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Hépatologie
Conduite à tenir devant une hyperamylasémie
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

L’hyperamylasémie est une anomalie biologique fréquente, qui ne peut s’interpréter qu’en fonction du contexte clinique et dont les causes sont nombreuses.

Lorsque l’hyperamylasémie survient dans un contexte douloureux abdominal, il faut d’abord évoquer une maladie du pancréas, même si l’élévation de l’enzyme n’est pas spécifique de cet organe.

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À l’inverse, lorsque l’élévation de l’enzyme survient en dehors d’un contexte clinique évocateur, le pancréas a priori n’est pas responsable de cette élévation et il faut rechercher une cause non pancréatique.

L’alpha-amylase est une endoglucosidase qui catalyse l’hydrolyse des liaisons alpha-1,4 glucosidiques des chaînes internes de polysaccharides comme l’amidon, le glycogène pour donner du maltose, du maltotriose et un mélange d’autres oligosaccharides et des résidus glucose.

Deux groupes d’isoenzymes génétiquement distinctes existent chez l’homme : le type pancréatique (P) et le type salivaire (S).

Des modifications post-traductionnelles (déglycosylation et désamidification) sont à l’origine d’isoformes présentant des mobilités électrophorétiques différentes.

Cinq fractions pancréatiques et six fractions salivaires ont été identifiées par isoélectrofocalisation ou chromatographie d’échange d’ions.

L’amylase est retrouvée dans les sécrétions pancréatiques, salivaires, lacrymales, mammaires, sudoripares, ainsi qu’au niveau des poumons, de l’appareil génital féminin, des leucocytes, des plaquettes, des entérocytes...

Les amylases représentent une classe de protéines de petite taille (MM = 60 000), donc filtrées par le glomérule et excrétées dans l’urine.

Le dosage de l’activité amylasique du sérum et des urines repose sur une méthode colorimétrique enzymatique à substrat défini, comme le 2-chloro-4-nitrophényl maltotrioside.

Pour la détermination des isoenzymes, la technique la plus utilisée est une méthode d’immuno-inhibition sélective de l’alpha-amylase salivaire à l’aide d’anticorps monoclonaux.

L’activité amylasique résiduelle du sérum traité correspond à celle de l’amylase pancréatique qui n’est pas inhibée.

L’isoenzyme pancréatique représente 30 à 50 %de l’amylase sérique chez le sujet sain.

Avec ces techniques, les valeurs normales chez l’adulte sont pour l’amylasémie totale inférieures à 80 U/L.

L’amylase totale pancréatique et salivaire augmente significativement après 60 ans, probablement par diminution de la filtration glomérulaire.

Les causes d’élévation de l’amylasémie sont très nombreuses.

Il convient de distinguer les pathologies pancréatiques qui s’accompagnent d’un syndrome douloureux abdominal des étiologies extrapancréatiques.

Hyperamylasémie et syndromes douloureux abdominaux :

A - Origine pancréatique :

La pancréatite aiguë est la première cause à évoquer.

Elle se définit comme une atteinte inflammatoire du pancréas pouvant aller jusqu’à la nécrose.

Les deux principales étiologies sont la lithiase dans 45 % des cas et l’alcoolisme dans 30 % des cas. Dans 5 à 10%des cas, il n’est pas retrouvé de cause.

1- Pancréatites aiguës d’origine alcoolique ou biliaire :

La pancréatite alcoolique survient sur un pancréas de pancréatite chronique antérieurement lésé par l’alcool, même si la poussée paraît unique.

La pancréatite aiguë biliaire est due à la présence d’un calcul obstructif au niveau de l’ampoule de Vater ou à sa migration spontanée à travers le sphincter d’Oddi.

Dans ces cas de pancréatite aiguë d’origine alcoolique ou biliaire, l’élévation de l’amylasémie est souvent importante, supérieure à trois ou cinq fois la limite supérieure de la normale.

L’amylasémie s’élève 2 à 12 heures après le début des signes cliniques, atteint son maximum en 24 à 36 heures et revient à la normale en 3 à 4 jours.

Elle se caractérise par une activité accrue de l’isoenzyme pancréatique.

