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Chirurgie
Complications de la chirurgie restauratrice aorto-iliaque par pontages (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

C - Complications septiques :

Elles demeurent les complications majeures de la chirurgie restauratrice aorto-iliaque, mettant en jeu le pronostic fonctionnel et vital.

1- Physiopathologie et classification :

La classification de Szilagyi reste la plus utilisée, du fait de sa simplicité.

Elle distingue trois stades :

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– stade I : infection superficielle limitée au derme ;

– stade II : infection des tissus sous-cutanés ;

– stade III : infection de la restauration artérielle, quelle qu’en soit la nature, prothèse, autogreffe, allogreffe ou endartériectomie.

La fréquence globale des infections postopératoires peut être estimée aux alentours de 1 %, en nette régression par rapport aux décennies précédentes, en raison de la généralisation de l’antibioprophylaxie préopératoire et de l’amélioration des techniques chirurgicales.

Au niveau de l’aorte, la fréquence peut être estimée inférieure à 0,5 %, alors qu’au niveau du trépied fémoral, elle reste aux alentours de 2 %.

Par rapport aux décennies précédentes, ce sont surtout les infections précoces, survenant dans les 4 premiers mois postopératoires, qui sont en nette régression, représentant moins d’un quart des infections postopératoires, alors que les infections tardives, au-delà du quatrième mois, sont en progression constante.

Les infections précoces sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus et s’accompagnent de signes locaux et généraux patents.

Les infections tardives sont liées à des germes de faible virulence, peu invasifs, mais capables de produire une substance polysaccharidique (biofilm bactérien ou slime), les protégeant contre les défenses de l’organisme et contre l’action des antibiotiques.

De très nombreux germes, et notamment Staphylococcus epidermidis et d’autres espèces de staphylocoques à coagulase négative, sont capables de produire ce biofilm bactérien.

Les infections tardives sont souvent responsables de signes cliniques beaucoup plus frustes.

Leur fréquence pourrait être franchement sousestimée, car leur recherche nécessite des techniques spéciales associant des cultures en milieu liquide, avec une destruction mécanique du biofilm bactérien.

Elles pourraient ainsi être responsables d’un grand nombre de réactions inflammatoires au long cours, ou de complications prothétiques à type de thrombose ou de faux anévrysme anastomotique, surtout si elles surviennent sans autre étiologie décelable, et si elles récidivent.

Ainsi, la flore microbienne s’est-elle modifiée ces dernières années : les infections à Staphylococcus aureus, largement prépondérantes autrefois, ne sont guère plus fréquentes actuellement que les infections à staphylocoques à coagulase négative (et notamment à Staphylococcus epidermidis), prédominantes au niveau des Scarpa, ou que les infections à bactéries à Gram négatif (Escherichia coli et Pseudomonas notamment), prédominantes à l’échelon aortique.

Les infections à d’autres germes, telles les levures, et les infections polybactériennes sont également en progression.

De très nombreux facteurs, locaux, généraux, ou techniques, ont été reconnus pour augmenter le risque d’infection postopératoire, parmi lesquels :

– une hospitalisation préopératoire prolongée, des modalités de préparation cutanée inadéquates (et notamment un rasage des zones opérées effectué la veille) ;

– la notion d’une réintervention, d’une intervention en urgence, l’existence d’un foyer infectieux à distance (trouble trophique) ;

– la nécessité d’un abord inguinal ;

– une complication peropératoire telle une plaie du tube digestif, une durée d’intervention supérieure à 4 heures... ;

– une complication pariétale postopératoire ;

– un terrain défavorable avec diminution des capacités de défense de l’organisme ; âge supérieur à 80 ans, diabète, dénutrition, tumeur maligne, traitement corticoïde au long cours, leucopénie, aplasie médullaire...

En ce qui concerne le matériau utilisé, il est admis que les autogreffes ont le taux d’infectabilité le plus bas (les veines étant plus résistantes que les artères endartériectomisées) et que les allogreffes n’ont une infectabilité inférieure aux matériaux prothétiques que lorsqu’elles sont fraîches ou conservées quelques jours à 4 °C.

Parmi les différents matériaux prothétiques, aucun n’a prouvé de résistance supérieure.

Une infection prothétique peut survenir des années après son implantation, à l’occasion d’une bactériémie.

