cités par Herren développent le concept d’orthopédie fonctionnelle et créent le premier appareil, appelé « activateur », qui induit une position mandibulaire différente de celle adoptée habituellement par rapport au crâne ; cette position génère une activation de la musculature masticatrice et une réponse orthopédique de croissance.

2- Classification et effets des activateurs :

À l’heure actuelle, il existe de nombreuses variantes d’activateurs dérivés de l’appareil d’Andresen.

Lautrou les classe en trois grandes familles en fonction des similitudes et convergences dans les dispositifs de positionnement de la morsure mandibulaire.

* Monoblocs rigides :

Dérivés du monobloc de Robin et de l’activateur d’Andresen, ils possèdent une interposition de résine entre les arcades en occlusion et guident la mandibule en propulsion dans une position de morsure isométrique, la mandibule n’ayant aucune possibilité de propulsion ou de diduction.

La quantité de propulsion préconisée varie de la position en classe I molaire à l’hyperpropulsion maximale ou submaximale en passant par le bout à bout, selon les auteurs.

Ces activateurs monoblocs peuvent être associés à des forces extraorales pour un meilleur contrôle des effets verticaux et une augmentation du freinage de la croissance maxillaire.

L’effet des muscles élévateurs et rétropulseurs étirés est transmis par la résine aux dents supérieures, ce qui freine la croissance en avant du maxillaire.

Cet effet peut être modulé aussi bien au niveau squelettique que dentoalvéolaire par la combinaison d’une force extraorale.

À la mandibule, les études expérimentales chez le rat et le singe montrent une augmentation des dimensions mandibulaires en longueur.

Pour Lautrou, ce gain mandibulaire en longueur est exploité au mieux dans la réponse mandibulaire lorsque les paramètres de la divergence faciale restent stables.

* Activateurs élastiques ou composites :

Dérivé du Gebissformer de Bimler qui induit une propulsion de la mandibule en lui laissant une liberté de mouvement, l’appareil de Frankel se classe dans cette catégorie de monoblocs.

Pour son concepteur, cet appareil doit être considéré comme véritable exerciseur orthopédique éliminant les effets restrictifs des matrices fonctionnelles limitant le développement mandibulaire.

Ce dispositif sollicite la musculature pour propulser la mandibule de manière réflexe.

La réaction musculaire viscoélastique est donc quasi inexistante et les forces créées par l’effet activateur très faibles.

Ce sont des appareils parfaitement indiqués pour une propulsion progressive qui est activée de l’ordre de 1 mm tous les 6 mois.

* Activateurs propulseurs à butée :

Ils sont principalement représentés par l’appareil de Herbst réintroduit en 1976 par Pancherz.

La propulsion est forcée et guidée mécaniquement en s’appuyant sur les ensembles dentoalvéolaire, maxillaire et mandibulaire par des bases en résine ou des dispositifs fixes.

L’effet obtenu dépend de l’amplitude de la propulsion mandibulaire, modulable sur ces appareils permettant de pratiquer une propulsion progressive.

L’ensemble dentoalvéolaire subit un recul, au maxillaire, de l’ordre de 2 mm, sans version incisive, alors qu’à la mandibule on observe une dérive mésiale de la denture de 2 mm, avec une vestibuloversion incisive d’environ 6° qui récidive à 75 % de sa valeur dans les 12 mois suivant la dépose de l’appareil.

3- Mode d’action des activateurs :

La revue de littérature montre qu’il existe trois déterminants du mode d’action des activateurs, squelettiques, musculaire et articulaire, et c’est à partir de ce que l’on désire obtenir que l’on recrute l’un ou l’autre déterminant.

* Déterminants squelettiques :

Il s’agit des facteurs responsables de la croissance, du type facial et de la rotation de croissance.

La théorie de Van Limborgh classe les facteur responsables de la croissance et distingue, avec une responsabilité variant dans le temps, les facteurs génétiques, épigénétiques et environnementaux.

L’appareil est un facteur environnemental local qui modifie l’influence de la matrice.

* Déterminants musculaires :

Il existe deux réponses musculaires : une immédiate et une retardée.