En pratique clinique, le dosage de la lipasémie, plus spécifique du pancréas, remplace la détermination des isoenzymes de l’amylase. L’élévation de la lipasémie permet de rattacher l’élévation de l’amylasémie à une pancréatite.

L’élévation de l’enzyme est fréquente, présente dans environ 90 %des cas, d’autant plus fréquemment constatée que le dosage a été réalisé précocement par rapport au début des symptômes.

Le taux d’amylase dans les urines est élevé et l’élévation persiste plus longtemps que dans le sérum.

L’importance de l’amylasémie initiale n’a aucune valeur pronostique.

Il faut remarquer que le dosage de cette enzyme ne fait pas partie des critères pronostiques de gravité de la maladie.

À titre d’exemple, le score de Ranson fait intervenir comme critères péjoratifs à l’admission, un âge supérieur à 55 ans, une leucocytose supérieure à 16 000/mm3, un taux d’urée supérieur à 0,5 g/L, une glycémie supérieure à 2 g/L, un taux de lacticodéshydrogénase supérieur à 350 UI/L et une valeur des aspartates aminotransférases (ASAT) supérieure à 250 UF/L.

Au bout de 48 heures, les critères de gravité tiennent compte de la diminution de l’hématocrite de 10 %, d’une calcémie inférieure à 80 mg/L, d’une augmentation de l’urée supérieure à 0,5 g/L, d’un troisième secteur supérieur à 6 L, d’une diminution de la PO2 inférieure à 60 mmHg et d’un déficit en base supérieur à 4 mEq/L.

L’augmentation de l’amylasémie peut même être absente dans les pancréatites nécrosantes graves.

En général, les taux les plus élevés sont observés en cas de pancréatite aiguë survenant sur un pancréas préalablement sain.

Certains auteurs ont constaté que l’élévation de l’amylasémie était moins importante en cas de pancréatite d’origine alcoolique que dans l’étiologie biliaire et ont proposé, pour distinguer ces deux causes, d’utiliser le rapport lipase/amylase calculé sur des mesures d’activité enzymatique effectuées rapidement après le début des symptômes.

Un rapport supérieur à 2 serait en faveur de l’origine alcoolique de la pancréatite, mais ces constatations n’ont pas été confirmées par d’autres.

En pratique clinique, d’autres critères pour distinguer la pancréatite aiguë biliaire de la pancréatite aiguë alcoolique sont plus importants à considérer.

La pancréatite biliaire atteint plutôt la femme et la pancréatite non biliaire l’homme alcoolique.

En outre, au cours de la pancréatite aiguë biliaire, il existe une élévation des transaminases alanine aminotransférase (ALAT) importante et rapidement régressive.

Différents scores ont été proposés pour rattacher la pancréatite aiguë à une origine biliaire.

Parmi eux, le score de Blamey identifie cinq facteurs : phosphatases alcalines au-dessus de 300 U/L, âge supérieur à 50 ans, ALAT au-dessus de 100 U/L, sexe féminin et amylase supérieure à 4 000 U/L.

La fréquence de la pancréatite d’origine lithiasique varie de 5 %, lorsque aucun de ces facteurs n’est présent, à 100 % lorsque les cinq sont présents.

À côté des éléments biologiques, les critères morphologiques sont bien entendu essentiels.

Devant un ictère, la constatation d’une hyperamylasémie est un argument très important puisqu’elle permet d’exclure avec une très bonne certitude toutes les causes intrahépatiques d’ictère et restreint la discussion étiologique à un petit nombre de causes : pancréatite biliaire ou alcoolique, sténoses biliaires sur pancréatite chronique, plus rarement tumeur de la région oddienne.

2- Pancréatites aiguës non alcooliques et non biliaires :

* Pancréatites non médicamenteuses :

En dehors de la lithiase, de l’alcool, les autres causes plus rares de pancréatite aiguë sont :

– les petites tumeurs du pancréas ;

– la sténose ou dysfonction du sphincter d’Oddi ;

– les causes infectieuses (virales, bactériennes et parasitaires) ;

– les causes postopératoires, traumatiques, toxiques.

Il peut s’agir aussi de malformations congénitales ou acquises tels le cholédococèle, les diverticules duodénaux ou le pancreas divisum, dont la responsabilité dans le déclenchement de la pancréatite aiguë est discutée.