Il est donc recommandé, en cas de situation à risque telle que des soins dentaires, une coloscopie, une cystoscopie ou encore une artériographie, d’effectuer une antibioprophylaxie systématique.

2- Modalités de traitement :

Le choix d’une modalité de traitement dépend de la symptomatologie clinique, de la perméabilité ou non de la prothèse infectée, de l’état général et septique du malade, et enfin de la diffusion du syndrome infectieux, qui doit être évalué par un bilan exhaustif, comprenant échodoppler, examen tomodensitométrique et au besoin artériographie.

Les arguments en faveur d’un processus septique de l’anastomose aortique sont, au scanner : l’existence d’images gazeuses rétropéritonéales, un épaississement des parois intestinales, une densification des tissus mous périprothétiques, une collection liquidienne périprothétique et également l’existence d’un faux anévrysme anastomotique.

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire, avec injection de gadolinium, serait plus sensible pour mettre en évidence une collection périprothétique, et plus précise pour faire la distinction entre une collection septique et un hématome résiduel.

Les techniques d’imagerie fonctionnelle, essentiellement représentées par la scintigraphie aux leucocytes marqués à l’indium 111, semblent avoir une fiabilité de l’ordre de 90 % pour mettre en évidence une réaction inflammatoire prothétique et périprothétique, même en cas d’infection précoce et/ou peu virulente, de diagnostic difficile, car s’accompagnant de peu de signes cliniques locaux ou généraux.

Les différentes modalités de traitement comportent : le traitement conservateur, la résection de la prothèse infectée sans revascularisation associée, et la résection avec revascularisation associée in situ ou extra-anatomique.

* Traitement conservateur :

Le traitement conservateur a déjà été discuté au niveau du triangle de Scarpa (Chirurgie du carrefour fémoral et de l’artère fémorale profonde).

Lorsque le processus septique est intra-abdominal, le traitement conservateur ne peut garder que d’exceptionnelles indications, chez des malades en mauvais état général.

Ainsi, Tobin a-t-elle traité avec succès par une irrigation-drainage, mise en place sous tomodensitométrie, et par antibiothérapie générale, un hématome infecté englobant une branche prothétique mais respectant l’anastomose aortique.

D’autres auteurs ont effectué avec succès l’exérèse de tissus infectés au contact d’une prothèse aortique, associée à une épiplooplastie de couverture de la prothèse aortique et à un système d’irrigation-drainage, qu’il est difficile de rendre étanche.

Ces traitements conservateurs n’ont été réalisés que lorsque le processus septique respectait les lignes de suture anastomotiques.

Les possibilités de recouvrement plastique d’une prothèse aortique sont limitées aux épiplooplasties, la couverture par un lambeau musculaire ayant été expérimentalement étudiée, mais sans application clinique.

Le grand épiploon doit enrober circonférentiellement, et dans sa totalité, la prothèse et les anastomoses.

En pratique, le traitement conservateur ne semble pas avoir de place lorsque la prothèse aortique est effectivement contaminée.

En revanche, si la prothèse est respectée par le processus septique, notamment au niveau de ses anastomoses, il peut s’agir d’une alternative thérapeutique intéressante chez des malades à haut risque.

L’abord chirurgical doit être effectué par voie rétropéritonéale, l’exérèse de tous les tissus infectés périprothétiques doit être satisfaisante, et l’on doit disposer d’une longueur de grand épiploon suffisante.

Un système d’irrigationdrainage, à l’aide de deux drains positionnés de chaque côté de la prothèse, doit être maintenu jusqu’à ce que le liquide de lavage devienne stérile.

* Exérèse de la prothèse infectée :

Tous les auteurs s’accordent actuellement à reconnaître qu’il s’agit du temps le plus important.

L’exérèse doit être complète et inclure tous les corps étrangers, tous les tissus périprothétiques infectés et dévitalisés.

En l’absence de revascularisation associée, ou en cas de revascularisation par pontage extra-anatomique, la fermeture des zones anastomotiques est effectuée après parage large des berges artérielles, par des patchs veineux plutôt que synthétiques.

En cas d’ablation d’une prothèse terminoterminale, se pose alors le problème de la ligature du moignon artériel, et notamment au niveau de l’aorte sous-rénale.

Diverses méthodes ont été proposées : renforcement par le ligament prévertébral, par un fragment d’aponévrose, par des patchs de Téflon ou de veine, par un patch jéjunal séromusculaire...

