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Chirurgie
Complications des gastrectomies (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Techniques chirurgicales :

La décision de réaliser une reprise chirurgicale après une gastrectomie partielle n’est jamais anodine.

Il faut définir précisément la stratégie opératoire avant l’intervention, afin de déterminer les réparations envisagées, dans l’unique objectif d’améliorer le confort du patient.

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Le bilan préopératoire impose de prendre connaissance des gestes antérieurement réalisés, de définir avec autant de précision que possible l’origine des troubles du patient, afin de proposer une solution thérapeutique simple et réalisable.

Nous ignorons volontairement nombre de procédés décrits qui, outre leur complexité, ne nous semblent plus de mise aujourd’hui : ce sont en particulier les procédés d’agrandissement gastrique et les remises en circuit complexes du moignon duodénal, dont la dissection est toujours laborieuse et risquée.

En cas d’ignorance des antécédents, une exploration préopératoire rigoureuse (scintigraphie gastrique, transit oeso-gastro-duodénal ou jéjunal, scanner, reconstruction 3D…) et une aide peropératoire par endoscopie peuvent s’avérer utiles pour débrouiller des situations anatomiques qui semblent parfois inextricables en raison des importantes adhérences postopératoires sus-mésocoliques.

La dissection doit être lente et prudente, en particulier au contact des éléments du pédicule hépatique. Dans la majorité des cas, on tente de réaliser ou de refaire une anastomose gastrojéjunale, montage simple qui donne souvent d’excellents résultats.

En cas de nécessité, une remise en continuité du circuit digestif est réalisée, surtout pour la prise en charge des troubles fonctionnels.

A - INTERVENTIONS APRÈS GASTRECTOMIE SELON PÉAN (BILLROTH I) :

Les complications d’une gastrectomie selon Péan peuvent être une sténose duodénale anastomotique, la récidive de la maladie ulcéreuse au contact ou à proximité de l’anastomose, ou des troubles fonctionnels majeurs.

La meilleure solution consiste à reprendre la gastrectomie selon Péan et à la transformer en une gastrectomie selon Polya.

Les principes de l’intervention sont les mêmes que ceux d’une intervention primaire.

Toutefois, la dissection de la zone de l’anastomose gastroduodénale est risquée en raison de la proximité du pédicule hépatique. Dans ce cas, le geste est complété par une vagotomie tronculaire si elle n’a pas encore été effectuée.

B - INTERVENTIONS APRÈS GASTRECTOMIE SELON POLYA OU FINSTERER (BILLROTH II) :

1- Dégastrogastrectomie partielle ou gastrectomie itérative :

Il s’agit d’interventions reprenant l’ancienne dissection de l’estomac de façon à en réséquer un segment complémentaire, puis de rétablir la continuité par un nouveau montage anatomique.

Elle est utilisée pour corriger les erreurs de montage, les troubles du transit, les sténoses anastomotiques, les syndromes obstructifs de l’anse afférente ou efférente.

2- Interventions de reconversion :

Le principe est de remettre en circuit le cadre duodénal : on espère ainsi corriger un désordre nutritionnel grave et rebelle au traitement médical ; toutefois, cette réintervention doit rester exceptionnelle après gastrectomie pour ulcère et être proscrite après chirurgie du cancer.

La remise en circuit du duodénum après gastrectomie polaire inférieure comme le préconisait Henley (interposition d’une anse grêle entre le moignon gastrique et le duodénum) complique singulièrement l’intervention et il faut, si l’intervention de Péan est impossible, réaliser sans hésiter une gastrojéjunostomie conventionnelle.

Ces interventions de reconversion peuvent être réalisées de deux façons : en supprimant ou en conservant l’anastomose gastrojéjunale.

* Suppression de l’anastomose gastrojéjunale :

La reconversion directe consiste en la transformation d’un montage selon Polya en un montage selon Péan.

L’intervention débute par la libération de la bouche anastomotique entre l’anse montée et l’estomac.

Les deux pieds de l’anse jéjunale sont sectionnés. L’extrémité de l’anse afférente au niveau de la petite courbure est refermée par un surjet.

L’extrémité de l’anse efférente au niveau de la grande courbure est mobilisée pour venir s’anastomoser au deuxième duodénum.

