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Gynécologie
Conduite à tenir au cours du travail et de l'accouchement
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Introduction :

L’accouchement nécessite le passage de trois obstacles :

– le col : fermé pendant la grossesse, il se dilate pendant le travail ;

– le bassin : la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaptation constante des différentes parties du foetus au contenant ;

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– le périnée : son franchissement constitue l’expulsion.

Les passages du col et du bassin se font sous l’influence des contractions utérines et peuvent être simultanés.

L’expulsion se fait sous l’influence des contractions utérines renforcées par les efforts expulsifs maternels.

Dans le cadre de l’accouchement même normal, on peut être amené à corriger certaines anomalies (dystocies de démarrage, dystocies fonctionnelles, dystocies d’engagement), ce qui va à l’encontre de « l’accouchement naturel ».

Ainsi Kreiss et Schickele ont inventé l’accouchement médical avec rupture de la poche des eaux et antispasmodiques.

Pigeaud a utilisé les ocytociques (accouchement dirigé) dans le but d’améliorer la contraction utérine et de diminuer la durée du travail.

Lacomme a défini ainsi l’accouchement normal : « travail au minimum de puissance avec un maximum de confort, ce qui permet une diminution de la mortinatalité et une baisse de la morbidité ».

Le monitorage systématique, le pH foetal et l’échographie permettent de conduire au mieux l’accouchement en contrôlant à tout instant le bien-être foetal.

Pour augmenter le confort de la patiente, les accoucheurs utilisent la préparation à l’accouchement (psychoprophylactique, sophrologie,...) et surtout l’analgésie péridurale.

On peut diminuer la durée du travail, ce qui diminue la morbidité néonatale, surtout en diminuant la durée de l’expulsion (c’est surtout l’expulsion qui est traumatisante pour le foetus).

Le travail est divisé en quatre étapes, nous n’étudierons que les deux premières étapes.

Rappels :

A - Phénomènes mécaniques :

Pour naître par les voies naturelles, le foetus doit parcourir la filière pelvienne ou canal pelvigénital.

Le canal pelvien est limité par un cadre osseux rigide qui va imposer à la progression foetale une voie déterminée et donc un trajet précis, même s’il existe certains mouvements des pièces osseuses du bassin au cours de la parturition.

Cette ceinture osseuse est recouverte par des parties molles.

1- Bassin osseux :

* Généralités :

La ceinture pelvienne forme la base du tronc et constitue les assises de l’abdomen.

Elle réalise la jonction entre le rachis et les membres inférieurs.

C’est un anneau ostéoarticulaire symétrique constitué de quatre pièces osseuses et de quatre articulations.

Les quatre pièces osseuses sont :

– les deux os coxaux (l’os coxal est pair et symétrique, constitué par la fusion de trois os : os iliaque, ischion et pubis) ;

– le sacrum, impair et symétrique, bloc vertébral formé par la soudure de cinq vertèbres sacrées.

La première vertèbre sacrée (S1) s’articule avec la dernière vertèbre lombaire (L5) en formant une forte saillie appelée angle sacrovertébral ou promontoire, un disque cartilagineux intervertébral réunit les deux os en comblant la distance qui les sépare.

La face antérieure du sacrum décrit une courbe régulière concave en avant.

La hauteur du sacrum de la base à la pointe est égale à 11 cm (mesure directe) ;

– le coccyx.

Les quatre articulations, très peu mobiles, sont :

– les deux articulations sacro-iliaques réunissant le sacrum à chaque os iliaque, ce sont des diarthroses condyliennes.

Les mouvements de l’articulation sacro-iliaque sont la nutation et la contre-nutation ;

– la symphyse pubienne réunissant en avant les deux os pubiens.

C’est une diarthroamphiarthrose, sa mobilité est quasiment nulle ;

– la sacrococcygienne.

La ceinture pelvienne a la forme d’un entonnoir à grande base supérieure faisant communiquer la grande cavité abdominale avec le pelvis à travers le détroit supérieur (DS).

À la fin de la grossesse et lors de l’accouchement, l’imbibition aqueuse des parties molles entraîne une augmentation de l’amplitude des mouvements de toutes les articulations.

Ce phénomène est bénéfique du point de vue obstétrical car il est valable pour les sacro-iliaques qui ont une amplitude de mouvement augmentée et pour l’articulation pubienne où il entraîne de faibles mouvements de glissement et d’écartement.

La filière pelvienne obstétricale doit être décrite selon trois étages :

– un orifice d’entrée ou DS qui doit être conçu comme un cylindre ;

– une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures aux dimensions de la tête foetale ;

– un orifice inférieur à grand axe sagittal, constitué par l’ensemble des détroits moyen et inférieur (orifice inférieur du bassin de Farabeuf).

* Détroit supérieur :

+ Aire du DS :

Théoriquement, le DS est un plan dont la circonférence est limitée par une ligne qui part en arrière de l’angle sacrovertébral, suit les bords antérieurs des ailerons sacrés, puis les lignes innominées pour se terminer en avant à la partie supérieure de la symphyse pubienne.

En réalité, il faut considérer le DS comme un canal : c’est le « cylindre d’engagement » de Demelin.

Ce cylindre est limité :

– en haut par le DS anatomique (conjugué anatomique) qui est le plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et par le promontoire (point le plus saillant en avant du sacrum : le plus souvent, il s’agit du disque vertébral séparant la dernière vertèbre lombaire de la face supérieur du sacrum) ;

– en bas par le DS obstétrical (conjugué obstétrical) qui est le plan passant par les lignes innominées, le point rétropubien de la symphyse pubienne (margelle) et la face antérieure de la première pièce sacrée (S1).

