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Médecine Dentaire
Concept de l’arc droit de Lawrence Andrews. Principes et évolution
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

L’information dans le bracket ayant été définitivement promue par Andrews il y a 32 ans, l’« arc droit » est devenu depuis une technique universellement répandue. Beaucoup ont pu aujourd’hui apprécier les avantages de ce nouvel edgewise : simplification des procédures, légèreté des forces, qualités des résultats acquis...

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Toutefois, beaucoup ont pu aussi se rendre compte que l’arc droit, comme toute technique d’edgewise, a ses exigences :

– rigueur dans le placement des attaches, toute erreur provoquant des modifications de l’information programmée et donc une finition aléatoire ;

– respect des principes fondamentaux de biomécanique : la méconnaissance ou l’oubli de ces principes élémentaires peut entraîner nombre de déboires qui ne sont pas du fait de l’arc droit ;

– exigence d’une individualisation des informations : cette nécessité de moduler la programmation des informations en fonction des schémas morphologiques devient une préoccupation plus actuelle.

Il est certain que la variabilité individuelle des compensations dentoalvéolaires est très large, mais le fait, pour le praticien, d’avoir à disposition un éventail d’informations variées ou même la possibilité de prescrire des informations personnalisées devient un avantage majeur dans l’utilisation des techniques orthodontiques préinformées.

Cette opportunité oblige toutefois le praticien à une observation plus méthodique du patient et à l’établissement d’un diagnostic beaucoup plus poussé, tenant compte du schéma morphologique de départ, de l’estimation de croissance et des besoins mécaniques à mettre, de ce fait, en oeuvre.

« Edgewise » d’Angle :

En fait, la révolution qu’a représenté en edgewise le fait d’incorporer dans le bracket les informations nécessaires au bon placement d’une dent était une évolution nécessaire, pour le praticien d’abord.

La technique inaugurée par Angle, puis développée par ses élèves, Case, Tweed et autres..., avait été à son époque aussi (1930) une révolution car elle permettait un contrôle tridimensionnel du déplacement dentaire que ne permettaient ni les appareils amovibles ni les divers appareils fixes en usage.

Mais cette technique edgewise classique, toujours enseignée et toujours en usage, est une technique qui reste extrêmement exigeante.

Comme le fait remarquer Andrews, le bracket d’Angle étant un bracket simple, uniplot, sans angulation ni inclinaison, nécessite une adaptation particulière de l’arc aux diverses particularités anatomiques du système dentoalvéolaire :

– les dents, en fonction de leur type, ont toutes un relief vestibulaire différent.

Avec des brackets d’une épaisseur identique, il est donc nécessaire, pour adapter le fil aux faces vestibulaires, d’effectuer, sur le chant de l’arc, des déformations particulières, dites de premier ordre.

L’absence de ces déformations de premier ordre entraîne obligatoirement des déplacements dentaires parasites ;

– les dents, selon leur fonction et la typologie faciale, ont toutes, par rapport au plan d’occlusion, une « angulation » différente.

Les brackets d’Angle étant posés perpendiculairement à l’axe de la dent, il est donc nécessaire, pour adapter l’arc à ces « angulations » physiologiques, d’effectuer sur le plat de l’arc des déformations particulières, dites de deuxième ordre.

L’absence des déformations de deuxième ordre élimine, dès le premier arc, cette position naturelle et entraîne une « verticalisation » des dents et un parallélisme artificiel des racines.

Ce mouvement parasite est particulièrement marqué au niveau de la canine supérieure, puisque c’est la dent qui présente l’« angulation » la plus importante par rapport au plan d’occlusion ;

– les dents, selon leur fonction et la typologie faciale, ont toutes, par rapport au plan d’occlusion, des inclinaisons différentes.

Les brackets d’Angle étant posés perpendiculairement à la face vestibulaire de chaque dent, il est donc nécessaire, pour adapter l’arc à ces inclinaisons, d’effectuer sur le plat de l’arc rectangulaire des déformations particulières, dites de troisième ordre ou torque.

