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Gynécologie
Conduite à tenir au cours du travail et de l'accouchement (Suite)
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

B - Descente et rotation dans l’excavation :

C’est le deuxième temps de la deuxième étape de l’accouchement (second stage of labor) après l’engagement.

La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’une véritable libération de la tête qui peut se mobiliser spontanément dans un espace infiniment plus vaste que celui du cylindre d’engagement.

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Le jeu de la puissance propulsive et la forme torique du canal pelvien imposent pendant la descente un contact permanent entre la présentation foetale et l’arc antérieur du bassin maternel.

En arrière, au contraire, la tête foetale dispose d’un espace qui est d’autant plus vaste qu’elle est mieux fléchie lors de son entrée dans l’excavation.

Tant que la tête se maintient dans un diamètre oblique, ce qui est le cas général, le contact avec l’arc antérieur assure la permanence de la flexion ; alors que si elle se trouve en transverse, le contact de l’arc antérieur n’a plus aucune tendance à la fléchir.

Cette notion permet de comprendre les anomalies de la rotation et les dystocies du détroit moyen.

1- Rotation de la tête :

La rotation de la tête foetale est la conséquence de son état de flexion.

Dans ces conditions l’axe vertébral se trouve reporté en arrière et toutes les réactions de l’arc antérieur sur le crâne tendent à ramener l’occiput en avant et ceci aussi bien pour les variétés de position antérieures que pour les variétés de position postérieures :

– toutes les antérieures tournent en avant en occipitopubien (OP) après une rotation courte de 45° :

– dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIGA ;

– dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDA ;

– la grande suture est dans le diamètre antéropostérieur au niveau du détroit inférieur.

La fontanelle postérieure est sous la symphyse pubienne ;

– 97 %des postérieures tournent aussi en avant en OPmais après une grande rotation de 135° (3/8 de cercle) :

– dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDP ;

– dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIGP ;

– la grande suture est dans le diamètre antéropostérieur au niveau du détroit inférieur.

La fontanelle postérieure est sous la symphyse pubienne ;

– 3 % seulement des postérieures tournent au plus court vers l’arrière en occipitosacré (OS) après une rotation de 45° :

– dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIDP ;

– dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIGP ;

– la grande suture est dans le diamètre antéropostérieur au niveau du détroit inférieur.

La fontanelle bregmatique est sous la symphyse pubienne.

La rotation du sommet se fait à un niveau variable dans la filière génitale :

– rarement haute dans l’excavation ;

– souvent basse sur le périnée, notamment chez la multipare, après la descente ;

– parfois en pas de vis, progressivement surtout chez la primipare, en même temps qu’il descend.

Les variétés de position obliques tournent donc en avant pourvu qu’elles soient fléchies, mais les présentations postérieures peuvent se défléchir pour peu que le moteur utérin soit incapable de les appliquer fortement contre l’arc antérieur.

En outre, dans leur mouvement de rotation, elles doivent passer un instant en transverse et c’est à ce moment qu’elles utilisent l’espace libre pour se défléchir.

Dès lors, la réaction de l’arc antérieur s’effectue symétriquement de part et d’autre de l’axe vertébral, il n’y a plus aucune tendance ni à la flexion ni à la rotation.

La tête aborde le détroit moyen en transverse.

Si les contractions utérines sont rares et faibles, si la cavité pelvienne est vaste ou la tête relativement petite, il peut arriver qu’une présentation en variété de position postérieure se défléchisse à tel point que la rotation se fasse en occipitosacrée, la réaction de l’arc antérieur s’exerçant en arrière de l’axe vertébral selon le plus long bras de levier.

La position occipitosacrée ainsi acquise n’a plus aucune tendance à se modifier et le passage de l’orifice inférieur du bassin n’en sera pas gêné puisque le plus grand diamètre de la présentation coïncide avec le plus grand diamètre de ce détroit.

Cependant, le dégagement sera plus difficile et plus long que dans les occipitopubiennes.

2- Détroit moyen :

Les dimensions du détroit moyen sont toujours compatibles avec l’accouchement d’une présentation correctement orientée.

En occipitopubienne : le bipariétal est toujours en avant des épines sciatiques et le bitemporal seul se trouve confronté à cette zone parfois rétrécie.

En occipitosacrée : c’est le bipariétal qui doit passer entre les épines sciatiques, la réaction de l’arc antérieur fléchit progressivement la tête pour déplacer vers l’avant ce diamètre, ce sera au prix d’un temps perdu considérable.

Le passage en transverse à travers le détroit moyen est possible.

Une tête fléchie le traverse d’autant plus facilement que le rendement du moteur utérin est excellent, l’axe du détroit moyen coïncidant avec l’axe de propulsion. Une présentation mal fléchie et quelque peu volumineuse n’aura aucune tendance à tourner ; appuyée en arrière sur les épines sciatiques et en avant sur l’arc pubien, elle est en équilibre stable et n’a aucune raison de progresser.

3- Physiologie :

La rotation ne se fait pas toujours au même niveau de la descente dans l’excavation, ceci a été expliqué par plusieurs théories.

* Théorie thoracique :

« Le tronc tourne, la tête suit », la rotation de la tête est la conséquence des actions exercées sur le corps du foetus dont elle est solidaire : théorie du plan lomboaortique (Polosson et Trillat).

Ce plan est formé par l’union de la colonne lombaire et de la fosse iliaque interne doublée du muscle psoas iliaque ; ce plan est incliné en bas, en avant et en dedans.

Lorsque le sommet est engagé en occipitopostérieur, l’épaule postérieure du foetus glisse sur le plan incliné lombo-iliaque qui lui sert de rail et qui la ramène en dedans, en avant et en bas ; le dos tourne donc vers l’avant, la tête qui est solidaire suit.

Donc dans cette théorie, le tronc tourne, la tête suit, c’est une bonne explication des rotations hautes.

* Théories céphaliques :

Elles étudient des mécanismes agissant directement sur la tête : « la tête tourne, le tronc suit ».