Le DS fait un angle de 50 à 60° sur l’horizontale chez une patiente debout.

Cet angle est de 45° quand la patiente est en décubitus dorsal.

Le promontoire est situé 8 à 9,5 cm au-dessus de la symphyse pubienne.

Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire, il a la forme d’un coeur de carte à jouer.

On retiendra que l’axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l’interligne sacrococcygien et fait un angle de 30 à 50° avec l’axe de la poussée utérine qui projette la présentation en avant contre la symphyse pubienne.

+ Diamètres du DS :

Les principaux diamètres du DS sont :

– transverse maximal : il réunit les deux points les plus éloignés des lignes innominées et mesure 13,5 cm.

Il n’est pas utilisable par la présentation, car trop proche du promontoire qui fait saillie dans le plan du DS ;

– transverse médian (TM) ou utile : parallèle au transverse maximal, il passe par le milieu du diamètre antéropostérieur (promontorétropubien) et mesure 12,5 cm ;

– promonto-sus-pubien : c’est le conjugué anatomique ; il va du promontoire à l’extrémité supérieure du pubis.

Il mesure 11 cm ;

– promontorétropubien (PRP) : c’est le diamètre antéropostérieur du DS au niveau du plan des lignes innominées.

Il part en avant du point rétropubien (ou margelle) et aboutit en arrière sur la face antérieure de la première pièce sacrée.

Il mesure 10,5 cm ;

– promonto-sous-pubien (PSP) : il part du promontoire et se termine en avant en dessous de la symphyse pubienne.

Il mesure 12 cm ;

– diamètres obliques (droit et gauche) : ils vont d’une éminence iliopectinée en avant (elle donne le côté pour la nomenclature) à l’articulation sacroiliaque du côté opposé en arrière.

Ils mesurent 12 cm.

Le gauche est souvent plus grand que le droit ;

– diamètres sacrocotyloïdiens (droit et gauche) : ils vont du promontoire à la région acétabulaire.

Ils mesurent 9 cm. Ce sont les diamètres utilisés pour classer les anomalies asymétriques du bassin au niveau du DS.

+ Indices du DS :

Ils sont destinés à chiffrer le pronostic obstétrical. De nombreux auteurs en ont proposé :Weinberg et Scadron, Allen,Turner, Mengert, Magnin, Morgan.

L’indice de Magnin est le plus utilisé en France, il est égal à la somme du diamètre promontorétropubien et du diamètre transverse médian (IM = PRP + TM).

Le pronostic obstétrical est jugé bon si l’indice de Magnin est supérieur à 23, il est encore favorable jusqu’à 22.

Le risque de dystocie mécanique est grand pour un indice de Magnin inférieur à 20.

Morgan a décrit un index de confrontation foetopelvien.

+ Formes du DS :

Classification morphologique.

C’est la classification de Caldwell et Moloy. Ils ont défini quatre types de bassins :

– bassin de type gynoïde (forme arrondie, 50 % des cas) : c’est un bassin de forme normale.

Le DS est plus large transversalement que dans le sens antéropostérieur.

L’excavation est spacieuse, les échancrures et l’arcade pubienne sont larges, l’arc antérieur est régulièrement arrondi ;

– les DS « transversalement rétrécis » :

– bassin de type androïde (forme triangulaire, 23 % des cas) : c’est un bassin dont l’arc antérieur s’effile en avant.

Le diamètre transverse maximal est reporté en arrière.

Le diamètre transverse médian est inférieur de 2 cmou plus au diamètre transverse maximal.

Les échancrures sciatiques sont étroites, l’arcade pubienne également.

L’arc antérieur est fermé.

Ce type de rétrécissement comporte un pronostic réservé ;

– bassin de type anthropoïde (forme ovalaire allongée d’avant en arrière, 25 % des cas) : c’est un bassin caractérisé par une réduction de ses diamètres transverses, aussi bien au DS qu’au niveau de l’excavation et du détroit inférieur.

Cette réduction, généralement modérée, est compensée par un agrandissement du diamètre antéropostérieur.

Les échancrures sciatiques sont larges.

L’arc antérieur est souvent modérément fermé.

Le pronostic de cette variété est beaucoup plus favorable ;

– bassin de type platypelloïde (bassin plat, 2 % des cas) : le diamètre antéropostérieur, plus ou moins diminué, est très inférieur au diamètre transverse.

Les parois de l’excavation s’élargissent vers le bas, l’arcade pubienne est large, mais les échancrures sciatiques sont souvent réduites.

Il faut savoir qu’il existe de nombreuses formes intermédiaires et que les dimensions de ces bassins sont en général compatibles avec un accouchement par voie basse.

Classification anatomique et morphologique.

Cette classification est née du classement des clichés radiopelvimétriques.

Elle est plus récente que les autres et tient compte à la fois de la forme et de la taille du bassin.

Thoms, en 1937, a isolé quatre grands ensembles dans la population générale à partir du rapport entre les diamètres du DS.

Les types dolichopelliques, mésatipelliques, puis brachypelliques et enfin platypelliques, correspondent à un rapport diamètre transverse/diamètre antéropostérieur croissant :

– bassin dolichopellique : transverse plus petit que le promontopubien minimal ;

– bassin mésatipellique : transverse égal au promontopubien minimal ou au promontopubien augmenté de 1 cm ;

– bassin brachypellique : transverse plus grand que le promontopubien minimal ;

– bassin platypellique : transverse plus grand que le promontopubien augmenté de 3 cm.

* Excavation pelvienne :

Entre le cylindre d’engagement et l’orifice inférieur du bassin, l’excavation, ou canal pelvien, est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis.

