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Gynécologie
Contraception
Cours de Gynécologie
 
 
 

La contraception est l’ensemble des méthodes destinées à la prévention de la grossesse.

Elle concerne près de deux tiers des femmes en France.

La contraception doit être temporaire et réversible par opposition à la stérilisation définitive et irréversible.

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Elle doit être bien tolérée, sans risques majeurs, et peu coûteuse.

Elle peut s’appliquer à chaque rapport sexuel (préservatifs), à une période du cycle (abstinence périodique) ou de façon permanente (pilule oestroprogestative et DIU pour dispositif intra-utérin).

Critères d’une contraception satisfaisante :

La contraception doit répondre à 4 critères.

• Efficacité : elle est exprimée par l’indice de Pearl (nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 12 cycles) : R = nombre de grossesses x 100 x 12/nombre total de mois d’exposition.

L’indice de Pearl est exprimé en pourcentage années/femme (% AF).

L’efficacité peut également être exprimée en taux actuariel ou en pourcentage de grossesses par rapport aux cycles d’exposition.

• Innocuité : la méthode contraceptive ne doit pas exposer une femme à des risques à court et long termes, supérieurs aux bénéfices attendus.

Les incidents doivent être tolérables et peu fréquents.

La méthode doit être réversible, sans inconvénient sur la fécondité et sur la descendance.

• Acceptabilité : la méthode contraceptive doit être simple d’utilisation, bien acceptée pour que l’observance soit bonne.

Il est donc indispensable d’établir la prescription en fonction des valeurs morales, religieuses, de la sexualité, du profil psychologique et du niveau de compréhension.

• Coût : le coût doit être acceptable pour l’individu et la collectivité.

Contraception hormonale : les oestroprogestatifs

La pilule oestroprogestative est la méthode contraceptive la plus utilisée (environ 50 % en France).

A - Modes d’action :

L’efficacité contraceptive des pilules combinées est assurée par 3 verrous principaux :

– le blocage de l’ovulation est contrôlé par l’effet antigonadotrope du progestatif essentiellement et dans une moindre mesure de l’éthynil-estradiol (EE) ; la prise hormonale exogène assure donc un rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus (diminution des libérations de LH-RH), l’hypophyse (diminution des sécrétions de FSH (follicule stimulating hormone) et LH (luteinizing hormone) avec disparition des pics préovulatoires) et, enfin, l’ovaire (absence de maturation folliculaire) ;

– l’atrophie endométriale rend l’endomètre impropre à toute nidation ;

– la modification du mucus cervical rend la glaire cervicale inapte à l’ascension des spermatozoïdes dans le canal cervical par des modifications biochimiques dues au progestatif ; il s’appauvrit en acide sialique et devient visqueux et épais.

Un quatrième effet, de moindre importance, est le ralentissement de la motilité tubaire.

Les pilules séquentielles agissent par l’intermédiaire du blocage de l’ovulation, l’action sur la glaire cervicale et l’endomètre étant moins intense.

B - Efficacité :

La pilule oestroprogestative est la contraception la plus efficace.

L’indice de Pearl est voisin de 0,15 à 0,45% année/femme quelle que soit la composition normo- ou minidosée des pilules.

Pour les pilules séquentielles, l’indice de Pearl est de 0,4 à 0,7% années/femme.

Le début et la régularité de la prise de la pilule oestroprogestative sont essentiels.

En cas d’oubli de moins de 12 h, il faut prendre le comprimé dès le constat de l’oubli pour les pilules normo- ou microdosées et continuer la plaquette.

Il n’est pas utile, ni souhaitable (risque de grossesse) de faire un arrêt de quelques mois tous les 2 ou 3 ans.

L’autorisation des parents n’est pas nécessaire pour une mineure et la prescription est gratuite dans les centres de planning familial.

C - Prescription :

Elle est précédée d’un examen clinique avec recueil des antécédents en particulier cardiovasculaires et thromboemboliques familiaux.

En l’absence de facteurs de risque, il n’est pas utile de demander des examens complémentaires.

L’ordonnance doit être claire : première prise du comprimé le 1er ou 2e j du cycle avec un arrêt de 7 j entre 2 plaquettes.

Les pilules de dernière génération (Mélodia, Minesse) ont une période sans pilule de 4 j seulement (4 comprimés placebo).

La réduction de la période sans pilule permet de réduire l’élévation du taux de FSH et d’empêcher la croissance folliculaire.