L’hypertriglycéridémie et l’hypercalcémie secondaires soit à une hyperparathyroïdie, soit d’origine maligne ou iatrogène, sont des causes possibles de pancréatite.

La pancréatite chronique héréditaire est tout à fait exceptionnelle.

Il faut l’évoquer en présence d’une pancréatite non alcoolique chez au moins deux membres d’une même famille et/ou l’installation précoce, avant l’âge de 20 ans, des premiers signes cliniques.

Il a été trouvé au niveau du gène du trypsinogène, une mutation avec substitution d’un acide aminé en position 117 transformant une arginine en histidine.

Il en résulte une moindre sensibilité de la trypsine aux inhibiteurs présents dans le pancréas avec autoactivation spontanée. D’autres gènes restent à découvrir car dans une famille sur deux de pancréatite familiale aucun des gènes connus n’est muté.

Par ailleurs, dans certains cas de pancréatite dite idiopathique, une association avec la mucoviscidose peut être évoquée et il faut rechercher une mutation du gène CFTR lorsqu’il existe une hyperamylasémie et d’autres manifestations évocatrices de mucoviscidose. Une entité a été individualisée récemment.

Il s’agit de pancréatites chroniques auto-immunes, qui se caractérisent par la présence de marqueurs sériques d’auto-immunité à type d’hypergammaglobulinémie, d’autoanticorps (antianhydrase carbonique et antilactoferrine), ou de maladies auto-immunes associées et d’une infiltration lymphocytaire du parenchyme.

Cette affection peut se révéler à l’occasion d’une poussée de pancréatite aiguë.

Les pancréatites aiguës s’observent dans 1 % des maladies inflammatoires chroniques intestinales telle la maladie de Crohn.

La plupart des pancréatites survenant sur ce terrain de maladies inflammatoires chroniques intestinales sont silencieuses, des taux anormaux d’amylase étant rencontrés dans 6 à 16 % de ces maladies.

Après cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), l’élévation de l’amylasémie est très fréquente, puisque observée dans 40 à 50 % des cas, en l’absence de manifestations cliniques de pancréatite aiguë. Mais une authentique pancréatite aiguë peut compliquer une CPRE dans 1 à 3 % des examens.

Des conditions techniques peuvent favoriser cette complication telles une injection sous forte pression du canal deWirsung, des canulations répétées de la papille, une sphinctérotomie réalisée sur une voie biliaire fine, l’osmolarité du produit de contraste utilisé...

Certaines pathologies prédisposent plus à cette complication : une pancréatite, surtout si elle survient sur un pancréas sain, un pseudokyste du pancréas, une sténose du canal deWirsung, la dysfonction du sphincter d’Oddi.

* Pancréatites aiguës d’origine médicamenteuse :

Devant une pancréatite aiguë sans cause, il faut penser à interroger les malades sur leurs prises médicamenteuses.

Le diagnostic est le plus souvent un diagnostic d’élimination.

Le délai entre la prise médicamenteuse et la survenue de la pancréatite aiguë est le plus souvent compris entre quelques heures et 3 mois, mais il peut être très variable et la pancréatite survenir plusieurs années après l’introduction du médicament.

À l’arrêt du médicament, on constate une régression rapide de l’amylasémie (quelques jours à 3 semaines) et surtout l’absence de récidive de la pancréatite.

Un recul de plus de 1 année sans récidive est un critère supplémentaire important.

On compte plus de 700 publications et plus de 200 médicaments incriminés.

Parmi les médicaments formellement reconnus comme responsables de pancréatite, il faut citer l’azathioprine (Imurelt), la didanosine (Vidext), le valproate (Dépakine).

Récemment a été rapportée une élévation asymptomatique de l’amylase et de la lipase chez un patient recevant de la ciprofloxacine.

Cet antibiotique peut aussi exceptionnellement être responsable de pancréatites aiguës.

Il peut être difficile de rattacher une augmentation modérée de l’amylase sérique (inférieure à quatre fois la limite supérieure de la normale) à un tableau clinique de pancréatite aiguë.

Dans ce cas, le dosage de l’amylase doit être complété par celui de la lipase sérique, plus spécifique du pancréas et plus sensible que l’amylase surtout si le dosage a été retardé.

