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Hépatologie
Conséquences des hépatectomies
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

Schématiquement, les conséquences des hépatectomies peuvent être divisées en deux parties :

– les conséquences immédiates qui comprennent le retentissement hépatique, les complications locales et les complications générales ;

– les conséquences tardives qui sont, essentiellement, les phénomènes de régénération hépatique.

De la connaissance de ces conséquences, on peut décider si une hépatectomie est réalisable ou non.

Le risque opératoire global est aisément calculé selon des critères bien établis, que l’on ne détaillera pas.

Le risque hépatique est évalué par des tests fonctionnels et par une étude morphologique, en fonction de la maladie de base et des traitement reçus.

La décision, toutefois, reste difficile, cette évaluation des fonctions hépatiques étant imprécise car elle n’explore qu’un petit nombre de fonctions et ces tests sont influencés par des facteurs extrahépatiques.

Chez le cirrhotique, l’évaluation de la réserve fonctionnelle est d’autant plus compliquée à faire qu’il y a un dysfonctionnement net avant l’hépatectomie et que la capacité régénératrice est très faible après résection et mal appréciée.

Période postopératoire précoce :

A - Conséquences d’ordre hépatique :

1- Causes :

Les répercussions précoces sur le foie sont secondaires aux lésions d’ischémie-reperfusion hépatique (survenant après hypotension ou clampage trop prolongé) ou à la quantité trop faible de parenchyme fonctionnel résiduel laissé en place lors de l’hépatectomie (ablation, en fait, d’une partie trop importante de parenchyme fonctionnel).

Elles se présentent sous forme de dysfonctionnement hépatique pouvant aller jusqu’à l’insuffisance hépatique.

2- Ischémie-reperfusion :

Normalement, l’ischémie en normothermie (sans refroidissement spécifique du foie, mais, bien souvent, le foie est à 35 ou 34 °C du fait des climatisations des blocs opératoires et de la durée de l’intervention) lors d’une exclusion vasculaire complète peut être étendue à 60 minutes.

Un foie cirrhotique ou modifié négativement par une chimiothérapie n’a pas les mêmes capacités de tolérance à la durée de l’ischémie tiède.

Dans les lésions d’ischémie-reperfusion au niveau du foie, il semble, aussi bien dans un modèle animal que chez le cirrhotique, que la lésion des cellules endothéliales causée par l’interaction neutrophiles-endothélium soit essentielle à la progression de la lésion des cellules parenchymateuses.

En effet, lors de l’ischémie-reperfusion hépatique, on décrit deux phases de lésion hépatique :

– une phase initiale (1 à 3 heures) associée à la synthèse de radicaux libres et à l’activation de cellules de Kupffer ;

– une phase tardive (6 à 24 heures) associée à l’afflux de neutrophiles dans le foie. Après reperfusion, des radicaux libres sont synthétisés et libérés.

Ceux-ci déclenchent la production de cytokines par les cellules de Kupffer et les cellules endothéliales.

Les cytokines peuvent stimuler leurs propres synthèses et amplifier la réponse inflammatoire.

Elles peuvent également activer la sécrétion par les cellules parenchymateuses et non parenchymateuses de substances chimiques attirant les neutrophiles.

Les neutrophiles s’accumulent dans le foie avec une prépondérance le long des veinules postsinusoïdales.

Ils vont adhérer à l’endothélium vasculaire en présence de molécules d’adhésion.

C’est leur action sur l’expression de ces molécules d’adhésion qui confère toute son importance à certaines substances telle la prostaglandine E-1 (PGE1).

Une fois cette adhésion faite :

– les neutrophiles sont activés et sécrètent des anions de superoxyde qui endommagent les cellules endothéliales par action et par stimulation de la peroxydation des lipides et la formation de radicaux hydroxyles à l’intérieur de la cellule ;

– les neutrophiles, par leur adhésion étroite et leur viscosité, peuvent obstruer les capillaires après reperfusion et gêner l’accès d’oxygène au tissu.