+ Théorie du plancher pelvien :

La théorie du plancher pelvien de Varnier est classique, elle explique bien la rotation basse.

La carène des releveurs agit par sa forme et sa tonicité :

– sa forme de plan incliné : quand l’occiput prend contact par sa partie postérieure avec la carène, il est poussé par la contraction utérine sur le plan incliné ce qui entraîne :

– sa migration vers le bas (descente) ;

– sa migration vers l’avant (rotation antérieure) ;

– sa migration vers le dedans (flexion légère) ;

– sa tonicité explique que le sommet ne puisse franchir la boutonnière transversalement mais bien seulement dans le sens antéropostérieur ;

– deux expériences vont dans le sens de cette théorie :

– celle de Paul Dubois qui, sur le cadavre frais d’une patiente, tente d’engager le foetus : celui-ci tourne occiput en avant tant que les muscles conservent une tonicité mais il n’en est plus de même quand ces muscles sont avachis par la multiparité où ils se laissent forcer ;

– celle de Varnier qui enfonçant dans la fente des releveurs une poche de liquide la voit constamment prendre, pour apparaître à l’extérieur, une forme allongée d’avant en arrière.

+ Théorie de Jarrousse :

La théorie de l’appui pelvien de Jarrousse assimile le bassin à un cylindre creux et la tête foetale à une sphère pleine contenue dans le cylindre.

Si on soumet la sphère à une force dont le point d’appui est excentré par rapport à l’axe du cylindre, dirigé vers l’avant, la sphère tournera vers l’avant sous l’influence de cette force.

Le foetus est poussé vers le bas par la contraction utérine, ce qui incite la tête (sphère) à rentrer dans le bassin (cylindre).

La tête reçoit la force contractile par l’intermédiaire des condyles occipitaux qui sont excentrés : les condyles et donc l’occiput tournent vers l’avant.

C’est une théorie qui explique bien des mouvements de rotation s’étendant sur toute la hauteur du bassin : les rotations hélicoïdales ou en pas de vis.

Il faut beaucoup insister par ailleurs sur le rôle de l’arc antérieur du bassin et de la flexion du foetus :

– la contraction propulse la tête contre l’arc antérieur du bassin, la rotation ne peut résulter que d’une réaction de l’arc antérieur s’exerçant asymétriquement par rapport au pivot de la rotation de la tête foetale (Demelin) ;

– l’apophyse odontoïde de l’axis est le pivot de la tête foetale qui, quand la tête est en position indifférente, se projette près du centre de la circonférence d’engagement ; la flexion « recule » (décentre) l’axe de rotation qui se projette alors au voisinage de l’occiput et, dans ces conditions, la moindre pression exercée par l’arc antérieur du bassin sur les faces latérales du crâne foetal entraînera la rotation :

– quand la tête est fléchie : il y a asymétrie de la réaction de l’arc pubien par rapport à l’axe de rotation ; le bras de levier long l’emporte sur le court, l’occiput tend à se rapprocher du pubis ;

– quand la tête est mal fléchie, le bras « court » est un peu supérieur au bras « long », la rotation va s’effectuer en arrière : occiput devant le sacrum ;

– quand la tête est en position indifférente avec deux bras de levier presque égaux, il n’y a aucune rotation.

On arrive donc à ce constat fondamental pour la conduite à tenir : le sens de la rotation dépend du degré de flexion « seules les têtes bien fléchies tournent vers l’avant ».

4- Étude clinique de la descente :

Le palper abdominal et le TV permettent d’apprécier :

– le type de présentation (céphalique, siège, etc) ;

– sa variété de position ;

– son degré de flexion et d’inclinaison latérale.

La descente dans l’excavation et la rotation intrapelvienne sont appréciées par :

– la distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien ;

– l’orientation du repère de la présentation (petite fontanelle ou lambda dans les présentations du sommet).

Le diagnostic de la rotation se fait :

– à la vue chez la multipare : on voit tourner la tête sur le périnée ;

– au toucher seulement chez la primipare : la rotation s’effectuant un peu plus haut, sur des tissus plus toniques.

5- Conduite à tenir lors de la descente :

La vitesse de la descente de la présentation dans l’excavation est au minimum de 1 cm/h chez la primipare et de 2 cm/h chez la multipare (le début du temps de descente de la présentation se superposant souvent à la fin du temps de la dilatation cervicale : engagement avant dilatation complète).

La dystocie de la descente du mobile céphalique foetal dans la filière pelvienne se traduit par une faible vitesse de descente de la présentation dans l’excavation (inférieure à 1 cm/h chez la primipare, 2 cm/h chez la multipare) ou par un arrêt de la descente de la présentation dans l’excavation pendant plus de 1 heure.

Il semble que sous l’influence de l’analgésie péridurale, la période de descente de la présentation dans l’excavation a une durée augmentée (en moyenne 44 minutes de plus), mais l’attente n’a pas entraîné d’atteinte foetale, elle semblait donc justifiée.

Une attente plus longue (sous réserve d’un bon monitorage foetal) a été proposée ; Saunders a attendu 3 heures sans noter d’atteinte foetale et Walkinshaw a attendu 4 heures avant de proposer une extraction instrumentale.

À l’opposé, Manyonda n’a obtenu aucun bénéfice après 1 heure d’attente et Roemer, dans une étude rétrospective, a montré que les enfants qui étaient nés après une césarienne qui suivait une épreuve du travail de plus de 12 heures avaient un QI significativement plus bas que les enfants nés après une césarienne précédant le travail.

Nous pensons que le délai avant une intervention obstétricale (voie haute ou basse) doit être fixé à 1 heure en cas de stagnation de la présentation pendant la descente dans l’excavation.

Par ailleurs, il paraît prudent de limiter la descente dans l’excavation à une durée de 2 heures (à partir de la fin de la dilatation) et l’ensemble de l’épreuve du travail à une durée inférieure à 12 heures.

En revanche, à l’opposé, il ne faut pas faire pousser la patiente trop tôt afin d’éviter les atteintes périnéales. La rotation manuelle est possible.