Cette différence de sensibilité entre les deux enzymes s’explique par la demi-vie plus courte de l’amylase par rapport à la lipase.

En cas de difficulté d’interprétation, le dosage des isoamylases peut permettre de différencier l’amylase d’origine pancréatique de l’amylase d’origine salivaire.

Récemment, une mesure rapide du trypsinogène urinaire a été proposée pour le diagnostic de pancréatite aiguë et les résultats de ce test ont été comparés à ceux de l’amylase.

Le trypsinogène est une protéase pancréatique dont il existe deux isoenzymes de faible poids moléculaire, les types 1 et 2.

La réabsorption tubulaire du type 2 est plus basse que celle du type 1, et sa présence dans les urines peut être un marqueur de pancréatite.

Pour les auteurs, la sensibilité de ce test urinaire dans les pancréatites aiguës est de 94 % et sa spécificité de 95 %, supérieures à celles de l’amylasémie et de l’amylasurie, dont la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 85 et 83 % et 91 et 88 %.

Ces résultats récents n’ont pas encore été confirmés par d’autres auteurs.

B - Hyperamylasémie et syndromes douloureux abdominaux non pancréatiques :

En fait, la difficulté de l’interprétation de l’hyperamylasémie est que de nombreux syndromes douloureux abdominaux, en dehors de la pancréatite, peuvent s’accompagner d’une élévation de l’amylasémie.

Les plus fréquents sont la perforation d’ulcère, l’occlusion intestinale et l’infarctus du mésentère.

Il peut s’agir aussi de péritonites, de grossesse extra-utérine et de salpingite, d’appendicite aiguë ou de dissection aortique.

Dans tous les autres cas, et en particulier lorsqu’il n’existe pas de syndrome douloureux abdominal, il faut rechercher en priorité une cause non pancréatique.

Hyperamylasémie sans syndrome douloureux abdominal :

A - Sécrétion d’amylase salivaire :

Toute affection des glandes salivaires peut entraîner une augmentation de l’amylase qui concerne sa fraction salivaire, et les oreillons en sont l’exemple le mieux connu.

Chez les malades alcooliques chroniques, l’élévation de l’amylasémie n’est pas toujours synonyme de pancréatite.

Environ 10 à 15 %de ces malades ont une élévation de l’amylasémie modérée, inférieure à trois fois la limite supérieure de la normale, qui peut persister plusieurs jours après le sevrage et qui intéresse habituellement l’isoenzyme salivaire.

Chez les malades ayant des désordres de la nutrition, et en particulier chez les malades boulimiques, l’hyperamylasémie est fréquente. Cette élévation de l’amylasémie est, là encore, d’origine salivaire.

L’élévation peut être importante et aller jusqu’à trois à quatre fois la limite supérieure de la normale dans 10 % des cas.

L’élévation peut aussi concerner les malades atteints d’anorexie mentale.

L’élévation est nettement corrélée à la fréquence des vomissements.

Une fibroscopie oesogastroduodénale peut aussi entraîner une augmentation de l’isoenzyme salivaire de l’amylase.

Cette élévation peut atteindre 18 %des malades ayant eu une endoscopie, elle est maximale 2 heures après l’acte endoscopique et peut persister jusqu’à 24 heures, mais est le plus souvent inférieure à trois fois la limite supérieure de la normale.

Le mécanisme expliquant cette hyperamylasémie pourrait être l’hypersalivation entraînée par cet examen.

L’acidose est une cause d’élévation de l’amylasémie.

Au cours de l’acidose lactique, l’hyperamylasémie résulte de la présence d’amylase salivaire en excès.

En cas d’acidocétose, l’élévation peut être d’origine pancréatique, salivaire ou les deux.

B - Sécrétion d’amylase en postchirurgie :

Dans les suites postopératoires, il est possible d’observer des élévations de l’amylasémie.

Ces élévations peuvent s’observer aussi bien après chirurgie abdominale, par exemple dans les suites d’une hépatectomie, qu’après chirurgie thoracique, par exemple dans les suites d’un pontage coronarien. Le mécanisme de l’élévation de l’amylasémie n’est pas univoque.