En cas d’oubli de plus de 12 h, il faut tenir compte de la semaine de prise de pilule :

– au cours de la 1re semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et associer une contraception par préservatif pendant 7 j ;

– au cours de la 2e semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et associer une contraception par préservatif pendant 7 j si l’oubli concerne plus de 2 pilules ;

– au cours de la 3e semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et enchaîner sur une nouvelle plaquette sans intervalle libre.

Si l’oubli concerne plus de 3 pilules, des hémorragies de privation surviennent habituellement et l’on recommande d’attendre un intervalle de 5 à 7 j pour reprendre la plaquette suivante.

D - Surveillance :

La 1re consultation est faite 3 à 6 mois après la prescription, puis tous les 6 à 12 mois selon les patientes.

L’interrogatoire apprécie la tolérance du contraceptif oral et l’examen clinique doit comporter au minimum un examen gynécologique complet avec frottis cervical utérin, une palpation du foie et une prise de la tension artérielle et du poids.

Le bilan biologique de contrôle peut comporter une glycémie à jeun, une cholestérolémie totale et une triglycéridémie.

E - Effets secondaires :

1- Effets sur l’hémostase :

Ils vont dans le sens d’une hypercoagulabilité par action de l’éthynil-estradiol.

On estime que l’incidence des accidents thrombo-emboliques est de l’ordre de 4/100 000 chez les non-utilisatrices d’oestroprogestatif, 10/100 000 pour les pilules contenant du lévonorgestrel, 21/100 000 pour les pilules contenant du désogestrel et du gestodène, 60/100 000 chez la femme enceinte.

2- Effets métaboliques :

Les effets sur le métabolisme glucidique sont dus à l’éthynil-estradiol, mais aussi à l’activité androgénique de certains progestatifs.

Ils vont dans le sens d’une diminution de la tolérance au glucose et d’une élévation des insulinémies. Les effets sur le métabolisme lipidique de l’éthynilestradiol entraînent une augmentation de tous les paramètres lipidiques (triglycérides, cholestérol total, HDL (high density lipoproteins), LDL (low density lipoproteins), VLDL (very low density lipoproteins) avec un rapport cholestérol total/HDL conservé).

Cette augmentation est proportionnelle à la dose d’éthynil-estradiol.

3- Effets tensionnels :

Il existe une stimulation du système rénine-angiotensine par le biais d’une augmentation de la synthèse hépatique de l’angiotensinogène.

On observe une hypertension artérielle sous pilule chez 5% des utilisatrices.

L’éthynilestradiol est le principal responsable mais le progestatif semble jouer lui aussi un rôle. Indications

Le choix de la pilule oestroprogestative se fait plus particulièrement chez la femme qui, en plus de l’efficacité contraceptive, peut bénéficier de certains avantages médicaux de la pilule : pathologie fonctionnelle de la femme jeune (troubles du cycle, algoménorrhée), acné, séborrhée, ou excès de pilosité.

F - Contre-indications :

Elles sont détectées par l’interrogatoire et l’examen clinique lors de la consultation préthérapeutique.

G - Risques :

1- Risques d’échec :

Ils sont surtout observés chez les femmes qui oublient la prise régulière, et en cas de prise simultanée de traitement inducteur enzymatique hépatique (anticonvulsivants, barbituriques, tranquillisants).

2- Risques majeurs :

• Accidents thrombo-emboliques veineux : le risque relatif de complications mortelles est multiplié par 3 à 5.

La thrombose peut survenir sur n’importe quel territoire vasculaire par action de l'éthinyl-estradiol ou du progestatif sur l’hémostase.

• Accidents artériels : le risque relatif est de 3 à 4 pour les accidents coronaires, et de 4 à 9 pour les accidents vasculaires cérébraux. L’éthynil-estradiol et les progestatifs en sont responsables mais leurs fréquences sont considérablement aggravées par les facteurs de risques classiques des maladies vasculaires (tabac, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète, obésité et âge).

Le risque d’accident neurologique grave est estimé à 15 pour 100 000 utilisatrices.

Il est probable que ces risques diminueront avec l’utilisation de produits faiblement dosés.

Le tabac est responsable d’une mortalité 7 fois plus élevée des patientes fumeuses sous pilule.

