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Ophtalmologie
Correction des amétropies par lentilles de contact (Suite)
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Correction des amétropies en lentilles rigides :

Pourquoi choisir un équipement en lentilles rigides ?

Quels en sont les avantages par rapport à des lentilles souples ?

Les avantages sont les suivants :

– qualité visuelle excellente et stable dans la journée ;

– absence de déshydratation de la lentille dans certaines conditions

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environnementales, convenant particulièrement aux patients ayant une sécrétion lacrymale limite ;

– excellent Dk des matériaux ;

– bonne mouillabilité ;

– bonne tolérance à long terme ;

– très bonne correction visuelle des astigmatismes réguliers ;

– seul moyen de correction efficace des astigmatismes irréguliers.

Par ailleurs, de nombreux cliniciens ont rapporté un effet freinateur des lentilles rigides sur la myopie chez l’enfant.

Des études en cours vont pouvoir permettre de vérifier cette notion.

Leur inconvénient par rapport aux lentilles souples est le temps d’adaptation nécessaire à l’obtention d’un bon confort de port.

Celui-ci est variable en fonction des patients, en sachant que le plus souvent une quinzaine de jours est largement suffisante pour que la gêne disparaisse.

Il faut savoir également que le risque de perte est plus important, amenant à les contre-indiquer lors de la pratique de sports de contact comme la boxe, le football, etc.

Les atmosphères poussiéreuses ne sont pas une bonne indication des lentilles rigides, de par la fréquence, dans ces situations, de passage de corps étrangers sous la lentille.

La lentille rigide a une situation exclusivement cornéenne.

La règle de base est d’obtenir une relation complémentaire entre la face antérieure de la cornée et la face postérieure de la lentille.

A - GÉOMÉTRIE DES LENTILLES RIGIDES :

– Sphéroasphériques.

Actuellement les plus utilisées, la partie centrale de la lentille est sphérique et la périphérie est asphérique.

La transition de la partie centrale à la périphérie est une courbe continue d’excentricité croissante.

– Asphériques.

La surface postérieure est totalement asphérique.

Cependant, la partie centrale et la périphérie ont deux rayons différents.

– Sphériques.

La partie centrale est sphérique et les dégagements périphériques sont des segments de sphère de rayon de plus en plus plat.

En fonction du nombre de dégagements, on parle de lentille bicourbe (deux dégagements), tricourbe (trois dégagements), tétracourbe (quatre dégagements).

Les variétés de lentilles sphériques multicourbes sont très importantes, puisque l’on peut faire varier d’une part la valeur du R1, R2 (par un aplatissement de croissance variable à partir du R0), et d’autre part la largeur des bandes de dégagements.

– Toriques antérieures.

Utilisées lors de la correction d’astigmatisme interne, le cylindre est sur la face antérieure.

– Toriques postérieures

Utilisées lors de la correction d’astigmatisme cornéen régulier important, le cylindre est sur la face postérieure.

– Bitoriques.

Lors d’astigmatisme cornéen important associé à un astigmatisme interne, les cylindres sont sur les deux faces de la lentille.

La face postérieure de la lentille rigide est constituée d’une zone optique centrale postérieure et de la zone périphérique de dégagements.

La face antérieure est celle de la correction optique et a habituellement un seul rayon de courbure, sauf dans les fortes corrections (par exemple : aphaque), où elle est lenticulaire, et dans les lentilles bitoriques.

Le bord de la lentille est la zone de jonction entre les faces antérieure et postérieure.

Il conditionne le confort de la lentille et doit provoquer le minimum d’interférences avec le film lacrymal.

B - PRINCIPES ET ADAPTATION :

L’examen clinique initial préadaptation est le même que celui réalisé pour un équipement en lentilles souples.

La mesure de la kératométrie est un élément essentiel puisqu’il conditionne le choix du rayon de la première lentille d’essai.

Celle-ci peut être manuelle ou automatique.

Certaines particularités doivent être notées, comme :

– le diamètre cornéen ;

– la largeur de la fente palpébrale ;

– la taille de la pupille.

L’orientation du choix des paramètres de la première lentille d’essai peut être modulée en fonction d’une variation individuelle importante d’un de ces trois paramètres.

La première pose d’une lentille rigide est souvent réalisée après utilisation d’un anesthésique de contact.

Cela n’est pas obligatoire, mais l’appréhension de ce premier « contact » est ainsi minorée pour le patient qui ne ressent la lentille que graduellement.

Le taux de succès d’une adaptation en lentilles rigides est augmenté après instillation d’un anesthésique.

1- Choix du matériau :

Il est lié au type de port :

– port journalier : Dk moyen à haut (50 à 100) ;

– port permanent : hyper-haut Dk (> 100).

2- Choix de la géométrie :

Les géométries sphéroasphériques sont les plus utilisées en première intention.

Le recours à des géométries sphériques est souvent lié à l’existence d’un astigmatisme important, lors de décentrement de la lentille, ou encore sur des astigmatismes irréguliers type kératocônes.

3- Choix du rayon de courbure de la lentille :

Il est lié à la kératométrie et à la géométrie de la lentille choisie.

Pour une lentille sphéroasphérique ou asphérique, il est basé sur le K le plus plat, souvent encore aplati de 0,10 mm.

Pour des lentilles sphériques, il est basé sur la kératométrie moyenne ([K1 + K2] / 2).

Le choix du rayon de la première lentille d’essai est ensuite éventuellement modifié en fonction de l’image fluorescéinique observée.

4- Choix du diamètre :

Le diamètre standard des lentilles sphéroasphériques se situe autour de 9,60 mm, mais il peut varier de 9,00 mm à 12 mm au maximum.

Il est habituel de choisir un diamètre inférieur de 2 à 2,5 mm au diamètre irien visible.

Le diamètre des lentilles sphériques est généralement plus petit et peut aller de 7,90 mm à 9,30 mm.

Pour des lentilles de forte puissance, un diamètre total important améliore la stabilité.

Lors d’astigmatisme régulier important, un diamètre plus petit est souvent préférable pour diminuer les zones d’appui périphérique cornéen. Lors d’ouverture palpébrale peu importante, un petit diamètre est préféré.

5- Choix de la zone optique de la lentille :

L’existence d’un grand diamètre pupillaire ou d’une lentille de très petit diamètre fait préférer une zone optique assez large pour éviter les phénomènes de halos produits par les turbulences lacrymales autour des bords de la lentille.

6- Choix de la puissance :

La lentille d’essai doit être assez proche de la réfraction nécessaire, plutôt de puissance inférieure dans les corrections myopiques, plutôt de puissance supérieure dans les corrections hypermétropiques, afin de minimiser l’accommodation au moment de la surréfraction réalisée sur la lentille d’essai.

L’existence du ménisque de larmes situé sous la lentille rigide peut être à l’origine d’erreurs lors de la prescription de la puissance si la lentille adaptée est trop plate ou bien trop serrée.

Une modification du rayon de courbure de la lentille de 10/100e de millimètre entraîne une modification de puissance de 0,50 dioptrie :

– avec myopisation de 0,50 dioptrie si la lentille est trop courbe ;

– avec hypermétropisation de 0,50 dioptrie si la lentille est trop plate.

7- Évaluation de l’adaptation :

Le premier examen au biomicroscope s’attache à regarder le centrage de la lentille et sa mobilité lors du clignement : celle-ci est d’environ 1 à 2 mm dans le sens vertical, le bord de la lentille ne doit pas toucher le limbe.

Une mobilité excessive signe une lentille plate, à l’inverse une lentille peu mobile, associée à la présence de bulles captives au niveau central signe une lentille trop serrée.

* Image fluorescéinique :

C’est l’étape essentielle de l’adaptation d’une lentille rigide.

Après instillation d’une goutte et plusieurs clignements afin de permettre une bonne distribution de la fluorescéine sous la lentille, l’illumination avec le filtre bleu cobalt permet l’analyse de la couche des larmes située sous la lentille.