Sa difficulté dépend de son niveau (partie moyenne ou basse de l’excavation) : rotation au doigt agrippant une suture ou mieux avec deux doigts en appui, un sur chaque suture postérieure au niveau du lambda, mais aussi parfois sur la suture antérieure si le bregma est seul bien accessible (variétés de position postérieures).

La flexion préalable est recommandée (la flexion manuelle par pression du côté du front pendant une contraction est parfois suffisante).

C - Expulsion :

C’est le troisième temps de la deuxième étape de l’accouchement (second stage of labor) après l’engagement, la descente et la rotation intrapelvienne de la présentation.

L’expulsion correspond au franchissement du détroit inférieur.

1- Dégagement céphalique :

Le dégagement céphalique se caractérise par trois phénomènes qui se déroulent simultanément :

– un changement de direction dans la progression de la tête foetale ;

– un changement d’attitude de la tête foetale ;

– une ampliation du périnée. Pour se faire, les conditions nécessaires sont :

– effacement et dilatation du col terminés ;

– poche des eaux rompue ;

– présentation céphalique engagée et ayant effectué sa rotation intrapelvienne.

La parfaite connaissance de la mécanique du dégagement et de la gestuelle à appliquer permet de contrôler au mieux le périnée maternel permettant de ce fait une pratique restrictive de l’épisiotomie.

Le dégagement en variété occipitopubienne (OP) représente 98 % des présentations.

La rotation de la tête est la conséquence de son état de flexion.

Dans ces conditions, l’axe vertébral se trouve reporté en arrière et toutes les réactions de l’arc antérieur du bassin maternel sur le crâne tendent à ramener l’occiput en avant et ceci aussi bien pour les variétés de position antérieures que pour les variétés de position postérieures.

Toutes les présentations obliques (OIGA, OIDP, OIDA, OIGP) tournent donc en avant pourvu qu’elles soient fléchies.

* Changement de direction :

Pour sortir du bassin, le foetus, qui s’est engagé dans un diamètre oblique du DS, tête fléchie, après une descente suivant l’axe ombilicococcygien et une fois le détroit moyen franchi, oriente sa tête dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur afin d’en utiliser le plus grand diamètre.

Le seul obstacle reste alors le périnée dont la composante essentielle est le noyau fibreux central sur lequel viennent s’insérer les muscles releveurs de l’anus.

L’axe de progression de la tête devient alors horizontal sur la femme en position couchée, puis oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau vulvaire.

En fin de descente, le front du foetus bute sur le sacrum, accentuant encore la flexion céphalique des présentations ayant fait leur rotation intrapelvienne occiput vers l’avant (98 % des présentations céphaliques).

Les petites lèvres s’écartent, le périnée postérieur se tend, l’anus s’entrouvre.

Mais la tête reste mobile et remonte légèrement après chaque contraction, en ne progressant que par à-coups jusqu’à ce que le sous-occiput soit fixé sous la symphyse pubienne.

* Changement d’attitude de la tête :

Ainsi, le sous-occiput calé sous la symphyse pubienne permettra la déflexion céphalique qui se fera autour de ce point de pivot amenant au dégagement proprement dit.

C’est le moment charnière de l’accouchement de la tête.

En même temps, les bosses pariétales se sont dégagées des tubérosités ischiatiques.

Le front balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur, l’anus, le périnée antérieur, avec apparition à la vulve progressivement de l’occiput, des bosses pariétales, du front, du nez, de la bouche et du menton.

Ce mouvement de déflexion provoque la désolidarisation tête-tronc.

La solidarisation était nécessaire à une bonne descente et à la rotation dans l’excavation pelvienne.

* Ampliation du périnée :

Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse, et que la tête foetale ne remonte plus après chaque contraction, la distension vulvaire devient permanente et donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5 cmde diamètre.

Le périnée postérieur est distendu, l’anus est béant, laissant entrevoir sa muqueuse, et, dans le même temps, le coccyx est rétropulsé, transformant le diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5 cm, en sous-sacro-souspubien de 11,5 cm.

La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pointe du coccyx et ne peut remonter entre les contractions utérines.

La progression de la tête se poursuivant, le périnée antérieur se distend à son tour, et va coiffer la présentation.

La distance anovulvaire s’allonge jusqu’à 10-12 cm en même temps que la vulve s’horizontalise.

Le périnée, d’abord vertical, devient oblique vers le bas et l’arrière, facilitant la déflexion céphalique.

En effet, la réaction qu’exerce le périnée contre la tête foetale est comparable à une force dont l’axe se déplace progressivement et finit par passer en arrière des condyles occipitaux.

* Restitution :

Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos.

+ Pour les variétés de position antérieures :

– OIGA : l’occiput effectue une rotation de 45° de l’OP à l’OIGA qui le ramène dans le prolongement du dos à gauche ;

– OIDA : l’occiput effectue une rotation de 45° de l’OP à l’OIDA qui le ramène dans le prolongement du dos à droite.

+ Pour les variétés de position postérieures :

Si la rotation s’est effectuée en OP : l’importance de la restitution dépend de la façon dont le dos foetal a suivi la rotation interne de la tête foetale :

– dans la majorité des cas : les épaules ont suivi la tête et la restitution sera de 45° :

– OIDP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de l’OP à l’OIDA qui le ramène dans le prolongement du dos à droite ;

– OIGP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de l’OP à l’OIGA qui le ramène dans le prolongement du dos à gauche ;

– plus rarement la rotation du dos a été incomplète ou nulle et la restitution sera de 90°, voire 135° :

– OIDP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 90° ou de 135° de l’OP à l’OIDT ou à l’OIDP qui le ramène dans le prolongement du dos à droite ;

– OIGP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 90 ou de 135° de l’OP à l’OIGT ou à l’OIGP qui le ramène dans le prolongement du dos à gauche. Si la rotation s’est effectuée en occipitosacrée (OS) :

– OIDP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de l’OS à l’OIDP qui le ramène dans le prolongement du dos à droite ;

– OIGP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de l’OS à l’OIGP qui le ramène dans le prolongement du dos à gauche.