• Risques hépatiques : les oestroprogestatifs sont responsables d’ictère cholestatique (1/10 000), d’une augmentation de la fréquence (x 30) de certaines tumeurs hépatiques (adénome du foie, hyperplasie nodulaire focale et certains hépatocarcinomes), d’une augmentation de la lithiase biliaire cholestérolique (x 2) et de complications vasculaires hépatiques (syndrome de Budd-Chiari x 2, 5).

L’éthynil-estradiol serait à l’origine de ces complications.

• Risques tumoraux : la prise d’oestroprogestatifs augmente de 25 % environ l’incidence du cancer du sein.

Ce risque est augmenté lorsque la prise a débuté avant l’âge de 20 ans.

Le risque disparaît 10 ans après l’arrêt de la pilule.

Les oestroprogestatifs séquentiels risquent d’entraîner une hyperplasie endométriale s’ils sont donnés durant une longue période.

La pilule oestroprogestative réduit significativement le risque du cancer de l’ovaire.

• Accidents oculaires : ce sont essentiellement des occlusions artério-veineuses et des neuropathies optiques rétrobulbaires.

3- Risques mineurs :

Certains symptômes doivent faire interrompre ce mode de contraception : apparition de céphalées ou de migraines, vertiges, modification de la vision ou exacerbation d’une comitialité.

Il en est de même pour l’augmentation de volume ou une nécrobiose d’un fibrome.

D’autres peuvent céder en modifiant la nature de l’oestroprogestatif : nausées, augmentation du poids, tension mammaire, irritabilité, dépression, chloasma, jambes lourdes, acné, séborrhée, hypertrichose, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, modification de la libido, candidose vaginale et irritation oculaire par des lentilles de contact.

H - Bénéfices :

Ils sont nombreux :

– diminution du risque de cancer de l’ovaire ;

– diminution du risque de cancer de l’endomètre ;

– diminution du risque de salpingite ;

– prévention de la grossesse extra-utérine ;

– prévention de la carence martiale ;

– régularisation des cycles menstruels ;

– diminution des risques de kyste fonctionnel de l’ovaire ;

– amélioration de l’algoménorrhée ;

– diminution du risque de mastopathie bénigne ;

– prévention de l’ostéoporose ;

– réduction du risque de fibromes utérins et de polypes endométriaux.

Contraception hormonale : les progestatifs

A - Modes d’action :

Différents types de progestatifs sont utilisés.

Les progestatifs normodosés et injectables agissent par leurs propriétés antigonadotropes bloquant l’axe hypothalamo-hypophysaire, leurs effets atrophiants sur l’endomètre et par modification de la glaire cervicale.

L’indice de Pearl est de 0,5% année/femme pour la voie orale et de 0,5 à 1% pour la voie injectable.

Les microprogestatifs agissent essentiellement par modification de la glaire, un effet atrophiant endométrial variable et dans environ 50 % des cas une inhibition de l’ovulation.

L’indice de Pearl est de 1 à 1,6 % année/femme.

B - Effets secondaires :

Les effets secondaires des progestatifs normodosés s’observent particulièrement avec les norstéroïdes qui diminuent la fraction HDL du cholestérol et sont à l’origine de perturbations du métabolisme des hydrates de carbone.

Par ailleurs, on peut observer tous les effets secondaires de produits androgéniques en particulier vasculaires et virilisants.

Les progestatifs de 3e génération comme les 19-norprogestérone seraient dépourvus de ces effets.

L’endomètre peut être le siège d’une dysmaturation source de saignements intermenstruels voire d’une atrophie avec aménorrhée secondaire.

Avec les microprogestatifs, un état d’hyperoestrogénie relative par conservation des sécrétions basales de FSH et de LH est observé avec, pour conséquences, des dystrophies ovariennes, mammaires et des irrégularités menstruelles.

Ce type de produit augmenterait la fréquence des grossesses extra-utérines.

En cas d’oubli d’un comprimé, prescription 28 j sur 28, il est nécessaire d’assurer la contraception par une méthode locale supplémentaire.

C - Indications :

Toute demande de contraception orale d’une patiente ayant des contre-indications à l’éthynil-estradiol peut conduire à la prescription de progestatifs (en tenant compte des effets métaboliques délétères de certains progestatifs).

Nous réservons cette prescription, en dehors de cas particuliers, aux patientes qui présentent une pathologie gynécologique nécessitant l’emploi d’un progestatif.

La contraception microprogestative est à réserver aux femmes ayant une contre-indication à toute prise hormonale à dosage classique (haut risque vasculaire) et au stérilet.

C’est une méthode acceptable dans le postpartum.