3- Ablation du parenchyme hépatique :

L’ablation d’une partie du parenchyme hépatique entraîne des modifications des fonctions hépatiques dont l’intensité dépend :

– de la quantité de parenchyme enlevé ou, plus exactement, de parenchyme restant ;

– de l’état préopératoire du parenchyme hépatique, de sa capacité régénératrice et de la rapidité de cette régénération.

Chez le sujet à foie normal, c’est-à-dire non cirrhotique, les exérèses segmentaires ou mêmes sectorielles, telle la lobectomie gauche, n’entraînent que peu de conséquences métaboliques.

L’exérèse de plus de 50 % de la masse parenchymateuse hépatique entraîne cependant des anomalies indiscutables.

Bien que l’étendue de résection possible sans insuffisance réactionnelle soit controversée, le risque d’insuffisance hépatique est important si on garde moins de 20 %de foie fonctionnel ou un poids inférieur à 0,8 % du poids corporel.

4- Hypertension portale :

Elle apparaît immédiatement après une résection de plus de 70 % du volume hépatique, présentant un pic au troisième jour postopératoire.

Cette hypertension portale s’explique par un flux sanguin portal constant, passant par un parenchyme hépatique résiduel.

B - Conséquences :

1- Biochimie :

La résection hépatique est suivie d’anomalies des tests hépatiques qui sont maintenant bien caractérisées.

– Ainsi, il a été observé que l’élévation précoce et transitoire des transaminases est corrélée avec la durée d’ischémie par clampage pédiculaire.

Cette élévation débute à j1 postopératoire et ne revient à la normale qu’à partir du septième jour postopératoire.

– Les phosphatases alcalines et la gammaglutamyl-transférase chutent à j1, puis augmentent de façon progressive jusqu’à j7 postopératoire.

Ce taux élevé persiste 2 ou 3 mois et semble être corrélé avec l’étendue de la résection et refléter la régénération hépatique.

– Les perturbations du taux d’hémoglobine consistent en une chute notée à j1 avec un retour à la normale à j7 postopératoire.

– Les globules blancs doublent à j1 pour également revenir à un taux normal à j7 postopératoire.

2- Sécrétion biliaire :

Dans la phase postopératoire, le taux de bilirubine, qui dépend de l’étendue de la résection, a été considéré et surveillé comme étant un premier signe d’insuffisance hépatique.

Son taux a tendance à augmenter jusqu’à j3 postopératoire, puis retourne à la normale à j7. Cet ictère est d’habitude de courte durée, s’il reste suffisamment de tissu hépatique fonctionnel.

Il apparaît constamment après ablation de plus de 50 % du parenchyme hépatique.

La bilirubine totale s’élève rapidement et atteint son maximum dès la 24e heure.

Parallèlement à cette élévation de la bilirubine, on observe, s’il y a un drainage biliaire externe, une sécrétion biliaire faible pendant 48 heures.

Les jours suivants, le débit extériorisé par le drain biliaire (qui ne reflète qu’une partie du débit biliaire total) varie de 30 à 200 mL/j.

La bilirubinémie diminue ensuite progressivement et ne revient à la normale qu’au-delà des 2 semaines postopératoires dans les foies normaux, plus lentement chez les patients présentant des hépatites chroniques.

Un ictère qui apparaît tardivement, ou qui continue à augmenter après le dixième jour, témoigne d’une complication mécanique ou infectieuse (s’il existe un tableau infectieux) ou signe l’insuffisance hépatique, surtout chez le patient cirrhotique.

L’ictère postopératoire physiologique est généralement peu intense, surtout constitué de bilirubine conjuguée, même s’il peut être majoré par une augmentation de bilirubine non conjuguée due à l’hémolyse des transfusions massives.

Le mécanisme exact de cet ictère n’est pas expliqué.

Il s’agit ou d’un problème au niveau du passage de la bilirubine conjuguée du réticulum endoplasmique de l’hépatocyte au canalicule biliaire, ou d’une gêne ou obstruction du flux biliaire à n’importe quel niveau entre le canalicule biliaire et le duodénum.

Une des explications les plus plausibles pourrait être l’apparition d’une congestion hépatique résultant de l’augmentation de la vascularisation du parenchyme conservé avec, comme conséquence, un ralentissement du flux biliaire, congestion des canalicules biliaires, rupture de ceux-ci et passage de la bile dans la lymphe.