Elle correspond à un segment de tore (cylindre courbe à concavité antérieure dont la paroi postérieure mesure 10 à 11 cm et dont la paroi antérieure mesure seulement 4 à 5 cm), sa section circulaire est de diamètre pratiquement constant au niveau de tous les plans (environ 12 cm).

On distingue, à l’union tiers inférieur-deux tiers supérieurs, un plan oblique en bas et en avant passant par les deux épines sciatiques : c’est le détroit moyen, dont les dimensions transversales (11 cm) peuvent être réduites par la saillie plus ou moins importante de ces épines.

La paroi postérieure de l’excavation est importante : c’est la concavité sacrée qui permet à la présentation de se loger dans le bassin.

Les diamètres de l’excavation pelvienne sont compatibles avec les dimensions d’une tête foetale, même très modérément fléchie :

– transverse bicotyloïde : 120 mm ;

– antéropostérieur : 120 mm ;

– corde sacrée : 95 mm ;

– flèche sacrée : 27 mm.

Au niveau du détroit moyen :

– oblique : 110 mm ;

– antéropostérieur : 120 mm ;

– transverse bisciatique : 100 mm.

* Détroit inférieur :

C’est l’orifice inférieur du canal pelvien, défini comme l’espace compris entre le plan du détroit moyen et les plans du détroit inférieur.

Cet espace est un prisme triangulaire à trois faces :

– la face supérieure est représentée par le plan du détroit moyen (bord inférieur du pubis, épines sciatiques), elle coupe le sacrum en un point variable de S5 ;

– la face antérieure (sagittale antérieure) oblique en bas et en arrière, joint le bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischiopubiennes, elle comprend l’arcade sous-pubienne ;

– la face postérieure (sagittale postérieure) oblique en haut et en arrière est déterminée par les deux ischions et la pointe du coccyx.

Le volume de cet espace est modifiable par l’effacement du coccyx et la rétropulsion du sacrum lors du mouvement de nutation.

Il ne faut pas confondre l’arc pubien (paroi antérieure de la cavité pelvienne) et l’arcade pubienne (ogive constituée par les deux branches ischiopubiennes).

Celle-ci n’a qu’un faible intérêt obstétrical sauf dans les bassins cyphotiques très altérés.

L’appréciation clinique de l’arcade pubienne par l’angle ischiatique ou sous-pubien permet d’avoir un pronostic sur le risque de lésion périnéale (quand il est inférieur à 90°, la place sous la symphyse pubienne est réduite pour la présentation).

Les diamètres du détroit inférieur :

– sous-coccy-sous-pubien : 85 mmmodifié à 115 mm(par la rétropulsion du coccyx) ;

– sous-sacro-sous-pubien : 115 mm ;

– bi-ischiatique : 110 mm.

L’indice de Borell qui est la somme des diamètres bisciatique, biischiatique et sous-sacro-sous-pubien permet de juger le volume de l’orifice inférieur du bassin obstétrical.

S’il est supérieur à 31,5 cm, l’eutocie est habituelle. S’il est inférieur à 29,5 cm, une dystocie est à craindre.

2- Classification pratique des bassins :

Le bassin « normal » ou standard n’existe pas comme en témoignent les chiffres des différents diamètres « normaux » relevés dans la littérature.

On peut donc classer les bassins selon une classification pratique uniquement basée sur les chiffres de la radiopelvimétrie, ce qui permet de retrouver pour une utilisation clinique seulement trois catégories de bassins :

– les bassins « normaux » : les critères de normalité sont variables selon les auteurs ;

– les bassins « chirurgicaux » : ils sont rares et nécessitent une césarienne ;

– les bassins « limites » : ce sont des bassins qui ne sont ni normaux, ni chirurgicaux.

Les critères de bassin « limite » sont également variables selon les auteurs.

Actuellement, la majorité des bassins pathologiques sont des bassins « limites ».

Il convient de les reconnaître sur les documents radiologiques.

Ce sont le plus souvent des bassins modérément rétrécis compatibles avec un accouchement par voie basse.

Les dimensions réduites de ces bassins exigent une flexion parfaite du mobile céphalique foetal pour permettre un accouchement par les voies naturelles.

3- Bassin mou :

Il est constitué par :

– le vagin ;

– le diaphragme pelvipérinéal : hamac musculotendineux qui comprend :

– un plan profond : fibres du releveur de l’anus, muscles ischiococcygiens et grand ligament sacrosciatique ;

– un plan superficiel : muscles du périnée superficiels.

Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en avant et en haut, ayant la forme d’une boutonnière médiane antéropostérieure.

L’entonnoir constitué par les deux releveurs de l’anus s’attache sur le pelvis, du pubis à l’épine sciatique, à hauteur du détroit moyen.

Les faisceaux pubiens les plus antérieurs convergent vers le raphé anovulvaire et le sphincter anal, les autres vers le raphé anococcygien et le coccyx.

L’anus, au milieu du diamètre bi-ischiatique, au sommet de l’entonnoir, sépare le périnée antérieur du périnée postérieur.

Le périnée antérieur est renforcé par deux couches musculaires et une aponévrose : de la profondeur à la peau, les muscles transverses profonds, tendus des branches ischiopubiennes à la ligne anovulvaire, sont tapissés par l’aponévrose périnéale moyenne, elle-même partiellement recouverte par les grêles muscles transverses superficiels, insérés sur les ischions.

Entre vulve et anus, quatre feuillets contribuent au noyau fibreux du périnée, intrication sur la ligne médiane des faisceaux pubiens antérieurs des releveurs de l’anus et des deux couches de muscles transverses séparés par l’aponévrose périnéale moyenne.

