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Psychiatrie
Idées ou conduites suicidaires et conduite à tenir en situation d’urgence
Cours de psychiatrie
 


 

Orientation diagnostique :

La démarche diagnostique s’attache d’abord à reconnaître le « texte suicidaire », c’est-à-dire à faire le diagnostic positif d’idées de suicide ou d’un geste suicidaire.

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Il s’agit ensuite de reconnaître le « contexte suicidaire », à savoir porter un diagnostic étiologique en distinguant les facteurs psychopathologiques, les facteurs biographiques et les facteurs situationnels.

A - Diagnostic positif :

1- Reconnaître l’idée de suicide :

Une majorité de suicidés ou de suicidants « en ont parlé avant », généralement en faisant part de leur projet à un membre de leur entourage.

Le risque est alors de ne pas prendre au sérieux l’expression de telles intentions d’autant plus qu’elles ne sont pas toutes sous-tendues par le même désir de mort.

D’autres dimensions (appel, fuite, hétéro-agressivité et ordalie) peuvent en effet masquer cette intentionnalité.

Certains patients, en particulier les personnes âgées, gardent secrètes leurs intentions.

Il faut alors savoir rechercher systématiquement celles-ci devant l’existence de symptômes dépressifs ou devant un changement récent de comportement perçu par l’entourage (dons d’objets personnels particulièrement investis, rédaction d’un testament, modification d’une assurance vie, repli sur soi…).

Poser la question de l’existence d’idées de suicide ou d’un projet suicidaire chez un déprimé n’augmente pas le risque suicidaire mais en permet au contraire une meilleure évaluation.

Il importe de plus de distinguer le caractère plus ou moins actif de ces idées :

– évocation passive de la mort (par accident ou par maladie) qui apparaît comme une solution aux difficultés actuelles et comme un soulagement ;

– survenue d’idées de suicide passagères que le sujet se sent capable de contrôler et donc de chasser ;

– présence d’idées de suicide actives et prévalantes, s’imposant au sujet comme la seule solution aux difficultés et par lesquelles il se sent envahi de façon insupportable ;

– élaboration d’un projet suicidaire planifié avec possibilité de réalisation (scénario suicidaire bien établi, disponibilité des moyens…).

Ces deux dernières situations nécessitent la mise en place d’une intervention immédiate.

2- Reconnaître le geste suicidaire :

Reconnaître le geste suicidaire nécessite de la part du médecin d’en cerner le caractère et d’en identifier certaines caractéristiques.

• Le caractère suicidaire du geste n’est pas toujours évident car il peut être masqué :

– au niveau de l’intentionnalité par le désir de fuir une situation insupportable, souvent verbalisé sous la forme d’un désir de dormir ; par le désir d’interpeller l’autre, seul moyen d’attirer son attention sur sa propre souffrance devenue intolérable ; par celui de faire du mal à l’autre ;

– au niveau du geste lui-même par des conduites à risque chez l’adolescent et le jeune adulte (alcoolisations répétées et massives, overdoses toxicomaniaques, conduites sexuelles à risque, conduite à grande vitesse…), d’autant plus préoccupantes qu’elles apparaissent être l’unique moyen pour le sujet de connaître et de faire reconnaître par les autres sa propre valeur ; par des syndromes de désinvestissement de la personne âgée (refus de manger et de boire, clinophilie, retrait social, rejet des traitements médicamenteux et refus de certaines interventions chirurgicales pourtant jugées indispensables, syndrome de glissement) ; par une automutilation présentée comme un accident ou une prise médicamenteuse excessive chez un sujet âgé passant pour une erreur ou un accident vasculaire cérébral.

• Les caractéristiques du geste suicidaire permettent souvent une orientation diagnostique en faveur :

– d’un trouble de la personnalité de type psychopathique ou état limite (impulsivité du geste) ;

– d’une pathologie dépressive endogène mélancolique (froide détermination) ;

– d’une pathologie psychotique schizophrénique (caractère immotivé et bizarre du geste).

B - Diagnostic étiologique :

Il s’agit d’analyser le contexte du geste suicidaire en s’appuyant sur des facteurs de risque psychopathologiques, biographiques et situationnels.