2- Particularités :

* Dégagement en OS :

Seulement 2 à 3 %des variétés de position postérieures se dégageront en OS, ce sont les variétés de position postérieures persistantes.

Le mouvement de dégagement est difficile entraînant souvent des déchirures de haut degré.

Il nécessite d’importantes forces car c’est une progression en masse du foetus et non seulement de la tête foetale.

Le pronostic maternel et foetal apparaît moins bon que dans les variétés de position se dégageant occiput en avant.

La tête, déjà fléchie, doit se fléchir au maximum.

Il existe deux mécanismes de flexion :

– quand la flexion est bonne, la partie antérieure de la fontanelle bregmatique pivote autour de la symphyse pubienne.

Le diamètre de la présentation est le sus-occipitofrontal (110 mm), la fontanelle bregmatique, le vertex, la petite fontanelle et l’occiput apparaissent à la vulve pendant la flexion ;

– quand la flexion est incomplète, la racine du nez pivote autour de la symphyse pubienne.

Le diamètre de la présentation est l’occipitofrontal (supérieur à 120 mm), le front, la fontanelle bregmatique, le vertex, la petite fontanelle et l’occiput apparaissent à la vulve pendant la flexion.

Les risques de lésions périnéales sont plus grands dans ce cas.

Selon Lacomme : « Le cou et le tronc se fléchissent eux aussi, afin de s’enrouler en quelque sorte autour de la symphyse. »

Le sous-occiput arrivé à la fourchette vulvaire sera le deuxième point de pivot permettant la déflexion de la tête dégageant alors la face.

Le mouvement de restitution des épaules se fera d’arrière en avant.

Si chez la multipare au périnée plus souple, le dégagement peut s’avérer aisé, la primipare risque une déchirure grave et l’épisiotomie dans ce cas d’expulsion en OS doit être d’indication large.

En effet, le diamètre de dégagement est le diamètre occipitofrontal et il mesure 12 cm.

La reconnaissance du caractère postérieur persistant de la variété de position est fondamental non seulement pour la prévention du risque périnéal, mais également lorsqu’une extraction instrumentale s’avère nécessaire.

L’échographie en salle des naissances trouve ici sa place en cas de doute diagnostique sur le type de variété de position, puisqu’en visualisant un ou les deux globes oculaires, elle affirme le caractère postérieur de celle-ci.

L’enfant a le crâne déformé avec une bosse sérosanguine, due essentiellement au modelage par accommodation au bassin maternel.

* Dégagement en mentopubien :

Il représente 1 pour 500 ou 600 accouchements.

Il se fait après une rotation haute obligatoire en avant, de 45° pour les variétés de position mentoantérieures, et de 135° pour les variétés de position mentopostérieures.

La désolidarisation tête-tronc va commander la poursuite du mouvement nécessaire au dégagement, en effaçant le diamètre présternosyncipital (13,5 à 15 cm) incompatible avec un engagement. Ainsi nous assistons à :

– la fixation du sous-menton sous la symphyse pubienne, point de pivot autour duquel la tête va se fléchir ;

– la flexion progressive permettant le dégagement de la tête, laissant apparaître à la vulve : la bouche, le nez, les yeux, le front et l’occiput ;

– la déflexion de la tête lorsque le sous-occiput arrive à la fourchette vulvaire, avec extériorisation complète.

L’indication d’épisiotomie doit, ici également, être large chez la primipare, car le diamètre de dégagement est le sous-mento-occipital de 11 cm, menaçant le périnée.

L’enfant aura une tête très déformée, dolichocéphale, avec une face tuméfiée due à la bosse sérosanguine qui se résorbe en 48 heures.

Il peut conserver quelques jours une déflexion partielle de la tête avec parfois un cri éraillé dû à la compression du larynx.

3- Accouchement des épaules et du tronc :

Les temps sont les mêmes que pour l’accouchement de la tête.

L’engagement des épaules commence lors de l’expulsion de la tête.

Pour les variétés de position antérieures, le diamètre biacromial s’accommode au DS par orientation suivant le diamètre oblique perpendiculaire à celui d’engagement du sous-occipitobregmatique (diamètre oblique droit pour une OIGA).

Pour les variétés de position postérieures, l’engagement des épaules dépend de la façon dont le dos foetal a suivi la rotation interne de la tête foetale :

– si, comme dans la majorité des cas, les épaules ont suivi la tête (restitution : 45°) : le diamètre biacromial s’accommode au DS par orientation suivant le diamètre oblique perpendiculaire à celui d’engagement du sousoccipitobregmatique ;

– si la rotation du dos a été nulle (restitution : 135°) : le diamètre biacromial s’accommode au DS par orientation suivant le même diamètre oblique que celui d’engagement du sous-occipitobregmatique.

Le tassement des épaules butant au DS sous l’influence des contractions utérines réduit les dimensions du biacromial qui passe de 12 à 9,5 cm.

La descente se fait en synclitisme suivant l’axe du DS.

Une rotation de 45° vers l’avant amène l’épaule antérieure sous la symphyse et oriente le biacromial suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.

Cette rotation entraîne le mouvement de restitution de la tête foetale.

L’expulsion des épaules a lieu par rotation du biacromial autour du point fixe de la symphyse pubienne.

L’épaule antérieure se fixe sous la symphyse pubienne, pendant que l’épaule postérieure balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur, l’anus, le périnée antérieur.

L’épaule antérieure se dégage ensuite facilement.

4- Accouchement du siège et des membres inférieurs :

Les différents temps sont encore théoriquement les mêmes.

Les faibles dimensions du diamètre bitrochantérien (9,5 cm) font qu’ils se succèdent très rapidement et sans difficulté.

Le bitrochantérien s’oriente et s’engage suivant le même diamètre oblique que celui utilisé par le biacromial, descend et tourne pour s’orienter suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur et est ensuite expulsé par rotation de la hanche postérieure autour de la symphyse pubienne (la hanche antérieure étant fixée sous la symphyse pubienne).

