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Oto-rhino-laryngologie
Corps étrangers des voies aériennes
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Épidémiologie :

A - Prévalence :

Cette pathologie touche environ 1 000 à 1 500 enfants par an en France.

Il s’agit d’un accident grave devant être considéré comme une urgence thérapeutique.

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La mortalité liée à ce type d’accident est difficile à évaluer, elle est d’environ 1 %.

En fait le taux de décès d’enfants de moins de 4 ans imputable à l’inhalation d’un corps étranger, par asphyxie fatale, serait de 7 %.

B - Âge et sexe :

Les corps étrangers des voies aériennes sont beaucoup plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte.

La majorité des corps étrangers sont observés entre 1 et 3 ans (75% des cas).

Le risque diminue ensuite pour de nouveau augmenter vers 6-8 ans (petits jouets).

Il existe une prédominance masculine (2 garçons pour 1 fille).

Chez l’adulte, la fréquence de l’accident augmente avec l’âge et survient à partir de la 7e décennie. Un terrain prédisposé (maladie neurologique) favorise ce type d’accidents.

C - Localisation :

La localisation du corps étranger est dans la majorité des cas bronchique mais elle peut être laryngée ou trachéale.

Elle est fonction de la nature et de la taille du corps étranger mais également de la position du patient lors de l’inhalation.

La localisation laryngée est rapportée dans 1 à 5% des cas, trachéale dans 6 à 13% des cas et bronchique dans 86 à 91 % des cas.

La localisation laryngée se voit chez l’enfant de moins de 1 an, principalement en raison du calibre du corps étranger ne pouvant franchir la sous-glotte.

Cependant la rareté de cet accident avant 1 an doit faire évoquer systématiquement un corps étranger donné intentionnellement.

En cas de localisation bronchique, c’est la bronche souche droite qui serait la plus exposée en raison de son plus grand calibre et de son angle plus ouvert avec la trachée.

Le corps étranger des fosses nasales touche essentiellement l’enfant.

D - Nature du corps étranger :

La nature du corps étranger chez l’enfant est variable selon les pays et le type de population.

On distingue les corps étrangers alimentaires et non alimentaires.

En France et aux États-Unis, il s’agit le plus souvent de corps étrangers organiques d’origine alimentaire.

Dans 90% des cas de corps étrangers organiques, il s’agit de cacahuètes (environ 50 % des cas), de noisettes et d’amandes. Les corps étrangers d’origine végétale sont plus souvent rencontrés en Asie, en Afrique ou au Moyen-Orient.

Cela témoigne de pratiques alimentaires différentes. Les corps étrangers non organiques (pièces de jouets en plastique, fragments de papier ou de ballon, etc.) sont beaucoup plus rares.

Chez l’adulte, il existe une prédominance de corps étrangers d’origine alimentaire.

Physiopathologie :

A - Facteurs favorisants :

L’inhalation accidentelle d’un corps étranger est généralement provoquée par une inspiration brusque et profonde mettant en défaut le réflexe protecteur des voies aériennes.

L’inhalation est favorisée par le rire ou les sanglots alors que l’enfant a un corps étranger dans la bouche.

La situation la plus caractéristique est celle d’un enfant qui, tout en jouant, va porter une cacahuète à sa bouche, l’aspirer puis l’inhaler.

Plusieurs facteurs de risque apparaissent comme favorisants chez l’enfant de 1 à 3 ans comme sa manière d’explorer l’environnement (l’enfant porte plus facilement les objets à sa bouche), son indépendance s’associant à un relatif défaut de surveillance, le changement d’alimentation qui devient plus solide et, enfin, la position du larynx et la déglutition qui se modifient avec un risque d’inhalation persistant lors du rire et des pleurs.

Pour certains, il s’agit d’une véritable « pathologie de l’apéritif ».

B - Migration et cheminement du corps étranger :

Après inhalation, le corps étranger entre en contact avec la muqueuse laryngée entraînant un spasme ou une contraction en fermeture responsable d’une courte cyanose.

Ensuite, le corps étranger au contact de la muqueuse trachéale déclenche une toux quinteuse puis gagne une des 2 bronches.

Plusieurs situations pathologiques liées à la taille, à la nature du corps étranger et à l’âge de l’enfant découlent de ce cheminement.

• Blocage complet du corps étranger qui reste enclavé au niveau laryngé avec tirage inspiratoire associé à une dysphonie voire une aphonie pouvant provoquer un état asphyxique aigu.

