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Ophtalmologie
Complications du Lasik : étiologie, prise en charge et prévention (Suite)
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Complications réfractives :

A - ÎLOTS CENTRAUX :

Les patients qui présentent un îlot central topographique rapportent souvent des symptômes visuels à type de fluctuations, d’images fantômes et de diplopie monoculaire.

Cette complication affecte la vision sans et avec correction.

Wilson a suspecté que l’incidence des îlots centraux après Lasik pourrait être supérieure à celle rencontrée après PKR.

Mais peu de données fiables accréditant celle hypothèse ont été publiées.

Certaines compagnies de Laser excimer ont modifié le logiciel régissant l’établissement du profil d’ablation, et ont ajouté des pulses centraux au profil d’ablation afin de réduire l’incidence de cette complication.

D’autres facteurs, comme les caractéristiques du profil d’ablation et de la technique chirurgicale employée, pourraient également jouer un rôle dans l’apparition des îlots centraux.

1- Étiologie :

Il n’y a pas de consensus quant à l’étiologie réelle des îlots centraux après PKR ou Lasik.

Une des hypothèses les plus plausibles est que ces îlots pourraient être causés par un effet masque sur le stroma central provoqué par le tissu cornéen vaporisé, ou encore une accumulation de liquide au centre au cours de l’ablation.

Une dégradation des composants optiques du laser a aussi été incriminée comme cause possible d’îlots centraux.

2- Traitement :

Les îlots centraux rencontrés après Lasik ont une moindre tendance à la régression spontanée que ceux qui surviennent au décours d’une PKR.

Ceci est probablement à rapprocher du moindre remodelage épithélial noté après Lasik.

Le traitement des îlots centraux est en général basé sur une topographie réalisée avant le retraitement, comme l’ont décrit Rachid et al.

Manche et al ont également proposé une technique permettant le traitement des îlots centraux survenant après chirurgie réfractive, mais ont mis en garde contre le risque de variation réfractive hypermétropique associé à leur technique.

Les protocoles de traitement des îlots centraux utilisés après PKR ne s’appliquent d’ailleurs pas forcément aux patients ayant bénéficié d’un Lasik.

Les ablations personnalisées uniquement basées sur le recueil de données topographiques peuvent induire une photoablation dirigée de façon erronée vers les zones d’hyperplasie épithéliale développées au-dessus de dépressions stromales, et ainsi ne pas induire la régularisation stromale souhaitée.

Dans les cas récalcitrants, la pose d’une lentille de contact rigide reste parfois le seul moyen permettant aux patients de regagner des lignes d’acuité visuelle et de diminuer les aberrations optiques induites.

3- Prévention :

Les compagnies Summit (Apex, Waltham, Massachusetts, États- Unis) et la compagnie VISX (VISX, Sunnyvale, Californie, États- Unis) ont incorporé dans leurs logiciels un traitement destiné à la prévention des îlots centraux, et qui consiste en une photoablation centrale additionnelle.

L’incidence des îlots centraux semble diminuer depuis la généralisation des systèmes à balayage par fente on par spot.

En se fondant sur l’hypothèse d’une accumulation de liquide cornéen sous la surface du stroma central pendant la photoablation, certains chirurgiens suggèrent de sécher le lit stromal avec une éponge ou une spatule tous les 40 à 50 balayages laser.

D’autres auteurs conseillent de ne pratiquer cet assèchement central qu’en cas de signes francs d’hydratation centrale en peropératoire.

À ce jour, il n’existe pas d’étude permettant d’évaluer le bénéfice apporté par ces techniques.

B - DÉCENTREMENTS :

Toutes les chirurgies cornéennes réfractives doivent être centrées sur la pupille. L’astigmatisme irrégulier induit par le décentrement représente probablement la complication réfractive la plus difficile à gérer.

Malgré une fixation du patient plus difficile après la réalisation d’un capot stromal, Pallikaris et al ont rapporté une qualité de centrage identique entre des patients ayant bénéficié d’un Lasik et ceux ayant bénéficié d’une PKR.

Les décentrements conduisent à l’apparition d’une surface d’ablation inégale, la zone la plus plate du traitement étant déplacée en périphérie, avec une zone centrale ayant un pouvoir optique résiduel plus élevé.

