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Chirurgie
Complications des gastrectomies
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le nombre des gastrectomies réalisées pour le traitement des cancers diminue, en raison de la baisse de l’incidence observée des cancers de l’estomac.

La prise en charge médicale de la pathologie ulcéreuse et l’éradication d’Helicobacter pylori ont quasiment fait disparaître les indications de gastrectomie pour complications de la maladie ulcéreuse dans les pays occidentaux.

 

 

 

 

 

 

 

L’incidence de la chirurgie pour ulcère est estimée entre 45 et 60 pour 100 000 habitants dans les pays occidentaux.

Lorsqu’elles sont pratiquées, les gastrectomies bénéficient d’une technique rigoureuse et de l’apport de nouvelles technologies facilitant la réalisation du geste chirurgical.

Les complications opératoires des gastrectomies peuvent être liées à des conditions locales défavorables (envahissement tumoral ou inflammatoire imprévu, séquelles d’interventions précédentes, cancer) ou à un incident opératoire.

Les complications postopératoires, en dehors des complications chirurgicales, sont surtout fonctionnelles.

Moins fréquemment, on peut observer la survenue d’ulcères ou de cancers.

La prise en charge de ces complications doit alors être adaptée et rapide pour éviter, par des manoeuvres inappropriées, une aggravation du problème rencontré.

Accidents peropératoires :

A - HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE :

1- Hémorragies par lâchage de suture vasculaire :

Une hémorragie peut survenir à l’occasion du simple « lâchage » d’une suture vasculaire.

Elle est d’abord contrôlée par compression locale, puis par identification précise du mécanisme lésionnel et du vaisseau atteint.

Habituellement, la plaie est réparée par suture élective en utilisant un fil résorbable, non résorbable en cas d’hémorragie artérielle (type Prolènet 3/0 ou 4/0), ou par coagulation bipolaire.

Dans tous les cas, on s’assure que la mise en place de la suture n’est pas responsable de l’oblitération d’un tronc vasculaire majeur, laquelle implique une réparation artérielle préservant le flux sanguin.

Ce risque existe en cas de lâchage de la suture à l’origine de l’artère gastrique gauche.

Le saignement est responsable d’un hématome diffusant dans les mésos, rendant le contrôle de l’hémorragie laborieux.

L’application d’un point à l’aveugle peut prendre l’artère hépatique commune, l’artère splénique ou le tronc coeliaque.

La palpation de ces pédicules s’assure de leur perméabilité.

Cette suture hémostatique peut également inclure la voie biliaire principale, entraînant une obstruction biliaire.

Une plaie des troncs vasculaires majeurs (artère hépatique, tronc coeliaque) doit impérativement être réparée par une suture microvasculaire (Prolènet 6/0, 7/0 ou 8/0 selon son diamètre), si possible sous contrôle de lunettes grossissantes.

Une plaie de l’artère splénique impose en général une splénectomie de nécessité.

Des saignements mineurs sont facilement contrôlés par une coagulation monopolaire ou au mieux de façon élective par une coagulation bipolaire.

Les plaies veineuses sont souvent plus difficiles à contrôler et imposent la mise en place de suture « en masse » au sein des tissus.

La survenue d’une plaie veineuse lors de la dissection du confluent gastrocolique (tronc de Henlé) est difficile à contrôler.

L’application à l’aveugle d’une pince hémostatique doit être évitée, afin de ne pas provoquer de plaie latérale de la veine porte.

La lésion doit être identifiée avec certitude et la plaie suturée au fil fin (Prolènet 4/0, 5/0 ou 6/0). Lorsque la plaie est contrôlée, il faut aborder la veine mésentérique et la veine porte pour s’assurer de leur perméabilité.

La prévention de ces lésions passe par une parfaite connaissance de l’anatomie locale, par la recherche systématique des éléments vasculaires, et nous recommandons le « doublage » des ligatures vasculaires par des clips ou des points appuyés en cas de doutes ou de difficultés de réalisation.

2- Hémorragies parenchymateuses :

Les manoeuvres de dissection de l’estomac imposent l’écartement de la rate et du foie.

Ces procédures sont parfois responsables de plaies parenchymateuses à l’origine de saignements pouvant être importants.

* Plaies hépatiques :

Une plaie hépatique est habituellement bénigne.

Elle est traitée par tamponnement.

En cas d’échec, il est possible d’avoir recours aux divers procédés d’hémostase des parenchymes solides disponibles : coagulation à l’argon, coagulation bipolaire, colle biologique et compresses hémostatiques à base de collagène.

À l’inverse, il faut s’abstenir d’écarter les berges de la plaie pour chercher à obtenir une coagulation en profondeur, ce geste risquant d’aggraver la situation.

* Plaies spléniques :

Une plaie du parenchyme splénique implique une splénectomie de nécessité si elle ne peut être contrôlée par tamponnement, au besoin associé à des compresses hémostatiques et à de la colle biologique.

Le traitement conservateur est réservé à des érosions superficielles de la capsule splénique.

Il existe dans ce cas un risque significatif d’hématome sous-capsulaire et de rupture secondaire de la rate.

Le placement de drains de surveillance est inefficace et la surveillance échographique ne constitue pas une sécurité satisfaisante dans le contexte de la période postopératoire immédiate.

Il faut connaître le risque de dévascularisation du moignon gastrique après gastrectomie subtotale.

La ligature des vaisseaux spléniques est responsable de la suppression de la vascularisation de suppléance de l’estomac.

La totalisation de la gastrectomie s’impose dans ce cas.

3- Hémorragies de la tranche de résection ou de l’anastomose :

Cette complication est le plus souvent liée à l’importante vascularisation de la paroi gastrique.

Il est de ce fait impératif de compléter la section de l’estomac par la réalisation d’un surjet hémostatique sur la tranche.

Cette complication est également une particularité des anastomoses mécaniques.

Les pinces de sectionagrafage linéaire appliquent des agrafes réalisant parfois une compression insuffisante de la paroi de l’estomac ou de l’intestin grêle.

Il peut en résulter une hémorragie de la tranche d’anastomose.