• Blocage partiel du corps étranger dans la trachée responsable d’une bradypnée inspiratoire et expiratoire variable, entrecoupée de quintes de toux.

La dyspnée est plus ou moins bien tolérée.

• Migration du corps étranger dans une bronche provoquant une reprise inspiratoire difficile ou une régression complète des symptômes avec normalisation clinique.

Dans ce dernier cas, si le syndrome d’inhalation dit « de pénétration » a été méconnu, l’accident peut totalement passer inaperçu.

• Mobilité du corps étranger dans l’axe trachéo-bronchique avec risque de blocage secondaire lors d’efforts de toux.

• Expulsion spontanée du corps étranger et normalisation clinique.

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

Le syndrome de pénétration est l’élément essentiel du diagnostic.

Il traduit le cheminement du corps étranger le long des voies aériennes.

Il représente la réponse au passage laryngé et trachéal du corps étranger quelle que soit sa localisation ultérieure.

• La forme typique associe un accès de suffocation aiguë, brutal et spasmodique accompagné de quintes de toux.

L’enfant est cyanosé pendant l’accès de suffocation.

Un état de gêne respiratoire s’installe ; il est de durée variable en fonction de la localisation du corps étranger.

• Les formes atypiques comprennent : un syndrome de pénétration limité à une toux quinteuse ; un syndrome de pénétration suivi d’un état asphyxique aigu; un syndrome de pénétration passant totalement inaperçu.

• Dans les formes frustes, c’est l’interrogatoire détaillé de l’entourage qui permet de retrouver la notion de syndrome de pénétration.

• L’existence d’un syndrome de pénétration fait le diagnostic de corps étranger des voies aériennes.

B - Formes cliniques :

1- Diagnostic précoce de corps étranger des voies aériennes :

Il repose sur l’existence d’un syndrome de pénétration.

Ce diagnostic impose un geste de libération des voies aériennes.

• Soit le tableau est alarmant : l’enfant présente un état de détresse respiratoire aiguë.

Il est cyanosé, en position assise. La dyspnée est obstructive associant bradypnée et tirage inspiratoire.

L’extraction du corps étranger doit se faire en extrême urgence, au mieux en milieu spécialisé après transport médicalisé (SAMU) ou si l’état de l’enfant se dégrade par la manoeuvre de Heimlich.

• Soit le tableau est moins alarmant : l’état général de l’enfant est conservé. La dyspnée est modérée voire absente.

Des accès de toux ou d’aggravation de la dyspnée peuvent apparaître en cas d’agitation de l’enfant.

L’état ventilatoire permet le transfert de l’enfant par SAMU vers un milieu spécialisé où l’extraction pourra s’effectuer dans des conditions optimales par endoscopie.

L’examen clinique doit être réduit au minimum.

• Soit le tableau clinique s’est normalisé : l’état ventilatoire est normal, la toux est modérée ou absente.

L’examen clinique peut retrouver une diminution de l’ampliation d’un hémithorax associé à une abolition unilatérale du murmure vésiculaire ou être parfaitement normal.

La normalité clinique n’élimine pas le diagnostic qui est porté sur la notion d’un syndrome de pénétration survenue dans les heures précédentes.

Un transfert en milieu spécialisé pour extraction endoscopique du corps étranger doit être effectué en urgence.

En effet, le possible déplacement secondaire du corps étranger impose le caractère urgent de l’extraction.

• L’examen radiographique n’est généralement pas pratiqué en cas de diagnostic précoce de corps étranger.

En effet, il présente le risque de retarder l’extraction endoscopique, de mobiliser le corps étranger lors des manipulations de l’enfant et, enfin, il est souvent normal en cas de réalisation précoce et dans tous les cas ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

S’il est pratiqué, il peut mettre en évidence le corps étranger si celui-ci est radioopaque (environ 10 % des cas).

Des signes indirects d’obstruction peuvent être retrouvés avec typiquement emphysème pulmonaire unilatéral et atélectasie localisée d’un lobe ou de tout un champ pulmonaire.

L’emphysème obstructif est bien mis en évidence par la comparaison des clichés de face du thorax en inspiration et en expiration.

La radiographie peut également montrer un pneumothorax localisé adjacent à un lobe collabé ce qui traduit un signe d’obstruction bronchique.

2- Diagnostic tardif de corps étranger des voies aériennes :

Le syndrome de pénétration est passé inaperçu ou n’est pas signalé par l’entourage.