L’absence de ces déformations de troisième ordre entraîne, dès la mise en place du premier arc rectangulaire, des mouvements parasites et un redressement des dents, surtout marqués au niveau des molaires mandibulaires qui sont les dents présentant naturellement la plus forte inclinaison coronolinguale.

Andrews fait aussi remarquer que, dans le système d’Angle, les brackets sont posés à une hauteur identique de 4 mm quelle que soit la taille de la dent.

Il s’ensuit que la variation de la courbure de la face vestibulaire oblige le praticien à moduler automatiquement l’information de troisième ordre qu’il doit mettre en place.

Au total, la simple confection de deux arcs nécessite, pour le praticien, la confection de 76 déformations primaires de premier, deuxième et troisième ordres, auxquelles il faut ajouter un certain nombre de courbures supplémentaires : boucles « oméga », boucles de fermeture, etc.

Ces déformations sur l’arc doivent de plus être parfaitement reproduites, d’un arc à l’autre, pour éviter les mouvements de va-etvient sur les dents, puis progressivement modifiées selon les mêmes principes, en fonction de la progression du traitement.

Cet exercice de précision a été et reste encore une base essentielle dans l’apprentissage du métier d’orthodontiste.

Concept d’Andrews :

L’ambition d’Andrews a donc été fondamentalement, à l’origine, de mettre au point un appareil orthodontique apte à soulager le praticien de ces exercices considérés comme fastidieux.

La même ambition était déjà partagée par d’autres comme Holdaway, Jarabak, et surtout Ricketts qui avait, dès 1960, proposé un appareil en grande partie programmé.

D’un autre point de vue, cette simplification des procédures thérapeutiques trouvait sa justification, auprès du praticien, dans le développement considérable et universel de la spécialité : l’orthodontie, jusqu’alors réservée à quelques élus (un orthodontiste pratiquant l’edgewise aux alentours des années 1930-1940 n’envisageait pas de prendre plus de 100 patients en charge...) a connu, dès les années 1960-1970, une explosion de la demande de soins qui explique ce besoin d’allègement des procédures thérapeutiques.

On peut constater aussi que ce développement des techniques préinformées précédait de peu des innovations tout aussi révolutionnaires, comme le collage des brackets ou l’apparition des arcs à mémoire de forme, qui ont elles aussi largement participé au développement de la spécialité.

Face à ces besoins latents, Lawrence Andrews a eu le mérite d’aborder le problème d’une façon rationnelle et empirique.

Comme aucun consensus n’existait vraiment à l’époque sur les valeurs particulières à donner à l’angulation et à l’inclinaison de chaque dent, ni sur la position idéale du bracket sur la dent, il lui fallait établir, pour chaque type de dent, des normes de morphologie moyenne à partir d’une localisation précise des attaches, c’est-à-dire d’une position standardisée, aisément repérable, du bracket sur l’ensemble des dents.

Comme base de départ, il sélectionne les moulages de 120 dentures idéales d’adultes n’ayant jamais subi de traitement orthodontique.

Cette sélection n’est pas faite à partir de critères d’âge, de sexe, de typologies ou autres, mais essentiellement à partir d’un certain nombre de constantes d’engrènement occlusal statique, faciles à retrouver à l’examen clinique, qu’il appelle « les six clefs de l’occlusion optimale ».

– La clef n° 1 précise les relations interarcades : elle comporte sept points parmi lesquels :

– la cuspide mésiovestibulaire de la première molaire permanente vient en occlusion dans le sillon vestibulaire de la première molaire mandibulaire, entre les cuspides mésiale et médiane ;

– le rebord marginal distal de la première molaire maxillaire vient au contact du rebord marginal mésial de la seconde molaire mandibulaire, ce qui impose une position plus distale de la première molaire maxillaire que celle décrite par Angle ;

– la canine maxillaire a un rapport cuspide-embrasure avec la canine et la prémolaire mandibulaires, la pointe de la cuspide étant légèrement mésiale par rapport à l’embrasure, etc.