Il peut s’agir d’une authentique pancréatite aiguë sévère constatée dans moins de 3 % de telles interventions.

Après chirurgie cardiaque pour un anévrisme de l’aorte thoracique ou thoracoabdominale, le mécanisme de l’élévation de l’amylasémie est lié à l’ischémie pancréatique.

En effet, le pic enzymatique est observé 24 heures après le clampage aortique et il existe une corrélation entre l’élévation enzymatique et la durée du clampage aortique.

Le plus souvent, l’élévation enzymatique est asymptomatique, mais une pancréatite sévère peut s’observer.

Chez ces malades, l’amylasémie peut servir d’index pronostique, les malades ayant une hyperamylasémie ont des suites opératoires plus compliquées que les autres, voire létales.

Une élévation de l’isoenzyme de type salivaire peut s’observer après une intervention cardiopulmonaire dans 30 à 70 % des cas.

Le mécanisme est multifactoriel : diminution de l’excrétion rénale, insuffisance hépatique dans les suites d’une hépatectomie qui ne joue plus son rôle de clairance de l’amylase de type S.

Chez les malades ayant un état de conscience altéré secondaire à un accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme crânien, l’hyperamylasémie n’est pas exceptionnelle et a le plus souvent également une origine extrapancréatique.

C - Sécrétion d’amylase d’origine tumorale :

Un certain nombre d’organes peuvent, dans des circonstances pathologiques, et en particulier tumorales, sécréter de l’amylase.

Ces cas sont anecdotiques. Des observations d’hyperamylasémie associée à des cancers pulmonaires, ovariens ou mammaires ont été rapportées.

La plupart de ces tumeurs sécrètent de l’amylase salivaire, un petit nombre d’entre elles l’isoenzyme pancréatique.

Différentes maladies hématologiques, telles des cas de leucémies lymphoïdes chroniques, des lymphomes et des myélomes, peuvent s’accompagner d’hyperamylasémie.

Au cours des leucémies et des lymphomes, l’hyperamylasémie est un critère pronostique défavorable.

Dans le cas du myélome à immunoglobuline (Ig)-D rapporté, il est intéressant de constater qu’il était mis en évidence une sécrétion d’amylase salivaire par le clone myélomateux et que les réarrangements structuraux concernaient le chromosome 1 au niveau d’un site proche du locus de l’amylase.

De rares cas de phéochromocytome avec élévation de l’amylase de type salivaire ont été rapportés.

D - Amylasémie et syndrome d’immunodéficience acquise :

Au cours du syndrome d’immunodéficience acquise (sida), l’élévation de l’amylasémie est une constatation fréquente ; ainsi, parmi une cohorte de plus de 300 malades du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) positif, 14 % ont une poussée de pancréatite aiguë pendant un suivi de 1 an.

Les causes en sont multiples. Les malades peuvent avoir une pancréatite aiguë due à des calculs ou à l’alcool.

La pancréatite peut être due aussi à une infection opportuniste : Mycobacterium avium intracellulaire, cytomégalovirus, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, tuberculose.

Les pancréatites dans le cas des infections à P. carinii et à M. avium ne s’observent qu’en cas d’infection disséminée.

Des médicaments (didanosine, zalcitabine, triméthoprime-sulfaméthoxazole, pentamidine) peuvent être à l’origine de poussées de pancréatite. Parmi ces médicaments, la pentamidine est un des mieux connus pour induire des poussées de pancréatite aiguë.

Il peut s’agir aussi d’un syndrome de Kaposi ou d’un lymphome pancréatique.

La cholangite du sida s’accompagne dans 15 %des cas d’une hyperamylasémie.

Enfin, dans certaines études, un tiers des malades ont une élévation de l’isoenzyme salivaire sans cause évidente, peutêtre en rapport avec un tropisme du virus pour les glandes salivaires.

E - Élévations asymptomatiques de l’amylase :

La notion classique qu’une élévation de l’amylasémie en dehors d’un contexte de douleurs abdominales correspondait le plus souvent à une élévation de l’isoenzyme salivaire a été remise en cause récemment par Gullo.