L’interposition d’un filtre jaune peut encore accentuer la visibilité de la couche des larmes sous la lentille.

Plus une zone est fluorescente sous une lentille, plus le film lacrymal est présent en quantité importante sous la lentille.

À l’inverse, une zone noire sous la lentille témoigne d’un appui de la lentille sur la cornée, sans l’interposition d’une couche de larmes.

Une bonne adaptation montre une répartition diffuse et homogène de la fluorescéine du centre vers la périphérie de la lentille.

On analyse toujours la fluorescéine à partir du centre de la lentille vers la périphérie pour finir par les bords de la lentille.

La circulation lacrymale doit être suffisante pour être renouvelée au niveau des bords de la lentille.

Une adaptation trop serrée montre une accumulation de fluorescéine au centre de la lentille.

Au niveau de la périphérie, il n’y pas de fluorescence, et cette zone est noire.

Les dégagements de la lentille montrent qu’il n’y pas de passage des larmes : ils sont également sombres.

Une adaptation plate montre l’absence de fluorescéine sous la partie centrale de la lentille : elle apparaît donc en noir.

La fluorescence augmente progressivement en se rapprochant de la périphérie de la lentille, pour être maximale au niveau des bords.

C - PRESCRIPTION DES LENTILLES RIGIDES ET CONTRÔLE :

Lors de la délivrance de l’ordonnance des lentilles et du produit d’entretien au patient, celui-ci a lu et signé le consentement éclairé, et des informations orales sur les conseils d’entretien, sur le mode de port et de renouvellement des lentilles lui ont été données.

Les symptômes devant conduire à l’arrêt du port et exigeant une consultation rapide en l’absence d’une franche et rapide amélioration ont également été bien précisés.

Le port des lentilles est progressif lors d’un premier équipement pour que le patient s’habitue petit à petit au contact de la lentille sous la paupière.

En 1 semaine, il doit arriver à porter sa lentille toute la journée. Le premier contrôle est réalisé quelques jours après la réception de la lentille définitive et vérifie : l’acuité visuelle, la position de la lentille, son mouvement et l’image fluorescéinique sous la lentille, ainsi que le niveau de confort du porteur.

Les contrôles se font classiquement lors d’un premier équipement à 3 mois, 6 mois et 1 an.

Ils sont ensuite annuels, sauf lors de port permanent ou d’antécédents pathologiques particuliers (conjonctivite papillaire géante, cicatrices cornéennes…).

L’examen du suivi comporte un interrogatoire :

– sur les conditions de port : nombre d’heures de port par jour, évaluation du confort, symptomatologie rapportée, nouvel élément de l’état général, prise récente médicamenteuse ;

– sur la méthodologie de l’entretien et la solution d’entretien utilisée.

L’examen comporte :

– un contrôle de l’acuité visuelle : surréfraction éventuelle, test rouge-vert ;

– un examen biomicroscopique, lentille en place, qui vérifie l’état de surface de celle-ci (dépôts, rayures...), recherche des troubles de la mouillabilité, contrôle de la position de repos de la lentille sur l’oeil (les lentilles bloquées sous la paupière supérieure sont souvent responsables de corneal warpage).

L’état des paupières, de la conjonctive palpébrale et conjonctivale, du limbe, est apprécié ;

– l’examen avec de la fluorescéine vérifie l’adaptation de la lentille elle-même et recherche des anomalies épithéliales, un syndrome 3h-9h.

Le renouvellement des lentilles rigides doit être fait au maximum tous les 2 ans lors de port journalier, tous les ans lors de port permanent.

D - CORRECTION DE L’ASTIGMATISME EN LENTILLES RIGIDES :

C’est l’indication de choix des lentilles rigides, surtout lorsque l’astigmatisme est significatif, mais aussi lorsqu’il est peu important, car la lentille va le corriger très facilement.

La qualité visuelle obtenue est excellente, notamment dans les astigmatismes obliques importants peu faciles à corriger autrement.

1- Différents astigmatismes réguliers et choix de la lentille rigide :

Les astigmatismes irréguliers sont traités dans le paragraphe concernant les cas particuliers en lentilles rigides.

– Astigmatisme cornéen pur.

Il est corrigé facilement par une lentille sphéroaphérique s’il est inférieur à 2 dioptries.

Au-dessus de 2 à 3 dioptries, l’utilisation de lentilles sphériques de plus petit diamètre permet souvent une meilleure adaptation.

Pour des astigmatismes très importants, on utilise des lentilles rigides toriques postérieures présentant donc deux rayons de courbure différents perpendiculaires entre eux situés sur la face postérieure de la lentille.

– Astigmatisme interne.

Il n’est pas corrigé du tout par une lentille rigide de révolution.

Il faut impérativement utiliser une lentille torique antérieure (deux rayons de courbure différents à la face antérieure).

Une lentille torique antérieure a besoin d’un système de stabilisation pour maintenir l’axe du cylindre au bon endroit ; celui-ci est souvent un prisme ballast de 0,75 à 1,5 dioptrie.

Parfois, il est réalisé une troncature associée.

En pratique, on a recours le plus souvent à des lentilles souples pour le corriger.

– Astigmatisme mixte (cornéen + interne).

Il nécessite une lentille rigide bitorique si l’astigmatisme cornéen (AC) est important.

Si l’AC est faible, une lentille torique antérieure est suffisante pour obtenir une bonne correction visuelle.

2- Adaptation d’un astigmatisme régulier :

Le bilan préadaptation s’attache à bien préciser l’importance de l’astigmatisme, son origine (astigmatisme cornéen pur ou non) pour le choix de la géométrie de la lentille d’essai.

À l’image fluorescéinique, l’aspect obtenu sur une cornée astigmate est différent de celui bien régulier obtenu sur une cornée sphérique.

* Astigmatisme cornéen conforme :

Le méridien vertical est plus cambré que le méridien horizontal.

On a donc une image en « H », car il n’y a que peu de fluorescence sur le méridien le plus plat sur lequel la lentille va s’aligner.

Lorsque l’adaptation est trop serrée, les zones d’appui sont sur le méridien le plus plat, c’est-à-dire horizontal, et sont plus marquées en moyenne périphérie de la lentille.

Au centre, on note une hyperfluorescence importante.

Lors d’appuis périphériques importants, la diminution du diamètre est souvent une bonne solution pour les éviter.

Lorsque l’adaptation est trop plate, la lentille est souvent instable, en bascule, l’appui au niveau de la partie cornéenne centrale est trop important et les bords de la lentille ont tendance à se soulever.

L’importance de l’AC conditionne l’image observée.

* Astigmatisme inverse :

On obtient une image dite en « os de moelle » ou en « sablier » qui est inverse à celle de l’astigmatisme selon la règle.

3- Kératocône :

Le traitement du kératocône est l’équipement en lentilles rigides tant que la cornée reste transparente.

Les lentilles rigides permettent de donner une nouvelle régularité réfractive sur ces cornées présentant un astigmatisme irrégulier, redonnant ainsi au patient une amélioration notable de son acuité visuelle.

* Généralités :

L’incidence du kératocône est difficile à évaluer.

Elle serait de 2/100 000/an, avec une prévalence de 0,015 % dans la population.

Le kératocône est bilatéral dans environ 96 % des cas, d’évolution asymétrique dans le temps entre les deux yeux.

Il n’y pas de différence significative d’incidence entre l’oeil droit ou l’oeil gauche, ni entre les hommes et les femmes.

Il existe une grande fréquence d’allergies associées chez les porteurs de kératocône : elle est d’environ 50 % dans les séries publiées.

Beaucoup de patients porteurs de kératocône frottent leurs yeux très vigoureusement, et il semblerait que le kératocône le plus évolué se situe du côté de la main dominante.

Cependant, la relation de cause à effet n’a pas été prouvée.

En ce qui concerne l’hérédité, dans 6 à 10% des cas on retrouve une notion de kératocône dans la famille.