– La clef n° 2 détermine l’angulation des couronnes : toutes les couronnes de l’échantillon ont une version mésiale, cette version étant similaire pour chaque type de dent.

– La clef n° 3 détermine l’inclinaison des couronnes (improprement appelée torque).

Andrews fait les constatations suivantes :

– l’inclinaison est positive sur la plupart des incisives maxillaires, c’est-à-dire qu’elles présentent un torque coronovestibulaire ;

– l’inclinaison est légèrement négative sur les incisives mandibulaires, c’est-à-dire qu’elles présentent un torque coronolingual ;

– l’inclinaison est négative sur les secteurs latéraux supérieurs, légèrement plus marquée sur les premières et deuxièmes molaires maxillaires ;

– au niveau des dents postérieures mandibulaires, l’inclinaison est négative, progressivement plus marquée de la canine à la seconde molaire.

– La clef n° 4, c’est l’absence de rotations.

– La clef n° 5, c’est l’absence de diastèmes s’il n’y a pas de dysharmonie dentodentaire.

– La clef n° 6, c’est une courbe de Spee plate ou légèrement concave.

C’est à partir de cet échantillon qu’Andrews va ensuite effectuer ses mesures selon un protocole d’examen comportant :

– l’établissement de l’axe vestibulaire de chaque couronne clinique qu’il appelle facial axis of the clinical crown (FACC) ;

– l’établissement du point facial axis (FA), point médian sur cet axe coronaire ;

– l’établissement d’un plan d’occlusion passant par l’ensemble des points FA. Sur l’ensemble des moulages, il mesure :

– l’épaisseur et la particularité des reliefs vestibulaires à partir d’une ligne idéale joignant les points de contact ;

– l’ « angulation » des couronnes de chaque type de dent ;

– l’inclinaison (ou torque) des couronnes. Il établit des moyennes pour chaque type de dent.

Ces moyennes déterminèrent les normes qui lui servirent à la mise au point de son nouvel appareil qu’il appele le Straight-wire appliance.

Pour Andrews, l’étude de son échantillon révèle de grandes similitudes au niveau de la forme et du relief vestibulaire de chaque type de dent, ainsi qu’au niveau des angulations et des inclinaisons, sauf au niveau de l’inclinaison des incisives où il note des variations.

Ces variations incisives étant liées aux disharmonies interarcades ; il fallait donc relier ces valeurs d’inclinaison à la variation des schémas squelettiques pour, en quelque sorte, un début d’individualisation.

Avantages du système :

À partir des valeurs moyennes ainsi établies, il devenait donc en principe possible de mettre en place, dans une grande variété de cas, des arcs exempts de déformations, avec l’avantage d’une information éminemment reproductible, sans ajustements aléatoires d’un arc à l’autre.

L’information étant maintenant dans le bracket, le Straight-wire permettait et permet toujours de soulager considérablement le praticien dans la confection de ses arcs, les ajustements parfois nécessaires pour une meilleure individualisation étant grandement facilités puisque réalisés sur un arc plat sans déformations préalables.

Au niveau du premier ordre, l’information programmée dans le bracket permet d’effectuer une grande partie du traitement sans déformations de l’arc.

Au niveau du deuxième ordre, l’angulation des dents est directement programmée et rapidement mise en place dès les premiers arcs.

L’information moyenne ainsi incorporée permet en principe de conserver l’angulation physiologique de la dent, même pendant les mouvements de translation.

Pour respecter cette angulation, l’axe du bracket doit être parfaitement superposé à l’axe de la couronne clinique.

Toute erreur de placement entraîne une modification de l’angulation programmée.

Au niveau du troisième ordre, l’inclinaison des dents est fixée par une information programmée qui est lue progressivement par l’augmentation du calibre des arcs.