Si la zone où la courbure tangentielle cornéenne est la plus plate est située en dehors du centre de la zone d’ablation, la surface cornéenne correspondant à la pupille d’entrée présente en général une sous-correction et une asymétrie.

Quand le décentrement aboutit à une photoablation de la face stromale du capot, il survient alors un aplatissement asymétrique.

La traduction optique de cette asymétrie est l’apparition d’un astigmatisme irrégulier qui provoque des éblouissements, une diplopie monoculaire, et des halos.

Les décentrements sont mieux appréciés en topographie en mode tangentiel.

Les décentrements qui n’excèdent pas 0,3 mm n’ont généralement pas de traduction visuelle significative.

1- Étiologie :

Les décentrements peuvent survenir en raison soit d’un mauvais centrage initial du traitement (shift), soit d’un déplacement peropératoire de la cornée par rapport à sa position initiale lors du début de la photoablation (drift).

Le shift constitue ainsi un décentrement constant au cours de la photoablation, qui peut être lié à une erreur d’alignement ou à une mauvaise fixation du patient.

Le drift survient quand l’oeil bouge involontairement ou quand le chirurgien essaie de corriger un apparent décentrement pendant le traitement.

Azar et Yeh ont montré que les résultats visuels étaient significativement moins bons en cas de drift qu’en cas de shift.

2- Traitement :

En théorie, il est possible de resoulever le capot et de retraiter en programmant la correction initiale, et en décentrant la photoablation dans la direction opposée au décentrement, et ce en utilisant une large zone optique.

Cette approche est plus facile à réaliser après PKR, en PKT transépithéliale utilisant l’épithélium comme un masque ablatif.

Cette technique permet d’obtenir en général des résultats satisfaisants.

Les résultats liés à l’utilisation d’autres types de masque au niveau de l’interface du Lasik n’ont pas prouvé leur efficacité.

Les traitements personnalisés, en cours de développement, qu’ils soient guidés par le recueil du front d’onde ou par la topographie cornéenne, pourraient conduire à des résultats plus précis.

Les agents myotiques peuvent être utilisés pour induire une réduction de la pupille d’entrée, afin de minimiser les aberrations optiques.

Ce traitement est d’autant plus efficace que le déplacement du centre de la pupille se fait dans la direction du décentrement (direction supéronasale).

Une lentille de contact rigide peut également soulager les symptômes visuels en neutralisant les aberrations optiques induites par l’astigmatisme irrégulier.

3- Prévention :

Le risque de décentrement doit être prévenu en réalisant la photoablation dans une ambiance lumineuse aussi réduite que possible, afin d’améliorer la fixation du patient.

Il faut être particulièrement attentif à l’établissement du centrage au début de l’ablation.

Afin d’éviter les effets délétères du drift, il faut éviter de pratiquer des mouvements de recentrage itératifs pendant la procédure.

Ceci est particulièrement vrai en cas de recentrage tardif.

En cas d’ablations profondes et prolongées, il faut encourager verbalement le patient, afin de l’aider à maintenir sa fixation.

Les systèmes d’asservissement à la pupille qui équipent certains lasers ont été conçus afin de prévenir ce type de décentrement (drift).

Les effets des microsaccades oculaires peuvent ainsi être en principe abolis.

Il faut éviter d’utiliser des agents myotiques ou une trop forte illumination.

En effet, ces méthodes peuvent aboutir à déplacer le centre de la pupille en supéronasal, et induire ainsi un décentrement qui ne sera révélé qu’au décours de la chirurgie, après disparition du myosis.

C - SUR- ET SOUS-CORRECTION :

Parmi les différents facteurs qui peuvent contribuer à la relative imprécision du résultat des procédures chirurgicales à visée réfractive des variations de la cicatrisation cornéenne, la pression atmosphérique, l’humidité et la température ambiante sont particulièrement importantes à considérer.

Certains patients présentent une sur- ou sous-correction non intentionnelle après Lasik, qui retentit souvent sur l’acuité visuelle non corrigée (AVNC).

Les patients initialement myopes et qui présentent une réfraction hypermétropique au décours du Lasik peuvent être gênés par une mauvaise AVNC en vision de loin et de près, et ce particulièrement quand ils sont presbytes.