Il convient de ce fait de réaliser systématiquement une éversion de toute suture mécanique par agrafage, afin de s’assurer de la parfaite hémostase de la tranche d’anastomose et, au besoin, de compléter l’hémostase par électrocoagulation ou par application d’une suture hémostatique au fil résorbable 3/0 ou 4/0.

B - LÉSIONS BILIAIRES ET PANCRÉATIQUES :

Une plaie de la vésicule biliaire ou la ligature de l’artère cystique, qui est impérative au cours d’un curage du pédicule hépatique, sont traitées par une cholécystectomie.

La dissection laborieuse du pédicule hépatique ou du premier duodénum lors de la prise en charge d’ulcères chroniques ou lors de la réalisation de curages peut être à l’origine de plaies de la voie biliaire principale ou des canaux pancréatiques.

Une plaie biliaire peut être constituée par une plaie latérale, une section complète ou une résection segmentaire de la voie biliaire principale.

La lésion des canaux pancréatiques peut consister en un arrachement de la papille ou un arrachement du canal de Santorini.

Souvent, la plaie est liée à des conditions de dissection difficiles et est ignorée.

Elle survient lors d’une manoeuvre de mobilisation du duodénopancréas à l’aveugle, par traction excessive sur des tissus fragilisés par une tumeur ou par une inflammation locale réactionnelle.

L’opérateur est alors confronté à une fistule postopératoire, plus grave qu’une simple désinsertion de la papille, dont l’origine est difficile à mettre en évidence dans ce contexte.

Pour cette raison, il faut toujours s’attacher à identifier l’origine de tout suintement souillant le champ opératoire en fin d’intervention.

Au moindre doute, un test au bleu, une cholangiographie peropératoire ou une wirsungographie s’imposent, à la recherche d’une lésion biliaire ou pancréatique.

Test au bleu : le canal cystique est disséqué, et lié au contact de la vésicule.

Il est cathétérisé, et, après assèchement par une compresse du champ opératoire, l’opérateur y injecte une solution de bleu de méthylène dilué à 50 %.

Pendant cette injection, l’opérateur recherche un écoulement du bleu dans le champ opératoire.

Cholangiographie peropératoire : le canal cystique est disséqué, et lié au contact de la vésicule.

Il est cathétérisé.

Sous contrôle d’un amplificateur de brillance, du liquide radio-opaque est lentement instillé dans les voies biliaires, à la recherche d’un écoulement anormal, d’un obstacle ou d’une désinsertion de la papille.

1- Traitement d’une plaie de la voie biliaire principale :

Une plaie latérale et peu importante du cholédoque peut être traitée par suture directe, faite au fil fin résorbable (5/0), sous couvert d’un drainage biliaire par le biais d’un drain transcystique.

Une plaie latérale plus importante, ou exceptionnellement une section complète d’un cholédoque de bonne qualité, dans un contexte non inflammatoire et sans perte de substance, peuvent être traitées par une suture terminoterminale transversale sous couvert d’un drain tuteur en T (drain de Kehr).

Le drain est alors extériorisé par un trajet aussi court que possible. Il est conservé pendant une durée minimale de 15 jours pour une plaie latérale, de 1 à 2 mois pour une section, et une cholangiographie est effectuée avant son retrait.

Dans tous les autres cas, il est impératif d’avoir recours à une dérivation biliodigestive, qui est idéalement une suture biliodigestive sur anse en Y.

2- Traitement d’une désinsertion de la papille duodénale :

Cet accident survient après une dissection duodénale poussée loin sur le deuxième duodénum, lorsque la position de la papille a été mal évaluée.

Pour la réparation, il est possible d’utiliser, comme pour la voie biliaire, le duodénum ou une anse en Y.

Le principe de la réparation consiste en la réalisation d’un « ventousage » digestif sur le moignon distal du pancréas.

Le montage peut utiliser le moignon duodénal. Il est mobilisé plus en aval pour pouvoir couvrir totalement la tête du pancréas, englobant la jonction biliopancréatique.

Une suture latéroterminale est effectuée entre le duodénum libéré et le moignon pancréatique.

Le premier plan de cette suture est réalisé à la face postérieure du pancréas, le second à sa face antérieure, par des points séparés de fil résorbable 4/0 ou 5/0.

L’intérêt de l’utilisation du duodénum est de rétablir un circuit digestif physiologique, pouvant prévenir la survenue d’ulcères anastomotiques.

Son inconvénient est d’être réalisée sur un duodénum souvent de mauvaise qualité, parfois ischémié par une dissection prolongée, exposant dans ces conditions à la fistule pancréatique postopératoire.

Nous préférons l’utilisation d’une anse en Y montée au niveau de la tête du pancréas.

Une anse en Y est prélevée.

Le duodénum est libéré de ses attaches pancréatiques et est refermé par une suture longitudinale ou transversale en fonction de l’état local.

L’anse montée est ouverte au contact du moignon pancréatique sur sa face latérale, et un ventousage utilisant des points séparés est effectué entre le bord latéral de l’anse montée et le moignon pancréatique.

Cette solution a comme inconvénient d’exposer à un ulcère peptique.

Ce risque est prévenu par une vagotomie concomitante ou par un traitement médical adapté. Son avantage est d’utiliser une anse grêle de bonne qualité et cette anastomose est toujours réalisable.

L’anastomose au pied de l’anse est effectuée à 60 cm en aval de la suture pancréatique.

Dans tous les cas de figure de lésions biliopancréatiques, il convient de court-circuiter la zone lésée par une dérivation du circuit digestif.

Ceci est réalisé par une antrectomie ou par une exclusion duodénale, temporaire ou définitive.

Le rétablissement de la continuité digestive se fait par une gastrojéjunostomie.

Le moignon duodénal est soit refermé avec un drainage à son contact s’il est de qualité satisfaisante, soit drainé en fistule dirigée s’il est de mauvaise qualité.

C - NÉCROSES DIGESTIVES :

1- Nécrose gastrique après gastrectomie subtotale pour cancer :

Cet accident peu fréquent se rencontre après réalisation d’une gastrectomie des deux tiers ou des quatre cinquièmes.

Il est dû à la ligature simultanée du tronc de l’artère gastrique gauche, puis de la plupart des vaisseaux courts, voire de l’artère cardiotubérositaire rejoignant la partie haute de la grande courbure à partir de l’artère splénique.