La technique proposée par Bacourt a l’intérêt d’être réalisable même en cas de moignon très court.

Elle consiste en la réalisation de deux séries de points séparés en U, éventuellement appuyés sur des patchs veineux si la paroi aortique est fragile, réalisant deux sutures antéropostérieures, dont la supérieure, placée au ras des artères rénales, crée un éperon médian, évitant tout cul-de-sac et favorisant la distribution du flux sanguin vers les artères rénales.

Lorsque, après parage adéquat de la paroi aortique, la longueur du moignon est trop courte pour autoriser une suture, deux options sont possibles :

– soit modifier la stratégie thérapeutique et opter pour une revascularisation in situ ;

– soit effectuer une revascularisation séparée des artères rénales, privilégiant les revascularisations autogènes (réimplantation, rarement possible, ou pontage veineux), à partir de l’aorte coeliaque, afin d’obtenir une longueur plus adéquate de moignon aortique.

+ Revascularisation artérielle :

Rarement, en cas d’exérèse d’une prothèse infectée implantée latéralement sur l’aorte, et lorsque la circulation collatérale semble suffisante pour mettre à l’abri d’une ischémie aiguë postopératoire (perméabilités conservées de l’artère iliaque interne, du trépied fémoral), il est possible de s’abstenir de tout geste de revascularisation.

L’existence d’un syndrome septique grave et d’un état général précaire peut également faire opter pour l’abstention de toute revascularisation, en acceptant les risques alors majeurs d’amputation.

Dans tous les autres cas, s’impose une revascularisation qui peut être in situ ou extra-anatomique.

+ Revascularisation extra-anatomique :

Son principe est de passer franchement à distance des foyers infectés.

Toujours réalisable, quelle que soit la gravité du syndrome septique et l’importance des délabrements tissulaires, elle est habituellement effectuée préalablement au temps d’ablation du matériel infecté (sauf en cas de fistule aortodigestive avec hémorragie massive nécessitant un geste d’hémostase urgent).

La plupart des auteurs préfèrent utiliser du PTFE à renforcement externe, plutôt que du polyester, afin de réduire les risques de thrombose et, surtout, d’infection secondaire.

Ce mode de revascularisation représente encore, pour beaucoup d’auteurs, le traitement de référence des infections de prothèses aortiques.

+ Revascularisation in situ par allogreffe artérielle :

Les greffons artériels sont actuellement prélevés dans le cadre d’un prélèvement multiorgane après les prélèvements viscéraux, chez un donneur sain en coma dépassé, après les vérifications bactériologiques et virologiques légalement obligatoires.

Les artères prélevées sont contrôlées sur le plan bactériologique, et mises dans un milieu de culture (variable selon les équipes) contenant des antibiotiques, à +4 °C.

L’allogreffe est cryoconservée jusqu’à son utilisation.

Les avantages de ce matériau dans le cadre des revascularisations in situ sont :

– sa disponibilité en toutes longueurs et en toutes tailles, autorisant des montages atypiques ou complexes, avec revascularisation simultanée d’artères viscérales ou des membres inférieurs ;

– la prévention des complications liées au prélèvement, chez le même malade, de matériau autogène propice à la revascularisation.

Il s’ensuit en outre un gain de temps, à condition de disposer d’une deuxième équipe chirurgicale qui effectue la préparation de l’allogreffe (décongélation, lavage, anastomoses intermédiaires, ligature des collatérales) pendant le temps d’excision et de parage des tissus infectés ;

– une meilleure résistance à l’infection des allogreffes fraîches par rapport aux prothèses synthétiques. Des inconvénients méritent cependant d’être soulignés :

– difficulté d’approvisionnement et d’obtention dans les centres privés, ou en urgence ;

– lourdeur du protocole d’utilisation avec stockage dans une banque, enregistrement dans un fichier, traçabilité... ;

– dégradation secondaire des allogreffes, à type de dilatation (au niveau de l’aorte) ou de sténose (à l’échelon iliofémoral), qui peut faire considérer l’allogreffe non comme un traitement définitif, mais comme un substitut temporaire, permettant la guérison de l’infection, avant que sa dégradation ne nécessite un nouveau remplacement prothétique.