1- Étiologie :

Les traitements basés sur une erreur de mesure de la réfraction préopératoire peuvent conduire à la persistance ou à l’induction d’une erreur réfractive en postopératoire.

Ce tableau inclut les erreurs de mesures de la réfraction basées sur une réfraction subjective non cycloplégique chez un patient qui accommode, et les erreurs dues à une erreur humaine de programmation du laser.

Un résultat réfractif médiocre peut être également secondaire à la nonobtention d’une stabilité et d’une reproductibilité de la réfraction préopératoire chez les patients porteurs de lentilles de contact.

L’obtention de cette stabilité peut nécessiter environ 5 semaines chez les porteurs de lentilles rigides ou perméables à l’oxygène.

Les corrections cylindriques négatives pures sont associées à une incidence plus élevée de surcorrections sphériques.

Ceci est probablement lié au fait que l’aplatissement voulu du méridien le plus cambré accompagne un aplatissement non intentionnel du méridien plat, à un moindre degré.

2- Traitement :

Les sur- et les sous-corrections peuvent être gérées en resoulevant le capot (même plusieurs mois après la chirurgie) et en appliquant un traitement laser complémentaire.

De multiples procédures ont été développées afin de corriger l’hypermétropie, qu’elle soit congénitale ou acquise.

Aux États-Unis, les traitements approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) dans ce type d’indication sont la PKR hypermétropique, et la thermokératoplastie au laser (TKL).

Cette dernière n’est cependant approuvée que pour la réduction temporaire de faibles degrés d’hypermétropie.

Dans une étude portant sur 13 yeux surcorrigés après Lasik, Ismail a rapporté une élévation moyenne de 4,1 dioptries de la puissance kératométrique centrale moyenne, en utilisant une sonde de laser YAG holmium non-contact (Ho : YAG LTK) avec un suivi de 18 mois.

Goggin et al ont rapporté des résultats satisfaisants pour le retraitement de 11 yeux avec une hypermétropie secondaire à une PKR myopique jusqu’à 1 an après la chirurgie.

Comme souligné précédemment, il est très important de distinguer la régression myopique de l’instauration d’une ectasie cornéenne, en particulier chez les patients présentant un traitement initial de forte magnitude.

3- Prévention :

Des mesures précises de la réfraction manifeste et cycloplégique sont essentielles pour établir avec précision l’erreur réfractive du patient.

En cas de fluctuations ou de réfractions instables, il faut réexaminer les patients, afin d’éviter la survenue de résultats réfractifs inattendus.

Le traitement de l’astigmatisme myopique simple doit être programmé en évitant d’induire une surcorrection.

D - ASTIGMATISME INDUIT/RÉSIDUEL :

La correction d’un astigmatisme préopératoire peut aboutir à une sous-correction, une accentuation et/ou un changement d’axe.

Les corrections sphériques pures peuvent également induire l’apparition d’une erreur réfractive cylindrique en postopératoire.

1- Étiologie :

Les erreurs de mesures de la réfraction ainsi que le corneal warpage (syndrome de déformation cornéenne) induit par le port prolongé de lentilles de contact peuvent conduire à l’apparition d’une réfraction cylindrique après chirurgie.

Celle-ci peut être également induite par une cyclotorsion négligée lors du traitement, ou une photoablation décentrée. Une cyclotorsion de 15° induit théoriquement une perte de 50 % de l’effet de la correction cylindrique, et une erreur de 30° aboutit à l’absence de modification de la magnitude cylindrique (accompagnée toutefois d’une rotation de l’axe de l’astigmatisme).

La survenue d’une cyclotorsion entre la position assise et allongée ou après la découpe lamellaire joue donc un rôle important dans la diminution de la précision du traitement de l’astigmatisme.

2- Traitement :

En fonction de l’importance de l’erreur réfractive induite, un retraitement peut être envisagé.

Il faut bénéficier d’un logiciel qui permet le traitement des erreurs cylindriques pures, afin d’éviter la survenue d’une surcorrection.

3- Prévention :

Elle repose sur la réalisation d’un examen soigneux de la réfraction, en s’assurant de sa stabilité.