1- Facteurs psychopathologiques :

Quatre-vingt-dix pour cent des suicidés présentaient une maladie psychiatrique repérée par la méthode de l’autopsie psychologique ; la prévalence de la morbidité psychiatrique pour les suicidants est un peu moins élevée mais augmente avec l’âge.

En tout état de cause, le risque de conduites suicidaires est nettement augmenté en cas de troubles psychiatriques, notamment dans la dépression.

• Les syndromes dépressifs : il s’agit d’un risque permanent mais d’autant plus grand que :

– le tableau est celui d’une dépression mélancolique, surtout dans les formes avec des idées d’auto-accusations délirantes ou dans les formes anxieuses.

Les troubles unipolaires exposeraient plus au risque suicidaire que les troubles bipolaires.

Les dépressions réactionnelles ou névrotiques augmentent également le risque de passage à l’acte.

Les idées de suicide prennent généralement l’expression d’idées noires et le geste suicidaire (intoxication médicamenteuse volontaire, phlébotomie) peut révéler l’état dépressif sous-jacent ;

– la sémiologie dépressive comporte la présence d’une agitation anxieuse, d’une insomnie sévère, d’un repli sur soi, d’une demande incontrôlée de soulagement immédiat, d’une perte de plaisir (anhédonie) et d’un sentiment de désespoir ;

– l’évolution de la maladie dépressive est récente. Le risque suicidaire serait plus sévère dans les premières années suivant le diagnostic de la maladie dépressive ;

– la comorbidité associe anxiété et (ou) conduites d’assuétude (alcool) ;

– les conditions de vie sont dominées par l’isolement.

• Les psychoses : dans la schizophrénie, le risque suicidaire est toujours présent (10 % des schizophrènes décèdent par suicide), soit à la phase initiale de la maladie (bouffée délirante aiguë inaugurale), soit à la phase d’état (prise de conscience de la psychose), soit lors d’une phase dépressive (dépression postpsychotique).

Dans les délires chroniques non schizophréniques, les conduites suicidaires sont moins fréquentes ; néanmoins, elles peuvent survenir lors d’hallucinations auditives impératives (psychose hallucinatoire chronique), lors de la phase de dépit chez l’érotomane, ou lors d’une décompensation dépressive chez le paranoïaque.

• Les conduites d’assuétude : il paraît utile de distinguer les équivalents suicidaires (overdose toxicomaniaque ou conduites d’alcoolisation massives aboutissant au coma éthylique) et les tentatives de suicide.

Ces dernières surviennent électivement lors d’un état confusionnel par absorption massive ou à l’occasion d’une dépression et (ou) d’une crise aiguë d’angoisse liées au sevrage.

Enfin, la comorbidité alcoolique augmente le risque dans les autres pathologies psychiatriques, essentiellement par effet désinhibiteur.

• Les tableaux névrotiques : le risque est rare dans la névrose obsessionnelle même si le sujet peut être envahi par des ruminations suicidaires ; il est peu élevé également dans les troubles phobiques sauf lors de raptus anxieux ; les phobies d’impulsion suicidaire n’aboutissent classiquement jamais au passage à l’acte.

Le risque est plus élevé dans certains troubles anxieux comme les attaques de panique, surtout en cas de comorbidité dépressive ou alcoolique. La névrose hystérique est la névrose présentant le risque suicidaire le plus élevé ; les tentatives de suicide sont fréquentes, caractérisées par leur hyperexpressivité, leur tendance à la récidive et à l’escalade, leur fonction de revendication affective et pas seulement de désir de mort ; le danger est alors de minimiser et de banaliser le geste.

• Les troubles de la personnalité : 2 types de personnalités pathologiques sont particulièrement impliqués, la psychopathie et les états limites.

Les psychopathes se caractérisent par leur impulsivité, leur intolérance à la frustration, leur impossibilité à différer la satisfaction, leurs conduites dépendantes (alcool, toxiques), qui sont autant de facteurs favorisant le passage à l’acte.

Les états-limites ou borderline sont fréquemment sujets à des angoisses d’abandon, des effondrements dépressifs les rendant particulièrement vulnérables aux conduites suicidaires.

• Les psychoses organiques (démence, confusion) : les conduites suicidaires sont relativement rares à la période d’état de la démence sauf chez un patient désorienté qui commet un acte dangereux par perte de contrôle ; on peut rapprocher d’une conduite suicidaire certains accidents chez le confus.

