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Chirurgie
Traitement endoscopique des complications biliaires de la chirurgie laparoscopique
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La cholécystectomie laparoscopique (CL) a pris en quelques années la place de la cholécystectomie ouverte (CO) pour enlever les vésicules lithiasiques symptomatiques.

Les études multicentriques ont montré l’efficacité et la sécurité de la CL.

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La CL présente plusieurs avantages sur la CO : douleurs postopératoires moins importantes, hospitalisation plus courte, guérison plus rapide, retour plus rapide à la vie professionnelle et meilleur résultat esthétique abdominal.

Cependant, la CL comporte un risque accru de complications biliaires responsables de complications graves et parfois même du décès du patient.

Le but de ce travail est de préciser le rôle de l’endoscopie dans le traitement des fistules biliaires simples et des lésions de la voie biliaire principale (VBP) survenant après CL.

Nous n’envisageons pas le traitement de la lithiase résiduelle, de la sténose oddienne ou des tumeurs biliaires méconnues lors de la CL, car il ne s’agit pas à proprement parler de complications, mais plutôt de lésions méconnues lors de la CL.

Fistules biliaires simples :

Elles se définissent comme une fuite de bile sans lésion de la VBP.

Ces fistules biliaires simples proviennent le plus souvent du moignon cystique et sont la conséquence d’un clippage incomplet ou d’une brûlure diathermique.

Plus rarement, les fistules biliaires proviennent de la fossette vésiculaire ou de petits canaux hépatiques aberrants.

Le diagnostic de fistule biliaire est facile à faire si elle s’extériorise par le drain sous-hépatique laissé en place après la cholécystectomie.

Ce drainage externe sous-hépatique permet d’ailleurs la fermeture spontanée de la fistule dans la majorité des cas s’il n’existe pas d’obstacle sur la VBP en aval tel que lithiase résiduelle ou sténose oddienne.

En effet, il s’agit en général de fistule à faible débit inférieur à 200 mL/j.

Cependant, dans la quasi-totalité des cas, aucun drainage externe n’est laissé en place au cours de cette chirurgie mini-invasive et la fuite biliaire non extériorisée se traduit alors par de vagues douleurs abdominales qu’il ne faut pas attribuer trop vite au pneumopéritoine, par des nausées, un fébricule.

L’examen clinique met en évidence une sensibilité de l’hypocondre droit.

Les examens de laboratoire révèlent une hyperleucocytose et le bilan hépatique est en général normal ou discrètement modifié.

Si on n’observe pas une guérison rapide et complète après CL, il faut pratiquer une échographie abdominale qui met en évidence une collection biliaire sous-hépatique.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est alors indispensable car elle permet : d’affirmer le diagnostic de fistule biliaire simple en montrant une VBP intacte, de localiser le siège de la fistule (moignon cystique, fossette vésiculaire, petit canal hépatique aberrant), de rechercher un éventuel obstacle en aval de la fistule et de traiter avec succès la quasi-totalité de ces fistules biliaires simples.

Plusieurs techniques endoscopiques peuvent être utilisées pour traiter les fistules biliaires simples : sphinctérotomie endoscopique (SE), dilatation endoscopique de la papille, mise en place de prothèse biliaire.

La SE peut être envisagée même s’il n’existe pas d’obstacle distal sur la cholangiographie.

En effet, à l’état physiologique, il existe un gradient de pression de 10 mm de mercure entre l’arbre biliaire et la lumière duodénale et ce gradient peut être suffisant pour entretenir la fistule.

La SE entraîne une réduction suffisante de la pression dans la VBP pour permettre la fermeture de la fistule.

Cependant, il faut rappeler que la SE présente des risques de complications immédiates et à distance, et il semble donc préférable de conserver une papille intacte chez ces sujets en général jeunes.

La SE peut se justifier en cas de lithiase résiduelle, mais si les calculs sont peu nombreux (trois au moins) et de petite taille (inférieurs à 10 mm), la dilatation endoscopique de la papille constitue une alternative intéressante.

En effet, les études manométriques ont montré une récupération partielle de la fonction du sphincter d’Oddi 1 mois après la dilatation endoscopique de la papille.