Les recherches génétiques moléculaires ont permis de retrouver un gène situé sur le chromosome 21 (ce qui explique la grande fréquence de kératocônes dans la trisomie 21).

– Les lentilles stoppent-elles l’évolution du kératocône ?

Non. La pression mécanique induite par une lentille rigide n’empêche nullement l’évolution d’un kératocône.

En revanche, le facteur âge semble jouer un rôle important dans l’évolution : l’évolution est plus rapide chez le jeune que chez le sujet âgé.

– Les lentilles induisent-elles un kératocône ?

La grande fréquence de kératocônes découverts chez des porteurs de lentilles a été à l’origine de cette interrogation il y a quelques années.

L’utilisation systématique de la vidéotopographie en préopératoire de chirurgie réfractive cornéenne a permis de faire le diagnostic de kératocône chez environ 10 % des candidats à cette chirurgie, soulignant ainsi le nombre de kératocônes méconnus équipés de lentilles de myopes.

Les lentilles n’induisent pas de kératocône.

* Indications d’adaptation en lentilles :

Les indications d’adaptation sont essentiellement d’ordre optique en matière de kératocône.

En effet, l’acuité visuelle en lunettes plafonne rapidement avec le développement du kératocône.

Ces indications d’ordre optique commencent dès le stade 2 de la classification d’Amsler.

Au stade 1, l’acuité visuelle obtenue par des verres correcteurs peut s’avérer tout à fait satisfaisante.

Cependant, pour des raisons d’ordre esthétique, on peut être amené à équiper ces patients.

Il faut éviter néanmoins de les équiper en lentilles souples, car le passage ultérieur lors de l’évolution du kératocône à des lentilles rigides s’avère plus difficile, augmentant le risque de taux d’échec de cet équipement.

Une proposition d’équipement en lentilles peut être faite dès le stade 1, notamment si le patient se plaint de troubles visuels en lunettes à type de photophobie, de halos autour des lumières, d’asthénopie.

Ces troubles sont souvent minorés en lentilles.

Le stade 4 est celui de la greffe de cornée, car la cornée a perdu sa transparence du fait des ruptures multiples de la membrane de Bowmann, et il est impossible alors d’améliorer l’acuité visuelle par des lentilles.

Dans les kératocônes unilatéraux ou à très grande asymétrie évolutive, plusieurs séries ont pu montrer que la fréquence d’abandon était beaucoup plus grande si l’équipement était unilatéral.

Un équipement bilatéral semble donc préférable d’emblée (l’autre option éventuelle étant d’attendre une baisse d’acuité visuelle sur le meilleur oeil).

* Diagnostic différentiel :

Il faut bien sûr avoir éliminé ce qui n’est pas un kératocône, c’est-à-dire :

– un corneal warpage ou syndrome de déformation cornéenne sous lentilles.

Le bombement cornéen est rarement supérieur à 50 dioptries, l’asymétrie est souvent moins marquée que dans un kératocône vrai.

Ce type de problème survient chez un patient déjà porteur de lentilles rigides de faible Dk ou ayant une lentille dont la position de repos est souvent très décentrée, en supérieur ou en inférieur.

Un équipement en lentilles à hyper-haut Dk et/ou une réadaptation centrée permettent la normalisation cornéenne en quelques semaines ;

– une dégénérescence marginale pellucide ;

– un kératoglobe.

* Principes d’adaptation du kératocône en lentilles rigides :

Il existe trois grands principes d’adaptation des kératocônes en lentilles de contact, que l’on retrouve dans la littérature mais qui ont été abandonnés pour certains.

– Technique de l’appui sur l’apex du kératocône ou « apical bearing ».

On utilise pour cela des lentilles de grand diamètre dont le rayon de courbure choisi est plat.

Si ce principe procure souvent la meilleure acuité visuelle, il n’est plus utilisé car il induit une très grande fréquence de kératites à l’apex et favorise les ruptures de la Bowmann, sources de taies définitives.

– Technique de la « clearance apicale » ou d’évitement d’appui sur l’apex.

On utilise des lentilles de petit diamètre (inférieur à 9 mm de petit rayon de courbure) et on adapte la lentille sur le K le plus serré.

L’adaptation obtenue est bien entendue serrée mais épargne l’apex du cône sur lequel il n’y a plus alors aucun appui.

Les études comparant le fréquence des opacités en fonction du type d’adaptation choisi, apical bearing ou « clairance apicale » ont nettement montré que cette dernière était moins traumatisante et induisait beaucoup moins de taies.

Cependant, cette technique est source d’appuis périphériques parfois importants, ou encore de véritables syndromes de serrage avec ventousage de la lentille.

– Technique du « triple appui ».

Elle consiste à obtenir une distribution plus homogène du poids de la lentille sur le kératocône.

De plus, l’acuité visuelle obtenue s’avère supérieure à celle donnée par la technique de la « clairance apicale ».

On recherche donc un appui central très léger, une zone de fluorescence paracentrale favorisant la circulation lacrymale, puis de nouveau un léger appui en moyenne périphérie, avant de retrouver une zone de circulation lacrymale périphérique suffisante avec de bons dégagements périphériques.

Les lentilles utilisées nécessitent donc de posséder au moins trois à quatre dégagements assez ouverts.

Cette technique est la plus utilisée dans les kératocônes évolués.

* Règles d’adaptation :

Il est impossible de définir une règle d’adaptation unique en lentilles de kératocône car les cônes ont des formes extrêmement différentes, une saillie plus ou moins importante, et des sièges différents sur la cornée (centraux, temporaux inférieurs…).

Nous avons appris à mieux connaître le kératocône depuis le développement de la vidéotopographie et la variété des images obtenues corrobore la réalité clinique de cette diversité de kératocônes à équiper.

Les cartes tangentielles et d’élévation sont celles qui reflètent le mieux l’aspect réel du cône.

Les lentilles utilisées sont de géométrie sphérique multicourbe (c’està- dire avec deux, trois, voire quatre dégagements périphériques).

Le diamètre des lentilles utilisées varie avec la largeur de la base du cône et son décentrement par rapport au centre visuel : celui-ci est d’autant plus grand que le kératocône est large et décentré.

Les diamètres sont souvent de l’ordre de 7,50 à 8,50 mm dans les cônes centrés, pour aller jusqu’à 9,00 mm, voire plus, dans les formes décentrées.

Il existe des kératocônes extrêmement décentrés pour lesquels on utilise des diamètres de 10 à 12 mm et où l’on peut, si cela est nécessaire, décentrer la zone optique de la lentille.

Le choix du rayon de la première lentille d’essai, pour les lentilles de petit diamètre, est basé sur la kératométrie moyenne.

L’analyse de l’image fluorescéinique guide alors les modifications nécessaires.

La classique image en « cocarde » recherchée doit avoir :

– un appui central léger ;

– une zone de fluo circulaire ;

– un appui périphérique modéré ;

– des dégagements assez ouverts permettant une bonne circulation lacrymale.

En cas d’intolérance aux lentilles rigides, on peut proposer un piggy back, qui consiste à adapter une lentille souple hydrophile sur laquelle on met une lentille rigide dont le choix a été déterminé par un essai classique (c’est-à-dire sans la lentille souple et avec analyse de l’image fluo obtenue).

Le confort en résultant se trouve ainsi amélioré.

* Surveillance :

Elle est plus régulière que celle requise par un patient porteur de lentilles rigides habituelles, car le kératocône peut évoluer et la lentille ne plus convenir (serrage, appui sur l’apex du cône...).

* Complications spécifiques chez le patient porteur de lentilles pour un kératocône :

– Érosions cornéennes au sommet du cône : elles peuvent être liées à un temps de port excessif, à une adaptation non satisfaisante ou à un trouble lacrymal (problème d’étalement des larmes insuffisant au niveau de l’apex ou insuffisance quantitative).

– Éblouissement : augmenter le diamètre de la zone optique.

– Mauvais centrage : augmenter le diamètre total ou diminuer le rayon.