3- Protides totaux et albuminémie :

Les protides totaux chutent et sont au plus bas aux environs du septième jour postopératoire (proches de 48 g/L), puis remontent progressivement pour atteindre environ 65 g/L, 3 semaines après l’intervention, et se normalisent plus tardivement après le deuxième mois.

La diminution globale de la protidémie est liée essentiellement à la diminution de l’albuminémie.

La synthèse de l’albumine ayant lieu uniquement dans le foie, la diminution de l’albumine sérique est un bon index de la diminution des fonctions hépatiques.

L’albuminémie est minimale au cinquième jour (environ 28 g/L) et revient à la normale après 2 à 3 mois.

Sa chute s’explique d’abord par une perte de sang et de plasma, une dilution, une fuite de protéines par la tranche de section hépatique et, le plus important, par une fuite transcapillaire et un défaut de synthèse.

Associée à un certain degré d’hypertension portale, également conséquence de l’importance de la résection hépatique, se développe une hyperpression au niveau des sinusoïdes hépatiques.

Cette augmentation de la pression hydrostatique entraîne une fuite de liquide et d’albumine (vu que l’endothélium des sinusoïdes est perméable à l’albumine) à travers l’endothélium des sinusoïdes dans l’espace de Disse, d’où ils sont évacués par le réseau lymphatique.

Quand la capacité de drainage des lymphatiques est dépassée, ce liquide transpire à travers la surface hépatique dans la cavité péritonéale.

Dans un deuxième temps, c’est l’hypoalbuminémie qui entretient cette ascite par perte de liquide à départ du réseau splanchnique.

4- Modifications des facteurs de coagulation :

La diminution des facteurs de coagulation de synthèse hépatique survient précocement après l’hépatectomie.

La chute des facteurs de coagulation a été corrélée avec le poids de la pièce opératoire et avec le nombre de segments retirés.

On observe une chute du temps de prothrombine de l’ordre de 50 % dès le premier jour postopératoire.

Cette chute est inversement corrélée avec le poids hépatique réséqué.

Le retour à la normale se fait plus ou moins rapidement selon les facteurs.

La baisse du facteur V est précoce, dès le premier jour.

Elle est transitoire, son ascension s’amorce à la 48e heure, et des taux normaux de 100 %sont obtenus dès le neuvième jour postopératoire.

En revanche, la chute des facteurs II et VII + X est aussi importante (taux de l’ordre de 30 %au premier jour) mais beaucoup plus lente à se normaliser.

La baisse du fibrinogène, avec un taux minimal entre le quatrième et le sixième jour postopératoire, se voit dans les hépatectomies importantes et serait en rapport avec une fibrinolyse.

Il existe également une chute du compte plaquettaire notée à j1 avec retour à la normale à j7 postopératoire.

Cette chute des plaquettes est inversement corrélée au poids du parenchyme réséqué.

Elle est apparemment sans relation avec l’altération des fonctions hépatiques : on admet qu’il s’agit de phénomènes de coagulation intravasculaire au niveau des foyers de section du parenchyme hépatique.

Généralement, il n’y a pas de retentissement de cette diminution des facteurs de coagulation et il n’est pas nécessaire de la corriger s’il n’y a pas de complication hémorragique.

5- Métabolisme lipidique :

Les anomalies portent sur les lipides totaux, les phospholipides, les triglycérides et le cholestérol.

Elles sont en règle maximales à la fin de la première semaine et se corrigent à la fin du premier mois.

6- Métabolisme glucidique :

L’hypoglycémie ne se voit que dans les exérèses massives.

En clinique, l’apport systématique de glucose dans les perfusions empêche de l’observer, même si elle existe dans les exérèses partielles.

L’hypoglycémie n’est retrouvée qu’après des résections hépatiques étendues ou en relation avec un sepsis.

Elle est due au retrait de parenchyme hépatique, et donc de glycogène, en même temps qu’à une chute de capacité absolue de gluconéogenèse et une déplétion de glycogène dans le foie restant qui, elle, est induite chirurgicalement.