La dilatation endoscopique de la papille expose au même risque de complications immédiates que la SE et n’a qu’un effet transitoire, probablement trop court pour permettre la fermeture de la fistule biliaire.

Cette technique n’est donc pas à conseiller.

La mise en place de prothèse biliaire plastique de 10 French (F) sans SE est la meilleure option pour traiter les fistules biliaires après CL.

Si une précoupe est nécessaire pour obtenir l’accès à la voie biliaire, il est inutile de la compléter par une SE pour introduire la prothèse.

Le risque de pancréatite dû à l’obstruction de l’orifice pancréatique par la prothèse placée à travers une papille intacte n’a jamais été observé.

La plupart des fistules biliaires se ferment en 7 à 21 jours et la prothèse peut être retirée après 3 à 6 semaines.

Lors de l’ablation de la prothèse, qui peut être réalisée en ambulatoire, on pratique une opacification biliaire qui permet de s’assurer de la fermeture de la fistule biliaire.

Le drainage percutané guidé par échographie de la collection biliaire intra-abdominale est nécessaire dans 16 et 31 % des cas.

Le drainage percutané peut entraîner à lui seul la fermeture de la fistule à condition qu’il n’existe pas d’obstruction biliaire en aval.

Cependant, si la fistule biliaire est reconnue précocement et si la collection biliaire communique largement avec la fistule, il n’est pas nécessaire en général d’associer un drainage percutané au traitement endoscopique.

Quelle que soit la technique endoscopique utilisée (SE ou prothèse), la fermeture des fistules biliaires simples est obtenue dans 89 à 100 % des cas.

En cas de fistule biliaire symptomatique, nous conseillons donc une CPRE en urgence qui permet d’éliminer (ou de traiter) une lithiase résiduelle méconnue et d’assécher la fistule en quelques jours par mise en place d’une prothèse biliaire sans sphinctérotomie.

Lésions de la voie biliaire principale :

Les lésions de la VBP sont caractérisées par une interruption des voies biliaires extrahépatiques quel que soit le niveau.

La fréquence des lésions de la VBP atteint 0,5 à 0,6 %.

Ces séries suggèrent que la fréquence des lésions de la voie biliaire au cours de la CL est trois à quatre fois plus élevée que lors de la CO.

Si toutes les lésions de VB sont prises en compte, leur taux varie de 0,6 à 1,5 %.

Ces lésions de la voie biliaire ne sont pas reconnues au cours de la laparoscopie dans 79 et 88,5 % des cas et sont en général plus sévères que celles observées après CO.

Trois variétés de lésions de la voie biliaire sont observées après CL : fistule biliaire majeure avec ou sans sténose biliaire associée, sténose biliaire isolée sans fuite biliaire et section complète de la voie biliaire avec ou sans excision d’une partie de la voie biliaire.

Les fistules biliaires majeures proviennent de la VBP, du canal hépatique commun et du canal hépatique droit et sont dues à une plaie canalaire latérale secondaire à la dissection thermique (électrocoagulation ou laser) ou mécanique (ciseaux) du pédicule cystique.

Ces fistules peuvent entraîner une sténose canalaire provoquée par l’inflammation et la fibrose.

Les sténoses de la VBP peuvent être dues à une lésion thermique secondaire à l’utilisation du laser ou de la diathermie pour sectionner le pédicule cystique ou pour pratiquer l’hémostase de l’artère cystique, à des lésions vasculaires secondaires à une dissection trop étendue entraînant des lésions ischémiques, ou à la pose non contrôlée de clip pour arrêter un saignement pédiculaire.

La section complète de la VBP s’observe lorsqu’il y a confusion entre VBP et canal cystique.

Cette confusion est favorisée par l’existence de phénomènes inflammatoires modifiant les rapports anatomiques, par l’existence d’anomalies anatomiques (canal cystique court ou absent, canal cystique accolé à la VBP ou canal cystique s’abouchant sur le bord gauche de la VBP), mais elle peut aussi se voir en cas d’anatomie normale.

Cette section complète de la VBP est souvent associée à l’excision d’une partie de la VBP et à une lésion de l’artère hépatique.

Le même type de lésion peut s’observer lorsque le canal cystique s’abouche dans le canal hépatique droit ou dans un canal sectoriel droit (VI, VII), lorsqu’il existe une confluence basse par glissement.