5- Physiologie :

* Phénomènes dynamiques :

L’envie de pousser est déterminée par la prise de contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal, à la partie moyenne de l’excavation pelvienne.

Le foetus, pour être propulsé hors de l’utérus, va devoir vaincre les obstacles s’opposant à sa progression : les parties molles du pelvis et le périnée.

Cette phase d’expulsion est la période la plus dangereuse pour l’équilibre acidobasique et l’oxygénation cérébrale du foetus.

En effet, différents éléments que sont les contractions utérines, les pressions directement appliquées sur le pôle céphalique et les efforts expulsifs volontaires vont modifier les constantes gazométriques.

L’association à la contraction utérine des contractions volontaires des muscles striés mis en jeu lors des efforts expulsifs, va modifier la valeur des pressions ordinaires pour aller jusqu’à les doubler, les chiffres pouvant atteindre 100 à 150 mmHg.

En effet, 10 minutes d’efforts expulsifs font subir au foetus les mêmes pressions que 20 à 25 minutes de contractions utérines isolées.

Alors que la contraction utérine physiologique n’altère pas l’hémodynamique utéroplacentaire d’un foetus eutrophique, au cours de l’expulsion, les pressions impliquées vont interrompre la circulation artérielle utérine, entraînant de ce fait un arrêt momentané des échanges maternofoetaux.

Sur le versant maternel, des efforts expulsifs longs et prolongés, avec alternance d’apnées et d’hyperventilation, peuvent aboutir à une acidose respiratoire par une hausse de la PCO2.

De même, sur le plan métabolique, le travail musculaire plus intense augmente la production des lactates qui s’accumulent, créant ainsi une acidose métabolique dont l’importance est variable en fonction de la parité et de la durée de l’expulsion.

Cette acidose transmise passivement au foetus entraîne une diminution de son pH.

D’autre part, la douleur et l’anxiété vont augmenter le taux des catécholamines dont l’action touche les vaisseaux utérins par effet alphasympathique vasoconstricteur.

Il est donc important de supprimer la douleur, de calmer l’anxiété afin d’éviter une cause supplémentaire d’anoxie foetale.

* Réaction du foetus à l’agression :

L’incidence agressive de l’effort expulsif a au moins trois actions :

– une réduction de la circulation placentaire mettant momentanément le foetus en anoxie ;

– une compression de la surface du foetus par l’utérus, avec des pressions pouvant aller jusqu’à 150 mmHg (plus de 5,2 à 8 kPa) et une compression possible également du cordon ;

– une compression directe du crâne par les forces mécaniques exercées et le contact sur des tissus périnéaux résistants, entraînant une diminution du débit cérébral foetal.

Cette agression va se traduire par :

– une réponse du foetus avec acidose relative ou absolue, associant hypoxie et hypercapnie ;

– rappelons que les apports énergétiques du foetus permettant le fonctionnement cellulaire sont le glucose et l’oxygène.

En anaérobiose, le glycogène hépatique est transformé en énergie et en pyruvate.

Ce dernier se dégradera en lactate et en CO2, traduisant une acidose métabolique (la valeur normale du pH est de 7,30 ; il est considéré en préacidose entre 7,25 et 7,20) ;

– une réponse cardiovasculaire du foetus.

Chez le foetus en hypoxie, on observe :

– l’apparition d’une hypertension artérielle attribuée à l’effet vasoconstricteur de la réponse adrénergique ;

– une redistribution des flux locorégionaux avec : augmentation des flux placentaire, coronaire, cérébral, surrénalien et diminution des flux pulmonaire, cutané, splénique, intestinal (d’où émission de méconium), afin de protéger le coeur et le cerveau.

Hypercapnie plus hypoxie entraînent une vasodilatation cérébrale et un oedème aggravant l’ischémie cérébrale avec syndrome hémorragique (par libération de thromboplastine) ;

– une diminution du RCF proportionnelle à l’hypoxie (normal entre 120 et 160 battements par minute).

Pendant la deuxième étape du travail, les anomalies du RCF peuvent atteindre 91 % des cas.

Melchior a proposé une classification des tracés d’expulsion en cinq types.

Ce tracé est pour lui perturbé dans 82 % des cas, ce qui montre bien que les ralentissements lors des efforts expulsifs sont très fréquents sans être forcément pathologiques s’ils ne se prolongent pas.

En revanche, les tracés où se surajoute une bradycardie sont de plus mauvais pronostic et imposent une attitude active :

– dans le type 0 : RCF non modifié (2 %) ;

– dans le type 1 : ralentissement se produisant à chaque effort expulsif avec RCF normal entre les poussées (43 %) ;

– dans le type 2 : bradycardie progressive avec souvent diminution des oscillations (43 %) ;

– dans le type 3 : bradycardie avec accélérations lors des poussées (4 %) ;

– dans le type 4 : RCF normal puis bradycardie secondaire (8 %). Pour les types 0 et 1, la diminution du pH est comprise entre 0,004 et 0,01 unité par poussée, autorisant une durée de phase d’expulsion de 25 à 30 minutes.

Dans les autres types associant une bradycardie (type 2, 3, 4) la baisse du pH est de 0,02 unité par poussée, amenant à réduire l’expulsion à moins de 15 minutes.

À noter que les accélérations du RCF pendant l’expulsion sont souvent le reflet d’un état acidosique et doivent inciter à l’extraction instrumentale.

Il faudra dans tous les cas éviter une expulsion trop longue et trop pénible risquant d’entraîner une souffrance cérébrale irréversible.

Le monitorage du RCF est donc particulièrement important durant cette phase du travail, mais il s’avère malheureusement souvent délicat avec des tracés de mauvaise qualité.

La pose d’une scalp-électrode améliore la prise du signal, et on trouve également ici l’intérêt indéniable de l’oxymétrie de pouls foetal qui semble parfaitement corrélée aux anomalies du RCF et au pH au cordon.

Enfin, le passage du foetus dans la filière génitale, s’il est un moment d’agression, est aussi positif pour l’essorage des voies respiratoires, permettant au foetus d’éliminer le liquide amniotique et les sécrétions diverses présentes dans les voies aérodigestives supérieures.