Cette dévascularisation peut également être la conséquence d’une splénectomie « de nécessité ».

La vascularisation de suppléance est alors insuffisante et provoque une nécrose du moignon gastrique restant.

Le diagnostic en est toutefois aisé au cours de l’intervention, l’aspect de l’estomac prêtant rarement à confusion.

Le geste à réaliser est une totalisation de la gastrectomie, avec rétablissement de la continuité par une anse montée en Y selon Roux avec anastomose oesojéjunale.

2- Nécrose du côlon transverse :

Elle est due à la ligature accidentelle ou de nécessité de l’artère colique moyenne, chez un patient qui a une mauvaise suppléance artérielle par absence de l’arcade bordante (arcade de Riolan).

Elle se manifeste par une pâleur segmentaire et un spasme colique.

L’exploration de la vascularisation colique confirme rapidement l’absence de suppléance vasculaire.

Le traitement consiste en la résection du segment colique ischémié, avec rétablissement immédiat de la continuité digestive par une anastomose colocolique.

3- Nécrose de l’anse grêle montée :

La nécrose d’une anse montée en Y peut s’observer chez certains patients.

Son diagnostic est habituellement immédiat, marqué par l’aspect atone et pâle du segment intestinal.

Elle nécessite le sacrifice de la zone nécrosée et l’utilisation du grêle d’aval pour la réalisation d’une nouvelle anse en Y.

Complications postopératoires précoces :

Les complications postopératoires précoces après gastrectomie surviennent dans la période périopératoire allant jusqu’aux trentième ou soixantième jours postopératoires, selon les auteurs.

Elles touchent de 10 à 30 % des patients.

Rarement anodines, elles sont responsables d’hospitalisations prolongées, d’une importante mortalité postopératoire et d’un surcoût.

Elles sont dominées par les hémorragies, les fistules et les abcès postopératoires.

Une meilleure connaissance de la physiopathologie de ces lésions, la gravité des reprises chirurgicales et les possibilités de l’imagerie et de la radiologie interventionnelles ont profondément modifié leur prise en charge.

Si leur traitement est devenu souvent conservateur, il faut toutefois savoir ne pas manquer le moment où un geste chirurgical simple permet de régler rapidement des problèmes aigus.

Les pancréatites postopératoires, les troubles du transit et les écoulements lymphatiques abondants peuvent également compliquer la chirurgie de l’estomac.

1- Hémorragies intrapéritonéales :

Une hémorragie peut survenir à l’occasion du simple « lâchage » tardif d’une suture vasculaire, parfois par la récidive d’une hémorragie d’un ulcère duodénal ou par rupture en deux temps d’une décapsulation splénique.

Le diagnostic en est parfois difficile.

Les drains ne sont qu’une fausse sécurité et souvent ne ramènent pas un sang qui coagule rapidement.

Il faut alors s’attacher à reconnaître très vite les signes indirects de l’hémorragie, marqués par une anémie biologique, une chute tensionnelle ou un météorisme abdominal accompagné de douleurs.

Précoce, une hémorragie impose une reprise chirurgicale.

Celle-ci permet d’identifier la cause du saignement, d’en réaliser le traitement étiologique (reprise de ligature, splénectomie) et de réaliser un décaillotage complet de l’abdomen.

Des hémorragies peuvent toutefois survenir plus tardivement, 5 jours, voire 10 à 12 jours après le geste opératoire.

Les adhérences postopératoires précoces évitent parfois une diffusion de l’hémorragie dans l’ensemble de l’abdomen.

Il est alors préférable de réaliser dans un premier temps une artériographie qui confirme la localisation de l’hémorragie et peut éventuellement la traiter par une embolisation sélective des artères en cause.

2- Hémorragies digestives :

Les hémorragies digestives après gastrectomie surviennent dans 1 à 2,5 % des cas.

Elles sont le plus souvent dues à la récidive d’un ulcère ou à une hémorragie sur le moignon gastrique.

La récidive hémorragique, complication classique du traitement de l’ulcère hémorragique, peut survenir à tout moment au cours de la période postopératoire.

Le plus souvent, elle impose une reprise chirurgicale, habituellement réalisable.

Elle est plus rare depuis l’avènement des thérapeutiques efficaces de la maladie ulcéreuse.

Il est démontré que l’éradication d’Helicobacter pylori diminue significativement les risques de récidive hémorragique de l’ulcère duodénal.

Une récidive hémorragique implique dans un premier temps la mise en oeuvre d’un traitement médical comprenant une aspiration nasogastrique, l’administration d’inhibiteurs de la pompe à protons par voie intraveineuse et une correction de la volémie.

En cas de persistance ou d’aggravation de l’hémorragie, il faut réintervenir afin de contrôler chirurgicalement de façon plus efficace l’artère gastroduodénale.

Dans les cas exceptionnels où la réintervention présente un risque majeur ou n’est pas possible, on peut tenter un contrôle de l’hémorragie par voie endoscopique, qui a l’inconvénient d’exposer à un risque de fistule digestive, ou par une embolisation artérielle, qui expose au risque majeur de nécrose d’un segment digestif dans ce contexte.

Le contrôle de l’hémorragie par voie endoscopique est effectué à l’aide d’injections locales d’adrénaline ou de colle (colle biologique ou cyanoacrylates).

Le contrôle de l’hémorragie par un geste de radiologie interventionnelle implique une embolisation sélective de l’artère gastroduodénale en sus- et en sous-duodénal.

L’hémostase temporaire permet au traitement médical d’agir et évite une intervention en urgence chez un malade instable.

Cette approche reste exclue en période postopératoire immédiate, en raison du risque de lésion des anastomoses digestives.

La seconde étiologie des hémorragies digestives postopératoires est un saignement sur une des tranches de section de l’estomac ou parfois sur l’anastomose digestive.

L’hémorragie peut être précoce et survenir dans les premières heures suivant le geste chirurgical.

Elle peut être plus tardive, due à une chute d’escarre survenant entre les septième et dixième jours postopératoires.

Elle n’est pas spécifique du type d’anastomose réalisée (manuelle ou mécanique).

Elle est diagnostiquée par l’apparition d’un méléna ou par l’aspiration de sang rouge par la sonde nasogastrique chez un malade gastrectomisé.