Le marquage préalable à la lampe à fente d’un des méridiens principaux permet de faciliter l’orientation correcte du globe sous le microscope opératoire, et de prévenir les effets de la cyclotorsion.

E - RÉGRESSION :

La régression de l’effet réfractif est plus fréquemment rapportée après la correction de la myopie forte ou de l’hypermétropie en Lasik.

L’épaisseur du lit stromal résiduel ne permet pas toujours de réaliser une photoablation complémentaire.

Il faut authentifier la régression en réalisant des cartes topographiques différentielles entre les différents examens successifs, afin de la différencier d’une progression naturelle de l’erreur réfractive.

Les traitements hypermétropiques sont sujets à la régression, en raison de l’hyperplasie épithéliale périphérique qui compense partiellement la cambrure cornéenne centrale induite par le laser.

Il faut noter qu’en principe, la prise en charge d’une surcorrection après traitement myopique nécessite une moindre ablation hypermétropique.

Ceci est lié à l’amélioration des caractéristiques de la jonction entre la zone centrale cambrée et la zone périphérique dans ce contexte.

1- Étiologie :

Elle implique l’hyperplasie épithéliale ou sous-épithéliale et l’hyperplasie stromale, qui aboutissent à l’augmentation de la cambrure cornéenne centrale.

Toutefois, il est difficile d’attribuer un rôle prédominant à ces différents mécanismes pour expliquer la survenue de cette complication postopératoire.

Parfois, des patients dont l’erreur réfractive semble être stabilisée avant la chirurgie, peuvent en fait présenter une progression de celle-ci des mois après la procédure.

Ceci est particulièrement l’apanage des patients jeunes.

2- Traitement :

Il semble que la régression rencontrée après Lasik ne soit pas aussi sensible au traitement pharmacologique que celle observée après PKR.

Aucune donnée publiée ne confirme l’intêrêt de l’application topique de corticoïdes afin de réduire la cambrure cornéenne induite par la réponse cicatricielle.

La réalisation d’un retraitement doit être prudente, et prendre en compte le calcul du mur résiduel stromal postérieur.

Guell a suggéré de traiter les régressions post- Lasik de la PKR intraépithéliale.

L’envie de satisfaire la demande des patients doit être tempérée par le risque accru d’amincissement cornéen excessif.

Certains instruments sophistiqués comme les sondes d’échographie ultrasoniques hautes fréquences peuvent permettre des mesures précises du lit stromal résiduel et améliorer les indications de retraitement.

3- Prévention :

L’utilisation de nomogrammes spécifiques par les chirurgiens peut permettre de mieux cerner les indications des photoablations pour les corrections importantes.

Toutefois, le large éventail des facteurs pouvant influencer le résultat (âge, hydratation cornéenne, température ambiante, etc) rend difficile l’obtention de résultats précis pour ces fortes corrections.

F - HALOS ET ÉBLOUISSEMENTS :

L’induction d’aberrations visuelles entache le résultat de la plupart des procédures de chirurgie réfractive, et peut réduire significativement la qualité de la vision, et ce de façon parfois permanente.

L’augmentation du diamètre pupillaire joue un rôle certain dans la genèse des éblouissements et des halos.

En général, ces symptômes diminuent avec le temps, sans qu’il soit facile d’attribuer cette évolution spontanée à la diminution de l’irrégularité anatomique sous-jacente ou à une adaptation cérébrale du patient.

Une faible proportion de patients ne signale aucune amélioration avec le temps.

Ces patients peuvent être handicapés pour la conduite nocturne, malgré l’obtention d’une bonne acuité visuelle sans correction pour les forts contrastes.

En effet, une diminution de la sensibilité au contraste peut entraver la conduite de nuit ou en accroître le risque.

1- Étiologie :

Il existe un faisceau croissant de preuves que certaines causes importantes d’aberrations optiques de haut degré, génératrices de halos et d’éblouissements, sont les décentrements infracliniques (< à 1 mm) et/ou les traitements uniquement basés sur la loi de Munnerlyn.

De plus, quand la pupille se dilate et atteint un diamètre plus large que celui de la zone optique, les rayons lumineux réfractés par la périphérie cornéenne ne sont pas focalisés au même endroit que les rayons centraux, ce qui peut induire l’apparition d’un flou concentrique.