La position de l’incisive centrale supérieure, par exemple, est déterminée géométriquement :

– l’angle entre le grand axe de l’incisive centrale et une ligne tangente à la face vestibulaire (FACC) au point médian (FA) est, pour Andrews, de 18° ;

– si nous admettons que l’axe de l’incisive centrale d’un adulte fait en moyenne, par rapport au plan d’occlusion, un angle de 65°, il s’ensuit que l’axe de cette incisive fait un angle de 25° par rapport à la perpendiculaire abaissée au plan d’occlusion ;

– nécessairement, la valeur de l’inclinaison (troisième ordre) incorporée dans le bracket doit être de : 90° - (65° + 18°) = 7°, pour que la gorge du bracket soit parallèle au plan d’occlusion et que l’inclinaison de la dent soit respectée.

Pour une incisive centrale mandibulaire, l’angle entre le grand axe de l’incisive centrale et la tangente à la face vestibulaire (FACC) au point médian (FA) est, pour Andrews, de 16° :

– si l’axe de l’incisive centrale inférieure d’un patient adulte fait en moyenne, par rapport au plan d’occlusion, un angle de 75°, l’axe de cette incisive doit faire un angle de 15° par rapport à la perpendiculaire abaissée au plan d’occlusion ;

– nécessairement, la valeur de l’inclinaison (troisième ordre) incorporée dans le bracket doit être de : 90° - (75° + 16°) = - 1°, pour que la gorge du bracket soit parallèle au plan d’occlusion et que l’arc puisse être mis en place « edgewise » (par le côté), à plat, sans déformation.

Un autre avantage de l’arc droit est que, quelle que soit la taille de la couronne, la valeur de l’inclinaison reste identique si le bracket est correctement placé au point FA.

Pour plus de rigueur dans la valeur de l’information programmée,

Andrews définit aussi le principe du « torque dans la base », qui consiste à aligner sur le même plan médian le centre de la gorge du bracket, le centre de la base du bracket et le centre de la couronne clinique (point FA).

Inconvénients du système original d’Andrews :

Ce nouveau concept et ce nouvel appareil ont donc été à l’époque très favorablement accueillis.

Les premiers résultats furent cependant relativement décevants car ce premier Straight-wire se révéla mal adapté aux contraintes thérapeutiques.

La démarche initiale d’Andrews présentait en effet un certain nombre d’inconvénients.

– Difficulté d’un placement précis pour conserver la valeur des informations programmées, et en particulier du torque.

En effet, comme toujours en edgewise, la valeur de l’information de troisième ordre est déterminée par la face vestibulaire, c’est-à-dire par l’angle que fait le grand axe de la dent avec la tangente à cette face vestibulaire.

Toute modification de cet angle en fonction de la hauteur de placement du bracket ou de la courbure de la face vestibulaire entraîne une modification de la valeur effective du torque incorporé.

La même constatation peut être faite pour toutes les dents, avec pour certaines des différences d’informations potentielles considérables.

Comme l’ont montré Germane ou Vardimon, la hauteur de placement de l’attache a donc une influence directe sur la valeur effective de l’inclinaison de la dent mais, à cause de la différence de signe du torque incorporé, la réaction n’est pas identique selon le secteur dentaire concerné.

– Les moulages collectés par Andrews et à partir desquels il définissait ses informations étaient essentiellement des moulages d’adultes, sélectionnés uniquement sur des critères d’occlusion statique (les six clefs), sans tenir compte d’autres critères tels que la typologie faciale, l’âge, etc.

Or on sait, par exemple, comme l’a fait remarquer Björk, que l’inclinaison des incisives est beaucoup plus marquée chez les enfants que chez les adultes et que les incisives se redressent avec l’âge.

Pour le traitement d’un enfant de 12 ans, par exemple, 7° d’inclinaison sur l’incisive centrale étaient donc insuffisants, surtout pendant les phases dynamiques du traitement où la perte d’information de torque est importante à cause du phénomène du jeu.

D’autre part, le torque négatif important sur les secteurs latéraux supérieurs, en particulier sur les canines, créait quelquefois des problèmes occlusaux à cause d’un verrouillage latéral trop important.

– Pendant les étapes de fermeture d’espaces ou la mise en oeuvre de mécaniques interarcades, les dents des secteurs latéraux qui présentaient une angulation positive et étaient donc en situation de mésioversion ne constituaient pas un ancrage très valable.