La réponse immédiate est une modification de la tension musculaire due à l’étirement résultant de deux activités : la tension active réflexe et la tension passive ou viscoélasticité.

La réponse retardée est une adaptation structurale musculaire, microscopique dans la fibre musculaire elle-même et macroscopique pour la longueur des muscles et de leurs insertions.

* Déterminants articulaires :

Il existe deux articulations : l’articulation dentodentaire et muqueuse, et l’articulation temporomandibulaire.

+ Articulation dentaire et muqueuse :

Plus l’équilibre occlusal est stable, plus la force de morsure que peut développer le patient est importante. Il faut donc obtenir une intercuspidation maximale des dents dans la résine pour stimuler l’activité musculaire.

De plus, des recherches chez l’animal ont bien montré que la croissance condylienne n’est possible que si l’articulation temporomandibulaire ne subit pas de surcharges excessives en respectant la règle du tripode avec un calage incisif et bilatéral molaire.

Pour la muqueuse, les ailettes linguales qui s’appuient, dès que le patient ouvre légèrement la bouche, sur la muqueuse buccale, jouent un rôle de réactivation réflexe de la propulsion mandibulaire.

+ Articulation temporomandibulaire :

L’opinion communément admise aujourd’hui est que l’exercice d’une fonction dynamique articulaire est indispensable à la bonne santé des structures cartilagineuses de croissance de l’articulation et en particulier du cartilage condylien mandibulaire, avec un rôle important du ptérygoïdien latéral, du ménisque et du frein méniscal postérieur.

Lors de la pose d’un appareil amovible fonctionnel de propulsion mandibulaire, les tractions musculaires sont tout de suite mises en oeuvre, la mandibule est en propulsion, le vide intracapsulaire défini par Degroote est immédiatement géré par les butées postérieures de l’activateur.

La règle du tripodisme est respectée et la mandibule placée sous traction dès le début du traitement, alors que l’enfant ou l’adolescent est en phase de croissance.

Cette butée est prescrite sur les activateurs monoblocs de Chabre et de Lautrou.

Mais ce type de traitement par activateur peut présenter une certaine lourdeur de stratégie lorsqu’il est nécessaire parfois de commencer par un traitement orthodontique multibague préorthopédique, puis ensuite engager à nouveau un traitement multibague après l’action orthopédique.

Nous remarquons cela dans les situations suivantes :

– dans les malocclusions de classe II division 2 d’Angle, une étape d’orthodontie préorthopédique est prévue afin de vestibuloverser les incisives maxillaires, ce qui libère un espace pour la propulsion mandibulaire ;

– en orthodontie préorthopédique, expansion par Quad’hélix avant pose de l’activateur ;

– redressement axial des incisives mandibulaires (correction des compensations) avant activateur ;

– traitement de la dysharmonie dentomaxillaire et intercuspidation par appareil multibague après activateur.

C - THÉRAPEUTIQUE DISTAL ACTIVE CONCEPT :

1- Thérapeutique Distal Active Concept et croissance :

Pour Delaire, des actions thérapeutiques brutales sur le jeu sutural peuvent entraîner des stérilisations partielles ou des sidérations de l’activité suturale.

Il paraît donc nécessaire d’envisager de traiter les patients avec des forces légères et de ne pas utiliser des forces lourdes antiphysiologiques parfois mal tolérées.

Il semble mieux adapté à la physiologie suturale d’orienter la croissance par l’utilisation des effets rotationnels et de repositionnement des pièces osseuses, en s’adaptant aux forces directrices de croissance.

La thérapeutique DAC est une thérapeutique multibague séquentielle adaptée à l’apparition de nouveaux matériaux.

Les forces extraorales ne sont pas utilisées.

Excepté dans les cas majeurs de DDM ou de biprotrusion, le traitement est effectué sans extractions orthodontiques.

Cette thérapeutique n’est pas apparentée aux thérapeutiques de distalisation de molaires maxilaires comme celles préconisées par Hilgers, Ghosh et Nanda, Bowman.

Le début du traitement se situe dans les conditions thérapeutiques de l’activateur de croissance.