Le traitement est dans un premier temps conservateur avec maintien d’une aspiration gastrique et réanimation hydroélectrolytique.

Cette hémorragie reste le plus souvent modérée et ne nécessite pas de geste chirurgical.

Un geste endoscopique n’est pas indiqué en période postopératoire précoce, l’insufflation requise pour effectuer l’exploration risquant d’entraîner une désunion anastomotique.

En cas de persistance ou d’aggravation, une hémorragie sur tranche de section gastrique doit être contrôlée par voie chirurgicale.

Le geste consiste en une reprise de l’incision chirurgicale.

La face antérieure de l’estomac est exposée.

Une gastrotomie verticale est réalisée au-dessus de l’anastomose.

L’estomac est décaillotté et lavé.

Un surjet hémostatique est mis en place sur la zone hémorragique.

Il est conseillé à ce moment de doubler l’ensemble de l’anastomose par un surjet.

L’estomac est ensuite refermé en double plan et drainé.

Exceptionnellement, une hémorragie peut être due à l’apparition précoce d’un ulcère peptique anastomotique.

Le traitement en est médical, avant d’envisager une dégastrogastrectomie en cas de résistance au traitement médical.

A - FISTULES DIGESTIVES :

1- Facteurs de risque des fistules digestives :

La principale étiologie des fistules digestives est la désunion anastomotique.

Rare pour les anastomoses gastrojéjunales, elle est plus fréquente pour les anastomoses oesojéjunales (4 %) ou sur les fermetures du moignon duodénal (0,1 à 2 %).

Une faute technique peut avoir diverses origines qui sont : la réalisation d’une anastomose en tension, l’existence d’une vascularisation insuffisante ou une mauvaise préparation des berges anastomotiques.

Il peut s’agir du résultat d’une agression viscérale peropératoire telle qu’une dépéritonisation ou une dilacération musculaire.

Certains facteurs favorisent la survenue d’une fistule postopératoire : le plus fréquent est la réalisation d’une anastomose sur un tube digestif pathologique.

Les fistules postopératoires surviennent volontiers dans un contexte de réintervention et donc d’adhérences cicatricielles, sur maladies inflammatoires de l’intestin, sur affections tumorales ou sur lésions radiques.

L’infection péritonéale et la distension intestinale par une occlusion altèrent la qualité de la cicatrisation.

Enfin, l’état général et les tares associées, telles que l’âge, la dénutrition, l’hypoprotéinémie, l’hypovitaminose C, l’anémie, les pathologies vasculaires, certains médicaments comme les corticoïdes, sont autant de raisons fréquemment invoquées, même si elles sont rarement démontrées.

2- Clinique des fistules digestives :

La fistule digestive se définit par l’écoulement de liquide digestif hors du tube digestif.

Elle peut concerner du liquide « intestinal », de la bile ou du suc pancréatique.

Les fistules digestives sont caractérisées par le débit fistuleux, par la toxicité du produit fistuleux et par sa septicité.

Le débit de la fistule a une valeur pronostique certaine.

Un débit important entraîne une déperdition majeure en liquides, électrolytes, protéines, vitamines, lipides, qui contribue à l’altération de l’état général du patient.

À ces facteurs s’ajoutent une maldigestion par défaut en enzymes pancréatiques, une malabsorption et une anorexie.

Le produit fistuleux est septique, ce qui accroît son caractère délétère et augmente les besoins énergétiques du patient, aggravant de ce fait la dénutrition par malabsorption.

3- Bilan des fistules digestives :

La gravité d’une fistule dépend de son évolution clinique.

Une fuite minime, colmatée au plus près de l’organe, reste souvent asymptomatique.

L’anastomose peut parfois évoluer vers une sténose secondaire.

La fistule est le plus souvent mise en évidence par des examens complémentaires (transit ou lavement opaques, tomodensitométrie).

Une fuite peut être cloisonnée par une réaction inflammatoire réactionnelle locale (péritoine ou organes de voisinage).

Dans ce cas, le contenu intestinal se draine vers la peau, cas le plus fréquent, ou vers un autre viscère.

Il constitue une fistule postopératoire, interne ou externe.

Le taux de fistule observé en chirurgie gastrique est de 4 % pour les sutures oesophagiennes intrathoraciques et de 2,7 % pour les sutures gastriques. Enfin, une fuite abondante et précoce aboutit à la constitution d’une péritonite généralisée ou multifocale.

Cette péritonite postopératoire précoce constitue une véritable catastrophe, responsable à ce jour d’une mortalité globale de 50 %.

Les fistules sont mises en évidence par la surveillance clinique des drainages, éventuellement complétée par des examens d’imagerie : échographie pour mettre en évidence un abcès, transit oesogastrique aux hydrosolubles pour visualiser un trajet fistuleux, épreuve au bleu de méthylène.

À terme, le bon sens détermine le plus souvent l’urgence d’un geste de réintervention.

4- Traitement des fistules digestives :

* Traitement médical des fistules digestives :

Les fistules correctement et totalement drainées, qui ne s’accompagnent pas d’un retentissement clinique ou septique important, peuvent être traitées par une simple prolongation de la durée du drainage.

De nombreux produits et techniques ont été proposés pour tenter de favoriser le tarissement et la cicatrisation des fistules.

Aucun produit n’a, à ce jour, fait la preuve de son efficacité.

Seule l’administration de somatostatine (6 mg/j par voie intraveineuse continue) accompagnée d’une mise au repos totale du tube digestif (aspiration nasogastrique, alimentation parentérale totale) peut significativement tarir les sécrétions digestives, entraînant une fermeture précoce de la fistule.

Il faut noter que ce traitement n’augmente pas le taux de guérison des fistules.

Ce traitement est complété par une antibiothérapie à large spectre.

Enfin, la paroi autour de l’orifice fistuleux fait l’objet de tous les soins.

Un appareillage rigoureux, protégeant la surface cutanée de l’action délétère des sucs digestifs, est réalisé.

On utilise de la pâte de karaya, avec un appareillage des poches au plus près des orifices.

* Traitement chirurgical des fistules digestives :

La reprise chirurgicale d’une fistule digestive, quelle que soit sa localisation, reste toujours un exercice périlleux.