– Mauvais confort : bien vérifier que les dégagements périphériques sont satisfaisants (ni trop larges, ni trop serrés).

– Ventousage de la lentille : lentille trop serrée.

– Allergie aux produits d’entretien : beaucoup plus fréquente sur ces terrains atopiques.

Le nombre important de lentilles spéciales kératocônes à notre disposition permet d’équiper toutes les formes de kératocônes de façon satisfaisante.

Cependant, la tolérance individuelle des patients porteurs de cette affection se révèle être moins bonne que pour les patients sans anomalies cornéennes de ce type équipés en lentilles rigides.

4- Adaptation après chirurgie réfractive :

Ces adaptations ont pour particularité d’être réalisées chez des patients n’étant plus motivés par le port de lentilles, ne souhaitant pas vraiment revenir aux lentilles et/ou ayant des échecs contactologiques (mauvaise tolérance, conjonctivite gigantopapillaire…).

Par ailleurs, la forme cornéenne a été modifiée dans le sens d’un aplatissement central.

Or, les géométries habituelles des lentilles sont faites pour des cornées prolates.

Le recours à des formes particulières de lentilles, et plus particulièrement à une géométrie dite inverse, peut s’avérer nécessaire.

* Indications :

Elles sont d’ordre optique, le but étant d’améliorer une acuité visuelle sans correction, jugée insuffisante par le patient et/ou une gêne visuelle alléguée par ce dernier.

L’évolution des techniques chirurgicales de la myopie, et surtout la possibilité plus facile des retraitements, ont permis de diminuer le nombre de réadaptations en lentilles après ce type de chirurgie.

En effet, après laser in situ kératomileusis (LASIK), la fréquence des adaptations en lentilles est faible car les patients non satisfaits de leur résultat réfractif préfèrent dans la grande majorité des cas l’option d’un nouveau traitement chirurgical.

Les indications essentielles de ces adaptations sont les souscorrections, les surcorrections, les astigmatismes résiduels, les astigmatismes induits réguliers ou non induits par les décentrements, l’anisométropie, la baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée.

Il est sûr que si la correction de l’amétropie postopératoire est très faible, il vaut mieux proposer une paire de verres correcteurs qui soit utilisée de façon ponctuelle par le patient plutôt qu’un équipement en lentilles.

L’utilisation de la vidéotopographie est très utile pour mieux comprendre les troubles allégués par le patient (notamment dans les problèmes de décentrement) et pour connaître la forme de la cornée à équiper.

* Principes d’adaptation :

Ils sont liés à la technique chirurgicale utilisée.

Lorsqu’une chirurgie incisionelle a été réalisée (kératotomie radiaire, incisions arciformes T-cuts), une adaptation en lentilles souples est contre-indiquée du fait du risque de néovascularisation cornéenne profonde dans les incisions.

L’utilisation de lentilles rigides gazperméables est impérative dans ces conditions.

Après PRK, ce risque de néovascularisation n’existe pas et on peut, en fonction de l’indication d’adaptation, choisir entre lentilles souples ou rigides.

Les lentilles rigides sont plutôt proposées lors de problèmes de décentrement de la zone photoablatée. Après LASIK, lentilles souples ou rigides peuvent être adaptées.

Le choix est guidé par le trouble réfractif à corriger. Les pertes de la meilleure acuité visuelle corrigée (plis du capot, centrage imparfait de la découpe …) bénéficient de lentilles rigides.

Les patients ne souhaitant pas de retouche chirurgicale pour une sous-correction, un astigmatisme résiduel par exemple, sont quant à eux plus facilement équipés en lentilles souples.

Dans tous les cas où la cornée présente un aplatissement central suite à la technique chirurgicale utilisée, le choix du rayon de courbure de la lentille n’est pas celui de la kératométrie postopératoire mesurée, car la lentille serait trop plate.

La lentille s’alignant sur la périphérie cornéenne qui a été peu modifiée par le traitement chirurgical, le rayon optimal est compris entre les valeurs kératométriques pré- et postopératoires.

Ainsi après KR, le choix du rayon de la première lentille d’essai rigide est effectué :

– à partir des mesures kératométriques réalisées en postopératoire : Km = ([K1 + K2] / 2) - 0,20 mm au minimum ;

– à partir des mesures kératométriques préopératoires si l’on a ces données : K le plus plat + 0,20 mm.

Après PRK et LASIK, si l’on utilise des lentilles rigides, la règle d’adaptation est quasiment identique, c’est-à-dire que le rayon de la lentille est compris entre les mesures kératométriques pré- et postopératoires cornéennes.

Lors d’utilisation de lentilles souples, après PRK ou LASIK, le rayon de la lentille d’essai choisie est proche de la kératométrie moyenne postopératoire + 0,30 mm. Dans tous les cas, l’utilisation de lentilles rigides de diamètre suffisamment grand (> 9,60 mm) permet d’améliorer la stabilité de la lentille.

Sous une lentille de géométrie sphéroasphérique, l’image fluorescéinique obtenue montre l’existence d’un lac central de fluorescéine, une légère zone d’appui périphérique avant des dégagements périphériques plutôt ouverts (par exemple, d’une bonne adaptation sur KR).

La réfraction postopératoire sur la lentille rigide choisie donne des valeurs proches de l’amétropie préopératoire, quelle que soit la réfraction postopératoire du patient.

Lorsque le lac central se révèle trop important et que ces dégagements périphériques sont excessivement ouverts malgré des modifications du rayon de courbure, l’utilisation d’une lentille rigide à dégagement inverse est nécessaire : celle-ci permet d’éviter cette flaque centrale de larmes en s’alignant sur la cornée centrale et les dégagements resserrés par la géométrie de ce type de lentille s’alignent bien sur la cornée périphérique.

L’adaptation d’une lentille à dégagement inverse se fait à partir de la kératométrie postopératoire la plus plate, diminuée de 0,10 mm (soit Km - 0,10 mm ou Km + 1 dioptrie).

Dans le cas de lentille à dégagement inverse, la réfraction faite sur la lentille sélectionnée est proche de la réfraction postopératoire du patient, puisque le ménisque lacrymal central a été supprimé.

5- Adaptation en lentilles après greffe de cornée :

* Indications :

Un équipement en lentilles de contact est proposé essentiellement :

– lors d’astigmatisme important ;

– lors d’anisométropie ;

– s’il existe une aphaquie associée non corrigée. En effet, lorsque la correction peut être faite par un verre correcteur, celle-ci doit être privilégiée.

* Principes d’adaptation :

L’astigmatisme étant en règle générale important, le choix s’oriente en première intention vers une lentille rigide à très haut Dk sur ces cornées présentant une densité cellulaire endothéliale faible.

Cependant, en cas d’intolérance et lorsque l’astigmatisme se révèle être assez régulier, le recours à une lentille souple est possible, sous réserve d’une surveillance cornéenne plus étroite entachée par un risque de néovascularisation assez grand sous des lentilles dont le Dk/e est faible.

Il était classique, autrefois, de proposer des lentilles rigides sphériques de petit diamètre inférieur à la taille du greffon.

Actuellement, l’évolution des matériaux des lentilles et les progrès réalisés dans les géométries nous amènent à équiper ces cornées avec des diamètres largement supérieurs à celui de la greffe (8 mm).

Le confort pour le porteur s’en trouve également amélioré. Dans ce cas encore, l’utilisation d’une vidéotopographie nous donne beaucoup d’informations sur l’aspect de l’astigmatisme à équiper, sur la jonction hôte-receveur et sur les valeurs extrêmes de ces cornées très modifiées.

Le premier choix est celui d’une lentille rigide à hyper-haut Dk (> 100), de géométrie sphéroasphérique, pas trop fine pour éviter une flexion de la lentille sous la paupière qui ne permettrait pas de corriger totalement l’astigmatisme cornéen.