Cette thérapeutique, après expression de l’effet orthopédique, organise le taux de compensation dentoalvéolaire le mieux adapté au patient et à sa réponse de croissance mandibulaire pour atteindre la classe I d’Angle.

Le degré de compensation dentoalvéolaire est inversement proportionnel aux taux de croissance mandibulaire.

La thérapeutique DAC est un traitement combiné qui agit de façon concomitante sur ces deux tableaux, en gérant chaque objectif en fonction de son homologue.

Les caractéristiques de cette thérapeutique sont les suivantes :

– action rapide de repositionnement condylien consécutif à la pose de cales en verre ionomère sur les molaires mandibulaires ;

– déverrouillage occlusal immédiat ;

– correction de la classe II molaire en 10 semaines, favorisant ainsi la correction du décalage des bases et notamment la croissance mandibulaire ; la durée de port des tractions intermaxillaires est réduite ainsi que les effets parasites biomécaniques ;

– date de début de traitement individualisée, en denture mixte, en phase de constitution de la denture adolescente, en phase de denture adolescente ; la phase dynamique de constitution de la denture adolescente, la gestion de la dérive occlusoalvéolaire pendant l’éruption clinique active, la malléabilité de l’os en cours de formation favorisent son orientation thérapeutique ; l’espace dentoalvéolaire constitue une des zones-gâchettes du développement squelettique et sert de matrice fonctionnelle à la croissance basale de la mandibule.

* Procès alvéolaires :

Pour la thérapeutique DAC, la zone des procès alvéolaires est une zone cible à plusieurs niveaux :

– elle constitue une unité microsquelettique de la mandibule qui sert de matrice fonctionnelle à la croissance squelettique de celle-ci ; l’orientation de la croissance de cette structure est facilitée en phase dynamique d’éruption dentaire ;

– la mise en place d’une dynamique occlusale fonctionnelle, d’une mastication équilibrée (Planas) favorise la réduction du décalage des bases et l’installation d’un bon équilibre facial ;

– tout en restaurant activement une occlusion équilibrée, la croissance mandibulaire s’active alors que les différentes pièces squelettiques craniofaciales sont agencées selon des phénomènes de rotations décrits par Deshayes ; les phénomènes de rotation mandibulaire antérieure favorisent la réponse mandibulaire ;

– en dernier lieu, les procès alvéolaires pallient les insuffisances génétiques du potentiel de croissance structurale par des phénomènes de compensation acceptables qui sont orientées par la thérapeutique.

Pour Lebourg, le ligament alvéolodentaire était une sorte de périoste de conjugaison, assimilable aux sutures membraneuses et participant par suite à la morphogenèse globale des pièces squelettiques maxillaires et mandibulaires.

* Croissance condylienne :

Les cales occlusales déverrouillent immédiatement l’occlusion dentaire et l’articulation temporomandibulaire par l’abaissement du condyle.

Ce repositionnement condylien décomprimerait la zone bilaminaire et pourrait, selon Mongini, générer un remodelage articulaire.

Les cales établissent un contact vertical postérieur qui correspondrait au principe du tripodisme établi par Degroote : ce support vertical serait selon lui un point clef de l’expression de la croissance mandibulaire chez le rat.

Sous l’effet de la tension musculaire générée par la double mécanique de classe II, sous l’effet du rehaussement occlusal immédiat induit par les cales postérieures, la croissance condylienne serait réglée selon Degroote par un phénomène de sous-pression atmosphérique intracapsulaire intermittente, qui apparaît lors de chaque ouverture de la bouche en propulsion.

* Double traction intermaxillaire de classe II :

Les élastiques intermaxillaires protractent la mandibule et étirent les muscles.

Il semble que les muscles masticateurs puissent, dans une mesure probablement faible, être allongés par un traitement orthopédique, soit par déplacement des insertions musculaires, soit par augmentation du nombre de sarcomères, soit par réorganisation des fibres (Philippe).

Le comportement musculaire varie en s’adaptant aux nouvelles conditions morphologiques créées par le traitement orthopédique.