Le rétablissement de la continuité intestinale implique une gastrolyse pour libérer le moignon gastrique en disséquant surtout la grande courbure, puis une dissection du moignon duodénal qui est anastomosé sur le moignon gastrique.

L’extrémité libre de l’anse efférente est anastomosée à celle de l’anse afférente, rétablissant ainsi un circuit physiologique du jéjunum.

Cette procédure nous semble trop risquée dans le contexte de la reprise chirurgicale.

La reconversion indirecte (Henley) consiste à isoler un segment intestinal que l’on interpose entre le moignon duodénal et le moignon gastrique.

Les deux pieds de l’anse jéjunale sont sectionnés et l’anse est supprimée.

L’estomac est refermé par un surjet ou par agrafage à la pince à suture linéaire.

L’anse isolée est anastomosée entre l’estomac et le moignon duodénal, en terminal au niveau de l’anse libre, et en latéral au niveau de l’estomac et du duodénum.

L’extrémité libre de l’anse efférente est anastomosée à celle de l’anse afférente, rétablissant ainsi un circuit physiologique du jéjunum.

Cette procédure nous semble là encore trop risquée lors d’une reprise chirurgicale : les adhérences et la difficulté d’isoler uneanse libre exposent à un risque de nécrose de l’anse.

* Conservation de l’anastomose gastrojéjunale :

L’objectif de ce montage est de transposer l’anse efférente sur le duodénum.

Ce procédé consiste :

– à libérer la bouche anastomotique par voie sous-mésocolique, de gauche à droite, en suivant et en disséquant progressivement l’anse jéjunale, puis l’estomac ;

– à disséquer le moignon duodénal succinctement ;

– à sectionner l’anse afférente, en refermant le côté gastrique à la main ou à la pince à agrafage linéaire ;

– à sectionner l’anse efférente 30 à 40 cm en aval de l’anastomose et à la recouper en conservant son méso de sorte qu’elle soit bien vascularisée ;

– à rétablir la continuité digestive par anastomose jéjunojéjunale terminoterminale ;

– à anastomoser l’anse efférente sur la partie latérale du moignon duodénal (anastomose terminolatérale), ce qui évite d’avoir à disséquer et à ouvrir le moignon duodénal ; l’anse peut être montée par voie transmésocolique ou précolique.

La section de l’anse efférente n’est toutefois pas indispensable.

Si l’anse efférente est suffisament libre et mobile, elle peut être amenée au contact du duodénum, auquel elle est anastomosée en latérolatéral.

En aval de cette anastomose, elle est occluse par une ligature ou par application d’une pince à agrafage linéaire sans section.

L’anse afférente est alors anastomosée en aval de cette interruption, en Y sur l’anse efférente.

L’ensemble de la procédure peut être effectué à l’étage sousmésocolique : les anses efférente et afférente sont sectionnées sans dissection de l’anastomose, le versant gastrique de l’anse afférente étant refermé au ras de l’estomac (agrafeuse linéaire ou suture manuelle).

La continuité du grêle est rétablie immédiatement.

On repère ensuite le genu inferius en sous-mésocolique et on incise le péritoine en avant du deuxième duodénum : on libère ainsi sa face antérieure et on y implante l’anse efférente.

Traitement de l’ulcère peptique :

On appelle ainsi l’ulcère survenant dans les suites d’une gastrectomie sur le versant duodénal ou jéjunal de l’anastomose.

Il survient dans 1 à 2% des gastrectomies pour ulcère.

La lésion initiale est presque toujours un ulcère duodénal (96 %).

Le délai d’apparition de l’ulcère peptique est très variable : 4 ans en moyenne.

Il est marqué par une douleur vive siégeant à gauche avec irradiation postérieure.

Il se complique d’hémorragies dans 50 % des cas, de perforation en péritoine libre ou dans le côlon, et réalise alors une fistule gastro-jéjuno-colique.