Le rayon de la lentille d’essai est choisi sur le K le plus plat, éventuellement légèrement resserré si l’astigmatisme est très fort (> 5 dioptries).

Le diamètre de la lentille doit être grand pour que celle-ci garde une position centrée sur la cornée.

On débute par exemple par un diamètre de l’ordre de 11 mm pour une cornée dont le diamètre total est de 12,5 mm.

On peut observer une répartition irrégulière de la fluorescéine sous la lentille.

Il faut s’attacher notamment à vérifier l’absence de zones d’appui franches pouvant être sources de kératite.

Le décentrement de ce type de lentille sur le limbe ou l’existence d’appuis trop importants peuvent conduire à modifier la géométrie et à utiliser des lentilles à dégagement inverse.

* Surveillance :

En l’absence de sutures cornéennes, la surveillance est habituelle chez ces patients.

La présence de sutures en place impose une surveillance beaucoup plus régulière :

– ablation d’un fil lâche car il va attirer les sécrétions et peut être à l’origine d’une complication infectieuse grave ;

– surveillance de l’apparition d’une néovascularisation le long d’une suture.

Il n’a pas par ailleurs été démontré la survenue d’un plus grand nombre de rejets de greffe chez les patients équipés en lentilles.

6- Adaptation en lentilles après plaie de cornée :

* Indications :

La principale indication est l’astigmatisme irrégulier important ne pouvant être corrigé par un verre correcteur.

Dans certains cas, des dégâts associés du segment antérieur peuvent aussi justifier cette adaptation : aphaquie traumatique non implantable, aniridie partielle ou totale source de photophobie majeure.

* Principes d’adaptation :

La correction d’un astigmatisme irrégulier impose le choix d’une lentille rigide pour optimiser le résultat visuel.

On choisit de préférence des lentilles rigides gaz-perméables à très haut Dk sur ces cornées traumatisées.

En cas d’intolérance, on peut avoir recours à des lentilles souples toriques, notamment s’il existe une aphaquie associée, en sachant que le gain d’acuité visuelle n’est pas aussi optimal qu’après un équipement en lentilles rigides.

On reste vigilant dans ces cas sur la possibilité de survenue d’une néovascularisation lorsque la cicatrice cornéenne est proche du limbe.

Dès l’ablation des sutures cornéennes, l’équipement peut être réalisé.

Il nécessite, dans la plupart des cas, des lentilles rigides de grand diamètre pour obtenir un bon centrage et des géométries sphéroasphériques qui permettent un bon alignement sur la cornée périphérique.

Dans les cas d’aniridie traumatique, on peut proposer des lentilles souples hydrophiles à iris peint si la photophobie constitue l’élément le plus gênant.

* Adaptation :

Le choix du rayon de la première lentille d’essai rigide est basé sur la kératométrie la plus plate.

Le diamètre choisi est proche de 10, voire 11 mm. Le rayon de courbure de la lentille est proche de la kératométrie la plus plate.

L’image fluorescéinique obtenue est inhomogène sur ces cornées déformées et l’on s’attache à éviter des zones d’appui de la lentille sur les cicatrices pouvant être sources de kératite à ce niveau.

La réfraction est faite à partir de la lentille d’essai sélectionnée.

Dans le cas d’une aphaquie associée, et si l’acuité visuelle obtenue est satisfaisante, on peut proposer une lentille rigide progressive.

En effet, le port d’une correction de près pour l’oeil aphaque n’est que rarement utilisé par ces patients.

7- Adaptation des aphaques :

Le nombre d’aphaques équipés en lentilles rigides est actuellement faible et il s’agit de patients très âgés opérés il y a de nombreuses années de cataracte, lorsque les implants intraoculaires n’étaient pas utilisés.

Les lentilles sont souvent portées en port permanent du fait de problème de manipulation.

Le diamètre de la lentille utilisée est grand (11 mm), de façon à éviter la luxation conjonctivale nocturne possible.

La diminution de la sécrétion lacrymale chez ces patients est source d’une moins bonne tolérance dans le temps, et d’encrassement de la lentille par des dépôts protéiques importants.

Les autres aphakies équipées en lentilles rigides sont d’origine posttraumatique ou postchirurgicale, après chirurgie des cataractes congénitales chez des enfants.

8- Adaptation des enfants :

* Indications :

– Du nourrisson à l’âge de 2 ans : cataracte congénitale opérée unilatérale (c’est le seul moyen de correction optique), cataracte congénitale bilatérale opérée (les lentilles peuvent permettre une amélioration de l’acuité visuelle et la vision périphérique est mieux stimulée), aphaquie post-traumatique.

– Chez l’enfant de 2 à 7 ans : anisométropie avec amblyopie relative, myopie forte congénitale (supérieure à 8 dioptries), hypermétropies fortes associées à des désordres oculomoteurs.

– Chez l’enfant de 8 à 15 ans : les indications optiques sont souvent associées à des indications cosmétiques.

Les indications optiques sont l’anisométropie amblyogène, les myopies fortes et évolutives, les hypermétropies fortes, les strabismes accommodatifs notamment avec incomitances loin-près, les nystagmus (ils peuvent trouver une position de blocage plus satisfaisante par l’agrandissement du champ visuel donné par les lentilles).

* Adaptation :

Les adaptations du très jeune enfant étaient classiquement réalisées en lentilles souples.

Actuellement, la préférence est donnée aux lentilles rigides en première intention car la tolérance se révèle être très bonne, les pertes de lentilles moins fréquentes qu’en lentilles souples, la qualité de l’image obtenue est meilleure et les manipulations plus simples.

L’adaptation sur le plan technique ne diffère pas de celle réalisée chez un adulte.

Cependant, on préfère souvent utiliser un diamètre relativement grand (9,60 mm) chez les petits enfants pour améliorer la stabilité de la lentille et diminuer les risques de perte.

E - PRESBYTIE ET LENTILLES RIGIDES :

Les toutes premières lentilles pour corriger la presbytie datent de 1938 (Feinbloom).

Bifocales en matériau rigide, elles n’ont été que des prototypes, vite remplacés par toute une série de lentilles concentriques puis à segments.

Les résultats peu encourageants ne leur ont pas permis une diffusion importante.

Récemment, de nouvelles lentilles, de géométrie différente, en matériau très perméable à l’oxygène, ont permis d’équiper avec succès de nombreux patients.

1- Géométrie des lentilles :

Toutes les nouvelles lentilles rigides fonctionnent selon le principe de la vision alternée.

La discrimination est volontaire.

La mobilité de ces lentilles est propice à une translation efficace nécessaire pour alterner devant la pupille la zone de vision de loin ou celle de vision de près.

Il existe :

– les lentilles bifocales à segments, qui sont les plus anciennes.

Elles sont constituées comme un verre à double foyer, un segment supérieur pour la vision de loin, un segment inférieur pour celle de près.

Un prisme ballast et une troncature qui repose sur le bord de la paupière inférieure assurent la stabilité.

La paupière supérieure assure pour l’essentiel la mobilité de la lentille sur la cornée.

Sa tonicité est un facteur déterminant dans la réussite ou l’échec de l’équipement.

Trop tonique, elle va capturer la lentille en haut et l’empêche de redescendre suffisamment vite pour revenir en vision de loin.

Trop laxe, la lentille ne remonte pas suffisamment pour assurer une bonne vision de près.

Bien que bifocales, elles ne semblent pas entraîner de problème majeur en vision intermédiaire.

Mais elles se révèlent un peu inconfortables pour un premier porteur.

Le prisme ballast est le principal responsable de cet inconfort ;

– les lentilles concentriques à vision centrale de loin bifocales ou progressives.

En regard primaire la zone centrale se trouve en face de la pupille et assure la vision de loin. Dans le regard vers le bas la lentille remonte et, associée à la convergence, la zone de vision de près se trouve face à la pupille.

Ces lentilles n’ont pas besoin de système de stabilisation et le confort est bon ;

– les lentilles concentriques à vision centrale de près bifocales ou progressives existent toujours.