Cette lésion de la VBP est responsable d’une obstruction biliaire ou, au contraire, d’une fistule biliaire, selon que le clippage de la VBP est pratiqué en amont ou en aval de l’implantation du canal cystique.

On rapproche de ce type de lésion le clippage de la VBP secondaire à une traction latérale excessive sur la vésicule : le canal cystique est correctement identifié, mais une portion de la VBP est retirée entre les clips du fait de la traction.

Le diagnostic de lésion de la VBP après CL repose sur l’apparition de signes d’obstruction ou de fistule biliaire.

L’obstruction biliaire est en général facile à reconnaître : survenue d’un ictère rapidement important avec douleurs fréquentes, cholestase biologique, dilatation des voies biliaires à l’échographie.

Cette symptomatologie traduit une sténose isolée de la VBP sans fistule biliaire ou une section complète de la VBP avec clippage en amont de l’implantation du cystique.

L’obstruction biliaire survient rapidement en cas de clippage de la VBP ou plus tardivement (2 semaines à 4 mois) en cas de lésions thermiques ou ischémiques de la VBP.

Les lésions d’un canal sectoriel droit, voire du canal hépatique droit, peuvent se traduire tardivement par des signes moins évocateurs tels que douleur récidivante de l’hypocondre droit et/ou épisodes fébriles à répétition.

Il faut signaler que l’obstruction biliaire n’est pas obligatoirement le signe d’une lésion de la VBP mais peut aussi être liée à une lithiase résiduelle ou à la migration intracholédocienne de clips.

La CPRE est donc indispensable pour préciser le type de lésion et, par conséquent, choisir la stratégie thérapeutique adaptée.

La fuite biliaire non extériorisée est plus difficile à reconnaître car les symptômes sont parfois absents ou non spécifiques dans les suites opératoires immédiates.

Cependant, les fistules biliaires à gros débit se traduisent en général par des douleurs abdominales, des vomissements, de la fièvre, une distension abdominale, une défense abdominale.

Le diagnostic précoce est important car le tableau clinique peut s’aggraver rapidement après quelques jours avec apparition d’iléus réflexe, de péritonite, d’infection et d’insuffisance rénale.

La fistule biliaire se voit en cas de plaie latérale de la voie biliaire ou de section complète de la voie biliaire (VBP, canal sectoriel droit, canal hépatique droit) s’il n’y a pas eu de clippage en amont de l’insertion du cystique.

L’échographie abdominale met en évidence un épanchement biliaire intra-abdominal, et les voies biliaires sont de calibre normal car l’arbre biliaire est décomprimé par la fistule.

La CPRE permet de faire un diagnostic précis dans le cas de fistule majeure de la voie biliaire et de mettre en évidence une éventuelle sténose associée de la VBP.

En revanche, en cas de section complète de la VBP, la cholangiographie transhépatique (ou la fistulographie en cas de fistule externe) est indispensable pour préciser l’extension proximale vers le hile de la lésion.

La section complète d’un canal sectoriel droit, voire du canal hépatique droit, peut passer inaperçue sur la CPRE si on ne s’assure pas que la totalité de l’arbre biliaire intrahépatique a été opacifié.

La laparotomie sans la connaissance précise du type de lésion de la voie biliaire doit être évitée.

Le traitement endoscopique des lésions de la VBP après CL ne peut être envisagé que si les voies biliaires sont opacifiées en amont de la lésion et si l’ensemble de l’arbre biliaire intrahépatique a été visualisé.

Ce traitement n’est donc possible qu’en cas de fistule biliaire majeure avec ou sans sténose, en cas de sténose isolée de la VBP sans fistule biliaire et en cas de clippage latéral de la VBP.

Le traitement endoscopique des fistules biliaires avec ou sans sténose est réalisé par la mise en place d’une prothèse plastique court-circuitant la lésion.

Lorsque le fil guide passe à travers l’orifice fistuleux et ne peut être placé dans les voies biliaires proximales, on pratique une cholangiographie transhépatique pour réaliser la technique du « rendez-vous » afin de mettre en place la prothèse.

Un contrôle endoscopique est réalisé 6 semaines plus tard.