L’opérateur se trouve confronté à une situation difficile.

Les tissus sont fragiles au cours de la phase précoce de la cicatrisation, avec des adhérences diffuses et une infection localisée rendant toute suture illusoire.

Le risque d’aggraver les lésions est réel, avec parfois la nécessité de totaliser une résection dans des conditions dramatiques.

Le plus souvent, l’objectif est de réaliser un geste de sauvetage.

Il a pour but de limiter les gestes réalisés en effectuant un drainage externe de toutes les fuites et une exclusion temporaire ou définitive des segments digestifs pathologiques.

* Traitement d’une fistule sur moignon duodénal :

Il s’agit d’une fistule latérale ou terminale sur un duodénum exclu.

Il est « urgent d’attendre » : si la vidange intestinale est correcte en aval, la fistule va se tarir spontanément en 1 à 3 semaines.

Si la fistule ne se referme pas dans des délais normaux, il faut réintervenir.

L’intervention est menée par laparotomie médiane itérative si la peau est en bon état ou par une incision sous-costale ou pararectale droite si ce n’est pas le cas.

La révision abdominale doit être complète : il faut s’assurer de l’absence de cause mécanique à cette fistule (occlusion du grêle passée inaperçue, bride de la première anse ou incarcération dans une brèche mésocolique).

Ensuite, il faut réaborder la région duodénale et disséquer le moignon.

Si la brèche est minime, on peut tenter une nouvelle suture.

S’il s’agit d’un lâchage complet du moignon duodénal, il faut réaliser une « fistulisation dirigée » par un drainage au contact , une duodénostomie sur sonde de Foley ou de Pezzer ou, au stade chronique de la fistule, une duodénojéjunostomie sur anse en Y qui réalise un « patch ouvert ».

La jéjunostomie d’alimentation représente, dans ce cas de figure, un complément très utile.

* Traitement d’une désunion ou d’une fistule sur une anastomose gastroduodénale :

La réintervention est immédiate si la fistule n’est pas extériorisée ou paraît mal drainée : il s’agit d’une péritonite et la reprise ne se discute pas.

Si la fistule s’est extériorisée progressivement sans signes généraux, l’intervention est décidée en cas d’échec du traitement médical.

La reprise est toutefois rapide, car il s’agit d’une fistule en prise directe sur le circuit digestif, entraînant une déperdition hydroélectrolytique majeure et des lésions cutanées extensives.

La réintervention consiste en une révision abdominale systématique, suivie le plus souvent du démontage de l’anastomose déhiscente, d’une fermeture du moignon duodénal, d’une gastrectomie itérative la plus économique possible et d’une anastomose gastrojéjunale en tissus sains.

La suture simple de la zone désunie est à proscrire, car elle expose à la récidive fistuleuse rapide, la suture n’ayant pas plus de chances de cicatriser que la première fois…

Cette attitude n’est envisageable que devant une fuite minime, si la reprise est effectuée rapidement (moins de 24 heures), sur un malade non infecté.

On a intérêt à protéger la suture par une gastrostomie de décharge ; la jéjunostomie d’alimentation apparaît essentielle pour accélérer la cicatrisation.

* Traitement d’une désunion ou d’une fistule sur une anastomose gastrojéjunale :

Cette fistule est exceptionnelle.

Comme dans le cas précédent, le lâchage postopératoire précoce et bruyant impose une reprise d’urgence pour traiter la péritonite.

Devant une fistule chronicisée, il faut retarder le plus possible l’heure chirurgicale en mettant en oeuvre tous les moyens médicaux possibles.

En effet, la reprise chirurgicale débouche souvent sur une dégastrogastrectomie difficile dans des tissus infectés, sur un estomac déjà réduit des deux tiers.

La nouvelle anastomose gastrojéjunale doit être faite sur une collerette de grosse tubérosité.

Elle est difficile, de mauvaise qualité et parfois irréalisable.

Il vaut mieux réaliser d’emblée une totalisation de la gastrectomie, avec une anastomose oesojéjunale sur anse montée en Y « à la Roux ».

La fistule peut siéger sur la queue de la raquette après une intervention selon Finsterer et doit être traitée médicalement, souvent avec succès (aspiration gastrique ; nutrition parentérale exclusive pendant quelques jours).

* Traitement d’une fistule biliaire par plaie ignorée de la voie biliaire principale :

Cette complication est grave car souvent associée à un état septique sévère.

Le traitement chirurgical est difficile, nécessitant une anastomose biliodigestive sur une voie biliaire fine. En milieu infecté, nous préconisons la réalisation en urgence d’une fistule biliaire dirigée externe.

La réparation de cette fistule biliaire sera effectuée à distance par une cholédocojéjunostomie sur une anse en Y.

* Traitement d’une désinsertion papillaire ignorée :

C’est hélas souvent un tableau de pancréatite suraiguë et gravissime qui s’installe, avec écoulement biliopancréatique par les drains (dosage des amylases du liquide).

Le traitement chirurgical est complexe et aléatoire : le ventousage de la papille par une anse en Y montée comme nous l’avons décrit plus haut est logique, mais parfois irréalisable : une pancréatectomie plus ou moins étendue peut devenir la seule solution.

Le pronostic est très sombre.

* Traitement d’une fistule ou d’une désunion après gastrectomie totale :

Si l’anastomose est sous-diaphragmatique, une fistulisation dirigée associée à une jéjunostomie d’alimentation peut suffire.

L’exclusion oesophagienne est à réserver aux grandes désunions dans l’attente d’une coloplastie secondaire. Si l’anastomose est sus-diaphragmatique, le drainage thoracique large avec ou sans thoracotomie est le premier temps du traitement.

Si l’évolution n’est pas favorable, l’exclusion bipolaire de l’oesophage peut devenir le seul recours.

Il ne faut pas hésiter à réaliser cette procédure, qui peut sauver le patient lorsqu’elle est réalisée précocement, avant l’installation d’une médiastinite gravissime.

Dans tous les cas de fistules postopératoires, il est associé au drainage une alimentation hypercalorique par voie entérale si une jéjunostomie d’alimentation a été mise en place ou le cas échéant une alimentation parentérale, ainsi qu’une antibiothérapie à large spectre s’il existe des signes de sepsis.