4- Mobile foetal :

La situation du foetus dans la cavité utérine et ses rapports avec le bassin sont régis par la loi de Pajot, dite loi d’accommodation : « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d’alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes du contenant ».

Le foetus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde avec deux pôles : l’un pelvien, l’autre céphalique.

L’étude du pôle céphalique est fondamentale car c’est le seul élément incompressible du foetus.

* Tête foetale :

+ Constitution et points de repère :

La tête foetale a une forme d’ovoïde dont la petite extrémité correspond au menton et la grosse à l’occiput.

C’est la partie la plus encombrante, sinon la plus grosse, car la plus dure et la moins malléable.

La face et la base sont formées d’os durs et soudés entre eux.

Mais ces parties du crâne ont un volume proportionnellement faible.

La voûte est au contraire très développée, mais elle est constituée d’os plats (de membrane) encore assez malléables, et dont l’ossification incomplète n’a pas envahi la périphérie, de sorte qu’ils ne sont pas soudés entre eux.

Ils sont réunis de façon très souple par le reste de la membrane non encore ossifiée, qui passe d’un os à l’autre.

L’espace membraneux intermédiaire plus ou moins large est appelé suture ou fontanelle (de l’ancien français : fontenelle, petite fontaine) suivant les endroits. Une fontanelle n’étant que le confluent de plusieurs sutures ou l’élargissement d’une suture.

On décrit :

– sur la ligne médiane : la suture longitudinale qui part en avant de la racine du nez, sépare les deux moitiés du frontal, puis les pariétaux et se termine en atteignant l’occipital ;

– sur cette suture longitudinale, se branchent deux autres sutures plus ou moins franchement transversales :

– l’une antérieure sépare les frontaux en avant des pariétaux et des temporaux en arrière ;

– l’autre postérieure s’interpose entre les pariétaux et l’occipital ;

– aux croisements de la suture longitudinale par ces deux dernières sutures, se trouvent deux fontanelles :

– la fontanelle antérieure ou bregmatique ou bregma : grande, losangique qui est un carrefour de quatre sutures ;

– la fontanelle postérieure qui n’est que le carrefour de trois sutures qui se joignent en dessinant un ì d’où son nom de fontanelle lambdoïde ou lambda.

+ Réduction des dimensions du crâne foetal :

Les dimensions de la voûte du crâne foetal varient grâce à la déformation des os encore minces et malléables et surtout par le chevauchement des os les uns sur les autres.

Le contenu du crâne étant bien sûr incompressible, il n’y a pas de réduction vraie du volume crânien, mais une modification de forme qui, si elle augmente certaines dimensions, en réduit d’autres.

Il faut noter que les réductions de certains diamètres du crâne foetal entraînent des modifications de tension des tissus du contenu.

De ce fait, il est préférable qu’elles soient réduites au minimum.

La dimension la plus réductible est le diamètre transversal (bipariétal) par le chevauchement des pariétaux.

Le diamètre antéropostérieur est moins réductible, mais l’écaille occipitale peut glisser légèrement sous les pariétaux car elle est séparée du reste de l’os par une bande cartilagineuse dite « charnière de Budin ».

+ Dimensions de la tête foetale :

Les principales dimensions (chiffres moyens) de la tête foetale après la naissance sont :

– bipariétal : 95 mm ;

– occipitofrontal : 128 mm ;

– sous-occipitofrontal : 110 mm ;

– sous-occipitobregmatique : 95 mm ;

– sus-occipitomentonnier : 135 mm ;

– sincipitomentonnier : 135 mm ;

– sous-mentobregmatique : 95 mm ;

– bitemporal : 80 mm ;

– circonférence céphalique (mesures échographiques).

* Corps foetal :

Les dimensions (chiffres moyens) du corps foetal à connaître sont les suivantes :

– biacromial : 120 mm réduit à 95 mm par tassement ;

– bitrochantérien : 90 mm ;

– bi-iliaque : 80 mm ;

– sacropubien : 75 mm ;

– sternodorsal : 95 mm ;

– sacroprétibial : 120 mm réduit à 90 mm par tassement ;

– abdominal transverse : 104 mm ;

– abdominal antéropostérieur : 104 mm ;

– circonférence abdominale (mesures échographiques).

B - Phénomènes dynamiques :

La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement.

1- Utérus gravide :

L’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravidité) et le col (qui comprend lui-même un orifice cervical externe et un orifice cervical interne).

Le corps, en fin de grossesse, a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure.

Son axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure.

Chez la patiente en décubitus dorsal, l’axe de la poussée utérine est incliné vers l’avant par rapport à l’axe du DS.

Sur le plan frontal, l’utérus est fréquemment incliné du côté droit, il subit un mouvement de rotation sur son axe vertical, sa face antérieure est dirigée en avant et à droite (dextrorotation).

L’utérus est constitué de trois tuniques :

– la séreuse : c’est le péritoine dont la particularité est de se cliver facilement au niveau du segment inférieur ;

– la muqueuse, transformée en caduque lors de la grossesse ;

– la musculeuse ou myomètre : les faisceaux de fibres musculaires lisses sont disposés en deux assises circulaires externe et interne de part et d’autre de la couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux.

La couche circulaire externe est renforcée de faisceaux longitudinaux minces et discontinus.

Sur l’utérus rétracté, les couches musculaires se plissent en accordéon.

Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface la lumière des vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l’hémorragie de la délivrance normale : c’est le phénomène des ligatures vivantes.

Les fibres musculaires sont groupées en faisceaux de 100 fibres environ.

Le faisceau constitue l’unité physiologique élémentaire de l’utérus.