* Phénomènes plastiques :

En ce qui concerne les variétés de position antérieures (OIGA et OIDA), ils sont modestes.

Ils incombent plutôt au modelage d’accommodation de l’engagement.

Pour une variété de position antérieure bien fléchie, le diamètre syncipitomentonnier est augmenté, les autres diamètres sont diminués, surtout le sous-occipitobregmatique.

* Formations musculaires :

Le diaphragme pelvien est constitué par :

– les muscles releveurs de l’anus ;

– les ischiococcygiens.

Leur ensemble, périnée commun de Farabeuf, est composé de nombreux faisceaux musculaires qui forment un entonnoir dont la paroi antérieure est percée par la fente des releveurs, médiane, à grand axe antéropostérieur, livrant passage, d’avant en arrière, à l’urètre, au vagin et au rectum.

Les muscles du périnée situés au-dessous du diaphragme pelvien forment le périnée antérieur et le périnée postérieur, réunis entre le vagin et le rectum au niveau du noyau central du périnée.

Le périnée antérieur est constitué de deux étages musculaires :

– un étage supérieur ou profond :

– muscle transverse profond ;

– constricteurs du vagin et de l’urètre ;

– muscle rectovaginal ;

– un étage inférieur ou superficiel :

– muscles transverses superficiels ;

– muscle ischiocaverneux ;

– muscle bulbocaverneux.

Le périnée postérieur est, d’un point de vue anatomique, constitué par l’ensemble des parties molles situées autour du canal anal, entre la peau et le releveur de l’anus.

Alors que du point de vue obstétrical, il est constitué par :

– le sphincter externe de l’anus ;

– le raphé anococcygien ;

– la pédale coccygienne.

Le noyau central du périnée unit le périnée antérieur au périnée postérieur, noyau fibromusculaire dense et résistant constitué d’un enchevêtrement de tissu fibreux et musculaire.

Dans leur ensemble, les muscles du périnée se répartissent autour du noyau central ; ils forment une sorte de plancher, situé au-dessous du diaphragme pelvien.

La présentation, sous l’influence des forces utérines et abdominales, va progressivement modifier l’architecture des formations musculoaponévrotiques qui ferment en bas l’excavation pelvienne.

Au cours de l’expulsion, la tête foetale va successivement provoquer l’ampliation vaginale, écarter les lèvres de la fente des releveurs, modifier le périnée et enfin, distendre l’orifice vulvaire ; cette filière ainsi développée en longueur et en largeur est dénommée l’infundibulum périnéovulvaire de Farabeuf.

L’ampliation du vagin est maximale, les parois vaginales sont plaquées contre la paroi pelvienne, la souplesse normale du vagin étant encore facilitée par l’imbibition gravidique.

La résistance du releveur au pilonnage de la présentation est le premier fait physiologique fondamental de l’expulsion.

Le contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal déclenche l’envie de pousser à chaque contraction utérine.

Si la présentation céphalique n’a pas effectué sa rotation, de telle façon que le sous-occipitobregmatique se trouve dans l’axe antéropostérieur du détroit inférieur, dès qu’elle touche le releveur (qui est dirigé en bas, en dedans et en avant), elle devra s’orienter.

C’est le deuxième fait physiologique de l’expulsion (expérience de Paul Dubois).

Pour les variétés antérieures, la tête tourne de 45° en avant, et nous assistons à un dégagement en OP.

La tête, par son mouvement de butoir sur le périnée postérieur, provoque la rétropulsion du coccyx avec mise en tension du raphé anococcygien, peu extensible ; celui-ci tire fortement sur la commissure postérieure de l’anus, avec ouverture de l’orifice anal, découvrant la partie antérieure du canal anal.

Le périnée postérieur bombe fortement, la tête qui ne peut plus progresser dans l’axe ombilicococcygien change d’axe.

La tête bute sur les muscles du périnée antérieur et lamine le noyau central du périnée.

Le périnée antérieur subit une ampliation progressive, la distance anovulvaire s’allonge, donnant à la vulve une direction en haut et en avant.

L’orifice vulvaire se déplisse, se distend de plus en plus, s’amincit, laissant apparaître petit à petit la tête foetale.

6- Clinique :

La clinique se superpose à la physiologie.

La patiente manifeste son envie de pousser à chaque contraction, la tête enfonce le périnée postérieur qui se tend ; puis, la contraction finie, la tête remonte, le périnée cesse de bomber.

C’est ainsi un jeu de va-et-vient jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous la symphyse.

L’orifice anal est devenu béant, avec parfois exonération involontaire.

Le périnée antérieur est distendu au maximum, la longueur anovulvaire s’allonge de 3-4 cm jusqu’à 10 cm et même plus, la peau s’amincit et blanchit.

Chez la primipare, le passage de l’anneau vulvaire se traduit volontiers par l’émission d’un filet de sang annonçant la rupture des vestiges hyménéaux.

L’expulsion va se terminer par un dégagement progressif, la tête se défléchissant, l’opérateur va pouvoir aider et contrôler le mouvement.

La patiente ne doit plus pousser.

Il faut se méfier du dégagement rapide dit en « boulet de canon » des multipares, pourvoyeur de lésions périnéales de haut degré.

Nous l’avons vu, la tête se dégage, les épaules s’engagent.

En effet, l’accouchement des épaules suit celui de la tête, d’autant mieux que la solidarisation est meilleure.

Lorsque la tête se dégage, il y a désolidarisation tête-tronc, mouvement de restitution de la tête correspondant à la rotation des épaules dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.

Lorsque l’épaule antérieure est fixée sous la symphyse, il faut respecter le sens des tractions correspondant à l’axe de dégagement vers le bas, horizontal, puis vers le haut.

L’épaule postérieure arrive à la fourchette, l’épaule antérieure se dégage, puis la postérieure.

Le siège suit l’accouchement du tronc sans particularité.

Dans les variétés de position antérieures, la durée de l’expulsion est en moyenne de 25 à 30 minutes pour la primipare, 15 minutes pour la multipare.