Cela peut être traité par l’administration de solutions glucosées hypocaloriques pendant les premiers jours postopératoires.

7- Métabolisme de l’ammoniac :

Le foie est le site principal d’extraction de l’ammoniac du sang portal et sa conversion ultérieure en urée ou bien en glutamine.

Une diminution de cette extraction et biotransformation par souffrance et perte d’hépatocytes fonctionnels peut mener à l’augmentation du taux d’ammoniac dans le liquide céphalorachidien et dans le sang.

Il faut noter que, selon les connaissances scientifiques actuelles, l’ammoniac ne semble pas être le seul produit responsable de l’apparition d’encéphalopathie.

C - Complications locales :

1- Hémorragie :

Le saignement peropératoire important (> 4 culots) a été corrélé à un taux de complications postopératoires élevé.

Ce saignement peropératoire est corrélé à la pression de la veine cave inférieure avec un saignement important (2 L) une fois que la pression était de 13 mmHg.

En postopératoire, une hémorragie est, le plus souvent, due à un saignement de la tranche de section et peut donc être prévenue lors de l’intervention par une résection anatomique, une hémostase soignée, des ligatures montées sur les pédicules vasculaires plutôt que des ligatures simples ou une coagulation.

Cela est particulièrement important chez les patients porteurs d’une cirrhose.

Les troubles de la coagulation après une hépatectomie peuvent aggraver ces phénomènes.

Une coagulopathie apparaît après une transfusion massive.

La nécessité de renouveler plus de la moitié de la masse sanguine en moins de 24 heures définit la polytransfusion.

Elle est responsable d’altération de grandes fonctions, cela d’autant plus gravement que la vitesse de restitution est rapide et qu’elle est associée à la perfusion de grandes quantités de macromolécules ou cristalloïdes.

L’hypothermie est constante en raison du volume sanguin remplacé rapidement, car le réchauffement des concentrés est souvent au deuxième plan des préoccupations des réanimateurs perfusés.

Par ailleurs, le collapsus, la laparotomie, les drogues anesthésiques contribuent à l’hypothermie initiale et à son aggravation.

L’hypothermie entraîne par ellemême des troubles de l’hémostase, s’ajoutant à ceux induits par le collapsus, la consommation locale de facteurs protéiques et la polytransfusion.

La transfusion massive de sang conservé entraîne une baisse de la concentration de certains éléments de la coagulation soit par dilution soit par leur disparition lors de la conservation du sang.

Une thrombopénie est induite, elle est rarement menaçante en l’absence de processus hémorragique, mais prend toute son importance lorsqu’il existe un saignement actif.

La décroissance de certains facteurs de coagulation labiles, en particulier le facteurVet le facteur VIII, suit la même évolution.

La polytransfusion met aussi en jeu des processus de coagulopathie de consommation liés à l’introduction de débris cellulaires jouant le rôle de thromboplastines et d’activateurs de facteur contact, pouvant aller jusqu’au déclenchement de coagulation intravasculaire disséminée.

Ces phénomènes, associés à la thrombopénie de dilution, aggravent les troubles de l’hémostase induits par le collapsus et l’anoxie hépatique.

Le citrate permettant la conservation des produits sanguins est d’autre part un chélateur du calcium, pouvant induire des hypocalcémies, très nocives pour la coagulation.

Sa substitution est indispensable au-delà d’une certaine quantité transfusée (1 g de chlorure de calcium/4 unités globulaires).

Enfin, la polytransfusion aggrave l’anoxie tissulaire par de multiples mécanismes parallèles : hyperkaliémie, acidose métabolique, hémoglobinémie libre, altération de la synthèse du 2-3 DPG (2,3 disphosphoglycérate) qui déplace vers la gauche la courbe de dissociation de l’hémoglobine et défavorise ainsi le relargage périphérique de l’oxygène.

L’atteinte pulmonaire par oedème lésionnel est extrêmement fréquente et peut passer au premier plan, engageant alors rapidement le pronostic vital.

Il est important de ne pas laisser s’installer ces troubles.

La décision d’une réintervention doit être rapide, dès la constatation d’une hémorragie en postopératoire un peu importante.