D - Contre-indications :

L’emploi des progestatifs est limité par des antécédents thrombo-emboliques et une altération grave de la fonction hépatique.

Il n’y a aucune contre-indication théorique à l’emploi des microprogestatifs.

Contraception par dispositif intra-utérin :

Le dispositif intra-utérin représente la 2e méthode de contraception en France (environ 20 %).

L’indice de Pearl est de 1% année/femme.

A - Description :

Plusieurs types de dispositifs intra-utérins sont disponibles.

Les dispositifs intra-utérins inertes sont apparus vers le début des années 1960, constitués de polyéthylène.

Ils ne sont plus commercialisés en France mais encore largement distribués dans les pays en voie de développement.

Les dispositifs intra-utérins bio-actifs contiennent des substances bio-actives telles que le cuivre ou cuivreargent ou de la progestérone.

L’adjonction de ces produits a permis de diminuer la taille des dispositifs intrautérins, d’augmenter leur efficacité et parfois d’élargir leurs indications (progestérone, lévonogestrel).

B - Modes d’action :

Ils assurent la contraception au niveau endométrial par :

– un traumatisme direct de l’endomètre avec présence d’un corps étranger;

– l’existence d’une réaction inflammatoire non spécifique et par une modification de la perméabilité vasculaire locale.

Une des conséquences de cette réaction inflammatoire serait le retard de quelques jours de la maturation endométriale.

Tous ces effets sont majorés par l’adjonction de cuivre qui pourrait avoir une action cytotoxique sur les spermatozoïdes et sur le blastocyste.

Par ailleurs, il a été décrit une augmentation de la contractilité du myomètre et une modification de la motilité, du milieu et de l’épithélium tubaire.

Outre ces actions, le dispositif intra-utérin à la progestérone possède d’autres propriétés contraceptives : une modification du mucus cervical qui le rend impropre au passage des spermatozoïdes ; une modification endométriale avec réaction pseudo-déciduale et atrophie glandulaire rendant l’endomètre non fonctionnel ; une diminution importante du nombre de cellules ciliées.

La contraception par le dispositif intra-utérin est donc assurée par un effet anticonceptionnel direct mais aussi par un effet antinidatoire complémentaire.

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena) s’accompagne d’un passage du progestatif par voie systémique, mais les actions métaboliques sont limitées.

C - Indications et contre-indications :

Les indications sont :

– toute femme ayant eu un ou plusieurs enfants et ne désirant pas de contraception par oestroprogestatif ou ayant une contre-indication à une prise hormonale ;

– un état psychiatrique ne permettant pas l’observance d’une prise de contraception orale ;

– enfin, c’est une possibilité thérapeutique après cure chirurgicale de synéchie utérine.

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est particulièrement indiqué chez les femmes ayant des ménorragies fonctionnelles.

D - Pose :

Il est conseillé de poser le dispositif intra-utérin en fin de règles ou en période préovulatoire.

Dans le postpartum, la pose un mois après l’accouchement est plus facile et ne s’accompagne pas d’expulsion plus fréquente.

1- Obligations légales :

« L’insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être pratiquée que par un médecin. Elle est faite soit au lieu d’exercice du médecin, soit dans un établissement hospitalier ou dans un centre de soins agréé. »

Loi n° 74-1026 du 4 décembre 1974.

Par ailleurs, l’obligation de disposer d’une installation particulière est régie par l’arrêté du 2 avril 1972.

En résumé, il est nécessaire de disposer d’une table gynécologique avec une instrumentation gynécologique stérile.

En outre, l’équipement doit comporter un appareillage de perfusion de solutés macromoléculaires et d’analeptiques cardiovasculaires.

Le médecin doit pouvoir faire face à un choc vagal (oxygène).

2- Obligations médicales :

Il est nécessaire d’informer la patiente des avantages et des inconvénients de cette méthode, en particulier du risque infectieux, du risque de grossesse et des interactions médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, tétracyclines).

La prescription d’antibiotiques par voie générale ou locale avant ou après la pose n’est pas indiquée.

Un examen clinique antérieur permet d’éliminer les contre-indications locales au dispositif intra-utérin.

Après la pose du dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, il faut prévenir la patiente de la fréquence des spottings qui diminuent progressivement dans les 3 mois.

Après 6 mois, les règles sont peu abondantes et une aménorrhée peut être notée dans 20 % des cas.