* Articulation temporomandibulaire :

Dans le sens vertical, le déverrouillage postérieur favorise :

– le repositionnement fonctionnel du condyle, la prévention des troubles temporomandibulaires ou le traitement des dysfonctions de l’articulation temporomandibulaire ;

– le remodelage périosté de la cavité glénoïde, du condyle du temporal et la croissance condylienne ;

– la position basse du condyle mandibulaire en position de souspression intracapsulaire, favorisant la multiplication préchondroblastique.

* Croissance tubérositaire :

Dans la technique DAC, les ressorts en compression favorisent la croissance tubérositaire, centre primaire de croissance selon Enlow.

La double mécanique de classe II favoriserait la croissance mandibulaire par effet activateur.

Le nouvel équilibre occlusal, par le jeu de l’inclinaison des pans cuspidiens et des relations dentodentaires, irait aussi dans le sens d’un rétablissement de l’équilibre des bases squelettiques.

La dynamique de l’occlusion servirait de matrice fonctionnelle à l’expression de la réponse mandibulaire.

Ceci est prouvé par la correction des classes II d’Angle bout à bout, dès la mise en place initiale des cales occlusales et de la mécanique de classe II sans l’utilisation des ressorts.

Cette croissance tubérositaire s’exprime postérieurement sous l’effet de la pression des ressorts, transversalement sous l’effet de l’expansion de l’arc orthodontique porteur et verticalement par l’action des cales occlusales qui sollicitent la croissance condylienne, se répercutant sur l’accroissement vertical du ramus et de la partie verticale postérieure de la face.

2- Thérapeutique Distal Active Concept en denture adolescente. Description de l’appareil :

Au début du traitement et jusqu’à la correction de la classe II canine et molaire, les prémolaires maxillaires ne sont pas appareillées.

La cale de surélévation en verre ionomère est mise en place lors de l’appareillage.

Le ressort en compression postérieure associé à la double mécanique de classe II permet la correction de la classe II molaire totale en 10 semaines tout en repositionnant les canines en classe I.

3- Thérapeutique Distal Active Concept en denture mixte. Description de l’appareil :

Les éléments scellés de l’appareil sont composés d’un arc lingual mandibulaire fixé sur 36-46, de bagues sur 16-26 et de boîtiers sur les incisives maxillaires.

Une cale en verre ionomère sur 36-46 déverrouille l’occlusion.

4- Étude comparative de la thérapeutique Distal Active Concept en denture mixte et en denture adolescente. Effet sur la croissance mandibulaire :

Dans ce travail, nous avons cherché à montrer l’intérêt des traitements DAC précoces de courte durée en denture mixte et leurs effets sur la croissance faciale en les comparant avec ceux observés lors des traitements en une phase en denture adolescente.

Deux groupes de sujets ont été comparés : 30 sujets en denture mixte ayant bénéficié d’un traitement précoce DAC appliqué à la denture mixte d’une durée de 6 mois et 34 sujets en denture adolescente ayant bénéficié d’un traitement DAC pendant 24 mois en moyenne.

L’analyse céphalométrique de Pancherz sert de support quantitatif principal à cette étude.

5- Thérapeutique Distal Active Concept en denture mixte. Effets dentosquelettiques :

Ce schéma quantifie les modifications dentosquelettiques obtenues sous l’effet du traitement et de la croissance.

Il montre l’avancée importante du pogonion (point Pg) dans le profil : 7,6 mm ; le point maxillaire « ss » avance de 3,2 mm.

6- Thérapeutique Distal Active Concept en denture adolescente. Effets dentosquelettiques :

Ce schéma quantifie les modifications dentosquelettiques obtenues sous l’effet du traitement et de la croissance.

7- Analyse des résultats :

* Effets squelettiques :

La croissance générale maxillaire et mandibulaire est très importante chez les sujets traités en denture mixte.

Le potentiel de croissance s’exprime de façon importante chez ces sujets en denture mixte alors que, tout en étant importante en denture adolescente, au moment du pic de croissance prépubertaire la croissance maxillomandibulaire sous l’effet de la thérapeutique resterait inférieure.