2- Fistule biliaire :

Issue de bile plus ou moins abondante (pouvant correspondre à 1 L), elle doit être distinguée du cholépéritoine, collection de bile dans la cavité abdominale, même si la cause est souvent la même.

Il s’agit, le plus souvent, de l’absence de ligature de l’orifice d’un canal biliaire de petite taille, situé au niveau de la tranche de section, qui n’a pas été identifié lors de l’opération.

L’augmentation de la pression dans la voie biliaire en postopératoire immédiat favorise la fuite biliaire.

Le plus souvent, la fistule va se tarir spontanément s’il n’y a pas d’obstacle sur la voie biliaire en aval et s’il n’existe pas de poche intermédiaire susceptible de pérenniser la suppuration, le long du drainage.

Si la fistule persiste et devient chronique, malgré un bon drainage, deux mécanismes peuvent être en cause : soit elle correspond à un canal biliaire important sectionné et se drainant en distal, soit il existe en aval une sténose qui fait obstacle à l’écoulement biliaire.

Il faut réaliser une fistulographie afin de comprendre les lésions : plaie distale ou proximale, complète ou non, sténose associée...

En l’absence d’obstacle, le traitement de la fistule biliaire doit être seulement un bon drainage.

Ce drainage doit être le plus direct possible, sans poche intermédiaire.

L’orifice du drain doit être le plus près possible de l’orifice biliaire.

La réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique, qui est souvent proposée, parfois associée à une endoprothèse temporaire, ne peut, en fait, avoir d’effet sur les causes de persistance de la fistule : elle ne sert à rien pour la guérison et fait courir les risques de la sphinctérotomie.

3- Cholépéritoine :

C’est une complication grave de ces fuites biliaires.

Deux tableaux peuvent être observés :

– l’ascite biliaire (cholépéritoine sans infection) est grave, en raison de la séquestration liquidienne qu’elle entraîne par la transsudation due à la concentration en sels biliaires et la réaction inflammatoire associée.

La symptomatologie initiale est souvent insidieuse, marquée par une douleur et une tension modérées de l’abdomen, parfois il existe une défense.

Au moindre doute, il faut réaliser une ponction exploratrice, éventuellement échoguidée.

Le taux de bilirubine est très élevé dans ce liquide.

Souvent, la bilirubinémie est élevée, témoin de la réabsorption de la bilirubine par le péritoine.

À l’échographie, la constatation de liquide en plus ou moins grande quantité dans l’abdomen doit faire évoquer systématiquement le diagnostic ;

– la péritonite biliaire, qui est très grave, traduit la surinfection du liquide, avec un tableau clinique de péritonite.

La constatation d’un cholépéritoine impose une laparotomie ou une coelioscopie.

4- Nécrose hépatique :

Elle représente une complication très grave.

Elle peut être limitée ou diffuse.

* Nécrose hépatique diffuse :

Les lésions diffuses sont dues à une durée trop importante des clampages du pédicule hépatique et aggravées par des collapsus, éventuellement répétés.

Elle peut, également, être liée à des problèmes de vascularisation des segments résiduels par :

– un flux hépatopète artériel ou portal insuffisant par thrombose de l’artère ou de la veine porte ;

– un flux hépatofuge diminué et donc une congestion hépatique par torsion de la portion de foie restant, entraînant une plicature de la ou des veines sus-hépatiques. Des taux très élevés de transaminases et de gammaglutamyl-transférases sont observés.

Un échodoppler ou une artériographie sont les examens à faire afin d’exclure l’une ou l’autre complication.

Autrefois, ces lésions entraînaient le plus souvent la mort dans un tableau d’insuffisance hépatocellulaire et de sepsis généralisé.

Actuellement, une transplantation hépatique a pu être proposée, avant que la situation ne soit trop grave et irréversible.

Parfois, cette insuffisance hépatocellulaire est moins grave : elle se manifeste par un ictère, une chute des facteurs de coagulation et un sepsis.

Le diagnostic différentiel avec un ictère de septicémie peut être très difficile mais, dans tous les cas, il faut s’efforcer de traiter l’infection.