La cause principale de l’ulcère peptique serait la persistance d’une hyperacidité gastrique qui peut se manifester dans différentes conditions :

– insuffisance de l’exérèse gastrique ; lors d’un geste chirurgical pour ulcère, une gastrectomie trop courte a été réalisée, laissant une grande surface de muqueuse antrale où la gastrectomie a conservé la muqueuse antropylorique ;

– persistance d’une hypersécrétion d’origine vagale que l’exérèse gastrique n’a pas corrigée, en l’absence ou en cas de vagotomie incomplète ;

– absence du tamponnement biliopancréatique sur la sécrétion acide ; l’arrivée de suc gastrique acide se fait sur une muqueuse jéjunale dont la résistance à l’acidité est diminuée par la suppression du flux alcalin biliopancréatique ; c’est le cas des anastomoses gastrojéjunales avec anse en Y ou avec une anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse (la fréquence des ulcères peptiques après ces montages entraîne leur condamnation) ;

– un syndrome de Zollinger-Ellison doit toujours être évoqué devant un ulcère peptique ; on doit penser à ce syndrome devant des ulcères multiples, récidivés ou de siège atypique, avec une hypersécrétion et une hyperacidité gastrique considérables.

Le traitement de l’ulcère peptique réside dans le traitement de sa cause, c’est-à-dire l’hyperacidité gastrique :

– si l’exérèse gastrique initiale est correcte, on peut parfois se contenter d’une vagotomie par voie abdominale ou par voie thoracique ; en fait, une épreuve thérapeutique par des inhibiteurs de la pompe à protons, après éradication d’Helicobacter pylori est toujours réalisée ; si elle guérit l’ulcère peptique, aucun geste chirurgical, ou une simple vagotomie en cas de récidive, ne peut venir à bout de la maladie ; dans le cas contraire, un geste chirurgical de résection est envisagé ;

– si l’on pense que l’exérèse gastrique est insuffisante ou s’il existe un volumineux ulcère anastomotique, il faut associer une recoupe gastrique à une vagotomie abdominale ; deux techniques sont possibles selon le type d’anastomose de la gastrectomie antérieure.

A - ULCÈRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE GASTRODUODÉNALE :

L’intervention est identique à une gastrectomie pour ulcère duodénal, avec la particularité d’intervenir sur un foyer opératoire ancien et d’avoir à traiter un ulcère parfois loin situé sur le premier duodénum.

Après la recoupe gastrique, il est préférable de ne pas rétablir la continuité par une nouvelle anastomose gastroduodénale terminoterminale.

On a le choix entre une anastomose gastrojéjunale et une anastomose gastroduodénale terminolatérale sur le deuxième duodénum, possible grâce à un bon décollement duodénopancréatique et à l’abaissement du mésocôlon transverse.

B - ULCÈRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE GASTROJÉJUNALE : DÉGASTROGASTRECTOMIE

La dégastrogastrectomie représente la chirurgie du traitement de l’ulcère peptique.

L’intervention consiste en une nouvelle gastrectomie partielle emportant la portion de grêle anastomotique.

Le malade bénéficie d’une préparation colique systématique, en raison des risques de perforation colique et parfois des impératifs de résection colique associés.

On repasse habituellement par la cicatrice de l’incision précédente, en dépassant l’ombilic vers le bas.

Le premier temps comprend la dissection des adhérences parfois importantes : il faut libérer le côlon transverse, le bord antérieur et la face inférieure du foie.

Après exploration des lésions, la vagotomie est effectuée, en s’aidant au besoin d’un rétracteur costal. Puis l’ulcère peptique est disséqué.

En soulevant le côlon et en exposant sa face inférieure, on commence la mobilisation de l’anse anastomotique.

On libère les deux pieds de cette anse et, par une traction légère et constante, on pédiculise l’anastomose.

Il est utile à ce moment de passer un lacs autour de l’anastomose, ce qui permet de bien l’exposer.

On sépare ensuite l’anastomose de la brèche mésocolique en restant au ras de l’estomac.

Le danger de ce temps est la blessure de l’arcade colique.

Cette libération est facile si l’ulcère est petit, sans réaction inflammatoire, mais souvent cette région constitue un bloc inflammatoire et oedémateux.

Il faut alors mener la dissection en contrôlant le mésocôlon par ses deux faces, en menant la dissection au bistouri ou aux ciseaux, éventuellement bipolaires.