7- Conduite à tenir lors de l’expulsion :

La surveillance cardiotocographique est maintenue tout au long de l’expulsion.

L’accoucheur (obstétricien, sage-femme, interne, élève sagefemme) doit être soucieux de son hygiène vestimentaire (blouse, calot) et ne doit pas oublier l’importance du lavage des mains.

* Matériel :

Une salle d’accouchement doit être équipée d’arrivée d’O2, de prise de vide, de table de réanimation avec à portée de main le nécessaire pour perfuser et les médicaments fréquemment utilisés.

* Préparation de la patiente :

+ Rasage périnéal :

En ce qui concerne le rasage périnéal si souvent pratiqué dans les maternités, il n’a jamais démontré une quelconque prévention infectieuse.

Le rasage a même été incriminé dans l’infection des périnéotomies.

Celui-ci devrait être réservé aux patientes à la grossesse compliquée et à haut risque d’extraction instrumentale.

La vessie doit être vide.

Si une miction spontanée ne peut être obtenue, un sondage évacuateur est réalisé stérilement.

+ Installation de la patiente :

Les positions « verticales » (assise, accroupie, à genoux, debout) tout comme les positions horizontales (lithotomie, décubitus latéral, position ventrale 3/4 latérale) peuvent être utilisées par la patiente lors de la phase d’expulsion.

En effet, aucune n’a fait clairement la preuve de sa supériorité dans la prévention des complications de cette phase du travail.

En revanche, pour tous les auteurs, la délivrance se fait en position de lithotomie (position gynécologique).

Il nous semble plus aisé, chez une patiente sous analgésie péridurale, d’opter pour une expulsion en position horizontale, soit gynécologique, soit fesses sur un bassin.

Les tables ou chaises d’accouchement ne procurent pas de meilleurs résultats foetomaternels qu’un lit d’accouchement.

Si la position dite gynécologique est adoptée, les fesses doivent être au ras de la table, afin d’effectuer un dégagement aisé sans être gêné par le plan du lit ; on remontera légèrement la tête de la patiente.

Les Anglo-Saxons utilisent la position latérale, cette position protégerait contre les déchirures périnéales.

Le plateau d’accouchement et la cupule remplie d’antiseptique seront préparés et à portée de main.

Le scialytique sera allumé car le dégagement doit se faire en pleine lumière afin de surveiller le blanchiment périnéal et d’effectuer au besoin une épisiotomie.

* Techniques de poussée :

L’accoucheur doit évaluer avec justesse le moment d’installer la patiente pour la faire pousser.

En effet, commencer trop tôt fatiguera rapidement la primipare et une extraction instrumentale peut dès lors s’avérer nécessaire ; installer tardivement expose au risque d’expulsion trop brutale chez la multipare.

Actuellement, même si la plupart des patientes sont préparées en cours de psychoprophylaxie obstétricale, il est bon de leur rappeler avant l’expulsion les différents éléments de la poussée expulsive.

Les efforts expulsifs volontaires doivent être concomitants des contractions utérines pour assurer un maximum d’efficacité.

Deux techniques peuvent être usitées : la poussée à glotte fermée ou à glotte ouverte (poussée en expiration).

+ Poussées expulsives à glotte fermée :

La patiente doit inspirer, souffler, puis inspirer à nouveau pour enfin bloquer sa respiration, menton plaqué contre la xiphoïde sternale et pousser efficacement vers le bas pendant toute la durée de la contraction ; le bassin basculé pour une bonne pression latérale avec les abdominaux.

L’utérus se trouve ainsi pris dans un étau entre les abdominaux, le diaphragme et le sacrum en arrière.

+ Poussées à glotte ouverte :

La poussée soufflante est tout aussi efficace.

Après inspiration, l’expiration est freinée, la contraction des muscles abdominaux refoule le diaphragme vers le haut, le bassin bascule, le foetus est dans le bon axe de dégagement et le périnée se relâche parfaitement.

L’une ne semble pas plus « naturelle » que l’autre, puisqu’une étude à montré que chaque méthode était pratiquée par le même nombre de femmes, si aucune consigne ne leur était donnée avant la poussée.

Dès que l’opérateur peut intervenir en terminant manuellement le dégagement, la patiente ne pousse plus pour éviter une expulsion trop brusque avec déchirures, mais effectue une respiration haletante et superficielle.

* Durée de l’expulsion :

Il est classique de dire que les efforts expulsifs ne doivent pas excéder 30 minutes.

Ce dogme s’applique en raison de la diminution physiologique et progressive du pH foetal à chaque effort de poussée et du fait des fréquentes difficultés pour obtenir un tracé RCF de bonne qualité et donc une surveillance adéquate.

Les différents travaux d’auteurs anglo-saxons concluant à la faible incidence de l’allongement de la deuxième étape du travail sur les constantes néonatales ne différencient pas l’allongement isolé de la phase d’expulsion de celui de la descente dans l’excavation pelvienne.

* Gestuelle du dégagement :

Lorsque le sous-occiput est bien fixé sous la symphyse, la tête commence son mouvement de déflexion, le périnée bombe.

L’opérateur va pouvoir contrôler l’expulsion dès que l’ensellure nasale sera accessible au travers du périnée postérieur.

Le diamètre de dégagement en OP est le sous-occipitobregmatique de 9,5 cm.

Une main sera posée à plat sur le sommet pour éviter une sortie brutale et surtout pour favoriser encore la déflexion céphalique par une pression vers la symphyse dans le but de protéger le périnée maternel.

L’autre main couverte d’un petit champ stérile l’isolant de l’anus, exercera au travers du périnée, juste en dessous du coccyx, une pression vers le haut en s’appuyant sur l’ensellure nasale puis le maxillaire supérieur et enfin le menton.

On obtiendra ainsi, doucement et progressivement, le dégagement des bosses pariétales, puis frontales.

Cette technique porte le nom de manoeuvre de Ritgen.

Lors de cette manoeuvre, les efforts expulsifs maternels doivent être interrompus.