De même, les molaires mandibulaires, sollicitées pendant les phases de rétraction intra- ou interarcades, n’étaient pas soutenues par un système d’antirotation.

Le système d’Andrews eut donc très vite la réputation d’être un « dévoreur d’ancrage »...

Cette première approche, grâce à ses insuffisances, allait cependant permettre une prise de conscience plus nette des besoins thérapeutiques au niveau des informations.

Évolution des systèmes de préprogrammation vers le renforcement des propriétés mécaniques :

Dans l’évolution des techniques préprogrammées, la deuxième étape a donc consisté à modifier les informations moyennes originales d’Andrews vers un renforcement de ces informations permettant une amélioration des capacités mécaniques du système.

C’est Ronald Roth qui, en 1974, propose un système d’attaches lui aussi entièrement programmé mais mieux adapté aux contraintes thérapeutiques.

Roth fondait ses prescriptions sur un certain nombre de constatations concernant les phénomènes de récidive, la régularité de ces phénomènes l’amenant à concevoir un appareil « universel », permettant en quelque sorte d’anticiper, en cours de traitement, cette récidive.

Son système comporte donc des informations de surcorrection systématique dans les trois sens de l’espace : augmentation des valeurs d’angulation, d’inclinaison et de contre-rotation.

Ce système apporte aussi un meilleur contrôle de la partie antérieure de l’arcade maxillaire (le torque sur l’incisive centrale supérieure passant par exemple de + 7° à + 12°) et un renfort d’ancrage généralisé que ne comportait pas le système original d’Andrews.

Il assure virtuellement que les dents vont s’installer dans une position « idéale », non orthodontique, après la dépose de l’appareil et la phase de récidive.

À la suite de Roth, d’autres chefs d’école se sont manifestés et ont proposé des systèmes d’informations plus spécifiquement adaptés à leurs propres conceptions thérapeutiques.

Parmi les plus connus, on peut citer le système de Terell Root.

Terell Root, ancien Président de la fondation Tweed, présentait en 1981 le Level anchorage, système permettant de programmer, dans l’esprit de la thérapeutique tweediste, deux types de préparation d’ancrage : ancrage moyen (ou regular) et ancrage maximal (major).

On peut citer aussi le système d’Alexander, le système de Bennett et McLaughlin, les systèmes de Ricketts ou de Hilgers, etc.

De son côté, Andrews, conscient des difficultés rencontrées avec son premier système, a voulu relever le défi d’une « préinformation totale », en proposant une gamme nouvelle de brackets et de tubes portant des informations différentes en fonction des besoins mécaniques de chaque traitement.

Ce nouveau système, qu’il a appelé Fully programmed translation brackets, comporte des informations adaptées aux nécessités mécaniques de 12 protocoles thérapeutiques particuliers : avec extractions, sans extractions, avec ou sans repositionnement incisif, etc.

Admettons par exemple qu’après une extraction de première prémolaire supérieure, nous appliquions une force de rétraction à la canine ; cette force induit des mouvements parasites tels qu’une distoversion et une rotation distopalatine de la dent.

Ces mouvements parasites sont d’autant plus marqués que le recul de la canine est plus important, en fonction de l’encombrement antérieur et/ou de la rétraction incisive souhaitée.

Pour contrebalancer ces mouvements parasites, il faut donc augmenter proportionnellement, en fonction du déplacement envisagé de la canine, l’angulation et la contre-rotation programmées dans le bracket.

La même démarche s’applique à l’ancrage postérieur : plus le praticien souhaite reculer le bloc antérieur, plus il a besoin de renforcer l’ancrage postérieur par des moyens mécaniques et par des informations adéquates sur les molaires et prémolaires.

C’est ainsi qu’en fonction du plan de traitement établi, le praticien peut dorénavant disposer d’attaches comportant des valeurs d’angulation, de torque et d’antirotation variant en fonction des besoins nécessaires de l’ancrage intra-arcades et donc mieux adaptées à la mécanique du traitement.