Souvent l’ulcère est ouvert dans le mésocôlon ; il ne faut pas chercher à l’enlever, mais ouvrir l’ulcération et s’aider du doigt dans la lumière anastomotique pour sectionner les attaches au ras de l’estomac.

Une fois la brèche mésocolique libérée, la suite de l’intervention est plus simple.

On examine l’importance de la lésion ulcéreuse : si l’ulcération est étendue sur le grêle, il faut faire une résection en passant à distance des lésions et en restant au ras du mésentère.

La continuité digestive est rétablie d’emblée par la confection d’une anastomose jéjunojéjunale terminoterminale.

Le moignon gastrique, avec l’anse anastomotique réséquée, est attiré dans l’étage sus-mésocolique.

L’estomac est libéré des plans postérieurs, la grande et la petite courbure dégagées jusqu’à la hauteur désirée de la nouvelle section gastrique.

La section gastrique est effectuée selon la méthode habituelle (cf gastrectomie partielle inférieure).

La continuité est rétablie par anastomose gastrojéjunale, en faisant monter une anse grêle située en général à une dizaine de centimètres en aval de l’anastomose jéjunojéjunale.

Si la distance séparant l’angle duodénojéjunal de la jéjunorraphie est anormalement longue, l’anastomose gastrojéjunale est faite en amont de cette dernière.

Il est préférable de faire passer l’anse à travers un nouvel orifice mésocolique, car la brèche mésocolique antérieure est le siège de phénomènes inflammatoires risquant d’aboutir à une sténose de la bouche si elle est à nouveau utilisée.

Elle est ensuite refermée.

C - RISQUE OPÉRATOIRE :

Au cours de la libération de l’anastomose, et surtout s’il existe un volumineux ulcère remaniant la région, il y a un risque de blessure de l’arcade vasculaire du côlon transverse.

La dissection doit être menée par l’intérieur de la bouche anastomotique, en laissant le fond de l’ulcère dans le mésocôlon.

Si une plaie de cette arcade survient au cours de la dissection, il peut être nécessaire de pratiquer une résection colique segmentaire, d’où l’intérêt de réaliser une préparation colique systématique.

D - TECHNIQUES CHIRURGICALES APPLICABLES AUX COMPLICATIONS DES ULCÈRES PEPTIQUES :

Deux complications révèlent volontiers l’ulcère peptique : l’hémorragie et la perforation.

1- Ulcère peptique hémorragique :

Lorsque la cause de l’hémorragie est l’érosion d’une artériole jéjunale, le traitement médical est en général efficace.

En revanche, si l’ulcère est fissuré dans l’arcade de Riolan, la solution est chirurgicale, car l’hémorragie risque d’être rapidement incontrôlable.

L’artériographie mésentérique confirme l’extravasation du produit de contraste.

Il ne faut pas emboliser l’artère colique moyenne (colica media) en raison du risque de nécrose colique.

Le traitement est la dégastrogastrectomie ou la gastrectomie itérative, et surtout l’hémostase chirurgicale de l’arcade colique, qui impose souvent une colectomie transverse de nécessité.

2- Ulcère peptique perforé :

La perforation peut être couverte et se faire dans la lumière colique : c’est la fistule gastro-jéjuno-colique.

L’ulcère est souvent calleux, térébrant le mésocôlon qu’il rétracte ; le montage initial est presque toujours transmésocolique.

Le diagnostic se pose devant un syndrome diarrhéique avec amaigrissement, associé à des vomissements fécaloïdes et à une odeur fétide de l’haleine.

Le lavement opaque visualise mieux la fistule que le transit.

Selon le degré d’urgence et la qualité de la préparation colique, l’intervention sera menée en un ou plusieurs temps.

* Intervention idéale en un temps :

L’incision médiane est reprise, les adhérences sont sectionnées, puis l’anse jéjunale est libérée.

Ses deux pieds sont sectionnés et immédiatement réanastomosés.

Souvent, la fistule siège au sein d’un véritable « cal ulcéreux » et la résection est conduite en « monobloc ».

Elle est facilitée par l’utilisation des pinces mécaniques qui diminuent les temps septiques : les deux extrémités coliques sont sectionnées à la pince à section-anastomose longitudinale et réanastomosées ensuite (suture manuelle ou triangulation mécanique à la pince à agrafage linéaire).