En fin de grossesse, la fibre musculaire est une cellule en fuseau de 250 ímde long sur 15 ím de large, contenant des protéines contractiles, type actomyosine, et un potentiel énergétique représenté par l’adénosine triphosphate (ATP) qui existe sous forme libre.

Le mécanisme de l’initiation de la contraction utérine est lié :

– au potentiel de repos de la membrane dû aux concentrations ioniques (Na + et K +) de chaque côté de la membrane ;

– aux éléments dépolarisants de la membrane.

Lorsque cette membrane est suffisamment dépolarisée, il y a création d’un potentiel d’action qui, transmis aux cellules voisines lorsque la propagation peut se faire, engendre l’activité mécanique.

Il faut noter le rôle de l’environnement hormonal :

– les estrogènes augmentent le potentiel de membrane favorisant la survenue du potentiel d’action et rendent les fibres utérines plus conductibles ;

– la progestérone a, en revanche, un effet hyperpolarisant sur le potentiel de membrane et bloque la conductibilité.

2- Contraction utérine :

* Moyens d’étude :

L’étude mécanique de la contraction utérine est actuellement d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui permettent les enregistrements simultanés avec le rythme cardiaque foetal.

La tocométrie est l’étude manométrique des différents paramètres de la contraction utérine.

+ Tocographie externe :

Le capteur est placé au niveau du fond utérin et rend compte des variations de tension au niveau de la paroi abdominale, ce qui permet de noter la durée et la fréquence des contractions utérines.

Cette technique ne mesure pas la pression intra-utérine.

Le tonus de base est réglé artificiellement au chiffre 20 mmHg et doit être recalibré selon les changements de position de la patiente.

+ Tocographie interne :

Un cathéter est monté aseptiquement dans la cavité amniotique après rupture des membranes. Un capteur de pression est connecté au moniteur.

On obtient ainsi le tonus de base et la pression intra-utérine. Les risques sont l’infection et la perforation.

La tocographie interne par voie extra-amniotique est possible, mais de réalisation difficile.

Cette technique a un intérêt dans le déclenchement.

La tocographie intramyométriale reste du domaine expérimental.

* Rôle et effets de la contraction utérine :

+ Formation et ampliation du segment inférieur :

Limité en bas par l’orifice interne du col et en haut par la zone de décollement du péritoine, le segment inférieur présente un intérêt obstétrical et chirurgical.

Au cours des derniers mois de la grossesse, cette portion s’amincit.

L’ampliation s’effectue par la poussée du pôle foetal et débute en général avec l’effacement du col.

En fin de travail, le segment inférieur mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques millimètres.

C’est à ce niveau qu’est réalisée la césarienne segmentaire.

Son rôle fondamental est de recueillir la force contractile du corps utérin et de la diriger sur le col.

+ Effacement et dilatation du col utérin :

Le col utérin reste fermé durant la grossesse, sa tonicité diminue au voisinage du terme.

Les contractions utérines du travail entraînent :

– la disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur : c’est l’effacement ;

– la dilatation s’effectue ensuite, l’orifice du col utérin s’élargit progressivement jusqu’à la dilatation complète.

Les deux faces, utérine et vaginale, du col utérin sont alors dans le prolongement l’une de l’autre, regardant l’axe du canal génital dilaté.

La contraction utérine permet la dilatation grâce au jeu combiné :

– de la pression exercée par la présentation et la poche des eaux ;

– de la traction excentrique des fibres sur un col à résistance inhibée.

+ Formation de la poche des eaux :

Au cours du travail, les membranes se décollent, ainsi se constitue la poche des eaux : c’est la portion des membranes découverte par la dilatation du col.

En cas d’adhérence, les membranes se rompent.

Le rôle de la poche des eaux est double :

– rôle de protection : de l’oeuf contre l’infection et du foetus contre le traumatisme ;

– rôle mécanique surtout utile si la présentation n’est pas appliquée sur le col utérin.

La rupture des membranes entraîne un accroissement de la contractilité utérine.

+ Effets sur le mobile foetal :

Sous l’effet des contractions utérines, le mobile foetal va franchir les étages de la filière pelvigénitale :

– DS;

– excavation pelvienne ;

– détroit inférieur.

Examen clinique en fin de grossesse : étude de la confrontation bassin maternel-foetus

A - Interrogatoire :

L’interrogatoire permet la recherche des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux évocateurs d’une anomalie du bassin.

On s’intéressera à :

– la naissance de la patiente : si sa mère a été césarisée, le risque de césarienne pour la patiente est augmenté ;

– l’âge de la marche ;

– surtout dans les milieux défavorisés, à certaines maladies comme la tuberculose et plus rarement, à l’ostéomalacie, à l’ostéoporose et au rachitisme ;

– une luxation congénitale de hanches ;

– un traumatisme des membres inférieurs, de la colonne vertébrale, en notant l’âge au moment de l’accident, les gestes orthopédiques sanglants ou non, la durée d’immobilisation, les séquelles notées, cliniques et radiologiques ;

– un traumatisme du bassin, une immobilisation plâtrée et une intervention chirurgicale au niveau du pelvis.

Il est important de préciser l’âge de survenue des troubles.

En ce qui concerne les antécédents obstétricaux, on prendra en compte tout accouchement difficile ayant nécessité un instrument ou une césarienne.

Si la patiente a déjà accouché d’un enfant de plus de 3 000 g, il est classique de considérer le pronostic obstétrical comme favorable.

B - Inspection :

Il convient, lors des examens prénataux, de procéder à l’inspection de la femme entièrement dévêtue en station debout et pendant la marche.