Ces résultats confirment un travail précédent effectué par Aknin et Gebeile, dont les résultats sont différents de ceux acquis par le Pendulum de Hilgers.

Selon les travaux de Byloff et Darendeliler, le Pendulum agit essentiellement sur la zone dentoalvéolaire au maxillaire.

Le maxillaire (point ss) avance de 3,2 mm dans le groupe en denture mixte et de 1,8 mm dans l’échantillon de patients en denture adolescente.

La mandibule effectue une avancée dans le groupe en denture mixte de 7,6 mm contre 3,9 mm en denture adolescente.

Le taux moyen de croissance maxillaire en denture mixte est de 4,3 ± 2,8.

Le taux moyen de croissance mandibulaire en denture mixte est de 10,5 ± 5,9.

Le taux moyen de croissance maxillaire en denture adolescente est de 2,3 ± 2,9. Le taux moyen de croissance mandibulaire en denture adolescente est de 5,1 ± 4,8.

L’effet de croissance squelettique s’exprime de façon significative à l’intérieur de chacun des groupes et entre les deux groupes.

Il s’exprime de façon significativement plus importante en denture mixte qu’en denture adolescente avec p < 0,001.

* Effets dentoalvéolaires :

En denture mixte, l’avancée de la première molaire permanente maxillaire est de 2,1 mm alors que l’avancée du maxillaire est de 3,2 mm.

En denture adolescente, l’avancée de Ms est de 1,7 mm et de « ss » de 1,8 mm.

Toutes ces variations sont significatives entre les valeurs de début et de fin de traitement au sein de chaque groupe.

En denture adolescente, la première molaire maxillaire subirait, une fois retranché l’effet de croissance squelettique, une relative stabilité, un mouvement distal de 0,1 mm, ce qui est non significatif, contre une distalisation de 1,1 mm en denture mixte.

La différence entre ces deux valeurs n’est pas suffisamment importante pour être significative.

Nous pouvons donc remarquer que toute la stratégie thérapeutique des classes II est une question de gestion des rythmes de croissance maxillomandibulaire.

La molaire maxillaire est au mieux retenue sur sa base bien qu’elle avance par rapport à Olp.

La base elle-même continue d’avancer à un rythme régulé par le traitement.

Il n’y a pas de distalisation véritable, la distalisation n’est que relative.

Dire que l’on recule une molaire serait une erreur de sémantique qui ne correspond pas à la réalité et à la relativité de ces mouvements cliniques mis en évidence par la céphalométrie.

8- Apport clinique de l’étude :

Ces résultats squelettiques nous laisseraient supposer :

– que l’efficacité thérapeutique est liée à l’action concomitante et réciproque de l’effet « recul » au maxillaire et « propulsion » à la mandibule ;

– que le maximum de réponse thérapeutique mandibulaire ne se situerait pas au moment du pic de croissance prépubertaire ;

– que la thérapeutique DAC serait une alternative aux activateurs fonctionnels et que les indications de traitement précoce permettraient d’améliorer la qualité des corrections des classe II squelettiques.

Cette étude a permis de montrer l’importance de la réponse mandibulaire lorsque l’on fait un traitement précoce même limité à une durée de six mois et que cette réponse est significativement plus importante que la réponse de croissance que l’on obtient en denture adolescente, alors que l’on serait placé plus près du pic de croissance prépubertaire défini par Björk et que la durée thérapeutique est quatre fois plus importante (quatre semestres) en moyenne.

En clinique quotidienne, cela impliquerait l’importance de l’indication thérapeutique en denture mixte lorsque les dysmorphoses squelettiques sont importantes.

9- Étude comparative de la thérapeutique Distal Active Concept avec une population de cas traités après extractions monomaxillaires selon Boyer :

Cette étude menée par comparaison de deux groupes traités présentant les mêmes signes morphologiques initiaux montre de façon significative que les extractions monomaxillaires réduisent le potentiel de croissance mandibulaire.

L’absence d’avulsions en thérapeutique DAC évite la rétraction des incisives maxillaires, permettant ainsi la pleine expression du potentiel de croissance mandibulaire.