Le tableau clinique est varié et dominé par les signes bronchiques.

C’est devant la persistance ou les récidives d’un tableau bronchopulmonaire subaigu ou chronique chez l’enfant que le diagnostic de corps étranger bronchique doit être évoqué.

Un syndrome de pénétration fruste dans les antécédents ou la notion d’une situation antérieure à risque (apéritif) doivent être systématiquement recherchés par l’interrogatoire de l’entourage.

Les formes cliniques sont variées.

• Les bronchopneumopathies récidivantes sont latéralisées à un seul côté.

• La bronchite asthmatique rebelle est résistante au traitement.

• La toux rebelle, résiste au traitement et ne fait pas la preuve de son étiologie.

• D’autres cas sont l’hémoptysie par perforation bronchique, l’abcès du poumon, la pleurésie au contact d’une pneumopathie.

• Un cas particulièrement trompeur est représenté par un corps étranger bronchique mobile obstruant alternativement les 2 bronches et provoquant une symptomatologie bronchopulmonaire à bascule.

• L’examen radiographique peut visualiser le corps étranger s’il est radio-opaque.

Il montre principalement des images de retentissement parenchymateux et pleural du corps étranger.

Les images sont variées à type d’atélectasie, de pneumothorax localisé ou de pleurésie.

Elles ne sont pas spécifiques d’un corps étranger.

C’est leur persistance ou leur récidive après traitement qui doit faire évoquer le diagnostic.

• Des séquelles ventilatoires peuvent être observées en cas d’extraction tardive d’un corps étranger.

Plusieurs facteurs favoriseraient les séquelles bronchiques dont la nature végétale du corps étranger, la localisation bronchique gauche et surtout l’ancienneté de l’inhalation (durée > 15 j).

3- Syndrome asphyxique aigu :

Les signes d’asphyxie s’installent soit d’emblée et immédiatement après le syndrome de pénétration soit à distance suite à un déplacement puis un enclavement secondaire du corps étranger dans le larynx ou la trachée.

L’histoire est souvent évidente du fait de l’existence d’un syndrome de pénétration et du caractère brutal de l’installation de la détresse respiratoire aiguë.

La gravité du tableau est marquée par l’apparition d’une cyanose devenant intense, suivie d’une perte de connaissance reflétant l’anoxie cérébrale.

Le risque de décès immédiat par asphyxie doit conduire à la réalisation de la manoeuvre de Heimlich qui est la seule dans cette situation à pouvoir aboutir à l’expulsion du corps étranger.

La réalisation d’une trachéotomie en extrême urgence

– si l’on dispose du matériel nécessaire et d’un praticien capable techniquement de la réaliser sans délai

– est une autre possibilité. Les autres manoeuvres d’extraction (manuelle, mobilisation de l’enfant…) ne sont pas conseillées.

L’urgence est absolue et il faut d’emblée choisir les gestes ayant une chance d’être immédiatement les plus efficaces.

C - Diagnostic différentiel :

Le corps étranger des voies aériennes est le premier diagnostic à envisager devant un trouble respiratoire d’installation brutale.

On élimine :

• une laryngite aiguë sous-glottique marquée par le début nocturne, la toux rauque, la voix claire, une bradypnée inspiratoire avec cornage;

• une épiglottite marquée par un tableau infectieux, une hypersalivation avec dysphagie;

• une crise d’asthme avec sémiologie expiratoire, distension à la radiographie et antécédents ;

• un corps étranger oesophagien pouvant par compression donner une symptomatologie respiratoire chez le petit enfant.

En cas de bronchoscopie négative, l’examen doit être complété par un contrôle oesophagien.

Conduite à tenir et traitement :

Ils sont conditionnés par la gravité du tableau clinique et la tolérance ventilatoire.

Le traitement des corps étrangers consiste en leur extraction, soit par des manoeuvres d’urgence, soit le plus souvent par la bronchoscopie en milieu spécialisé.

Plusieurs situations sont à considérer.

A - Urgence vitale marquée par un syndrome asphyxique aigu :

L’objectif prioritaire est la liberté des voies aériennes.

1- Avant l’arrivée des secours médicalisés :

La manoeuvre de Heimlich représente un geste simple de réanimation ventilatoire.

Elle permet la désobstruction des voies aériennes supérieures obstruées par l’enclavement d’un corps étranger.

Cette manoeuvre n’est réalisable que si l’obstruction est totale.