+ Revascularisation in situ à l’aide de greffons veineux autogènes :

Les greffons veineux utilisés sont habituellement la veine fémorale superficielle (ou veine fémorale), de 7 à 14mm de diamètre, et de 30 à 35 cm de longueur et, si nécessaire, la veine poplitée.

Une revascularisation des deux membres inférieurs nécessite un prélèvement des deux veines fémoropoplitées.

Rarement, dans 3 ou 4 % des cas, la veine fémorale profonde est dominante, drainant la veine poplitée directement, alors que la veine fémorale superficielle est dystrophique ou absente, ce qui justifie la réalisation d’un échodoppler veineux préopératoire. Le prélèvement de la veine fémorale superficielle n’offre aucune difficulté.

Celle-ci est en situation postéro-interne par rapport à l’artère fémorale superficielle.

La dissection est débutée à son origine, habituellement située quelques centimètres au-dessous de la pointe du Scarpa.

La veine fémorale commune et la veine fémorale profonde sont également disséquées, afin d’autoriser une section de la veine fémorale superficielle à sa partie proximale, préservant la perméabilité de l’axe veine fémorale profonde-veine fémorale commune.

La dissection de la veine fémorale superficielle descend progressivement vers le canal de Hunter, qui est ouvert en sectionnant le tendon du muscle grand adducteur.

À ce niveau se trouvent de nombreuses collatérales et branches perforantes qui doivent être suturées plutôt que liées.

La limite distale du prélèvement dépend de la longueur nécessaire pour le pontage et peut inclure la veine poplitée jusqu’à l’interligne articulaire, si nécessaire.

La veine prélevée est dilatée à l’aide d’une solution de sérum physiologique hépariné, et préparée pour la revascularisation. Elle peut être dévalvulée, mais est plus volontiers utilisée en position inversée, pour éviter tout problème de reliquat valvulaire.

L’intervention est poursuivie par l’ablation complète de la prothèse aortique infectée, soit par voie transpéritonéale, soit par voie rétropéritonéale.

Plusieurs techniques ont été proposées pour corriger l’incongruence de calibre entre le moignon aortique sous-rénal et la veine fémorale superficielle :

– refente longitudinale des deux veines fémorales superficielles à leurs extrémités, et adossement en « canon de fusil », de façon à reconstituer un pontage bifurqué ;

– anastomose terminoterminale sur le moignon aortique d’une veine fémorale superficielle, qui est élargie par un patch veineux ;

– anastomose terminoterminale d’une veine fémorale superficielle sur le moignon aortique, dont le calibre est rétréci par des points en U, mangeant de l’étoffe sur sa face antérieure.

Ces deux dernières techniques ont l’intérêt de permettre une revascularisation du membre controlatéral par pontage croisé, ce qui nécessite une longueur moindre de matériau veineux.

Compte tenu du prélèvement veineux au niveau des deux membres inférieurs, une contention élastique postopératoire est réalisée, et une héparinothérapie est maintenue, jusqu’à reprise d’une déambulation satisfaisante.

Les inconvénients de cette technique sont :

– la durée de l’intervention ;

– le prélèvement des veines fémorales superficielles, bien que les séquelles à long terme soient minimes, à condition de ne pas prélever la veine poplitée sous-articulaire ;

– un taux de thrombose postopératoire d’un greffon veineux non négligeable, de l’ordre de 10 %, ces occlusions étant cependant accessibles à un geste de thrombectomie.

Les avantages sont :

– l’absence de récidive infectieuse ; – l’absence de dégradation morphologique des greffons veineux, à type de dilatation ou de sténose.

L’existence d’une fistule prothétodigestive constitue une contreindication à la réalisation de cette technique. D’autres types d’autogreffes peuvent être utilisés pour obtenir la longueur de matériau nécessaire : soit artère fémorale superficielle endartériectomisée, soit matériau veineux saphénien...

+ Revascularisation par remplacement prothétique in situ :

Le remplacement prothétique in situ est basé sur une sélection judicieuse des malades, car son efficacité a été démontrée dans les cas d’infections prothétiques à bas bruit, c’est-à-dire survenant tardivement, au-delà du quatrième mois postopératoire, ne s’accompagnant d’aucun signe clinique local ou général inquiétant, et en l’absence de fistule prothétodigestive.

Le diagnostic de ces infections de prothèse à biofilm repose sur des arguments cliniques, morphologiques et microbiologiques.