* Nécrose localisée :

Il s’agit, le plus souvent, de tissu ischémique le long de la tranche de section.

Celle-ci devrait être exceptionnelle si la résection hépatique est anatomique.

La compression du parenchyme sain par de larges points aveugles utilisés pour l’hémostase peut entraîner de telles lésions.

Ces zones nécrotiques peuvent évoluer vers l’atrophie progressive ou vers l’abcédation.

L’atrophie s’accompagne d’une hypertrophie compensatrice et peut être considérée comme un mode de guérison.

Elle est, en général, assez rare et, en fait, la constatation d’une zone importante dévitalisée sur la tomodensitométrie est une indication à une réintervention d’exérèse limitée de cette zone en raison du risque de surinfection.

En l’absence de sepsis important, il semble préférable d’attendre quelques jours afin de bien distinguer les limites entre le foie sain et le tissu nécrosé.

L’exérèse peut être facilitée par l’utilisation d’un dissecteur ultrasonique qui détruit le tissu nécrosé.

5- Abcès :

Il peut survenir en raison de la non-réabsorption de la bile du sang ou des tissus nécrosés. Les organismes bactériens peuvent atteindre le foie à partir de la bile et du sang artériel, ou du sang porte.

En fait, très souvent, les abcès sont associés à des fistules biliaires qui favorisent la colonisation bactérienne. Normalement, les germes sont séquestrés par les cellules de Kupffer dans le foie, mais le parenchyme dévitalisé perd sa capacité à phagocyter les germes et sera un facteur de persistance de l’infection.

Le patient se présente alors avec un contexte septique, dans un tableau de véritable abcès sous-phrénique ou d’ictère, quelquefois associé à une fuite de bile par les drains.

L’échographie, la fistulographie sous antibiotiques (risque de choc septique), l’artériographie et le scanner sont indispensables afin de bien localiser les lésions.

Le scanner avec injection artérielle permet de bien voir les zones dévitalisées.

Si lors de la réintervention, l’idéal est de réséquer les zones nécrotiques, en fonction de l’état du patient, on peut être amené à ne réaliser qu’un simple débridement et un drainage.

Si l’abcès paraît isolé, sans nécrose associée intra- ou extrahépatique, la ponction-drainage sous échographie ou sous scanner est le traitement de choix, permettant de guérir dans près de 80 % des cas.

D - Complications d’ordre général :

Le risque de complications après hépatectomie dépend de multiples facteurs : expérience du chirurgien, état nutritionnel du patient, état fonctionnel du foie, déroulement de l’intervention.

1- Rétention hydrique :

La phase précoce postopératoire est souvent associée à une séquestration hydrique extracellulaire, aussi bien au niveau péritonéal que pleural, dont le traitement exige une perfusion adéquate et le maintien du volume intravasculaire.

L’apparition de cette ascite et de cet épanchement pleural est secondaire à :

– l’hypertension portale qui, ainsi que nous l’avons dit, apparaît immédiatement après une résection importante et favorise l’accumulation de liquide intrapleurale et intrapéritonéale ;

– la paralysie diaphragmatique postopératoire, s’expliquant par la traction peropératoire sur le diaphragme au niveau de l’incision sous-costale... ;

– l’insuffisance hépatique postopératoire dont on verra les détails ultérieurement ;

– la synthèse de thromboxaneA2 urinaire qui entraîne une rétention d’eau et de sodium.

2- Complications pulmonaires :

Elles sont assez fréquentes.

Il s’agit d’épanchement pleural et d’atélectasie lobaire qui s’expliquent par la diminution de la capacité vitale pendant les 48 à 72 premières heures après la chirurgie, due en partie à la paralysie diaphragmatique transitoire.

Elles peuvent être aggravées par l’état préopératoire du patient.

En effet, la malnutrition entraîne une diminution de la force des muscles respiratoires par atrophie musculaire.

Ces infections pulmonaires postopératoires ont un pronostic particulièrement sombre si elles sont associées à des fuites biliaires ou des ascites irréductibles.

Une bonne analgésie et une kinésithérapie respiratoire intensive sont donc primordiales.

