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Divers
Surveillance automatisée des constantes en réanimation
Cours Divers de réanimation
 
 
 

Surveillance en Réanimation = moyen de dépistage d’une anomalie pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Surveillance d’une thérapeutique intensive.

Surveillance clinique, bio, monitorage = surveillance complémentaire

Automatisation ne remplace pas le soignant.

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Le monitorage :

En réanimation surveillance sur PM

Monitorage : liaison établit entre le patient et un moniteur qui permet de surveiller automatiquement toutes les constantes du patient.

Présente sur les écrans graphiquement et numériquement certaines valeurs et permet de régler des alarmes.

But : détecter un dysfonctionnement ou suivre évolution d’une instabilité

Matériel : scope, brassard, un câble d’oxymétrie pulsée, une sonde pour température et un ou plusieurs câbles pour mesurer têtes de pression.

1) Le scopage (ECG) :

Surveillance de l’activité électrique du cœur en continue.

But : détecter anomalie grâce à des alarmes (tachycardie, bradycardie, arrêt cardiaque, décalage certains segments) et mesurer la fonction cardiaque (60- 80 puls/ mn)

Matériel : électrodes et câbles de liaisons patients/ scope Mise en œuvre :

- 3 électrodes (1 en haut à D&G et une en bas à G)

- brancher scope, régler les alarmes, choisir dérivation (en général D2)

- lire tracé et faire contrôle manuel (électrodes décollées, câble débranché, dysfonctionnement).

2) Fonction respiratoire : surveillance à l’aide du scope

Permet de détecter des apnées, détresse respiratoire.

3) Personne âgée :

Permet de détecter des anomalies (hypo, hypertension artérielle)

Principe : gonflage et dégonflage auto du brassard et mesure des PA sur le scope.

Précautions : pas faire garrot, brassard adapté au patient et pas de brassard du côté d’une perf, d’un curage ganglionnaire après cancer du sein, fistule, côté hémiplégique.

4) L’oxymétrie pulsée SpO2 :

Saturation O2 = % de l’oxyhémoglobine dans l’hémoglobine totale (normale > 95%)

Elle dépend de la pression partielle en O2 du sang artériel.

But : surveiller fonction respiratoire, détecter une désaturation (obligatoire quand patient ventilé)

Complément gaz du sang (connaître les valeurs)

5) Température : sonde thermique

But : détecter hypo ou hyperthermie Mise en œuvre : œsophage, rectum, axillaire, inguinale

Les cathéters centraux :

Intro d’un cathéter dans un gros tronc veineux par voie per-cutanée.

Dispositif invasif risque infectieux majeurs, thrombogènes

Indication :

- capital veineux altéré

- surveillance hémodynamique

- besoin d’un remplissage rapide et massif, nutrition parentérale

- administration de certains médocs (adrénaline, potassium)

Sites : jugulaire, sous-clavière ( pneumothorax), fémorale ( risque infectieux, thrombose)

Différents type de cathéter centrale :

- Simple, double ou triple lumière permet de passer des produits qui précipitent entre eux.

Réserve une voie pour les cathécholamines.

- Désilet = cathéter gros calibre

- Désilet pour hémodialyse

- Cordis, introducteur de Swanganz

- Tunélisation

Technique de pose : asepsie chirurgie, participation du patient, dispositif de surveillance toujours en place, préparation cutanée (antiseptique, séchage, sérum, séchage, bétadine), préparer montage en stérile de la ligne (cathéter poche).

Opérateurs : stérile, préparer champ opératoire, anesthésie locale, changement gants stérile avant pose cathéter

Avant toute utilisation d’un cathéter, vérifier avec radiographie pulmonaire si cathéter bien placé.

Manipulation et entretien d’un cathéter centrale :

- point d’entré du cathéter protéger par pansement occlusif (tegaderm), 1er raccord du cathéter sous le pansement.

- date de pose noté, changements pst toutes les 72h.

- éviter manipulation : règle d’hygiène (compresse + antiseptique, rampe sur porte-rampe)

Pas de transfusion sur cathéter centrale(éviter sinon changer les lignes toutes les 24h).