E - Risques au cours de la pose :

• Hystérométrie impossible : il faut essayer à une autre période du cycle ou envisager une insertion sous anesthésie.

• Malaise vagal : l’injection de 2 ampoules de 0,25 mg de sulfate d’atropine par voie sous-cutanée doit résoudre très rapidement le problème, l’indication d’un transfert en milieu hospitalier étant rapidement posée dès l’apparition de signes de choc.

• Perforation utérine (1,2 pour 1 000 insertions) : elle peut être évidente dès la pose (douleurs importantes, métrorragies) mais aussi silencieuse et de découverte retardée.

En cas de doute, un contrôle échographique ou le transfert en milieu spécialisé s’impose.

F - Risques tardifs :

• Saignements : ils sont l’inconvénient le plus fréquent des dispositifs intra-utérins (15 % des patientes) et sont la cause de retrait.

Il peut s’agir de ménorragies (hyperménorrhée et macroménorrhée) et métrorragies, qu’elles soient pré- ou post-menstruelles, de milieu de cycle ou, enfin, post-coïtales.

L’apparition de métrorragies doit faire évoquer en premier une grossesse intra- ou extrautérine, une infection génitale ou une perforation utérine secondaire.

Une fois ces diagnostics éliminés, un bilan étiologique sera effectué, analogue au bilan de métrorragies classique visant avant tout à rechercher une néoplasie génitale passée jusqu’alors inaperçue.

Si ce bilan est négatif, l’utilisation d’acide aminocaproïque (Hémocaprol) ou d’acide tranexamique (Exacyl) peut être tentée, avant d’envisager le retrait du dispositif.

• Douleurs : ce sont essentiellement des dysménorrhées, toute autre douleur devant avant tout faire évoquer une autre complication.

Il est préférable de ne pas utiliser d’anti-inflammatoire pour traiter ces algies.

• Perforations utérines secondaires : suspectées sur la disparition des fils, elles sont affirmées sur l’échographie et surtout un cliché abdominal qui localise le dispositif intra-utérin.

Il est alors nécessaire d’effectuer une coelioscopie voire une laparotomie pour le récupérer.

• Complications infectieuses : le risque infectieux pelvien est multiplié par 3 par rapport aux non-utilisatrices.

Le mode de révélation peut être un tableau aigu (endométrite, salpingite, pelvipéritonite) mais aussi un état infectieux chronique, pourvoyeur de stérilités tubaires secondaires.

L’infection à Actinomyces peut se révéler sous une forme pseudo-tumorale.

• Grossesse extra-utérine : les dispositifs intra-utérins n’augmentent pas le risque de grossesse extra-utérine mais protègent mieux du risque de grossesse intra-utérine que de grossesse extra-utérine.

Le risque de cette dernière est évalué à 3 à 4% des grossesses sur dispositifs intrautérins.

La clinique est souvent atypique.

G - Surveillance :

La première consultation a lieu après les règles qui suivent la pose puis tous les 6 à 12 mois, avec interrogatoire orienté vers la recherche de signes infectieux, d’algies, ou de troubles du cycle.

L’examen clinique vérifie la présence des fils au spéculum et recherche des signes infectieux.

La disparition des fils est un incident qui peut traduire soit une expulsion du dispositif intra-utérin passée inaperçue (la confirmation est alors portée par l’échographie ou un cliché radiologique abdominal) soit une grossesse intrautérine, soit une perforation utérine silencieuse.

Autres contraceptions :

A - Contraceptions « barrières » :

1- Diaphragmes :

Il s’agit d’un dôme en latex, mis en avant de l’orifice cervical.

Une gelée spermicide est appliquée sur la face convexe du diaphragme.

L’indice de Pearl est d’environ 5% années/femme.

L’examen anatomique de la femme est important dans le choix de la taille et il est nécessaire qu’elle ait parfaitement compris la technique de pose pour que cette méthode soit efficace.

Les capes cervicales sont des produits similaires.

2- Spermicides :

Les plus courants sont le chlorure de benzalkonium et le nonoxynol 9.

Diverses formes galéniques sont disponibles : ovules, comprimés gynécologiques, crème, gel et éponges.

Tous ces spermicides doivent être placés avant le rapport sexuel.

Il est recommandé, hormis pour les éponges qui peuvent être gardées durant 24 h et permettent plusieurs rapports sexuels, de placer une nouvelle dose de spermicide en cas de rapports multiples.