Elles fonctionnent en vision simultanée mais sont trop mobile et en perte de vitesse.

2- Indications :

– Corrections des astigmatismes cornéens jusqu’à 3 dioptries.

– Nécessité d’une vision optimale, sans compromis, sans perte de contrastes.

– Possibilité d’équiper les patients dont le film lacrymal est médiocre ou insuffisant.

– Possibilité de pratiquer un port prolongé grâce au DK/e très élevé.

Mais il existe des limites :

– communes à toutes les lentilles rigides : difficulté d’équiper les paupières hypersensibles ; pas de correction possible des astigmatismes mixtes ; nécessité d’un port régulier ;

– propres aux lentilles multifocales : suvenue de difficultés lorsqu’il existe une ouverture palpébrale ou une tonicité des paupières anormales ; non-obtention de la vision de près dans toutes les directions du regard, d’où la nécessité d’un apprentissage du mouvement de tête.

3- Adaptation :

– Choisir un R0 proche du K le plus plat ou légèrement plus serré en fonction de la toricité.

– Après avoir pratiqué une réfraction par la méthode du brouillard, placer la correction trouvée majorée de - 0,25 à - 0,50 pour les lentilles à vision de loin centrale asphériques progressives.

– S’en tenir à l’addition des lunettes pour la vision de près.

– Apprentissage du mouvement de tête.

– Position de la lentille centrée ou en position légèrement haute, mais toujours mobile verticalement (d’où la nécessité de rajouter des verres négatifs pour conserver la vision de loin).

En cas de lentille trop haute, il faut diminuer le diamètre et resserrer le R0.

En cas de lentille trop basse, il faut appliquer la procédure inverse. Les résultats en vision de loin sont immédiats. L’apprentissage n’est nécessaire que pour optimiser la vision de près.

Complications liées au port de lentilles :

Les complications induites par le port de lentilles de contact sont de différents ordres et de gravité extrêmement variable.

On a l’habitude d’isoler les complications infectieuses, car si elles ne sont pas fréquentes (2 à 20 cas/10 000 porteurs/an), elles représentent une véritable urgence thérapeutique et sont graves de par les séquelles qu’elles peuvent entraîner. Les autres types de complications peuvent être classées en fonction de leur mécanisme étiopathogénique et l’on différencie ainsi celles d’origines allergiques, hypoxiques, mécaniques.

A - COMPLICATIONS INFECTIEUSES :

Dans le monde occidental, on évalue le nombre de kératites infectieuses liées au port de lentilles de contact comme étant responsable de 40 à 70 % des infections cornéennes.

Des études multicentriques incluant de grandes cohortes de patients ont été nécessaires afin de préciser l’incidence de ce risque qui reste faible.

L’incidence des complications infectieuses est faible, mais c’est le risque le plus grave lié au port de lentilles de par l’agressivité des germes pathogènes en cause.

Il existe des facteurs de risque mieux connus et l’on retient parmi ceux-ci le port permanent en lentilles souples hydrophiles, le non-respect des consignes d’hygiène, d’entretien et de renouvellement des lentilles, des facteurs généraux favorisants comme le diabète, la prise de corticoïdes et des facteurs locaux oculaires comme l’oeil sec, l’hypoesthésie cornéenne, la blépharite chronique.

1- Infections bactériennes :

Du fait de l’inversion de la flore conjonctivale saprophyte chez le porteur de lentilles, les infections à germes à Gram négatif sont le plus souvent en cause et représentent plus de 60 % des cas (Pseudomonas aeruginosa, Serratias, Moraxellas...).

S’il s’agit de germes à Gram positif, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae sont les plus souvent isolés.

Le début de l’infection est brutal, douloureux et il existe des sécrétions mucopurulentes.

L’ulcère cornéen s’accompagne d’infiltrat sous-jacent et peut être associé à un hypopion.

Dans le cas d’une infection par pyocyanique, il existe un risque perforatif assez rapide en raison de la libération d’endotoxines et d’enzymes protéolytiques.

Ces abcès sous lentilles sont des urgences thérapeutiques médicales nécessitant la réalisation de prélèvements cornéens et conjonctivaux avant la mise en route d’une antibiothérapie intensive à large spectre.

Étuis des lentilles, lentilles et solutions d’entretien doivent être récupérés et expédiés au laboratoire, comme les prélèvements, pour examen direct, mise en culture sur milieux spécifiques à la recherche de bactéries mais aussi d’amibes et de champignons.

L’antibiothérapie est locale, administrée toutes les heures les premiers jours de l’infection et l’on utilise soit des collyres fortifiés en association pour être actif sur les germes à Gram positif et les germes à Gram négatif, soit des quinolones.

Elle est bien sûr secondairement adaptée en fonction des résultats du germe isolé et de l’antibiogramme.

2- Infections amibiennes :

Décrites pour la première fois par Jones en 1974, ces infections dues à une amibe libre de type Acanthamoeba sont particulièrement graves.

Elles surviennent plus fréquemment chez les porteurs de lentilles et des facteurs de risque de contamination ont pu être reconnus, comme l’utilisation d’eau du robinet pour le rinçage des lentilles ou le port des lentilles en piscine.

L’Acanthamoeba présente un cycle évolutif particulier avec des trophozoïtes mobiles, actifs et des kystes quiescents ; cette particularité explique l’allure évolutive chronique de cette affection faite de poussées et de rémissions.

Sur le plan clinique, le premier stade est épithélial et dure de plusieurs jours à plusieurs semaines.

Il est caractérisé par l’importance des douleurs ressenties par le patient, qui contraste avec la pauvreté des signes épithéliaux souvent réduits, à un aspect de pseudodendrite, de lignes épithéliales surélevées. L’existence d’une kératonévrite radiaire est très évocatrice de l’infestation par ce parasite et de son neurotropisme.

Au stade stromal de l’affection, l’aspect en anneau de l’infiltrat est un signe pathognomonique de l’infection : à ce stade, le pronostic est sévère.

La difficulté thérapeutique de l’infection amibienne est due à la résistance des kystes aux différentes molécules et à la possibilité des trophozoïtes de s’enkyster lors de conditions défavorables.

Les traitements les plus actifs sont les antiseptiques cationiques comme le polyhexaméthyl biguanide (PHMB) à 0,02 % ou la chlorhexidine à 0,02 % associés à des diamines aromatiques comme l’iséthionate de propamidine à 0,1 % (ou Brolènet) ou l’hexamidine.

Le traitement institué doit être poursuivi plusieurs semaines afin que les kystes soient détruits.

3- Infections fongiques :

Leur fréquence est moins grande et est évaluée à 4 % des infections survenant chez les porteurs de lentilles.

Elles ont pour caractéristiques de survenir volontiers chez les patients équipés en lentilles thérapeutiques et chez les patients ayant un terrain immunodéprimé ou des facteurs favorisants comme l’alcoolisme, le diabète.

Sur le plan clinique, l’existence de foyers de petite taille, multiples, profonds, d’évolution lente, est évocatrice. Les champignons isolés sont par ordre de fréquence : Candida albicans, Fusarium solanii et Aspergillus niger.

En l’absence d’immunodépression, le traitement antimycotique est local utilisant des collyres préparés d’amphotéricine B à 0,15 %, de miconazole à 0,1 % ou de natamycine à 5%.

L’éducation des porteurs de lentilles et leur sensibilisation aux facteurs de risques devraient permettre de pouvoir diminuer ce risque.

L’arrêt du port de lentilles au moindre symptôme anormal suivi d’une consultation en l’absence d’une amélioration franche et rapide permet une prise en charge thérapeutique limitant les séquelles.

B - COMPLICATIONS ALLERGIQUES :

1- Conjonctivite papillaire géante :

Cette conjonctivite allergique est très spécifique du porteur de lentilles de contact, bien qu’elle ait été également rapportée chez les porteurs de prothèses oculaires.

La symptomatologie est celle d’une intolérance progressive des lentilles de contact en rapport avec le stade évolutif de l’affection.