Sur le plan clinique, le tableau septique n’est pas au premier plan.

Il existe une fébricule, une anorexie et des signes locaux d’infection : érythème de la région inguinale, fistule cutanée...

La symptomatologie peut s’améliorer sous antibiothérapie.

Les anomalies tomodensitométriques caractéristiques d’une infection à biofilm sont :

– la présence d’une collection liquidienne ou gazeuse périprothétique ;

– l’existence de faux anévrysmes anastomotiques multiples, la présence d’une hydronéphrose, l’effacement des plans tissulaires normaux au niveau des structures rétropéritonéales adjacentes.

Il n’existe en revanche aucun processus extensif au niveau des parties molles, comme cela peut se voir avec une infection à Staphylococcus aureus ou à bactéries à Gram négatif.

Sur le plan bactériologique, le diagnostic repose, soit sur la mise en évidence de staphylocoques à coagulase négative, soit sur la négativité des cultures peropératoires.

Le dernier élément diagnostique est chirurgical, peropératoire : l’absence d’incorporation prothétique, associée à une inflammation ou à la présence de pus périprothétique, et l’absence de germe sur les prélèvements peropératoires qui ne retrouvent que de nombreux leucocytes polynucléaires altérés ou pas, permettent, d’après Bandyk, de caractériser une infection de prothèse à biofilm bactérien.

Les prothèses utilisées pour le remplacement in situ peuvent être en PTFE ou en polyester, avec imprégnation d’antibiotiques.

La rifampicine est l’antibiotique actuellement le plus utilisé pour l’imprégnation, car elle présente une affinité particulière pour la gélatine et le collagène, utilisés pour étanchéifier les prothèses en polyester.

Le protocole le plus couramment utilisé consiste à tremper la prothèse durant 15 minutes dans une solution de sérum à pH 7,4 enrichi de rifampicine à concentration élevée (60 mg de rifampicine par mL de solvant).

Des concentrations bien moindres, de l’ordre de 1 mg de rifampicine par mLde solvant, pourraient cependant être suffisantes. Le remplacement prothétique in situ est déconseillé en cas de fistule prothétodigestive.

Lorsque le processus septique est lié à un germe à biofilm bactérien, et s’il n’intéresse qu’une portion limitée d’une prothèse aortobifémorale, un remplacement prothétique partiel de ce segment infecté a été proposé, sous couvert d’une surveillance attentive, en raison des risques de récidive septique évolutive au niveau d’un segment prothétique adjacent.

3- Fistules prothétodigestives :

Ce sont les plus graves des complications septiques.

* Généralités :

Leur fréquence est estimée aux alentours de 0,5 à 1 %.

La classification la plus utilisée est celle de Vollmar et Kogel, qui distingue :

– le type 1A, ou fistule directe, dans lequel il existe une désunion anastomotique, faisant directement communiquer l’aorte et la lumière intestinale ;

– le type 1B, ou fistule indirecte, dans lequel la prothèse et la lumière intestinale communiquent directement par l’intermédiaire d’un faux anévrysme proximal ;

– le type 2, ou fistule paraprothétique, dans lequel la prothèse est au contact de tissus infectés et d’une fistule duodénale, sans qu’il existe une communication directe avec la lumière artérielle.

La pathogénie de ces fistules prothétodigestives n’est donc pas univoque.

Elle fait intervenir des facteurs mécaniques, d’érosion, et des facteurs infectieux, éventuellement associés.

Les phénomènes d’adhérence, liés à la cicatrisation et à la réaction à un corps étranger, un hématome périanastomotique, les pulsatilités de la prothèse (les prothèses en polyester seraient pour certains plus fréquemment responsables de fistules prothétodigestives que les prothèses en PTFE), l’absence de tissu d’interposition entre la prothèse et le duodénum (l’abord rétropéritonéal sans effraction du péritoine pariétal postérieur protégerait davantage qu’un abord intrapéritonéal), l’existence d’adhérences inflammatoires du duodénum avec la paroi d’un anévrysme, ou une plaie peropératoire du duodénum, seraient tous des éléments favorisant l’érosion mécanique du duodénum, à l’origine d’un foyer infectieux périprothétique.

Plus souvent, il semble que ce soit en fait une infection primitive de la prothèse et de l’anastomose qui soit à l’origine de la fistule.