Il est strictement interdit d’utiliser un produit moussant vulvo-vaginal avant ou après leur utilisation car le savon dissocie le principe actif.

Le taux d’échecs, avec une méthode adéquate, varie de 0,3 à 5% année/femme.

Les avantages de ces méthodes sont leur innocuité presque totale et leur simplicité.

Les spermicides peuvent être des facteurs préventifs de maladies sexuellement transmissibles (MST).

Ils peuvent être prescrits comme méthode principale de contraception pour les femmes de plus de 45 ans, dans le post-partum ou en raison d’une activité sexuelle épisodique.

Ils ne doivent pas être prescrits chez les patientes jeunes et de fertilité normale et dans tous les cas où une grossesse est contre-indiquée, en raison de leur inefficacité relative pour des patientes non motivées.

B - Méthodes naturelles :

• Le retrait a un taux d’échec de 17 à 25 % années/ femme.

• La méthode Ogino-Knaus repose sur l’abstinence lors des jours de fécondabilité théorique (7 au 17e j du cycle).

Le taux d’échec est de 15 % années/femme.

• La méthode des températures repose sur l’observation du décalage thermique progestéronique qui suit l’ovulation.

Les rapports sont interdits du 1er j des règles au 3e j de l’élévation de la température.

L’indice de Pearl est de 2 à 6% années/femme mais la méthode est astreignante et entachée de sources d’erreurs.

Son inefficacité augmente avec le temps et la lassitude des couples.

• La méthode Billings repose sur l’auto-observation de la glaire cervicale.

L’abstinence est à observer pendant les 4 j qui suivent le jour « sommet » d’une glaire brillante, élastique et filante. Là encore, c’est une méthode très astreignante avec des sources d’erreurs importantes.

Le taux d’échec varie de 1 à 40 % années/femme.

C - Stérilisation tubaire :

Très utilisée dans les pays anglo-saxons, elle est limitée en France par le risque évoqué par certains médecins et les compagnies d’assurances d’assimilation du geste à une mutilation volontaire et est donc légalement interdite en dehors des cas où une grossesse mettrait en jeu la vie de la patiente.

Elle est réalisée par laparotomie (double ligature et résection tubaire) ou, plus fréquemment, par coelioscopie (pose de clips ou d’anneaux).

Le taux d’échecs, variable suivant les méthodes, est estimé à 0, 3% année/femme.

D - Contraception masculine :

Elle repose essentiellement sur l’utilisation de préservatifs.

La vasectomie est pour l’homme l’équivalent de la stérilisation tubaire de la femme.

L’indice de Pearl lors d’utilisation de préservatif ou condom est de 0,8 à 8% années/femme en cas de respect des conditions d’emploi.

Ils sont également un moyen efficace de lutte contre la propagation des maladies sexuellement transmissibles.

Leur emploi est limité par l’acceptation psychologique du couple et leur coût.

E - Contraception post-coïtale :

Elle est définie comme une contraception utilisable dans les jours qui suivent un rapport pouvant être fécondant.

Elle fait appel aujourd’hui essentiellement au lévonorgestrel, aux oestroprogestatifs et aux dispositifs intra-utérins. La prise de 1 comprimé de Norlevo ou de 2 comprimés de Tétragynon à répéter 12 h plus tard dans les 72 h qui suivent un rapport sexuel non protégé, aurait un taux d’échec de 0,2 à 7,4 %.

La pose d’un dispositif intra-utérin dans les 7 j qui suivent un rapport est possible avec un taux d’échec de 0,1 %. Ces méthodes ne sont à employer qu’en l’absence de contre-indication.

L’utilisation de progestatifs macrodosés et d’oestroprogestatifs minidosés serait également possible ainsi que l’emploi du RU 486 en contraception post-coïtale tardive.

Contraceptions particulières :

A - Adolescentes :

La contraception locale doit être encouragée comme facteur protecteur des maladies sexuellement transmissibles.

Elle fait appel en priorité à l’association avec un préservatif et en cas d’échec (rupture ou glissement du préservatif) à la prise de la pilule du lendemain.

Le recours aux oestroprogestatifs minidosés (20 ou 30 µg) en l’absence de contre-indication est ensuite indiqué aux couples stables.

Le dispositif intra-utérin n’est pas recommandé compte tenu du risque d’augmentation du risque infectieux.

Les consultations permettent une information sur les maladies sexuellement transmissibles, en particulier les papillomavirus et le virus de l’immunodépression acquise (sida), et la réalisation de frottis cervicaux.