L’examen clinique d’une femme dans les derniers mois de la grossesse comprend :

– la mesure de la taille : les femmes de plus de 1 m 60 n’ont généralement pas de rétrécissement pelvien.

Les femmes dont la taille est inférieure à 1 m 50 font partie d’un groupe à risque, 1 m 52 pour Parson ;

– l’aspect morphologique : recherche d’une scoliose, d’une gibbosité en regardant la femme de face, de profil et de dos ;

– la recherche d’une claudication (il faut vérifier la longueur des membres inférieurs) ;

– la pointure des chaussures portées par les femmes peut orienter le diagnostic (petite taille, petits pieds et petites mains sont les signes d’un petit bassin) :

– pointure de chaussure supérieure à 38 : faible risque de bassin rétréci ;

– pointure de chaussure inférieure ou égale à 35 : fort risque de bassin rétréci.

C - Examen obstétrical :

1- Hauteur utérine :

Selon Leroy, les valeurs moyennes en centimètres de la hauteur utérine (cinquantième percentile de la population) sont :

– à 32 semaines d’aménorrhée (SA) : 28 cm ;

– à 36 SA : 30-31 cm ;

– à 40 SA : 32-34 cm. Une hauteur utérine excessive dans les grossesses monofoetales peut avoir deux causes : un hydramnios ou un excès pondéral foetal.

Le diagnostic d’un excès pondéral foetal est difficile.

Il ne se fait plus seulement par la mesure de la hauteur utérine.

En revanche, cette mesure est un signe d’appel pour une échographie d’estimation pondérale foetale et la recherche d’un diabète maternel méconnu.

2- Périmètre abdominal :

C’est le périmètre abdominal maternel mesuré au niveau de l’ombilic.

Il augmente comme la hauteur utérine avec l’âge de la grossesse.

Il faut seulement tenir compte de sa progression à partir de 5 mois.

La valeur absolue est très variable d’une femme à l’autre.

3- Palper abdominal :

Il permet d’apprécier la présentation du foetus et la position de son dos.

Il faut rechercher un débord sus-pubien ou une mobilité anormale de la tête foetale.

4- Pelvimétrie externe :

Créée par Baudelocque en 1781, la pelvimétrie externe est fondée sur la notion d’un rapport métrique entre les dimensions externes du bassin et ses dimensions internes.

On peut percevoir, à travers les téguments, certains repères externes du bassin, dont on tire des renseignements sur sa forme et sur ses dimensions.

Le pubis est facilement repérable en avant.

Le diamètre prépubien de Trillat se mesure au ras du bord supérieur du pubis, il va d’un pli inguinal à l’autre.

Sa longueur moyenne est de 12 à 13 cm.

Il forme la base d’un triangle dont les deux autres côtés sont formés par les plis inguinaux.

Ce diamètre est diminué dans les bassins transversalement et généralement rétrécis.

Le triangle prépubien normalement isocèle est déformé dans les bassins asymétriques.

L’examen de la région lombosacrée permet d’apprécier le losange de Michælis.

La patiente est debout, en attitude de repos.

Quatre fossettes se dessinent.

Réunies par des lignes droites fictives, elles forment un losange régulier.

Ce dernier est plus ou moins visible selon la musculature et le tissu adipeux de la patiente.

Il se définit ainsi :

– la fossette inférieure correspond au sommet du pli interfessier ;

– les fossettes latérales correspondent aux épines iliaques postérosupérieures ;

– la fossette supérieure correspond à l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire (L5).

La hauteur du losange de Michælis est de 10 à 12 cm, sa largeur est de 10 cm.

La forme de ce losange est variable selon le type d’anomalie :

– bassin transversalement rétréci ou généralement rétréci : largeur du losange inférieure à 10 cm ;

– bassin aplati : diminution de hauteur du losange ;

– bassin asymétrique : asymétrie du losange.

Les tubérosités ischiatiques sont les repères extérieurs du détroit inférieur les plus intéressants.

Elles permettent la mesure du diamètre bi-ischiatique.

Pour cette mesure, la technique la plus employée est celle de Tarnier : le ruban métrique est maintenu par les deux pouces appliqués sur la face interne des ischions.

On mesure sur la ligne anale la distance qui sépare les deux ongles (9 cm) et on ajoute 2 cm, représentant l’épaisseur des parties molles pour connaître le bi-ischiatique (11 cm).

Greenhill évaluait le diamètre biischiatique en mettant au contact du périnée le poing serré qui, si la distance séparant les deux ischions avoisine 8-9 cm, s’y loge facilement.

Les autres mesures de la pelvimétrie externes sont :

– angle ischiatique ou sous-pubien : son sommet correspond à la partie médiane du sous-pubis et ses branches vont aboutir aux épines ischiatiques.

Lorsqu’il est inférieur à 90°, la place sous la symphyse pubienne est réduite pour la présentation ;

– distance anopubienne : elle donne une idée de la place anatomique de la vulve par rapport à la symphyse pubienne.

En dehors de la grossesse, elle est supérieure à 4,5 cm, au voisinage du terme elle est supérieure à 6 cm.

Sa brièveté est de mauvais pronostic pour le périnée ;

– apophyse épineuse de L5-symphyse pubienne : 20 cm ;

– épines iliaques antérosupérieures gauche-droite : 24 cm ;

– crêtes iliaques gauche-droite : 28 cm ;

– trochanters gauche-droit : 32 cm.

5- Pelvimétrie interne :

Le toucher vaginal (TV) est dit explorateur et mensurateur.

Il doit être réalisé à la fin du huitième mois de la grossesse.

Il permet :

– d’estimer les dimensions du DS (perception ou non du promontoire, suivi des lignes innominées).