Enfin, la survenue de fistule compliquant un faux anévrysme anastomotique résume bien la complexité des étiologies, puisque ce faux anévrysme peut agir mécaniquement, mais peut également être secondaire à un sepsis larvé.

Le segment intestinal le plus souvent intéressé est la partie distale du duodénum, mais il peut s’agir également d’une anse iléale ou jujénale, du côlon droit, du côlon gauche, voire de l’appendice.

Le diagnostic de fistule prothétodigestive repose sur un faisceau d’arguments cliniques :

– l’hémorragie digestive est le maître symptôme (melaena, hématémèse ou anémie chronique), présente dans deux tiers des cas, qu’elle soit aiguë, chronique ou récidivante ;

– la fièvre est également un symptôme très fréquent observé dans 70 % des cas.

L’existence d’un syndrome septique sévère tardif est très évocateur d’une fistule prothétodigestive, plutôt que d’un sepsis prothétique sans fistule.

Cependant, près de 10 % des sepsis prothétiques sans fistule sont susceptibles de se compliquer d’une hémorragie gastroduodénale, soit par ulcère de stress, soit par pathologie associée, telle une maladie ulcéreuse gastroduodénale.

L’endoscopie, effectuée à l’aide d’un endoscope long, explorant jusqu’au quatrième duodénum, peut caractériser la fistule dans un tiers des cas environ, et surtout, a l’intérêt d’éliminer une pathologie associée.

Le scanner hélicoïdal est l’examen le plus contributif, montrant une étroite contiguïté, avec remaniement des tissus, entre la prothèse et une anse intestinale.

L’injection de produit de contraste, et surtout l’ingestion de Gastrografine, permettent de sensibiliser cet examen, qui peut cependant être négatif en cas de fistule vue précocement.

La scintigraphie aux leucocytes marqués au technétium 99 semble avoir d’excellentes sensibilité et spécificité.

L’artériographie reste un examen utile à pratiquer, davantage dans le cadre du bilan artériel que dans le cadre du diagnostic positif, ne montrant qu’exceptionnellement le passage du produit de contraste de l’anastomose vers le tube digestif.

* Méthodes thérapeutiques :

Le traitement comporte trois temps : le contrôle de l’hémorragie et la résection de la prothèse infectée, la réparation de la lésion intestinale, la revascularisation artérielle.

+ Contrôle de l’hémorragie :

Il doit parfois être effectué en urgence.

La voie d’abord est une laparotomie médiane xiphopubienne.

Le contrôle de l’aorte coeliaque a le double intérêt d’assurer un contrôle très rapide de l’hémorragie dans une région indemne de dissection préalable, et d’éviter d’aggraver des lésions, notamment au niveau du duodénum, très adhérent à la prothèse.

Le clampage de l’aorte viscérale par un ballonnet occlusif introduit au travers de la prothèse peut être une autre alternative, mais comporte un risque septique.

Le temps de résection de la prothèse infectée n’a aucune spécificité.

Il doit naturellement comporter l’exérèse de tous les tissus infectés.

+ Réparation digestive :

Elle doit être effectuée préalablement à la revascularisation chaque fois que possible, afin d’éviter de contaminer le matériel de remplacement.

Le type de réparation intestinale dépend de l’importance de la perte de substance et du siège de celle-ci.

Au niveau du duodénum, une perte de substance de moins de 3 cm, après régularisation des berges, peut être traitée par suture directe, effectuée transversalement, à points séparés de monofilament 4-0 à résorption lente, en deux plans, dont le premier charge la musculaire et la muqueuse ; le deuxième, uniquement séromusculaire, joue un rôle de rapprochement et de relâchement de la suture. Les points de ces deux plans peuvent être décalés.

Néanmoins, dans la plupart des cas, la perte de substance est trop importante et nécessite une résection duodénale.

La mobilisation du cadre duodénal est obtenue d’une part par libération complète et étendue de l’angle de Treitz, d’autre part par décollement duodénopancréatique.

Le décollement duodénopancréatique est poursuivi jusqu’à la mise en évidence du segment distal du canal cholédoque, de la veine cave inférieure et du bord latéral du crochet pancréatique unciné.

Ces deux manoeuvres permettent, le plus souvent, d’effectuer la résection duodénale jusqu’en zone saine et l’anastomose, duodénoduodénale ou, plus souvent, duodénojéjunale, également en deux plans décalés de monofilament 4-0 à résorption lente.