Changement tubulure selon protocole du service (72h environ) Surveillance :

- point de ponction (absence de signe d’inflammation, cathéter bien fixé, étanchéité)

- pansement occlusif

Ablation :

- geste stérile/ IDE (art. 9)

- antisepsie de la peau, retirer pansement

- clamper tubulure et tirer doucement sur cathéter

- compression puis pst

Complications :

- précoces : arythmie (quand intro du guide), pneumothorax, hématome, hémothorax, mauvaise position du cathéter, embolie gazeuse quand insertion du cathéter

- tardives : infection, thrombose ( par rigidité KT)

Risque majeur = choc septique sur cathéter

La pression veineuse centrale : pression veineuse centrale

Pression qui règne à l’intérieur des gros troncs veineux intra-thoracique et dans l’oreillette droite.

Mesure pression veineuse centrale permet de déterminer la pression dans la veine cave supérieure (ainsi que le niveau de pression de remplissage du cœur droit). On la mesure grâce à 1 cathéter centrale.

Elle donne aussi la volémie du patient Résultat normal d’une pression veineuse centrale = 0 à 5 mmHg (ou 4 à 10 cm d’eau)

On peut donc surveiller en continue ou non la pression des gros troncs veineux.

- Continu = Swanganz

- Discontinu = système de réglette

Facteurs influençant :

- volémie

- efficacité du myocarde

- résistance capillaire

- respiration

Indications : chirurgie cardiaque/ problème cardiaque, états de chocs

Erreurs de mesure : fuite dans le circuit, obstruction cathéter centrale, mauvais réglage du 0

Résultats :

- Pression veineuse centrale élevée insuffisance cardiaque droite ou globale

- Pression veineuse centrale faible hypovolémie

Définition du 0 hydrostatique :

- 4 à 5 cm en dessous du sternum

- dans 4ème espace intercostal sur ligne axillaire.

Cathéter de Swanganz :

Cathétérisme du cœur droit qui va fournir des renseignements précis sur l’état cardio-respiratoire du patient et son évolution. (voies d’abord = sous clavière et jugulaire interne).

C’est 1 cathéter artériel pulmonaire muni d’un ballonnet à son extrémité.

Sonde à 2 voies :

- proximale (bleu : dans oreillette droite pression veineuse centrale, débit cardiaque)

- distale (jaune : dans artère pulmonaire pression artère pulmonaire)

Elles st reliées à des capteurs de pression.

Système de capteurs mesurer saturation O2, sonde pour température, voie latérale de perfusion.

But :

- Diagnostic :

Préciser les mécanismes des défaillances hémodynamique, choc septique instable, sevrage de ventilation mécanique.

- Thérapeutique :

Surveillance et ajustement des drogues et du remplissage vasculaire, prélèvement sanguin.

Matos : idem + tête de pression et poche hépariné sous pression (pour éviter le reflux car dans artère pulmonaire donc pression élevée) radiographie de contrôle comme pour tout cathéter.

Mesures : patient doit être à plat et les têtes de pression au niveau 0 hydrostatique.

- paramètres de pression (PAP, POD, PAPOcclusion ou PCP)

- débit cardiaque : continu ou non

- volume ventricule droit, fraction d’éjection du ventricule droit

- prélèvement de sang veineux mêlé Calculés :

- index cardiaque

- résistance vasculaire

- contenu en O2 du sang veineux mêlé

- consomation en O2 et transport en artériel Complications :

- liées à la ponction veineuse et à l’insertion du cathéter (troubles du rythme), position du cathéter (si trop loin risque d’infarctus)

- pas laissé ballonnet gonflé après prise des mesures

- infectieuse : endocardite

- retrait : si résistance on tire pas ms on appelle le médecin.

Surveillance :

- système doit être protégé (stérile)

- éviter que sonde se bouche (injection héparine)

- ballonnet dégonflé

- pression constante au niveau poche de pression.

Reste en place que 2 à 3 jours

Alternative échodoppler

Pression artérielle sanglante :

Mise en place d’un cathéter dans artère radiale ou fémorale pour obtenir un monitorage continu de la personne âgée.

Indication :

- monitorage en continu de la personne âgée chez patients hémodynamiquement instable.

- permettre prélèvements sanguins nombreux en limitant traumatisme.

Faire test d’Allen avant.

Pose : idem que pour cathéter centrale

Surveillance : idem cathéter

Ablation : cathéter en culture (comme pour tout cathéter), compression d’environ 5 mn.

Jamais perfuser sur cathéter artériel.

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