Très rarement, si l’on rencontre une difficulté lors du dégagement de la tête foetale, on pourra utiliser la manoeuvre qui consiste à glisser l’index entre le périnée et la présentation pour aller directement accrocher le menton foetal.

Lorsque les bosses frontales apparaissent, le périnée se déplisse tout seul ou peut être abaissé prudemment entre le pouce et l’index de la main inférieure, laissant apparaître successivement les yeux, le nez, la bouche et le menton.

Une fois la tête sortie, il convient de vérifier la présence d’un circulaire du cordon, soit lâche, qu’on fait glisser ou qu’on néglige, soit serré, que l’on coupe après la pose de deux pinces de Kocher.

Le mouvement de restitution spontané (rotation externe) est complété par l’opérateur qui saisit doucement la tête et accompagne le mouvement jusqu’en transverse du même côté que la variété d’engagement.

Ce mouvement permettant aux épaules (après un engagement dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui emprunté par le sous-occipitobregmatique, puis une descente dans l’axe ombilicococcygien) de se retrouver dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.

Il est recommandé de faire une restitution exagérée en amenant l’occiput foetal jusqu’à l’anus maternel pour favoriser l’engagement des épaules et éviter la dystocie des épaules.

Le dégagement des épaules peut se faire selon trois techniques qui se différencient par le placement des mains sur la tête foetale.

Dans les trois cas, il s’agit de tirer doucement vers le bas dans l’axe ombilicococcygien afin de fixer l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne.

Dès lors, l’axe de traction est progressivement porté vers le haut permettant de dégager l’épaule postérieure.

La première technique de placement des deux mains consiste en l’application des forces de traction par l’intermédiaire de l’index et du médius de chaque main, en prenant appui sur des structures solides : les branches horizontales de la mandibule en avant et l’occiput en arrière.

La deuxième technique se pratique par préhension symétrique des malaires par les paumes, prenant ainsi la tête foetale à pleine main et non pas en crochet.

La troisième technique se pratique en mettant les mains à plat sur la face et l’occiput foetal.

Au moment du dégagement de l’épaule postérieure, le périnée s’amplie à nouveau : c’est le deuxième temps du dégagement comportant un risque périnéal.

On peut limiter ce risque en dégageant manuellement le bras antérieur par la manoeuvre de Couder.

Pour ce faire, deux doigts placés en attelle le long de la face antérieure du bras dégagent ce dernier vers l’arrière du foetus.

Cette manoeuvre ne se conçoit en systématique que si elle est d’exécution facile ; il existe sinon un risque de fracture humérale.

Dans tous les cas, le périnée est constamment surveillé et les efforts expulsifs interdits.

L’expulsion du siège et des membres suit sans difficulté. L’enfant est posé sur le ventre de sa mère.

Déclencher le chronomètre.

Noter l’heure de l’accouchement.

Couper le cordon, ou proposer au père de l’enfant de le couper.

Faire les gaz du sang au cordon.

Il reste à effectuer les premiers soins du nouveau-né, la délivrance et la surveillance de la mère.

* Moyens d’action pendant l’expulsion :

La perfusion de glucosé devrait être systématique pendant le travail puisqu’elle améliore apparemment la gazométrie néonatale au cordon.

De plus, la pose d’une voie veineuse garantit une prise en charge sécurisée des urgences.

La stimulation vibroacoustique permet, durant la deuxième étape du travail, de suspecter un circulaire du cordon lorsqu’elle déclenche une accélération suivie d’un ralentissement.

Au cours de la phase d’expulsion, des ocytociques seront toujours préparés, pour corriger une éventuelle hypocinésie qui est fréquente dans cette phase du travail, mais également pour diriger la délivrance dès le dégagement de l’épaule antérieure.

En effet, une utilisation systématique semble la mieux adaptée à la prévention des hémorragies de la délivrance.

En revanche, l’association d’ergométrine n’apporte pas d’avantage dans cette prévention.

L’oxygénothérapie maternelle pendant la phase d’expulsion augmente notablement la saturation en O2 du foetus à condition d’utiliser de hauts débits (6 à 15 L/min).

Cette supplémentation en oxygène, faite au masque, ne se conçoit que pour des tracés d’expulsion pathologiques (avec bradycardie), car cette thérapie prolongée et systématique semble plutôt délétère sur des foetus ne présentant aucune anomalie de tracé.

L’expression utérine manuelle, bien que mal aimée par de nombreux auteurs, est de pratique courante chez les sages-femmes, jouant le rôle d’aide à l’expulsion. Nous pensons que si son utilisation ne doit pas se généraliser, elle peut s’avérer utile dans certaines situations.

L’application sur le périnée de compresses chaudes est un facteur protecteur contre les déchirures périnéales.

L’application d’un gel de lidocaïne sur le périnée avant l’expulsion paraît intéressante dans la prévention des douleurs périnéales du post-partum immédiat et permet une diminution des doses d’analgésiques locaux pour la réparation des lésions de ce périnée.

Cette préparation s’applique bien aux patientes n’ayant pas bénéficié d’une analgésie péridurale.

L’aspiration à la vulve des narines et de la bouche du nouveau-né en cas de liquide amniotique teinté, bien que n’ayant pas démontré son action préventive sur l’inhalation méconiale, semble pourtant en diminuer la gravité.

La fracture de la clavicule est une complication imprévisible et non évitable de la phase d’expulsion.

Les efforts expulsifs inefficaces, la fatigue maternelle, l’inertie utérine ou une souffrance foetale peuvent être l’indication d’une extraction instrumentale.

À ce niveau de l’excavation pelvienne, tous les instruments peuvent être utilisés.

En conclusion, l’expulsion est une période à haut risque maternel, par les lésions périnéales qui peuvent être sévères, et à haut risque foetal car exposant particulièrement à l’anoxie.

Il convient donc d’être très vigilant :

– en surveillant la vitalité du foetus ;

– en dirigeant les efforts expulsifs de la patiente ;

– en contrôlant le dégagement.

Il faut savoir poser les indications :

– d’un traitement médical ;

– d’une extraction instrumentale.

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