B - ABCÈS POSTOPÉRATOIRE :

Un abcès postopératoire est suspecté de principe devant l’apparition d’une fièvre au décours de la réalisation d’une suture digestive.

Les moyens d’imagerie moderne, le recours facile au scanner, permettent d’identifier rapidement les abcès.

Ceux-ci sont si possible ponctionnés et drainés sous contrôle radiologique.

C - PÉRITONITE AIGUË POSTOPÉRATOIRE :

Une désunion anastomotique importante, responsable précocement d’un tableau clinique bruyant, impose une reprise chirurgicale.

L’objectif est alors un geste de sauvetage.

D - PANCRÉATITES POSTOPÉRATOIRES :

Elles sont souvent déclenchées par un traumatisme peropératoire du pancréas, qu’il s’agisse de lésions méconnues des canaux pancréatiques (en particulier de l’effraction du canal de Santorini) ou de blessures des vaisseaux pancréatiques avec nécrose pancréatique localisée.

Mais l’obstruction aiguë de l’anse afférente et le reflux dans le canal de Wirsung qu’elle provoque peuvent également déclencher une poussée aiguë de pancréatite, volontiers suppurée et nécrosante.

Le traitement est celui de la pancréatite aiguë.

Le pronostic est sombre.

E - ÉCOULEMENTS LYMPHATIQUES :

Les curages lymphatiques étendus, tels qu’ils sont réalisés dans les gastrectomies D2 ou D3, sont souvent à l’origine d’écoulements prolongés.

Une fistule pancréatique est éliminée par le dosage des amylases dans le liquide de drainage.

Le traitement consiste en un drainage prolongé de l’écoulement.

F - ISCHÉMIES POSTOPÉRATOIRES :

Les lésions ischémiques postopératoires sont exceptionnelles mais graves.

Elles impliquent toujours une reprise chirurgicale dans des conditions difficiles.

L’organe nécrosé doit être réséqué et son remplacement par un élément anatomique de substitution envisagé dans des conditions opératoires défavorables, chez un malade en mauvais état général.

Leur pronostic est redoutable.

De ce fait, seul un geste de sauvetage avec résection des éléments nécrosés sans reconstruction immédiate doit être effectué en urgence.

La meilleure prévention des ischémies postopératoires est l’abstention de tout montage ou résection excessive sans test de clampage peropératoire.

Il faut aussi s’assurer de la viabilité du segment digestif suturé, en évitant tant le serrage ischémique d’une suture qu’une dissection excessive des pédicules vasculaires.

1- Nécrose duodénale :

Elle peut survenir après une dissection excessive du moignon duodénal ou parfois après ligature sus- et sous-duodénale de l’artère gastroduodénale.

Proximale et limitée, elle est responsable d’une fistule duodénale.

Bien drainée, elle peut être traitée de façon conservatrice, avec un drainage prolongé.

En cas de reprise chirurgicale, la partie proximale du moignon duodénal est réséquée, puis drainée en fistule dirigée.

Une exceptionnelle nécrose étendue du duodénum qui survient sur un terrain débilité (patient présentant une insuffisance vasculaire) impose une duodénectomie avec réimplantation de la papille ou une duodénopancréatectomie céphalique de sauvetage.

Le pronostic est sombre.

2- Nécroses gastrique, colique ou grêle :

Ces complications sont dues aux ligatures des artères gastriques gauches et de la plupart des vaisseaux courts pour l’estomac, des artères coliques de suppléance en l’absence de l’arcade bordante pour le côlon ou des pédicules vascularisant l’anse montée pour l’intestin grêle.

Si le diagnostic en est toutefois souvent réalisé au cours de l’intervention, il peut être retardé et mis en évidence tardivement, en particulier chez un malade nécessitant une réanimation difficile impliquant l’utilisation de drogues vasopressives au cours de la période postopératoire.

Elles se manifestent par des douleurs abdominales et un état de choc, rapidement complétés par une fistule digestive par lâchage des anastomoses des segments en cause.

Elles impliquent une reprise chirurgicale urgente avec réalisation d’une nouvelle anastomose ou le plus souvent un drainage de sauvetage.

Troubles fonctionnels :

A - TROUBLES DU TRANSIT :

Les vomissements postopératoires précoces sont fréquents et bénins.

Ils sont liés à un oedème de l’anastomose et sont traités par le maintien d’une aspiration digestive pendant quelques jours.

Les troubles tardifs de la vidange gastrique sont plus rares.

Ils sont explorés par une scintigraphie gastrique.

Dans certains cas, ils peuvent être liés à la vagotomie associée à l’antrectomie lors du traitement d’un ulcère.

Les vomissements tardifs peuvent avoir de nombreuses étiologies.

Certaines sont chirurgicales, d’autres uniquement médicales.

Dans ce cas, de nombreux auteurs ont proposé différents produits pour améliorer le transit et l’évacuation gastrique : ce sont les agents prokinétiques (métoclopramide, cisapride, renzapride) ou l’érythromycine pour son effet agoniste de la motiline.

Aucun n’a confirmé son efficacité.

Une dégastrogastrectomie avec anastomose oesojéjunale n’améliore que deux tiers des patients, confirmant l’origine non mécanique de ces troubles.

Les causes « chirurgicales » de troubles du transit sont détaillées ci-après.

B - STÉNOSES ANASTOMOTIQUES :

Les sténoses anastomotiques après gastrectomie sont peu fréquentes.

Au cours de la période postopératoire précoce, on peut observer, après gastrectomie partielle, des sténoses anastomotiques modérées liées à un oedème opératoire.

Elles peuvent être mises en évidence par la réalisation d’un transit opaque aux hydrosolubles.

Elles se traitent par une aspiration digestive de quelques jours et cèdent spontanément.

Après gastrectomie totale, les sténoses sont peu fréquentes, habituellement inférieures à 1 %, et quasi inexistantes lorsque le diamètre des anastomoses effectuées à l’aide d’une pince mécanique est supérieur à 28 mm.

Ces sténoses, qui sont présentes pendant les 3 premiers mois, s’amendent spontanément dans la majorité des cas.

Le diagnostic, porté par la clinique, nécessite d’abord la réalisation d’une dilatation endoscopique, à même de venir à bout des sténoses peu symptomatiques.