Le promontoire ne doit pas être atteint. Dans le cas contraire, on mesure le diamètre promonto-sous-pubien et on retire 1,5 cm pour obtenir le diamètre promonto-rétro-pubien ;

– d’étudier l’arc antérieur du bassin (demi-cercle harmonieux de 6 cm de rayon) ;

– d’explorer la face postérieure du pubis (hauteur et forme) ;

– d’apprécier les parois latérales et postérieure de l’excavation : concavité sacrée, disposition des épines sciatiques (orientation, écartement, saillie éventuelle).

Le TV explore aussi :

– l’accommodation foetale ;

– la formation du segment inférieur ;

– en combinaison avec le palper abdominal : la présence ou non d’un débord suprasymphysaire.

Le palper introducteur peut compléter l’examen : normalement, l’appui sur le fond utérin fléchit la tête foetale et la fait progresser dans la cavité pelvienne.

Les Anglo-Saxons parlent de manoeuvre de Mueller-Hillis.

Ils estiment au TV le niveau du bassin atteint par le mobile foetal pendant un appui sur le fond utérin.

La tête foetale n’est-elle pas le meilleur des pelvimètres ?

En fait, Thorp n’a pas retrouvé de différence significative sur une série de 106 patientes, que la manoeuvre soit positive ou négative, et il a abandonné cette manoeuvre.

L’examen et la pelvimétrie cliniques n’ont qu’une valeur d’orientation.

La valeur que l’on peut leur accorder dépend de l’expérience du clinicien.

6- Indications de la radiopelvimétrie :

On retient comme indication de la radiopelvimétrie :

– les antécédents suivants :

– accouchement dystocique, ayant nécessité une césarienne ou une extraction instrumentale difficile ;

– traumatisme pelvien ;

– rachitisme ;

– malformation des hanches.

– les anomalies cliniques suivantes :

– rétrécissement clinique du bassin ;

– petite taille de la parturiente (inférieure à 1 m 50) ;

– boiterie, raccourcissement d’un membre inférieur de plus de 1 cm ;

– anomalie de la statique rachidienne ;

– suspicion de disproportion foetopelvienne ;

– une taille foetale excessive à l’échographie de fin de grossesse (poids estimé du foetus à 38 SAsupérieur à 4 000 g) ;

– une présentation dystocique (essentiellement le siège).

D - Examens paracliniques :

1- Radiopelvimétrie :

* Pelvimétrie conventionnelle :

La radiopelvimétrie a pour but de mesurer la valeur réelle des diamètres les plus caractéristiques du bassin.

Les difficultés techniques auxquelles on se heurte tiennent à la dispersion conique du faisceau de rayons X avec comme conséquences :

– un agrandissement d’autant plus grand que le plan concerné s’éloigne du film ;

– une déformation de l’image obtenue.

De nombreuses techniques ont été proposées pour remédier à ces problèmes.

Certaines sont très précises mais de pratique longue et difficile, d’autres plus simples de réalisation, mais un peu plus approximatives.

+ Moyens techniques :

Le radiologue a deux impératifs :

– donner à l’obstétricien les mesures dont il a besoin avec un maximum de précisions ;

– tout en délivrant le moins de rayonnement possible à la patiente et au foetus.

Il faudra donc :

– avoir une technique rigoureuse pour ne pas être obligé de refaire des clichés ;

– employer tous les moyens qui permettent de limiter la quantité de rayonnement administrée tout en obtenant une image suffisamment contrastée :

– focalisation du faisceau avec diaphragmes ;

– emploi de la haute tension ;

– écrans aux terres rares (très rapides).

+ Incidences :

Trois clichés sont indispensables.

– Cliché de profil effectué sur la patiente debout, rayon horizontal centré sur les cavités cotyloïdiennes.

– Cliché de face selon la technique de Thoms : la patiente est placée en position demi-assise, sur la table horizontale, le dos appuyé à un dosseret incliné à 45° environ par rapport à l’horizontale.

– Mesures des diamètres bisciatique et bi-ischiatique : la patiente est placée en décubitus dorsal, les cuisses sont très fléchies sur le bassin et le rayon est centré au bord inférieur de la symphyse.

+ Résultats :

En fonction des trois clichés réalisés.

Cliché de profil :

– diamètre antéropostérieur (promontorétropubien) : 105 mm ;

– diamètre sous-sacro-sous-pubien : 110 à 115 mm ;

– corde sacrée : 110 mm ;

– flèche sacrée : 20 mm.

Cliché de face :

– diamètre transverse maximal : 120 à 135 mm ;

– diamètre transverse médian : 125 mm ;

– diamètres obliques : 120 mm ;

Diamètres bisciatique et bi-ischiatique :

– diamètre bisciatique : 100 mm ;

– diamètre bi-ischiatique : 110 mm.

On retiendra que seule la radiographie conventionnelle apprécie correctement les diamètres obliques, intéressants dans les bassins transversalement rétrécis, et qu’elle donne une image précise de l’arc antérieur.

* Pelvimétrie par scanographie :

La patiente est placée en décubitus dorsal, un coussin sous les lombes.

La seule difficulté de l’examen est la mise en position parfaitement symétrique du bassin de la patiente.

Deux clichés numérisés (mode radio) sont réalisés, un cliché de face et un cliché de profil, ainsi que deux coupes tomodensitométriques pour le calcul des diamètres transverses médian et bisciatique.

* Pelvimétrie par imagerie par résonance magnétique (IRM) :

La patiente est placée comme pour la scanographie, en décubitus dorsal, les genoux légèrement fléchis.

Le choix des séquences est défini pour apporter le maximum de renseignements avec une durée d’examen le plus court possible.