Il est licite de pratiquer un bilan étiologique d’une irrégularité menstruelle avant de prescrire une pilule, cette prescription masquant les signes cliniques et exposant au risque d'aménorrhée post-pilule.

Il faut encore insister sur le rôle négatif du tabac dans cette association qui joue en plus un rôle néfaste dans la genèse des dysplasies cervicales.

B - Contraception après 40 ans :

La prescription ou la poursuite d’une prescription antérieure des oestroprogestatifs est possible dès l’instant où il n’existe aucune contre-indication absolue ou relative.

Il est nécessaire d’exercer une surveillance accrue tant clinique que biologique et de renoncer en cas de tabagisme.

En cas de pathologie gynécologique indiquant une prise progestative, la prescription d’un progestatif, au mieux un dérivé de la norprogestérone du 5e au 25e jour, est indiquée au prix parfois de troubles du cycle comme des métrorragies ou une aménorrhée par atrophie.

L’emploi d’un dispositif intra-utérin est limité par ses effets secondaires du fait de l’existence de pathologies bénignes utérines fréquentes à cet âge.

La stérilisation tubaire est une solution adaptée mais reste limitée en raison des réserves émises plus haut.

C - Contraception en post-partum :

L’allaitement constitue une bonne méthode de contraception si le nombre de tétées de 20 min est de plus de 5 par jour. Dans ces conditions, aucune contraception complémentaire n’est utile dans les 3 mois qui suivent l’accouchement.

L’ovulation est possible moins d’un mois après un accouchement si la patiente prend un traitement antiprolactinémiant.

Il est nécessaire d’exposer les risques de grossesse aux patientes qui se croient bien souvent protégées jusqu’au retour de couches ou pendant l’allaitement.

Les méthodes hormonales contenant de l’éthynilestradiol sont déconseillées avant le retour de couches et chez les femmes qui allaitent.

Les microprogestatifs sont acceptables à partir du 30e jour.

En l’absence d’allaitement, les oestroprogestatifs sont au mieux prescrits au retour de couches, afin de ne pas ajouter les effets délétères de ces produits sur l’hémostase à ceux existant en cours de grossesse.

Il est préférable d’attendre 3 semaines après l’accouchement.

Un dispositif intra-utérin peut être posé un mois après l’accouchement.

Les autres méthodes du post-partum sont le préservatif et les spermicides en évitant ceux qui contiennent du nonoxynol-9 en raison de son passage dans le lait maternel.

D - Contraception en post-abortum :

La contraception du post-abortum ne pose pas de problème particulier mais il est important de prendre en considération l’histoire antérieure ayant mené à l’interruption volontaire de grossesse pour l’établissement de la contraception ultérieure.

Une pilule séquentielle, en l’absence de contre-indication, est prescrite pendant un cycle afin de diminuer le risque de synéchie utérine post-curetage (efficacité non démontrée) avant de démarrer un autre type de contraception plus adaptée à la femme.

E - Contraception en cas de situation particulière :

1- Diabète :

Si l’effet diabétogène des oestrogestatifs minidosés est pratiquement inexistant au sein de la population générale, une augmentation de l’insulinorésistance, minime chez les patientes insulinodépendantes, est préoccupante chez les diabétiques non insulinodépendantes et les patientes présentant une intolérance aux hydrates de carbone.

Par ailleurs, les oestroprogestatifs augmentent les facteurs de risque vasculaire de ces patientes.

Le choix d’une contraception chez la patiente diabétique doit tenir compte de l’âge, du nombre d’années d’évolution du diabète, de son caractère insulinodépendant ou non, de la parité et d’un bilan clinique et métabolique recherchant spécialement une micro- ou macro-angiopathie.

La méthode de choix est le dispositif intra-utérin en l’absence de contre-indication.

Une femme jeune dont le diabète, sans répercussion clinique, date de moins de 10 ans et sans facteur de risque associé peut bénéficier d’une contraception oestroprogestative minidosée voire de microprogestatifs avec une surveillance clinique et métabolique accrue.

En cas de mauvaise tolérance, une contraception macroprogestative peut être instituée avec, par exemple, de l’acétate de chlormadinone (Lutéran 5).

Le risque de grossesse avec une contraception locale rend sa prescription difficile.