Elle survient le plus souvent après plusieurs années de port de lentilles sans problèmes.

Sa fréquence est plus grande chez le porteur de lentilles souples que chez le porteur de lentilles rigides.

Au début, le patient se plaint d’une irritation légère survenant en fin de journée associée à quelques sécrétions blanchâtres, puis les signes augmentent, l’obligeant à retirer ses lentilles de plus en plus tôt au cours de la journée, l’arrêt du port entraînant la cédation de la symptomatologie.

Le diagnostic clinique est facile : à l’éversion de la paupière supérieure, les papilles sont bien visibles et leur taille permet de bien classifier le stade de l’affection :

– à un stade 1, on note une légère hyperhémie ;

– au stade 2, les papilles sont présentes, de petite taille, inférieure ou égale à 0,5 mm ; l’hyperhémie est nette ;

– au stade 3, les papilles atteignent une taille de 1 mm, l’oedème de la conjonctive palpébrale est manifeste et l’on note la présence de mucus.

Le mécanisme immunologique de cette conjonctivite associerait une hypersensibilité de type I (immédiate) mais aussi de type IV (retardée).

Les allergènes invoqués selon différents auteurs seraient les dépôts protéiniques dénaturés à la surface des lentilles, une sensibilisation aux produits d’entretien avec certainement une participation mécanique induite par les frottements répétés de la lentille sur la conjonctive lors du clignement.

Le traitement est donc orienté dans plusieurs directions du fait des causes plurifactorielles invoquées.

On associe le plus souvent un traitement médical par collyres antiallergiques à une modification du type de lentilles portées (lentilles à remplacement fréquent, lentilles jetables journalières) et/ou à un changement de famille chimique du produit d’entretien utilisé.

2- Allergie aux produits d’entretien :

Il peut s’agir d’allergie aux conservateurs et plus particulièrement d’allergie aux dérivés mercuriels, d’allergie aux antiseptiques constituant le produit d’entretien, ou encore d’allergie aux enzymes utilisés lors de la déprotéinisation.

L’interrogatoire du patient permet de bien préciser le ou les produits utilisés (pour la décontamination, le rinçage...) et de les classer dans une famille chimique.

En effet, la découverte d’une allergie au chlorure de benzalkonium, par exemple, qui fait partie des ammoniums quaternaires, fait alors préférer l’utilisation d’une molécule de la famille des biguanides.

Sur le plan symptomatologique, le patient rapporte une irritation, une gêne à la pose de la lentille, avec majoration des signes dans le temps.

À l’examen, l’hyperhémie conjonctivale est manifeste et il peut exister des infiltrats cornéens de siège le plus souvent supérieur.

Un test épicutané allergologique spécifique des composants des solutions d’entretien peut être réalisé et aider à confirmer le diagnostic.

Le traitement est celui de l’éviction de l’allergène et l’utilisation de systèmes de décontamination les moins allergisants possible.

Un entretien avec du peroxyde d’hydrogène est alors souvent préconisé.

Les lentilles jetables journalières trouvent également toute leur place dans ce type d’allergies, supprimant ainsi toute utilisation de produit.

Par ailleurs, chez des sujets aux antécédents atopiques et/ou présentant une conjonctivite allergique, la possibilité de survenue de ces allergies est plus grande.

3- Infiltrats stériles :

Il faut reconnaître que la physiopathologie des infiltrats cornéens stériles n’est pas parfaitement connue.

Il semblerait que leur présence signe le résultat d’une cascade de mécanismes de défense cornéenne (on retrouve seulement des éléments leucocytaires lors de leur biopsie).

Ils ne représentent donc qu’un symptôme à des étiologies variées.

Parmi les étiologies suspectées, sont évoqués un mécanisme de toxicité ou d’hypersensibilité aux conservateurs, aux solutions d’entretien, une réaction immunologique à la toxine d’un germe pathogène (bien connue lors de méibomiite associée par exemple avec libération des différentes toxines du staphylocoque, on pourrait imaginer, lors de la présence d’une bactérie adhérente sur la lentille, le même mécanisme).

Certains ont même évoqué une possibilité de réaction immunologique au matériau même de la lentille (fréquence beaucoup plus grande avec les matériaux contenant de l’hydrogel, nature absorbante des polymères ?).

L’hypoxie a également été évoquée comme mécanisme, or le développement des silicohydrogels, avec leur très haute perméabilité à l’oxygène, contredit cette hypothèse puisque des infiltrats stériles sont également rapportés.

Les éléments d’orientation sont essentiellement cliniques comme : le nombre d’infiltrats (multiples : plutôt stériles) ; leur taille (> 1, voire > 2 mm, plutôt infectieux) ; leur siège (plutôt périphérique dans les formes stériles) ; l’état épithélial au-dessus de l’infiltrat (intact, fluonégatif : stériles), en sachant que dans quelques cas rares, des infiltrats infectieux peuvent se développer sous un épithélium sain.

L’existence d’éléments associés comme la douleur, une réaction de chambre antérieure, des sécrétions mucopurulentes sont en désaccord avec une étiologie stérile et constituent des arguments de présomption infectieuse de ces lésions.

L’arrêt du port des lentilles et un traitement local par corticoïdes permettent la guérison. De plus en plus d’auteurs préconisent une couverture antibiotique associée de sécurité.

4- Kératoconjonctivite limbique supérieure :

Elle est actuellement beaucoup plus rare, depuis que l’utilisation de thimérosal pour l’entretien des lentilles a été abandonné.

Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité en général à un composant du produit d’entretien.

Elle se manifeste par une injection intense de la conjonctive bulbaire supérieure, avec présence au niveau de la cornée supérieure d’opacités épithéliales et sous-épithéliales.

Il existe une vascularisation cornéenne superficielle supérieure associée avec une tendance évolutive de ces lésions en forme de « V ».

Il faut la différencier de la kératoconjonctivite supérieure idiopathique de Théodore qui survient chez la femme d’âge moyen présentant une pathologie thyroïdienne associée et une kératite filamenteuse dans 35 à 50 % des cas.

C - COMPLICATIONS MÉCANIQUES :

1- Syndrome 3h-9h :

Il est spécifique des lentilles rigides et son incidence est variable selon les séries : de 17 % à 45 %, il est plus fréquent en port permanent.

En fonction de son importance, on peut le classer en quatre stades :

– KPS à 3h et 9h, sans coalescence des lésions ;

– KPS avec coalescence mais sans diffusion de fluorescéine dans les couches profondes ;

– KPS dense localisée ;

– opacification ou néovascularisation localisée. Les causes peuvent être plus ou moins associées :

– mauvais clignement ;

– sécheresse lacrymale relative ;

– mauvaise géométrie de la lentille qui appuie excessivement au niveau du bord.

Les options thérapeutiques sont :

– une modification de la géométrie de la lentille : utiliser plutôt une forme sphéroasphérique, choisir une excentricité supérieure (proche de 0,8) de lentille ;

– modifier le rayon dans le sens d’un aplatissement ;

– modifier le diamètre : plus grand ou plus petit.

2- Complications mécaniques liées à une détérioration de la lentille :

Il est facile d’imaginer l’inconfort et l’intolérance qu’elles peuvent induire, qu’il s’agisse d’un coup d’ongle, d’une encoche du bord, voire une véritable déchirure de lentille.

Dans d’autres cas, c’est l’état de surface qui peut être responsable des symptômes : trouble visuel en rapport avec un film protéique dense sur une lentille trop âgée ou en rapport avec des dépôts importants, diminution du confort et du temps de port chez un porteur de lentilles souples ne les ayant pas renouvelées depuis plus de 18 mois.

D - COMPLICATIONS HYPOXIQUES :

Elles témoignent d’un insuffisant Dk/e de la lentille pouvant être lié au matériau lui-même, à une épaisseur trop importante de la lentille, à un temps de port trop long (port permanent), auxquels un facteur individuel de tolérance cornéenne s’ajoute.