Deux séries de coupes sont réalisées, les unes sagittales (pour le calcul des diamètres correspondant au cliché de profil conventionnel) et des coupes parallèles au plan axial permettant le calcul du diamètre transverse médian et du diamètre bisciatique.

2- Échographie :

L’utilisation de l’échographie vaginale pour la mesure du bassin maternel est possible.

Les seules mesures faites sont celles du diamètre transverse médian et du promontorétropubien.

Il existe une bonne corrélation entre les mesures échographiques et les mesures obtenues par radiopelvimétrie.

Mais en général l’échographie est essentiellement utilisée pour explorer le foetus.

Il existe de nombreuses formules pour calculer le poids foetal in utero.

Les mesures qui entrent dans les calculs sont : le diamètre bipariétal, la circonférence crânienne, la circonférence abdominale et la longueur du fémur.

Pielet a étudié en 1987 les différentes formules et retient pour les petits poids foetaux celle deWiener :

Log PNp = 1,6961 + 0,02253 (CC) + 0,01645 (CA) + 0,06439 (PNp : poids de naissance prévu, CC : circonférence crânienne, CA : circonférence abdominale)

Il faut savoir que la formule la plus exacte comporte une variation de 100 g/kg soit 400 g pour un foetus de 4 kg !

L’estimation d’une macrosomie est basée essentiellement sur les diamètres abdominal et bipariétal.

On peut également utiliser, pour prévoir les dystocies des épaules, le diamètre biacromial, mais son estimation est difficile et imparfaite.

Cependant, les auteurs s’accordent sur le fait que l’échographie ne peut affirmer le diagnostic de macrosomie et encore moins prévoir les dystocies des épaules.

Si l’estimation échographique du poids foetal est supérieure à 4 500 g, une césarienne peut être préconisée.

Si cette estimation est aux alentours de 4 000 g, un déclenchement du travail peut être proposé entre 36 et 38 SA.

La mesure précise du bipariétal foetal est faite en vue de la confrontation céphalopelvienne, la correction en fonction de la date de réalisation de l’échographie est faite sur la base d’une croissance du bipariétal de 1 mm par semaine entre 36 et 40 SA.

Une nouvelle échographie en fin de grossesse ou même en début de travail est effectuée s’il existe un bassin suspect.

L’utilisation d’un échographe en salle de travail est également un complément utile à l’examen clinique pour confirmer la variété de position d’une présentation.

L’objectivation des globes oculaires affirme une variété de position postérieure, et en cas d’absence, une variété antérieure.

La localisation du dos foetal permet de dire si c’est une présentation droite ou gauche.

Sa réalisation, avant la mise en place d’un instrument, évitera les erreurs de diagnostic qui conduisent à l’aggravation d’une dystocie.

On peut également utiliser l’échographie en début de travail quand on connaît la forme du bassin par radiopelvimétrie.

On sait en effet que certaines variétés de position sont très défavorables avec certaines formes de bassin.

Dans ces cas de figure, il est inutile d’attendre et l’indication de césarienne doit être posée rapidement.

3- Confrontation radiopelvimétrie-échographie :

Les résultats de la radiopelvimétrie doivent être confrontés aux chiffres du bipariétal foetal obtenus à l’échographie ; on utilise le diagramme de Magnin.

Magnin avait montré l’intérêt de la céphalométrie associée à la radiopelvimétrie, telle qu’elle était possible sur les clichés de profil.

Avec la généralisation de la mesure échographique du bipariétal foetal, une telle évaluation est devenue facile même en début de travail.

Pour définir la capacité du bassin, Magnin a proposé de recourir à un indice correspondant à la zone supérieure d’eutocie (60 % des bassins) ;

– la zone d’incertitude (24 % des bassins où le pronostic de l’accouchement était incertain et l’épreuve du travail justifiée) ;

– la zone inférieure de dystocie (16 % des bassins) où l’on avait deux possibilités :

– le diamètre bipariétal était supérieur à 90 mm (zone de la césarienne prophylactique) ;

– le diamètre bipariétal était inférieur à 90 mm (l’épreuve du travail pouvait se justifier si l’examen clinique était favorable).

Morgan a calculé un index de confrontation foetopelvien qui prend en compte quatre circonférences (tête foetale, DS, abdomen foetal et détroit moyen).

Le calcul des diamètres du bassin maternel était fait sur la radiopelvimétrie et le calcul des diamètres foetaux sur l’échographie faite en début de travail.

Il a calculé les valeurs suivantes :

– circonférence de la tête foetale-circonférence du DS ;

– circonférence de la tête foetale-circonférence du détroit moyen ;

– circonférence de l’abdomen foetal-circonférence du DS ;

– circonférence de l’abdomen foetal-circonférence du détroit moyen.

L’index foetopelvien est égal à la somme des deux valeurs les plus positives (les valeurs positives traduisent la présence d’une disproportion foetopelvienne, les valeurs négatives l’absence de disproportion foetopelvienne).

La sensibilité (85 à 94 %) et la spécificité (92 à 100 %) de la méthode dans les publications étaient excellentes.

Une simple estimation des marges de sécurité, entre le diamètre bipariétal foetal mesuré à l’échographie et les diamètres du bassin maternel mesurés à la radiopelvimétrie, a été proposée par Schlaeder.

Dans une étude rétrospective portant sur 306 dossiers, il a montré que les risques de dystocie foetopelvienne étaient importants lorsque :

– diamètre promontorétropubien-diamètre bipariétal inférieur à 7 mm ;

– diamètre bisciatique-diamètre bipariétal inférieur à -1 mm.

Suite

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