Le risque est plus important au début de l’évolution surtout lors d’un syndrome dépressif réactionnel à la prise de conscience de la détérioration.

• Le syndrome pré-suicidaire de Ringel est constitué de la triade : constriction de la personnalité, inhibition de l’agressivité, fuite dans les fantasmes des idées de suicide.

2- Facteurs biographiques :

Ils sont bien identifiés : antécédents de tentative de suicide, sexe, âge, statut familial et socioprofessionnel, situation géographique, certaines maladies somatiques.

Il s’agit bien de facteurs de risque permettant d’identifier des populations à haut risque suicidaire.

Toutefois, le haut risque est loin de la certitude et ces facteurs biographiques ne suffisent donc pas à eux seuls pour justifier la mise en place de mesures de protection immédiates, comme une hospitalisation par exemple.

En revanche, des actions médico-sociales visant à agir sur les facteurs accessibles sont indiquées.

• Les antécédents de tentative de suicide représentent l’élément biographique le plus à risque : 30 à 40 % des suicidants récidivent, généralement dans l’année qui suit l’épisode index, et 10 % décèdent par suicide dans les 10 ans (1 % par an).

Par ailleurs, les antécédents familiaux de décès par suicide sont également un facteur de risque ; en dehors des maladies maniaco-dépressives à caractère héréditaire, ce risque apparaît plutôt lié à des phénomènes psychologiques identificatoires.

• Le sexe et l’âge : les tentatives de suicide concernent deux tiers de femmes pour un tiers d’hommes ; pour le suicide, le rapport entre les sexes est inversé : deux tiers d’hommes.

Certaines périodes de la vie sont plus à risque, en particulier l’adolescence et la vieillesse ; si les tentatives de suicide sont beaucoup plus fréquentes chez l’adolescent et l’adulte jeune, le risque de suicide accompli augmente avec l’âge, surtout après 50 ans.

• Le statut familial et socioprofessionnel : l’isolement affectif expose plus les veufs, célibataires, divorcés ou séparés ; les situations de désinsertion ou de fragilisation socioprofessionnelle (chômage, emploi précaire, retraite récente) représentent également un facteur de risque.

• La situation géographique : les suicides sont plus fréquents en milieu rural et les tentatives plus fréquentes en milieu urbain ; certaines régions sont plus à risque comme la Bretagne ou la Normandie.

• Certaines maladies somatiques : les affections chroniques favorisent les conduites suicidaires d’autant plus qu’elles sont hyperalgiques, fonctionnellement handicapantes ou réputées incurables.

3- Facteurs situationnels :

Certaines situations déclenchantes sont souvent évoquées comme étant à l’origine du passage à l’acte ; leur diversité rend leur recensement exhaustif impossible mais elles sont généralement de l’ordre de la perte ou du conflit :

– rupture affective sentimentale ou conjugale, veuvage ;

– perte de la santé lors de la survenue d’une maladie grave ;

– perte des repères habituels du sujet liée à des changements importants au niveau professionnel (retraite, mutation, conflit…), social (déménagement…), familial (départ des enfants…) ou même financier.

Conduite à tenir en situation d’urgence :

En situation d’urgence, la conduite à tenir relève plus de la prévention secondaire et de la prévention tertiaire que de la prévention primaire.

La prévention primaire concerne en effet des sujets ne présentant pas actuellement de risque suicidaire mais des facteurs de risque (pertes relationnelles, familiales, affectives ; crises psychiques comme les échecs, les conflits, certaines maladies ; périodes de la vie comme l’adolescence ou la vieillesse ; isolement et solitude).

Ces situations ne justifient pas la mise en place de mesures de protection immédiates, telles qu’une hospitalisation, mais mettent l’accent sur l’importance d’une intervention psychosociale précoce dans les situations de crise.

La prévention secondaire vise à stopper le processus suicidaire engagé dans sa phase active (suicidaires).

La prévention tertiaire s’attache à éviter la récidive suicidaire chez des sujets qui sont passés à l’acte (suicidants).

Pour ces sujets suicidaires et suicidants, il convient de mettre en évidence, non seulement des facteurs de risque, mais surtout des facteurs d’urgence impliquant une intervention dans les 24 à 48 heures.