1- Néovascularisation cornéenne :

Les causes responsables d’une néovascularisation cornéenne dépendent de plusieurs facteurs.

L’hypoxie est considérée comme un stimulus majeur de la vascularisation par l’augmentation de l’acide lactique qu’elle induit ; l’épithélium cornéen, lui-même en état d’hypoxie, serait capable de libérer des substances qui par le biais des larmes vont stimuler la dilatation des vaisseaux limbiques.

Une adaptation en lentilles souples hydrophiles (LSH) trop serrée peut également déclencher, par la pression chronique qu’elle exerce sur les veines limbiques, une dilatation des petits vaisseaux limbiques.

Un facteur inflammatoire peut également être à l’origine d’une néovascularisation : il s’agit plus volontiers d’une inflammation chronique infraclinique.

L’accumulation de cellules épithéliales desquamées sous la lentille en quantité importante lors de port permanent pourrait en être responsable.

Parmi les autres facteurs admis capables d’induire une néovascularisation, on incrimine les microtraumatismes répétés du bord de la lentille sur le limbe et la toxicité des solutions d’entretien des lentilles.

Il faut reconnaître de toute façon qu’il existe des variations interindividuelles importantes de réponse à ces différents stimuli.

Une néovascularisation cornéenne peut s’observer en port permanent, mais aussi en port journalier.

Elle est beaucoup plus fréquente chez les porteurs de lentilles en hydrogels.

Les vaisseaux se développent à partir des arcades limbiques, sont le plus souvent superficiels et forment des boucles vasculaires plus marquées en supérieur du fait de la présence de la paupière supérieure qui majore encore l’hypoxie.

Cette néovascularisation superficielle est présente chez 9 à 17%des porteurs.

Il est important de bien noter son importance en millimètres et sa situation dans les différents quadrants cornéens pour en apprécier l’évolution.

Le traitement consiste à changer de lentilles pour des lentilles plus fines et à Dk/e plus grand, à changer les modalités de port (passage à un port journalier), ou à rééquiper en lentilles rigides gaz-perméables.

On obtient ainsi une régression de la néovascularisation. Les vascularisations profondes sont rares, prennent un aspect radiaire en pinceau et évoluent vers le centre cornéen.

Elles imposent l’arrêt du port et parfois une corticothérapie locale pour favoriser leur régression, laissant alors une image de vaisseaux « fantômes ».

2- OEdème cornéen :

Il est actuellement rare de voir un patient porteur de lentilles consulter pour une vision trouble au réveil en rapport avec un oedème cornéen, alors qu’il y a une vingtaine d’années, cela était loin d’être exceptionnel chez les patients porteurs de lentilles en PMMA qui venaient consulter en urgence avec un oedème cornéen central et une kératite ponctuée superficielle diffuse.

Cependant, on peut encore actuellement observer des épisodes aigus d’oedème avec plis descemétiques chez les patients ayant oublié d’enlever leurs lentilles la nuit et dont le Dk du matériau est faible.

Des plis descemétiques verticaux peuvent être observés à partir d’une augmentation de l’épaisseur cornéenne de 6 à 7%.

3- Microkystes :

Ils n’ont été observés que lors de port permanent de lentilles et ils surviennent plus volontiers chez les porteurs de lentilles souples que chez les porteurs de lentilles rigides.

Ils apparaissent après 2 à 3 mois de port permanent en général.

Ils sont asymptomatiques et visibles uniquement à fort grossissement en rétro-illumination.

Situés dans les couches profondes épithéliales, ils tendent à migrer vers la superficie.

Ils contiennent des débris cellulaires, sont de petite taille (15 à 50 μm) situés plus volontiers en moyenne périphérie de la cornée.

Leur présence en grand nombre (supérieur à 50) impose l’arrêt du port.

Leur disparition est longue et dure de 6 à 8 semaines.

Un rééquipement en port journalier est alors effectué.

4- Fragilité épithéliale cornéenne et kératites ponctuées superficielles :

L’hypoxie sous la lentille peut être responsable de lésions épithéliales superficielles souvent diffuses. Lors d’hypoxie importante, un oedème cornéen est souvent associé.

Il faut les différencier :

– des KPS liées à une insuffisance de sécrétion lacrymale chronique ou à des circonstances particulières source d’une évaporation des larmes aiguë (air climatisé, conditions climatiques extrêmes), notamment chez le porteur de lentilles souples ;

– des KPS d’origine mécanique par passage sous la lentille d’un corps étranger, par détérioration du bord de la lentille ou déchirure, par difficulté de manipulation lors de la pose ou du retrait de la lentille ;

– des KPS toxiques par mauvaise utilisation d’un produit d’entretien (non-respect de neutralisation d’une solution oxydante, mauvais rinçage après déprotéinisation…).

E - INCONFORTS LIÉS AU PORT DES LENTILLES :

Il ne s’agit pas de complications véritables mais plutôt de symptômes survenant spécifiquement chez un porteur de lentilles.

1- Inconfort par hyposécrétion lacrymale :

Il est assez fréquent, et le reconnaître est relativement facile car le porteur de lentilles va spontanément décrire une sensation de « sécheresse » maximale en fin de journée ou survenant dans des conditions particulières : travail sur écran où la raréfaction du clignement majore les signes, lieu climatisé …

L’examen peut retrouver, outre une diminution du Schirmer et du BUT, de minimes lésions épithéliales sous la lentille prenant parfois un aspect arciforme inférieur.

Il est important de préciser l’étiologie de cette hyposécrétion : essentielle ou secondaire.

Une hyposécrétion lacrymale chez un porteur de lentilles présentant des lésions épithéliales doit conduire à l’arrêt du port car le risque infectieux est majoré.

L’existence d’une sensation de sécheresse oculaire survenant lors de certaines situations, non accompagnée de lésions cornéennes épithéliales, ne constitue pas une contreindication au port et dans ce cas, l’utilisation ponctuelle de collyres mouillants sans conservateurs permet une amélioration du confort.

2- Autres inconforts lors du port de lentilles :

* Inconfort visuel :

La gêne ressentie peut être importante, avec impression de brouillard, mauvaise vision de près, céphalées, etc, tous ces signes s’aggravant en fin de journée ou après des épisodes de fixation.

Il est donc important de vérifier la réfraction à la recherche d’une surcorrection myopique, d’une sous-correction hypermétropique, en s’aidant dans certains cas d’une cycloplégie.

Il faut également rechercher un astigmatisme mal corrigé ou résiduel.

Une correction approximative s’avère relativement bien tolérée en lunettes, ce qui n’est pas le cas en lentilles.

Une presbytie débutante ou une presbytie mal corrigée par des lentilles peuvent également être source d’inconfort.

* Inconfort par décompensation d’un trouble phorique préexistant :

Il survient le plus souvent chez un porteur équipé pour la première fois en lentilles.

Chez un nouveau porteur, l’existence d’une hétérophorie préalable faiblement symptomatique se trouve décompensée avec apparition de tout le cortège des signes liés à l’asthénopie.

Les amétropies fortes sont le plus souvent concernées par ces problèmes, avec insuffisance de convergence et exophorie chez le myope et ésophorie chez l’hypermétrope. Une rééducation de la vision binoculaire améliore rapidement les conditions de confort visuel.

* Inconfort par mauvaise adaptation :

Une lentille souple hydrophile trop plate, trop mobile, est source d’inconfort.

À l’inverse, une lentille trop serrée peut également être source d’inconfort survenant plutôt en fin de journée et peut parfois provoquer un syndrome de serrage avec douleur et cercle périkératique.

Chez un porteur de lentilles rigides, l’existence d’un confort modéré en tout début de port est souvent la règle.

Cependant, il faut vérifier avec de la fluorescéine que la géométrie retenue de la lentille soit bien en adéquation avec la forme cornéenne du patient équipé sans appuis témoins d’un serrage et sans décollement des bords signant une adaptation plate.

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