Si l’on fait un bilan rapide des divers systèmes d’informations que nous avons cités, on constate qu’au niveau des incisives, l’évolution s’est faite vers une augmentation progressive du torque, et essentiellement à l’arcade supérieure.

On est en effet passé de 7° d’Andrews à 17° ou 21° chez Bennett et Hilgers, puisque c’est effectivement au niveau du torque que la perte d’information est la plus importante à cause du « jeu » existant entre l’arc et la gorge du bracket.

Si l’on compare les angulations canines, bien que la perte d’informations soit moins importante au niveau de l’« angulation », le bilan est nettement plus confus.

Il semble qu’il persiste toujours un manque évident de consensus entre les différentes « philosophies » concernant la fonction canine....

De tous les systèmes proposés, c’est de toute façon le système de Roth qui a connu le succès le plus universel et qui reste encore le plus diffusé actuellement dans le monde entier.

En fait, la plupart de ces différentes techniques, même s’il existe quelques variantes, n’utilisent généralement qu’un seul jeu de brackets, essentiellement adapté aux besoins mécaniques de chacune.

Le principe de « moyenne » aboutit ainsi, dans notre domaine orthodontique, à une sorte d’uniformisation et de « standardisation » des informations.

C’est là qu’une approche uniquement mécaniste, même si elle est utile, montre nécessairement ses limites car elle n’intègre pas l’adaptation des informations à la typologie du patient. Pour résumer, on peut dire que le patient moyen n’existe pas, seuls existent des individus.

« Le concept, un seul appareil pour tous, défie la variation biologique normale entre les patients en orthodontie ».

Évolution des systèmes de préprogrammation vers l’individualisation des informations :

Cette nécessité d’individualisation des informations a déjà été ressentie par différents auteurs.

Creekmore en particulier a très bien justifié cette nécessité de personnalisation de informations que l’on retrouve par exemple dans le système d’informations Synergy, d’inspiration rickettiste, où pour la première fois, la référence est faite aux types faciaux : ici, les informations changent non plus en fonction des besoins mécaniques, mais en fonction du type morphologique : dolichofacial, normofacial, brachyfacial.

Quelle que soit la technique utilisée, edgewise classique ou edgewise préprogrammé, il est nécessaire, pour déterminer l’information à mettre en place, de comprendre la relation existant entre un schéma squelettique et les compensations dentoalvéolaires qui l’accompagnent.

Cette relation dépend de deux facteurs qui sont la morphologie squelettique et l’environnement fonctionnel.

Normalement, le système dentoalvéolaire est une structure adaptative qui s’adapte au mieux aux décalages squelettiques verticaux, sagittaux et transversaux.

L’environnement fonctionnel vient la plupart du temps accompagner et quelquefois déranger cette mise en place naturelle.

Cependant, le fait d’avoir une sorte de guide de référence de la relation entre un schéma squelettique donné et les compensations permet de mieux appréhender la part du fonctionnel dans la situation dentoalvéolaire existante.

La simple observation clinique ou une analyse céphalométrique classique mettent facilement cette relation en évidence et l’on sait donc depuis toujours, et surtout depuis Steiner, que les incisives adoptent des inclinaisons différentes selon le décalage sagittal.

Il est possible qu’Andrews trouve, dans l’échantillon homogène qu’il a sélectionné, une similitude dans les angulations, les inclinaisons, la forme et le relief vestibulaire de chaque type de dent, sauf au niveau de l’inclinaison des incisives.

Mais, dans la réalité, cette adaptation s’arrête-t-elle aux incisives ?

Une observation plus attentive montre qu’en fait c’est l’ensemble du système dentoalvéolaire qui participe à ce phénomène d’adaptation.

Si l’on compare ces deux jeunes femmes « normales », la première, avec un schéma squelettique classe II, présente une occlusion « optimale » avec des compensations dentoalvéolaires adaptées, dans les trois sens de l’espace, à ses relations squelettiques.