3- Encéphalopathie hépatique :

L’apparition d’une encéphalopathie aiguë chez un patient auparavant sans problèmes doit faire penser à une cause précipitante, à savoir : infection, ingestion excessive de protéines, déshydratation ou constipation.

Toutes ces causes étant exclues, l’encéphalopathie est probablement secondaire à une réserve hépatique inadéquate ou un défaut de régénération hépatique.

L’encéphalopathie aiguë se traduit, dans un premier temps, par un endormissement anormal, une lenteur d’idéation puis par une confusion mentale avec une désorientation temporospatiale.

À un stade plus important apparaît un coma d’abord léger, puis profond. Le signe le plus caractéristique est l’astérixis (flapping tremor).

L’ammoniémie veineuse et artérielle est élevée.

Les anomalies à l’électroencéphalogramme sont un ralentissement du rythme de base et l’apparition d’ondes plus lentes, parfois des pointes-ondes triphasiques assez caractéristiques.

Elles ne sont toutefois pas spécifiques.

Période postopératoire tardive :

A - Conséquences d’ordre général :

L’évolution naturelle postopératoire à long terme se fait vers la normalisation de tous les paramètres.

B - Conséquences d’ordre hépatique :

Il s’agit essentiellement de la régénération hépatique.

Cette capacité de régénération du foie restant après hépatectomie en fait un organe tout à fait à part.

Elle est cependant dépendante de plusieurs facteurs, tels l’état du foie avant la résection et le contexte clinique avant et après résection.

1- Régénération en fonction de l’état du foie ou du contexte clinique :

Sur foie normal, une restitutio ad integrum en termes de volume peut être observée dans les 3 à 6 mois qui suivent une hépatectomie majeure.

Les foies atteints de cirrhose ou d’hépatite chronique conservent une capacité de régénérer après résection hépatique majeure, mais de façon moins importante et moins rapide.

D’où l’importance de sélectionner pour résection hépatique les patients porteurs d’un foie pathologique sur une base quantitative et non qualitative.

Cela veut dire qu’une réserve hépatocellulaire inadéquate, déterminée par la mesure de la clairance du vert d’indocyanine, est une contre-indication à la résection hépatique plutôt que la cirrhose en soi.

Certaines pathologies semblent avoir un effet délétère sur la régénération hépatique sans que les raisons n’en soient connues.

Ainsi les patients souffrant d’hépatome, qu’il y ait ou non association avec une cirrhose, semblent présenter peu ou pas de régénération en postopératoire.

Il en est de même pour certains médicaments.

Ainsi le cycloheximide, d’autres antimétabolites et le 5-fluoro-uracile (5-FU) inhibent la régénération hépatique après résection chez l’animal.

La cimétidine est également incriminée d’avoir un effet négatif sur la régénération par un mécanisme inconnu.

La chimiothérapie préopératoire, même à 1 mois d’intervalle de l’intervention, et postopératoire exercent un effet délétère sur la régénération hépatique.

Le rôle joué par le glucose, utilisé comme principale source d’énergie dans les lésions hépatiques, dans la régénération hépatique n’est pas clair.

Il semble que le glucose augmente la toxicité des agents hépatotoxiques centrolobulaires par inhibition de la division cellulaire hépatique et de la réparation tissulaire, permettant ainsi la progression des lésions.

Les acides gras, en revanche, facilitent la division cellulaire hépatique, permettant ainsi une réparation hépatolobulaire.

En termes de régénération hépatique, la nutrition parentérale contenant des matières grasses jusqu’à concurrence de 20 %du total de calories est supérieure à la nutrition parentérale sans matières grasses.

2- Marqueurs de régénération :

Histologiquement, des signes de régénération active sont présents sous forme d’une activité mitotique élevée à partir du dixième jour postopératoire pour le foie normal, plus tardif pour le foie pathologique.

Sur le plan biochimique, la régénération se traduit par une élévation persistante de la gammaglutamyl-transpeptidase et des phosphatases alcalines qui constituent des marqueurs de régénération.

Ces propriétés n’ont pas été vérifiées pour les taux sériques d’á-foetoprotéine.