2- Hyperlipidémie :

Toute hyperlipidémie apparue sous oestroprogestatif [cholestérol total > 2,5 g/L et (ou) triglycérides > 1,5 g/L] doit faire, tout au moins temporairement, arrêter cette contraception et nécessite un diagnostic précis.

En accord avec le lipidologue, une prescription d’une pilule à 15 ou à 20 µg d’éthynil-estradiol peut être autorisée avec, en cas de récidive, le passage vers un progestatif macrodosé (acétate de chlormadinone), microdosé ou un dispositif intra-utérin.

La connaissance d’une hyperlipoprotéinémie antérieure, en dehors des hyper- HDLémie isolées, reste une contre-indication aux oestroprogestatifs dans la majorité des cas.

3- Hypertension artérielle :

Elle contre-indique formellement l’emploi des oestroprogestatifs et des progestatifs norstéroïdiens.

On utilise surtout l’acétate de chlormadinone (Lutéran 5) ou des dérivés norprégnanes (Surgestone, Lutényl) sous surveillance tensionnelle.

L’emploi de microprogestatifs ou d’un dispositif intra-utérin est bien sûr autorisé.

4- Maladies de l’hémostase :

Elles contre-indiquent formellement l’emploi d’oestroprogestatifs et des macroprogestatifs. Les microprogestatifs sont, pour certains, autorisés.

Outre les affections classiques prédisposant aux thromboses, il faut garder en mémoire les thrombopathies des syndromes hématologiques myéloprolifératifs et certaines affections autoimmunes avec présence d’anticoagulant circulant.

Le dispositif intra-utérin est autorisé dans toutes ces indications mais contre-indiqué dans les affections prédisposant aux hémorragies comme les déficits en facteurs de la coagulation ou les thrombopénies ou thrombopathies.

5- Affections cardiaques :

Le dispositif intra-utérin est contre-indiqué chez les patientes avec risque d’endocardite infectieuse, ou sous traitement anticoagulant.

Tous les oestroprogestatifs sont contre-indiqués en raison du risque de décompensation secondaire par augmentation de la rétention hydrosodée et troubles de la coagulation.

Il en est de même pour les progestatifs norstéroïdes. L’emploi de dérivés de la 17 OH-progestérone et des progestatifs microdosés est possible.

6- Insuffisance rénale chronique :

Elle contre-indique l’utilisation d’oestroprogestatifs en raison du risque métabolique et vasculaire.

Chez la femme non dialysée, la pose d’un dispositif intra-utérin est possible ainsi que l’utilisation de progestatifs comme l’acétate de nomégestrol, la promégestone ou l’acétate de chlormadinone. Les microprogestatifs sont également autorisés en connaissant les troubles du cycle fréquemment rencontrés chez ces patientes et qui ne facilitent pas leur emploi.

Pour la femme dialysée, le dispositif intra-utérin est contre-indiqué en raison des héparinisations nécessaires au cours des hémodialyses.

7- Mastopathies bénignes :

Les microprogestatifs sont interdits du fait de l’insuffisance lutéale secondaire possible.

Les dispositifs intra-utérins sont recommandés mais n’auront pas d’action thérapeutique au niveau du sein.

Les macroprogestatifs en discontinu (norprégrane) sont indiqués pour leurs actions sur la glande mammaire.

Les dérivés norstéroïdiens peuvent être utilisés mais temporairement en raison de leurs effets secondaires.

La prescription d’oestroprogestatifs est possible, action bénéfique du progestatif, mais doit être réalisée pour des patientes dont on connaît l’histopathologie mammaire.

Ils ne peuvent être prescrits dans les mastopathies proliférantes et a fortiori avec atypies.

8- Pathologie bénigne de l’utérus :

Hyperplasie endométriale, fibrome et endométriose contre-indiquent l’utilisation des dispositifs intra-utérins (hémorragies) exception faite du dispositif intra-utérin au Lévonorgestrel, une contraception par oestroprogestatifs (réceptivité hormonale utérine) et les microprogestatifs (mauvais contrôle du cycle).

Les progestatifs norprégnanes semblent être les plus adaptés.

9. Maladies systémiques :

Les oestroprogestatifs sont formellement contre-indiqués en raison des poussées évolutives de la maladie qu’ils induisent.

Le dispositif intra-utérin (risques infectieux) et les microprogestatifs (inefficacité) le sont également en raison de la corticothérapie fréquemment associée.

Là encore, les progestatifs ont une place de choix avec en particulier l’acétate de chlormadinone et l’acétate de cyprotérone.

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