En cas d’absence de fuite biliaire, la prothèse est retirée s’il n’existe pas de signes de sténose canalaire secondaire liée à l’inflammation et à la fibrose dus à la fuite biliaire.

S’il existe une sténose de la voie biliaire, deux prothèses de 10 F sont mises à travers la sténose et laissées en place pendant 1 an, avec changement tous les 3 mois pour prévenir l’angiocholite liée à l’obstruction de la prothèse.

Ce traitement endoscopique a été réalisé avec succès dans 71 et 79 % des cas.

Le traitement de ces plaies latérales de la voie biliaire par suture d’emblée sur drain de Kehr expose au risque de sténose secondaire au niveau de la fistule.

En effet, si ce traitement permet la fermeture de la fistule, il ne permet pas de prévenir la sténose secondaire car le drain de Kehr est laissé en place durant une période trop courte.

C’est ainsi qu’une sténose secondaire de la VBP est survenue dans 73 % des cas chez 11 patients présentant une fistule biliaire traitée par suture d’emblée.

Chez ces patients, certains auteurs préfèrent retirer le drain de Kehr après 6 semaines pour réaliser une CPRE et mettre en place une prothèse s’il existe une sténose.

Le traitement endoscopique des sténoses de la VBP isolées sans fistule est également réalisé par la mise en place de prothèse, mais les résultats sont décevants.

La plupart des échecs sont dus à l’impossibilité de franchir la sténose avec le fil guide pour mettre en place la prothèse, notamment lorsqu’il existe un clippage de la voie biliaire.

Cependant, lorsque la prothèse peut être mise en place, les résultats du traitement endoscopique sont pratiquement identiques au traitement chirurgical mais la prothèse doit être laissée en place plusieurs mois et changée périodiquement comme nous l’avons vu.

Dans une étude rétrospective comparant la chirurgie avec un suivi de 50 ± 3,8 mois et l’endoscopie avec un suivi de 42 ± 4,2 mois, on a constaté un taux de récidive de la sténose de 17 % dans les deux groupes de patients.

Il semble donc prudent, si on choisit le traitement chirurgical, de fixer l’anse anastomotique avec un repère métallique à la paroi abdominale afin de garder la possibilité d’un abord endoscopique en cas de récidive de la sténose. Les sections complètes de la voie biliaire ne peuvent être traitées que par la chirurgie.

Ces interventions de reconstruction biliaire sont longues et difficiles car elles nécessitent parfois plusieurs anastomoses biliodigestives intrahépatiques.

La chirurgie précoce (1 à 6 semaines) se complique de fistule biliaire immédiate et de sténose anastomotique tardive dans 80 % de cas, alors que ces complications surviennent dans 14 % des cas si l’intervention est retardée (8-12 semaines).

Le schéma thérapeutique suivant est proposé dans les sections complètes de la VBP : réalisation d’une cholangiographie transhépatique qui doit opacifier la totalité de l’artère intrahépatique, suivie de mise en place de un ou deux drains biliaires externes permettant au chirurgien de repérer le ou les canaux sectionnés ; tomographie axiale computérisée avec injection de contraste dans les drains biliaires et drainage percutané de l’épanchement biliaire intra-abdominal ; chirurgie habituellement retardée de plusieurs jours sur un patient apyrétique et stable.

Conclusion :

La CPRE est le premier examen à demander en cas de suites biliaires compliquées au décours d’une CL.

Elle permet de faire un bilan lésionnel précis et de choisir l’attitude thérapeutique la mieux adaptée.

Les fistules biliaires simples sans interruption de la VBP et les fistules biliaires majeures par plaie latérale de la VBP peuvent être traitées avec succès dans la plupart des cas par la mise en place de prothèse biliaire par voie endoscopique.

Le traitement endoscopique des sténoses de la voie biliaire est plus difficile et nécessite un calibrage prolongé par mise en place de prothèse.

Les sections complètes de la voie biliaire doivent être opérées après drainage percutané des voies biliaires et du cholépéritoine lorsqu’il existe un syndrome septique.

La prise en charge des complications biliaires de la CL nécessite donc la connaissance précise du mécanisme des lésions et une approche pluridisciplinaire.

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