Les reprises chirurgicales pour réfection de l’anastomose sont exceptionnelles.

C - TROUBLES DU TRANSIT APRÈS ANASTOMOSE GASTROJÉJUNALE (POLYA/FINSTERER) :

1- Obstruction aiguë de l’anse afférente :

L’anse afférente comprend le duodénum et le segment jéjunal allant du duodénum à l’anastomose gastrique.

L’obstruction de cette anse, par laquelle s’écoulent toutes les sécrétions biliaires et pancréatiques, aboutit rapidement à une gêne fonctionnelle importante.

L’obstruction survient parce que l’anse est trop courte et qu’elle est étirée sur le chevalet colique après un montage précolique, ou parce qu’elle est trop longue et qu’elle se volvule au remplissage.

Cliniquement, on peut palper une masse dans l’hypocondre droit.

On observe un tableau d’occlusion haute avec vomissements non bilieux.

À la radiographie abdominale sans préparation, on constate un seul niveau liquide.

La distension de l’anse peut être responsable d’une fistule anastomotique ou d’une nécrose de l’anse.

Le traitement consiste en une dérivation de l’anse sténosée par une anastomose latérolatérale au pied de l’anse ou en la réduction et la fixation de l’anse volvulée.

Le suc biliopancréatique ne circulant plus au contact de l’anastomose gastrojéjunale, il faut essayer de prévenir l’apparition d’un ulcère peptique en réalisant une vagotomie complémentaire.

2- Obstructions chroniques :

Elles réalisent ce qui a été dénommé le « syndrome de l’anse afférente ».

Ce syndrome est en rapport avec une gêne à l’évacuation des liquides biliopancréatiques, entraînant une distension duodénale.

La gêne à l’évacuation de l’anse afférente a de nombreuses causes, souvent mécaniques, parfois fonctionnelles : angulation d’une anse courte ; torsion de l’anse afférente ; adhérence ; coudure par le mésocôlon transverse ; invagination de l’anse afférente dans la bouche anastomotique.

Le signe caractéristique est marqué par des vomissements qui surviennent 10 à 20 minutes après le repas.

Le malade ressent une gêne abdominale avec état nauséeux qui peut durer de quelques minutes à une heure.

Le soulagement est obtenu par un vomissement de nourriture et de bile.

Ce tableau évocateur se reproduit au repas suivant, après une période d’accalmie complète.

Le transit ou le scanner montrent une anse afférente distendue ; le tubage met en évidence l’apparition très retardée de bile dans l’anse efférente.

Le traitement du syndrome de l’anse afférente n’est pas univoque.

Il existe parfois une cause évidente : une adhérence à supprimer, une anse trop longue à raccourcir.

Certains ont proposé une dérivation de l’anse afférente par duodénojéjunostomie, mais un tel montage favorise l’apparition d’un ulcère peptique.

3- Syndrome de l’anse borgne :

On peut rattacher aux syndromes obstructifs de l’anse afférente le syndrome de l’anse borgne.

Cette complication est difficile à reconnaître, car l’intervalle entre la gastrectomie et son apparition peut être long et les symptômes subits non spécifiques.

Le tableau clinique comprend une anémie, une stéatorrhée ou une diarrhée, souvent des signes de malnutrition. Une gêne abdominale, des vomissements, sont rares.

Le bilan montre une dilatation de l’anse afférente, parfois l’image radiologique de l’obstruction de l’anse afférente : pas de passage au transit, ou passage sur 1 à 2 cm puis arrêt abrupt, ou effet pendulaire de passage et vidange dans l’estomac.

Ce syndrome serait lié à la prolifération des germes dans l’anse qui se vidange mal, avec une évacuation brutale du contenu septique de l’anse expliquant les diarrhées.

Le traitement implique une remise en circuit du duodénum par conversion de l’anastomose gastrojéjunale en anastomose gastroduodénale ou par anse interposée.

4- Obstruction de l’anse efférente :

Elle s’observe plutôt après montage transmésocolique et traduit une incarcération de l’anse dans la brèche mésocolique ou une ascension de l’anastomose à l’étage sus-mésocolique.

Cliniquement, cet obstacle se présente sous la forme d’un tableau d’occlusion haute avec des vomissements bilieux.

Le cliché radiographique de l’abdomen montre plusieurs niveaux liquides sur le grêle proximal.

Le traitement de ces occlusions est chirurgical si aucune amélioration ne se manifeste sous aspiration gastrique et alimentation parentérale exclusive.

Il faut réaliser une nouvelle laparotomie pour identifier et traiter l’anomalie : désincarcérer une anse grêle ou réintégrer l’anastomose à l’étage sous-mésocolique.

Une anse efférente trop longue doit être fixée.

Dans certains cas, il est nécessaire de réaliser une gastrostomie de décharge et une jéjunostomie d’alimentation de sécurité.

Le meilleur traitement de ces hernies internes est préventif avec une fermeture, lors de la première intervention, de toutes les brèches mésentériques.

5- Obstruction de la bouche anastomotique :

Elle est due à l’invagination intragastrique du jéjunum ou à l’invagination intrajéjunale de l’estomac, sous la forme d’un prolapsus muqueux dans l’anse efférente.

Son diagnostic est radiographique ou endoscopique.

Elle est traitée chirurgicalement par dégastrogastrectomie.

6- Erreurs de montage :

Elles sont nombreuses et tout a été décrit.

L’estomac peut avoir été anastomosé au côlon transverse, au sigmoïde, voire au cæcum.

Mais l’erreur la plus fréquente est la gastro-iléostomie qui conduit, en quelques mois, à un état de malnutrition inquiétant.

Le diagnostic de ces vices de montage est radiologique… ou parfois peropératoire au cours d’une reprise chirurgicale pour troubles persistants.

Le traitement est la réfection des anastomoses.

D - TROUBLES DU TRANSIT APRÈS ANASTOMOSE GASTRODUODÉNALE (PÉAN) :

1- Dilatation aiguë du moignon gastrique :

Elle suit volontiers une vagotomie-antrectomie selon Péan, réalisée pour sténose pylorique sur un estomac atone et dilaté : l’aspiration gastrique couplée à une alimentation parentérale stricte suffit souvent à rétablir l’évacuation gastrique.