3- Facteurs initiants :

Les facteurs déclenchants de la régénération ne sont pas connus avec certitude.

Plusieurs hypothèses ont été avancées :

– la redistribution du flux portal : l’hypertension portale apparaissant après résection de 70 % du volume hépatique peut initier, par shear stress, non seulement la régénération des hépatocytes mais aussi celles des cellules endothéliales sinusoïdales ;

– des facteurs hépatotrophes (tels l’insuline) : la perfusion hépatique, par du sang veineux splanchnique contenant des substances modulatrices de croissance, semble être une des conditions primordiales à la régénération hépatique.

Ces substances hépatotrophes, consommées dès leur premier passage hépatique, paraissent contrôler la taille et la fonction hépatique.

La liste de ces substances stimulant et inhibant la régénération hépatique s’est allongée au fil des années.

4- Caractère et chronologie de la régénération :

Le caractère de régénération hépatique est différent selon qu’il s’agit d’une résection hépatique ou d’une agression chronique.

Lors d’une résection, la régénération se fait par prolifération d’hépatocytes matures, donc essentiellement par hypertrophie des lobules restants.

Il s’agit d’une régénération en quantité et non pas morphologique.

Cela entraîne une désorganisation anatomique du foie, rendant une résection hépatique ultérieure plus difficile.

Lors d’une agression chronique, l’absence de remplacement hépatocytaire immédiat dans les zones de collapsus entraîne la formation de septa délimitant des nodules de régénération.

Ces nodules de régénération composés d’hépatocytes jeunes vont devenir hyperplasiques.

La chronologie de la régénération hépatique se fait en deux étapes :

– dans un premier temps, les hépatocytes prolifèrent et réoccupent les lobules, la zone centrolobulaire étant occupée en dernier lieu (3 ou 4 semaines) ;

– puis l’architecture trabéculaire est restaurée entre le deuxième et le troisième mois.

5- Régénération au niveau cellulaire :

La régénération hépatique résulte de l’action combinée de multiples facteurs activants et inhibants.

Sans vouloir entrer dans les détails, on peut résumer que :

– la lésion hépatique entraîne la sécrétion de nombreux facteurs de croissance capables de régler l’activité cellulaire proliférative.

Ces facteurs sont produits par le foie et par d’autres tissus.

Ils agissent par l’intermédiaire de leur fixation sur des récepteurs spécifiques de la membrane plasmique de l’hépatocyte ;

– l’occupation de ces récepteurs assure la transmission du signal mitogène qui s’effectue par activation, en cascade de seconds messagers intracellulaires.

Ces cascades de transmissions intracellulaires nombreuses se croisent fréquemment, permettant ainsi l’amplification ou bien l’abolition du signal régulateur.

Un des événements les plus précoces de la régénération hépatique constitue l’activation de facteurs de transcription de gènes dits « précoces », en relation avec l’activation de facteurs de transcription déjà présents dans la cellule ;

– ces gènes codent pour des facteurs de transcription, des protéines sécrétées ou des protéines de structure, et jouent un rôle important dans la régulation de la prolifération et le passage des cellules hépatiques de la phase G0 vers la phase G1, et les phases ultérieures du cycle cellulaire.

La progression des cellules au sein du cycle cellulaire est contrôlée par la croissance spécifique de protéines en relation avec le cycle cellulaire et leur activation pendant la régénération.

Un autre aspect de la régénération hépatique est l’importance d’une bonne coordination entre les différentes populations cellulaires du foie.

Cette communication cellule à cellule se fait par l’intermédiaire de protéines d’adhésion, protéines membranaires permettant une adhésion sélective entre deux cellules voisines, ou entre une cellule et la matrice extracellulaire.

Conclusion :

L’évolution postopératoire des résections hépatiques dépend d’un bilan préopératoire le plus complet possible, permettant de déterminer l’importance de la maladie hépatique et d’évaluer la capacité de récupération du foie.

Le geste chirurgical doit être adapté au patient en général et à son foie en particulier.

C’est la connaissance de la physiopathologie, de l’anatomie et la compétence chirurgicale qui permettront de traiter les complications postopératoires.

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