Parmi 47 sujets présentant une élévation chronique de l’amylasémie sans maladie pancréatique, chez 40 % d’entre eux l’augmentation de l’amylase était bien d’origine pancréatique, comme en témoignait l’élévation de cette isoenzyme et aussi le fait que les autres enzymes pancréatiques, la lipase et la trypsine, étaient également augmentées.

Le pancréas de ces sujets était sain. En effet, le bilan morphologique pancréatique était normal et au cours du suivi, qui était en moyenne de 7,6 ans, n’apparaissait aucun symptôme.

D’autres auteurs ont publié des faits similaires.

Ces constatations n’ont pas pour le moment reçu d’explications.

L’hypothèse que cette hyperamylasémie pouvait survenir chez des malades ayant une hyperlipémie et correspondre à une stéatose pancréatique n’a pas été confirmée par Gullo.

La cause de l’augmentation des taux sériques de l’amylase et des autres enzymes pancréatiques est pour le moment inconnue.

Il est possible que l’anomalie soit due à une augmentation de l’entrée des enzymes dans la circulation plutôt qu’à une diminution de la clairance enzymatique.

Cette altération étant trouvée chez plusieurs membres d’une même famille, il est possible qu’elle puisse avoir une origine génétique.

Des cas exceptionnels d’élévation familiale de l’amylasémie concernant les deux isoenzymes ont été rapportés.

Cette description concerne quatre membres d’une même famille touchés sur trois générations suggérant une transmission autosomale dominante.

F - Élévation de l’amylasémie et insuffisance rénale :

En raison de l’importance de l’élimination urinaire de l’amylase, une augmentation modérée de cette enzyme peut se rencontrer en cas d’insuffisance rénale.

Chez les malades insuffisants rénaux chroniques et hémodialysés, la fréquence de cette élévation peut aller, dans certaines séries, jusqu’à 100 %.

Elle porte sur les deux isoenzymes.

Cette élévation est le plus souvent modérée, inférieure à trois fois la limite supérieure de la normale.

Elle n’est supérieure à trois fois la limite de la normale que dans 12 % des cas.

On conçoit que le diagnostic de pancréatite aiguë soit difficile chez ces malades et qu’il doive être suspecté en cas de contexte clinique évocateur associé à une élévation des enzymes supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale.

G - Macroamylase :

Enfin, il n’est pas exceptionnel que l’hyperamylasémie corresponde à une macroamylase.

Il s’agit de la formation d’un complexe au niveau sérique entre l’enzyme et des immunoglobulines, des glycoprotéines ou des polysaccharides.

Les molécules de grande taille ainsi formées ne sont plus filtrées par le rein et restent circulantes.

Ce phénomène est rapporté pour d’autres enzymes.

La macroamylase est la plus fréquente des macroenzymes puisqu’elle intéresse 0,4 % de la population générale et 2,5 à 5,9 % des malades avec hyperamylasémie.

Elle est plus fréquemment observée après 60 ans.

Le diagnostic est facilement évoqué car l’hyperamylasémie contraste avec une amylasurie basse ou normale, ceci en l’absence d’insuffisance rénale.

La lipasémie est normale.

La certitude peut être apportée par des études biochimiques complémentaires : immunoprécipitation, chromatographie d’exclusion par filtration sur gel (Séphacryl 200t ou Sépharoset).

L’isoenzyme impliquée dans la macroamylase est le plus souvent l’amylase de type salivaire. Les protéines liées à l’enzyme sont les IgG, IgA, des glycoprotéines ou des polysaccharides.

La présence de la macroamylase persiste habituellement au cours de l’évolution, mais dans certains cas elle fluctue et peut même disparaître par moments.

La macroamylase peut n’être associée à aucune pathologie.

Dans d’autres cas, elle a été rapportée associée à des lymphomes, des cas de sida, de cancers, de maladies du foie, de maladies auto-immunes, de maladie coeliaque.

Dans cette dernière affection, la corrélation entre l’activité amylasique et les anticorps antigliadine de type IgA suggère que c’est l’augmentation des IgA observée au cours de cette maladie qui conduit à la formation d’une macroamylase.

La disparition de la macroamylase sous régime sans gluten a été rapportée.

La macroamylase peut exceptionnellement s’associer à d’autres macroenzymes, telle la macrolipase.

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