L’anastomose ne doit présenter aucune tension ni signe d’ischémie.

Rarement, une résection étendue est nécessaire, imposant une libération de la troisième portion du duodénum par incision du mésoduodénum, le long du bord inférieur du pancréas.

C’est la libération du bord supérieur du troisième duodénum du pancréas qui est la plus délicate et la plus hémorragique : l’hémostase doit être assurée par section entre ligatures des multiples petits vaisseaux provenant des artères pancréaticoduodénales.

L’anastomose duodénojéjunale est alors effectuée à droite de l’insertion du mésentère, sur des segments digestifs mal vascularisés, avec un risque important de fistule.

Un geste de dérivation est donc souhaitable, habituellement par gastroentérostomie sur anse jéjunale précolique, avec anastomose au pied de l’anse.

La gastroentérostomie est effectuée le plus loin possible du sepsis prothétique, c’est-à-dire à la partie inférieure de l’estomac plutôt qu’au niveau de sa paroi postérieure.

La mise au repos de la suture duodénojéjunale peut également être effectuée pharmacologiquement, sans intervention de dérivation, en associant :

– un drainage gastroduodénal par sonde siliconée positionnée au-delà du pylore ;

– un drainage nasobiliaire mis en place par voie endoscopique ;

– un blocage pharmacologique des sécrétions gastriques et pancréatiques ;

– un nutrition parentérale totale maintenue pendant une dizaine de jours.

Lorsque la fistule siège sur une autre portion du tube digestif, une mobilisation des segments et une résection passant à distance de la lésion sont toujours possibles.

Lorsqu’elle siège sur l’intestin grêle terminal, le rétablissement de la continuité par anastomose terminoterminale ou latérolatérale isopéristaltique peut être réalisé, car le risque de fistule est modéré.

Lorsque la fistule intéresse le cadre colique, la réalisation de deux stomies (en cas de fistule intéressant le côlon droit) ou la colostomie gauche associée à la fermeture du moignon rectal (intervention de Hartmann, en cas de fistule du côlon gauche) semblent préférables.

+ Revascularisation artérielle :

Il peut s’agir de n’importe laquelle des revascularisations préalablement décrites.

Cependant, certaines revascularisations sont déconseillées, telles les prothèses in situ et les autogreffes veineuses.

Les deux techniques de revascularisation les plus utilisées actuellement sont donc les allogreffes artérielles in situ et, surtout, les pontages extraanatomiques, par pontage axillobifémoral, qui reste le traitement de référence.

Ce pontage sera de préférence réalisé préalablement à la laparotomie (et même si possible, quelques jours auparavant), en l’absence d’hémorragie digestive menaçante.

Une fois la réparation digestive et l’exérèse de la prothèse réalisées, le moignon aortique est fermé sous couvert d’une épiplooplastie d’isolement, recouvrant la totalité du champ de résection de l’ancienne prothèse.

L’utilisation d’une allogreffe artérielle est conseillée en cas de revascularisation in situ.

Elle ne dispense naturellement pas d’une épiplooplastie de couverture.

Le traitement immunosuppresseur postopératoire est discuté.

Quelle que soit la technique de revascularisation choisie, les résultats sont nettement moins bons que pour les sepsis sans fistule digestive, avec plus de deux tiers de décès, soit postopératoires, soit par complications évolutives, lesquelles sont dominées par la rupture du moignon aortique en cas de revascularisation par pontage extraanatomique, et par la récidive de fistule en cas de revascularisation in situ.

Autres complications et séquelles :

A - Complications vasculaires :

Le dépistage par doppler-échotomographie d’une anomalie de la prothèse ou d’une lésion évolutive sus- ou sous-jacente, doit faire discuter sa correction systématique avant la survenue d’une thrombose.

Il pourra donc s’agir, selon les cas :

– de la cure d’une sténose prothétique préanastomotique par angioplastie ;

– de la cure d’une sténose postanastomotique par angioplastie ou pontage complémentaire ;

– de la correction d’une dégradation du lit d’aval par pontage fémoropoplité complémentaire ;

– de la cure d’une dégradation des branches prothétiques ou d’anomalie telle une compression extrinsèque, une sténose juxta-anastomotique proximale ou d’une lésion de l’aorte sus- ou juxta-anastomotique.