Si on doit réintervenir, une gastrectomie itérative avec anastomose gastrojéjunale est logique et donne de bons résultats ; chez un malade fragile, une simple gastrostomie de décharge avec ou sans jéjunostomie peut représenter le geste salvateur.

2- OEsophagite peptique aiguë :

Elle peut compliquer une ancienne hernie hiatale : la sonde gastrique ou l’étirement de l’angle de His après gastrectomie polaire inférieure sont les facteurs déclenchants de cette oesophagite.

Une gastrectomie partielle peut déclencher un reflux gastrooesophagien bilieux agressif : il peut s’agir d’une gastrectomie polaire supérieure qui supprime le cardia, mais également d’une vagotomie-antrectomie, dont le temps hiatal endommage toujours l’appareil sphinctérien inférieur de l’oesophage.

Il est donc indispensable de refermer l’hiatus et de reconstruire l’angle de His après vagotomie-antrectomie.

Cette oesophagite peptique a pour caractéristiques d’être précoce, aiguë et grave, et de se traduire volontiers par des hématémèses.

La gastroscopie découvre des lésions ulcérées.

Le risque est l’évolution vers une sténose peptique qui peut nécessiter une réintervention.

Celle-ci peut être une simple réfection de l’hiatus ou, pour des raisons techniques (hiatus déjà abordé), on peut lui préférer une « diversion duodénale ».

Néanmoins, le traitement médical suffit le plus souvent : pansements gastriques, soins posturaux et suppression de la sonde nasogastrique.

3- Dysfonctionnement de la bouche anastomotique :

La sténose cicatricielle tardive est rare et s’observe surtout après la réalisation d’une anastomose gastroduodénale mécanique (principalement après utilisation d’une pince à anastomose circulaire de calibre insuffisant).

E - SYNDROME DU « PETIT ESTOMAC » :

Il s’observe après gastrectomie polaire inférieure étendue ; il est dû à l’atonie et à la réduction de volume du réservoir gastrique.

Il se traduit par une sensation de plénitude gastrique douloureuse pendant le repas.

Des vomissements alimentaires libérateurs soulagent ensuite le malade.

L’évolution se fait spontanément vers la guérison à l’aide de quelques conseils hygiénodiététiques simples et de produits antiémétisants (Motiliumt).

Le traitement chirurgical possible est l’interposition d’une anse jéjunale.

F - BÉZOARD :

Un bézoard peut provoquer l’obstruction de l’anastomose, surtout si la bouche est étroite (Péan ou Finsterer) ; il est souvent le corollaire d’une gastroplégie chronique (vagotomie associée).

Il se traduit par des ballonnements épigastriques suivis de vomissements alimentaires.

Une fibroscopie permet le plus souvent d’en faire simultanément le diagnostic et le traitement en fragmentant le corps étranger, mais une intervention pour l’évacuer est parfois nécessaire.

G - SÉQUELLES DOULOUREUSES :

Le syndrome ulcéreux peut récidiver après gastrectomie partielle : on évoque, soit l’ulcère peptique, soit la réactivation d’un ulcère laissé en place, soit la survenue d’un nouvel ulcère sur le moignon gastrique.

Si le traitement médical ne suffit pas, on peut être conduit à proposer une dégastrogastrectomie.

Les brûlures postprandiales dévoilent une gastrite du moignon ou « gastrite bilieuse », une stomite ou une jéjunite d’origine infectieuse qui est localisée indifféremment sur l’une des deux anses anastomotiques.

L’endoscopie fait le diagnostic.

Le traitement est médical.

Le pyrosis est le signe du reflux gastro-oesophagien postopératoire : après gastrectomie polaire inférieure, il provient d’un effacement de l’angle de His par traction sur le moignon gastrique ou de l’aggravation d’un reflux ancien.

Après gastrectomie polaire supérieure, il est constant du fait de la suppression du cardia.

Le traitement médical de l’oesophagite suffit en général.

Ce n’est qu’en cas d’échec qu’on peut proposer une diversion duodénale : transformation de la gastro-entéroanastomose en une gastrojéjunostomie sur anse en Y.

H - AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS :

1- « Dumping syndrome » :

La fréquence de ce syndrome est variable : de 2 à 88% selon que les troubles frustes et transitoires sont ou non inclus.

Il se voit plus souvent après anastomose gastrojéjunale.

Il comprend deux entités.

– Le syndrome postprandial précoce survient aussitôt après le repas (5 minutes à 1 heure).

Le malade ressent une impression de faiblesse qui l’oblige à s’étendre avec une sensation de chaleur, de plénitude gastrique, avec ballonnement et une rougeur du visage.

Il existe souvent une tachycardie et une hypotension associées.

Dans les tableaux sévères apparaissent des nausées et des vomissements, parfois des coliques intestinales avec diarrhée.

De nombreuses théories ont été invoquées : l’arrivée massive dans l’anse efférente d’aliments non préparés par une digestion gastrique entraîne du fait de leur hyperosmolarité un appel de liquides au niveau de l’intestin et provoque une chute du volume plasmatique.

D’autres hypothèses ont été avancées, comme la sécrétion de sérotonine déclenchée par l’arrivée des aliments qui entraîne un véritable flush.

– Le syndrome postprandial tardif survient 2 à 3 heures environ après le repas et est calmé par la prise d’aliments.

Il s’agit d’une lipothymie avec sueurs.

Dans quelques cas, le tableau, sévère, est fait de tremblements, de confusion mentale, et peut conduire à une perte de connaissance.

Le syndrome tardif est en rapport avec une hypoglycémie : l’absorption rapide des sucres au niveau de l’anse efférente entraîne une hypersécrétion insulinique et une hypoglycémie secondaire importante.

L’évolution est en général régressive, mais impose parfois une reprise chirurgicale pour réaliser une interposition jéjunale, qui peut améliorer le transit et diminuer les troubles.

Le plus souvent, un suivi diététique permet l’amendement de ces symptômes.

2- Diarrhées :

Elles sont aspécifiques et suivent une gastrectomie partielle dans 5 à 20 % des cas.

Le diagnostic est uniquement clinique.

Elles sont traitées par des règles hygiénodiététiques.

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