Dans le groupe traité DAC, la longueur mandibulaire augmente de 4 mm contre 1 mm dans le groupe extraction, soit une augmentation quatre fois supérieure.

L’absence d’avulsions en thérapeutique DAC évite la rétraction des incisives maxillaires, permettant la pleine expression du potentiel de croissance mandibulaire ; il semblerait que le recul de l’incisive maxillaire retienne en arrière la mandibule et l’empêche de s’agrandir en perturbant l’épanouissement de l’étage inférieur du visage.

10- Thérapeutique Distal Active Concept et rotations faciales :

Cette étude comparative entre un groupe de sujets traités en Edgewise et un groupe de sujets traités en thérapeutique DAC a montré l’effet de rotation antérieure induit par la thérapeutique DAC.

Les variations de l’index des hauteurs faciales antérieures et postérieures ont montré de façon significative la variation de cet index au profit des sujets traités en thérapeutique DAC.

11- Comparaison des variations de la diagonale mandibulaire et de la proportion contrebalançante entre 33 sujets traités en Edgewise et 35 sujets en thérapeutique Distal Active Concept :

L’étude comparative de ces deux échantillons montre que le taux de croissance de cette diagonale (Co-Pog), prise entre les points condylion (point le plus haut et le plus en arrière du condyle mandibulaire) et le point pogonion (point le plus bas et le plus en avant de la symphyse mandibulaire), est significativement plus important en thérapeutique DAC (7,39 % ± 2,56) qu’en technique Edgewise (6,25 % ± 2,72).

La proportion contrebalançante, PC où PC = allongement de la diagonale mandibulaire ´ 100, après CC’ (croissance condylienne) superposition sur la ligne des implants fictifs mandibulaires), en thérapeutique DAC en denture adolescente est de 81,32 %, en Edgewise de 78,08 % et dans une population non traitée (population sélectionnée par Lautrou) et dans une population non traitée en classe II de 63,8 %.

Ces résultats obtenus sur la croissance mandibulaire montrent les effets de la thérapeutique DAC sur la sollicitation de croissance mandibulaire dans sa situation sagittale et rotationnelle.

Conclusion :

Les différents travaux de recherche clinique qui ont été menés par l’école lyonnaise ont montré que si la thérapeutique DAC permet une distalisation molaire pure chez l’adulte, le concept global du traitement permet surtout d’activer la croissance mandibulaire tout en réglant la hauteur relative des piliers antérieurs et postérieurs de la face.

Pour Stöckli, la correction de la classe II par stricte croissance mandibulaire est illusoire.

Tous les traitements sollicitant cette croissance ne peuvent en réalité que guider cette croissance au mieux du potentiel génétique prévu.

Pour corriger le décalage des bases, l’effet squelettique est en fait bien plus complexe, car il intervient en régulant les rythmes de croissance des différentes pièces squelettiques craniofaciales, tout en agissant sur leurs agencements comme l’a précisé Deshayes.

L’effet du traitement orthopédique a aussi une grande incidence sur les phénomènes rotationnels de la face (Björk, Nielsen, Dibbets, Lautrou) tout en étant dépendant de la direction de croissance du sujet au moment du traitement.

Une force extraorale appliquée sur les molaires maxillaires, un ressort appliqué sur ces mêmes dents, n’a pas de véritable effet de distalisation (sauf chez le sujet hors croissance), il s’agit d’une « distalisation relative ».

Les thérapeutiques de propulsion mandibulaire libèrent et orientent la croissance mandibulaire lorsque l’on procède suffisamment tôt à un repositionnement mandibulaire vertical et sagittal.

Le traitement est efficace s’il travaille en parallèle avec la dynamique musculaire ; il doit permettre l’expression de la croissance qui a été retenue par des phénomènes dysfonctionnels environnementaux.

La croissance mandibulaire fait partie d’un ensemble architectural évolutif et dynamique complexe ; elle ne peut s’exprimer que dans certaines conditions de sollicitations squelettiques et musculaires réciproques à un moment donné de la maturation osseuse et du jeu sutural.

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