La recoupe gastrique est facilement effectuée par application d’une pince à agrafage linéaire de 90 mm.

La nouvelle gastrojéjunostomie précolique ou sous-mésocolique peut être confectionnée selon une suture manuelle ou mécanique.

* Intervention en plusieurs temps :

Divers procédés ont été décrits ; ils visent tous à ne pas faire subir une intervention trop lourde à un malade dénutri et infecté.

+ Dérivations internes :

Les dérivations internes ont pour but d’exclure le transit colique de la fistule : iléocolostomie, iléosigmoïdostomie, colectomie partielle avec rétablissement immédiat de la continuité ; elles sont peu utilisées.

+ Dérivation externe préalable :

La réalisation d’une colostomie « de proche amont » semble la méthode la plus simple : elle permet d’attendre une amélioration de l’état général avec guérison de l’inflammation jéjunale et ne coupe aucun pont pour une intervention ultérieure.

En cas de perforation d’un ulcère en péritoine libre, donnant un syndrome de péritonite, une intervention s’impose.

Il faut dans ce cas réaliser un geste a minima (suture simple, gastrostomie de décharge…) permettant d’attendre une amélioration de l’état général, avant d’envisager une dégastrogastrectomie qui s’impose.

Dans tous les cas de perforation d’ulcère peptique, il est souhaitable de compléter le geste chirurgical par une jéjunostomie d’alimentation : elle permet une réalimentation entérale précoce, gage d’une cicatrisation accélérée et d’une amélioration rapide de l’état nutritionnel.

3- Place de la vagotomie dans le traitement des ulcères peptiques compliqués :

La vagotomie peut être le premier temps du traitement d’un ulcère peptique hémorragique et il serait logique de la réaliser par voie thoracique.

Elle peut être un complément du traitement chirurgical direct de la complication.

Indispensable en cas de dégastrogastrectomie pour ulcère peptique hémorragique, la vagotomie tronculaire par voie abdominale peut être conseillée également en cas de reprise pour péritonite par perforation d’ulcère : les risques d’inoculation de l’hiatus et du médiastin sont sans doute plus théoriques que réels.

Mais elle peut toujours, chez des malades à haut risque, être réalisée secondairement par une courte thoracotomie gauche.

Cancer sur moignon gastrique :

La survenue d’un cancer sur le moignon gastrique est définie comme un cancer développé sur le moignon gastrique plus de 5 ans après une résection pour pathologie bénigne.

Le délai habituel de survenue est plus proche de 30 ans.

Classique, il complique de 2,4 à 5 % des gastrectomies ou des gastroentéroanastomoses.

Sur le plan physiopathologique, on ne peut déterminer avec précision s’il s’agit d’un cancer du jéjunum lié à l’agression acide de l’estomac ou s’il s’agit d’un cancer de l’estomac lié à l’agression par les sucs biliaires et pancréatiques.

En tout état de cause, son pronostic est sombre.

Son traitement fait appel aux techniques des gastrectomies habituelles.

Rare, la cancérisation du moignon gastrique est grave, avec un envahissement des organes de voisinage dans 40 à 50 % des cas.

Son diagnostic est souvent retardé, car le tableau est trompeur.

Les signes d’appel sont variables : dyspepsie récente, baisse de l’état général, plus rarement dysphagie.

Le diagnostic repose sur l’endoscopie avec biopsies ; le bilan d’extension permet d’apprécier l’opérabilité : échographie hépatique à la recherche de métastases ; tomodensitométrie pour explorer la région coeliaque et les connexions de la tumeur avec les viscères de l’étage sus-mésocolique et les gros vaisseaux.

Le traitement chirurgical, quand il est possible, est la totalisation de la gastrectomie, avec splénectomie le plus souvent et parfois élargissement de nécessité au pancréas ou au côlon, voire au lobe gauche du foie.

Le rétablissement de la continuité est assuré par une anastomose oesojéjunale sur anse en Y.

Toutefois, ce cancer reste particulièrement grave et il n’est pas établi qu’un traitement agressif avec curage large soit bénéfique en termes de survie.

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