Elle est indiquée en cas de risque vital imminent et en l’absence d’autres moyens de réanimation ventilatoire immédiatement disponibles.

• Mode d’action : cette manoeuvre consiste à exercer une forte pression de bas en haut sur le diaphragme à travers la paroi abdominale provoquant une hyperpression de l’air contenu dans les poumons et les bronches.

La force pressionnelle permet l’éjection du corps obstruant.

C’est l’augmentation de la pression d’air qui crée l’énergie cinétique nécessaire à l’expulsion du corps étranger.

• Réalisation : placé en arrière du sujet asphyxique (enfant assis sur les genoux, adulte debout ou assis) le sauveteur pratique une compression brusque du creux épigastrique, de bas en haut, main gauche posée à plat sur son poing droit fermé.

Il est parfois nécessaire de répéter plusieurs fois la manoeuvre pour libérer la voie respiratoire.

Chez l’enfant, il faut diminuer la force du choc sous-diaphragmatique car le risque de traumatisme hépatique est important.

• Contre-indications : elles sont représentées par toutes les autres situations d’inhalation d’un corps étranger.

En particulier, la manoeuvre de Heimlich pratiquée sur une obstruction partielle risquerait de mobiliser le corps étranger et de l’enclaver dans l’espace sous-glottique provoquant l’obstruction totale du passage aérien.

• Après la manoeuvre, il faut vérifier si l’enfant respire ou non, dégager les voies aériennes en vérifiant si le corps étranger est extractible sous contrôle de la vue et débuter si nécessaire une ventilation artificielle.

En cas d’échec, la manoeuvre de Heimlich est renouvelée en attendant les secours médicalisés.

2- À l’arrivée des secours médicalisés :

La laryngoscopie est le 1er geste accompagné de l’oxygénation. Elle peut visualiser le corps étranger et permettre son extraction par une pince de Magill de petite taille (corps étranger laryngé).

Si le corps étranger est non visible ou inextirpable, une intubation est tentée pour le repousser dans une bronche souche et ventiler sélectivement la bronche non obstruée.

En cas d’échec, l’abord trachéal doit être envisagé soit par ponction trachéale directe, soit par cricothyroïdotomie ou trachéotomie.

Au terme de ces gestes de sauvetage, si la fonction cardiocirculatoire est maintenue, l’enfant est transféré directement vers le bloc opératoire ORL le plus proche pour faire le bilan des voies aériennes, compléter l’extraction du ou des corps étrangers et faire le bilan d’éventuelles lésions associées.

B - Transfert en milieu spécialisé :

Le corps étranger est diagnostiqué précocement et la tolérance ventilatoire permet le transfert en milieu spécialisé qui doit être assuré dans les meilleures conditions possibles en proscrivant toutes les mobilisations inutiles de l’enfant.

Plusieurs situations sont envisageables.

• Existence de signes cliniques de gravité : aucun examen complémentaire ne doit être effectué et une bronchoscopie au tube rigide sera immédiatement réalisée au bloc opératoire ORL.

• Absence de signe clinique et radiographie pulmonaire normale : une fibroscopie souple est réalisée en 1re intention sans ou avec une anesthésie générale brève.

La fibroscopie permet rapidement de faire un diagnostic topographique et étiologique.

Si le diagnostic est confirmé, une bronchoscopie au tube rigide est réalisée pour extraction.

• Dans tous les autres cas où les signes orientent vers un corps étranger mais sans signes de gravité, une bronchoscopie est réalisée éventuellement après une radiographie pulmonaire.

Dans ce cas, une éventuelle fibroscopie peut être réalisée juste avant la bronchoscopie pour préciser la topographie et la nature du corps étranger.

• Après extraction du corps étranger par bronchoscopie, une vérification par fibroscopie souple de la totalité de l’extraction est parfois réalisée, en particulier si l’extraction a nécessité une fragmentation du corps étranger (corps étrangers végétaux avec migration vers les petites bronches).

L’hospitalisation postopératoire est courte, conditionnée par le traitement éventuel de complications.

La prescription d’une antibiothérapie et d’une corticothérapie brève est conditionnée par l’existence éventuelle de lésions muqueuses ou de sécrétions trachéobronchiques muco-purulentes.

C - Corps étranger ancien :

L’extraction du corps étranger s’effectue par bronchoscopie rigide suivant une technique classique.

Parfois, une antibiothérapie et une corticothérapie peuvent être prescrites 24 à 48 h avant l’examen endoscopique.

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