Dans ces cas, afin d’éviter une réintervention intra-abdominale, les techniques de revascularisation endovasculaire seront privilégiées chaque fois que possible : cure d’une rupture couverte d’une branche prothétique par une endoprothèse couverte, cure d’une plicature, d’une compression extrinsèque ou d’une sténose juxta-anastomotique prothétique par dilatation et endoprothèse intraprothétique, cure d’une sténose de l’aorte sus-anastomotique par dilatation et éventuelle endoprothèse...

Les autres complications vasculaires sont dominées par l’exclusion postopératoire, ou l’évolutivité lésionnelle, des artères iliaques internes.

Les symptômes sont dominés par la claudication fessière, et se voient d’autant plus volontiers que les anastomoses ont été réalisées terminoterminales, que ce soit au niveau de l’aorte ou au niveau des trépieds fémoraux.

Un bilan artériographique est nécessaire pour juger des possibilités de revascularisation.

B - Complications urologiques tardives :

Elles sont dominées par les dilatations pyélocalicielles.

Assez fréquentes au décours immédiat d’une chirurgie aortique, elles nécessitent une simple surveillance, car elles peuvent régresser.

Leur persistance impose la levée de l’obstacle, car les risques de perte rénale sont élevés, estimés à plus de 10 %. L’obstruction peut être liée à une simple fibrose cicatricielle réactionnelle, au niveau du croisement de l’uretère avec la prothèse.

Cette fibrose peut être majorée en cas d’hématome postopératoire.

La tunnellisation de la prothèse en avant de l’uretère, qui se trouve alors « piégé » entre la prothèse et l’axe artériel natif, serait un facteur favorisant mais non nécessaire.

Surtout, la suvenue tardive d’une dilatation des cavités pyélocalicielles doit faire systématiquement rechercher une complication au niveau de la prothèse, présente dans 50 à 70 % des cas :

– faux anévrysme anastomotique ou par rupture localisée d’une branche prothétique, des cas de fistule ilio-urétérale ayant même été rapportés ;

– thrombose d’une branche prothétique ;

– sepsis prothétique.

Ces différentes complications peuvent naturellement être intriquées.

Le traitement des lésions urétérales repose sur :

– le traitement de la lésion vasculaire causale, éventuellement associé à une urétérolyse ;

– en cas d’uretère piégé : la section-réanastomose de la prothèse en arrière de l’uretère, ou, au contraire, la section, le déroutage, et la réanastomose de l’uretère en avant de la prothèse ;

– la résection urétérale et réanastomose, en cas de fibrose trop importante ou de dévascularisation étendue urétérale après urétérolyse.

La décompression des cavités pyélocalicielles est assurée soit par une sonde en JJ, lorsque celle-ci peut être mise en place, soit par une néphrostomie.

La néphro-urétérectomie n’a plus que d’exceptionnelles indications.

Pour prévenir une récidive, il a été proposé d’enrober soit l’uretère, soit la prothèse, par une épiplooplastie, ou par une prothèse en PTFE.

C - Séquelles génitales :

Le problème des séquelles génitales a déjà été abordé dans le fascicule traitant des voies d’abord de l’aorte abdominale sous-rénale et des axes iliaques.

Les troubles de l’éjaculation, à type d’éjaculation rétrograde, sont très fréquents après dénervation du carrefour aortique, mais ils peuvent régresser.

Des troubles de l’érection peuvent survenir, en dehors de toute lésion artérielle hypogastrique proximale ou distale, après simple énervation du splanchnique pelvien.

Les meilleurs moyens de prévention de ces complications sont de limiter au maximum la dissection au niveau de l’aorte immédiatement sousrénale, d’effectuer une anastomose latéroterminale plutôt que terminoterminale, ce qui dispensera d’une revascularisation simultanée de l’iliaque interne, d’éviter les sympathectomies lombaires bilatérales, de préférer un abord intrapéritonéal à un abord rétropéritonéal, ce qui permet de préserver le contingent de fibres nerveuses para-aortiques gauches, et enfin de tunnelliser la branche prothétique droite, non pas au contact de l’axe artériel, ce qui imposerait une dissection du carrefour aortique, mais à distance, en extra-anatomique, dans l’espace de Retzius, en position rétropubienne et prévésicale.

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