A - Les suicidaires (prévention secondaire) :

Il s’agit d’interrompre le processus suicidaire avant sa concrétisation en acte.

Pour cela, il faut d’abord écouter le patient, puis rechercher systématiquement l’existence d’idées de suicide dans les situations de crise et dans les pathologies psychiatriques en phase aiguë et enfin ne pas oublier que toute idée de suicide est à prendre au sérieux.

Il est ensuite nécessaire d’identifier des facteurs d’urgence et de proposer une conduite à tenir associant soins et surveillance.

• Identifier par une démarche clinique et diagnostique des facteurs d’urgence:

– idées de suicide actives et prévalentes ;

– projet suicidaire élaboré et planifié ;

– pathologie psychiatrique aiguë (dépression mélancolique, dépression anxieuse, dépendance alcoolique, état délirant aigu…) ;

– syndrome pré-suicidaire ;

– absence d’entourage, isolement…

• Déterminer une conduite à tenir immédiate en présence de facteurs d’urgence :

– l’hospitalisation en milieu spécialisé s’impose généralement, après discussion avec le patient et sa famille, en service libre ou en hospitalisation sur la demande d’un tiers (article L. 333 du Code de la santé publique, loi du 27 juin 1990) en cas de refus de soins ;

– des mesures de surveillance stricte doivent être précisées ;

– la présence de troubles psychiatriques nécessite l’instauration d’un traitement spécifique ; en cas de dépression, les antidépresseurs s’imposent et le traitement sédatif associé doit être discuté (antidépresseurs à polarité sédative, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs).

• En l’absence de facteurs d’urgence :

– l’hospitalisation en service libre est discutée avec le patient et son entourage ;

– en cas de non-hospitalisation, un suivi ambulatoire doit être proposé ; il est effectué au mieux par un praticien formé et travaillant en réseau.

Le traitement de la crise et (ou) des troubles psychiatriques sous-jacents en est l’objectif principal ;

– le soutien des relais associatifs d’écoute et d’accueil est important.

B - Les suicidants (prévention tertiaire) :

Il s’agit d’éviter la récidive suicidaire à court ou moyen terme. Dans cette optique, plusieurs étapes sont nécessaires :

• évaluer un risque vital éventuel et prendre les mesures thérapeutiques indispensables ;

• reconnaître le caractère suicidaire du geste, surtout en cas d’équivalents suicidaires (certaines conduites à risque) ;

• hospitaliser systématiquement aux urgences générales quelle que soit la gravité somatique du geste (phase d’urgence hospitalière), sauf cas particulier et en pratique très rare où il existe un réseau d’intervenants préexistant, bien identifié et structuré, immédiatement mobilisable et connaissant bien le patient et son entourage.

Une hospitalisation courte de 72 heures paraît préférable à un séjour inférieur à 24 heures.

L’évaluation doit être triple : somatique, psychologique et sociale.

L’examen somatique initial évalue la gravité immédiate et différée du geste suicidaire et permet de définir le traitement et la surveillance adaptée. L’évaluation psychologique nécessite l’intervention d’un psychiatre et doit commencer le plus précocement possible (dès que la vigilance le permet) ; elle s’attache en particulier à rechercher des éléments faisant craindre une récidive à court terme (échelle de Beck) ; il est également important de rencontrer l’entourage proche. L’évaluation sociale précise le contexte sociofamilial ;

• organiser la phase de posturgence soit sur le mode institutionnel, soit sur le mode ambulatoire.

Phase de posturgence institutionnelle : l’hospitalisation en milieu spécialisé est indispensable en cas de troubles psychiatriques sévères et (ou) de facteurs d’urgence nécessitant une surveillance attentive.

Pour les adolescents et les jeunes adultes, un accord professionnel existe pour favoriser la prise en charge hospitalière dans une unité ayant une organisation spécifique pour accueillir ces jeunes patients.

Phase de posturgence ambulatoire : en l’absence d’indication d’hospitalisation, un suivi structuré, planifié et coordonné doit être mis en place, associant, selon les situations cliniques, médecin généraliste, psychiatre et réseau social.

Ce suivi permet la surveillance d’un éventuel traitement chimiothérapique et l’instauration d’une relation psychothérapique.

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