La seconde, avec un schéma squelettique tendance classe III, présente aussi une occlusion « optimale » et des compensations dentoalvéolaires adaptées, dans les trois sens de l’espace, à ses relations squelettiques.

Si on compare les images de ces deux cas en vue frontale, on constate très nettement les différences de position des dents en fonction des rapports squelettiques transversaux :

– sur le schéma classe II, l’angulation positive des incisives est très marquée, alors que l’inclinaison (torque) des dents des secteurs latéraux est fortement négative ;

– sur le schéma tendance classe III, l’angulation des incisives est nettement moins marquée, sinon positive, alors que l’inclinaison (torque) des dents des secteurs latéraux est fortement positive.

En vue sagittale, les différences selon les typologies entre les inclinaisons incisives et les angulations des secteurs latéraux deviennent ici aussi évidentes :

– sur le schéma classe II, on peut constater l’adaptation des incisives au décalage sagittal et vertical (linguoversion des incisives supérieures, vestibuloversion des incisives inférieures, supraclusion incisive...).

Les canines supérieures sont très verticales alors que les canines inférieures sont sensiblement mésioversées ;

– sur le schéma normodivergent tendance classe III, on peut constater en revanche que l’adaptation des incisives au décalage sagittal et vertical est très différente (vestibuloversion des incisives supérieures, linguoversion des incisives inférieures, etc).

Les canines supérieures sont très angulées alors que les canines inférieures sont plutôt verticales, etc.

Peut-on penser qu’un set de brackets « moyens » type Andrews peut être appliqué sans risques à deux typologies aussi différentes ?

L’occlusion « optimale » d’Andrews, pour être réalisée, nécessite :

– une inclinaison suffisante du bloc incisif ;

– une angulation suffisante de la canine ;

– une angulation suffisante des secteurs latéraux. Sans un torque suffisant sur les incisives et sans une angulation suffisante des secteurs latéraux, il est difficile de réaliser cette occlusion « optimale ».

En fait, cette occlusion « optimale » ne peut s’installer que si le cadre squelettique et fonctionnel est lui aussi « optimal » ou rendu « optimal » par la croissance, par des extractions ou par la chirurgie.

La première nécessité est donc de reconnaître la typologie du patient et, si possible, son schéma de croissance.

Par exemple, voici les photographies de deux classe II division 2 dentaire et les portraits des deux patientes correspondantes : même si les compensations dentoalvéolaires sont identiques, les typologies faciales sont totalement différentes.

En rapport avec la forme du visage, les formes d’arcades sont évidemment différentes.

De la même façon que ces deux arcades sont différentes et nécessitent des formes d’arc différentes, les nécessités thérapeutiques, liées aux schémas de croissance sont différentes.

Conclusion :

Quelle que soit la technique utilisée, edgewise standard ou edgewise préinformé, cette adaptation à la typologie du patient est indispensable.

En edgewise standard, elle peut être dès maintenant réalisée par la modulation, sur l’arc, des déformations de premier, deuxième ou troisième ordre.

En technique préinformée, il faut disposer d’informations personnalisées à la place d’un jeu d’informations standard et universel.

Les technologies informatiques actuelles de reconnaissance de forme et de reconstruction 3D vont probablement apporter rapidement une solution à ce problème.

Dès maintenant, il est possible de scanner deux arcades et de réaliser des montages virtuels de l’occlusion finale envisagée, à partir desquels il est possible de faire tailler par une machine couplée à l’ordinateur des attaches parfaitement individualisées.

Il n’en reste pas moins que c’est le praticien qui doit garder la maîtrise de l’objectif de fin de traitement, en fonction de toutes ses compétences diagnostiques.

Il peut y être aidé par le développement des méthodes de diagnostic radiologique en 3D.

À titre d’exemple, nous pouvons voir ici des images (dues au Dr Treil de Toulouse), d’un patient « optimal » présentant des rapports squelettiques harmonieux et des compensations dentoalvéolaires « optimales ».

Le logiciel permet de mettre en évidence et de mesurer le parfait équilibre du système dentoalvéolaire dans les trois sens de l’espace.

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