Ces symptômes sont parfois plus prononcés après les traitements visant à corriger des erreurs cylindriques, en raison du périmètre ovale de la photoablation qui comporte un diamètre de zone optique réduit dans l’axe du méridien ombré.

De plus, la correction des fortes erreurs réfractives est associée à un risque accru d’aberrations, étant donné la différence importante de courbure entre les zones traitées et non traitées.

Ces mêmes symptômes peuvent être provoqués par l’astigmatisme irrégulier généré par des plis de capot, des anomalies topographiques ou une simple myopie résiduelle.

La sécheresse oculaire et l’irrégularité de la surface épithéliale peuvent également contribuer à l’apparition de ces symptômes.

2- Traitement :

Les aberrations optiques postchirurgie réfractive peuvent être réduites en élargissant les zones d’ablation, en utilisant les profils d’ablation guidés par le recueil du front d’onde ou la topographie cornéenne développés actuellement.

Un traitement conservateur consistant en l’administration de myotiques légers peut améliorer la performance au cours de certaines activités nocturnes comme la conduite.

Il est également possible de conseiller aux patients de maintenir allumé l’éclairage intérieur pendant la conduite de nuit, afin d’induire une constriction de la pupille et d’améliorer les symptômes visuels.

Quelques arguments plaident en faveur de l’obtention d’une réduction du diamètre mésopique pupillaire par la brimonidine en collyre (Alphagant : Allergan, Irvine, Californie, États-Unis).

Les lentilles de contact colorées avec des pupilles artificielles, ainsi que les verres de lunettes teintés en jaune sont également à même de procurer la réduction de ce type de symptômes.

La lubrification de la surface oculaire avec des larmes artificielles ou la pose de bouchons lacrymaux, peut parfois aboutir à une amélioration franche des symptômes visuels liés à une sécheresse de la surface oculaire.

En cas de myopie résiduelle, il faut prescrire des verres correcteurs qui représentent un moyen simple d’améliorer la vision diurne et noctume.

La pose d’une lentille de contact rigide correctement centrée peut aussi aboutir à un élargissement de la zone optique utile, et être une solution adaptée dans certains cas.

3- Prévention :

Le diamètre de la pupille peut être évalué grâce à l’utilisation d’une échelle Rosenbaum, ou à l’aide du pupillomètre à infrarouge Colvard.

Il faut réduire l’ambiance lumineuse de la pièce où on mesure le diamètre de la pupille, pour mimer des conditions d’éclairage mésopique.

Les patients qui présentent un diamètre pupillaire de plus de 6 mm dans ces conditions doivent être particulièrement informés des risques de dégradation de la vision nocturne après Lasik.

Les profils d’ablation comportant de larges zones optiques ont permis de réduire l’incidence des éblouissements nocturnes.

La mise au point de logiciels de délivrance permettant de réaliser une photoablation de large diamètre tout en préservant le tissu cornéen stromal, pourrait également être utile pour réduire l’incidence de ce type de problème.

Les mesures préventives précédemment citées dans le but de prévenir les décentrements et les îlots centraux pourraient également s’appliquer, afin d’optimiser la qualité visuelle en postopératoire.

Certains chirurgiens incitent leurs patients à rechercher et identifier des symptômes d’éblouissement, de halo ou de scintillement nocturne avant l’opération.

Ceci peut permettre d’éviter à certains d’attribuer à la chirurgie des aberrations optiques préexistantes.

G - DIMINUTION DE LA SENSIBILITÉ AU CONTRASTE :

Une diminution de la qualité de la vision proportionnelle à la diminution des contrastes et à la taille de la pupille, a été récemment mise en évidence par Holladay et al.

Ces auteurs ont conclu que le profil cornéen oblate après Lasik était la cause principale de la baisse de la qualité de vision nocturne.

Inversement, Pérez-Santonja et al ont rapporté une augmentation de la sensibilité au contraste pour certaines fréquences spatiales 6 mois après Lasik, chez les patients opérés de myopie moyenne et forte.

En raison des différentes méthodes utilisées, il est difficile de comparer ces études portant sur l’appréciation de la sensibilité au contraste.

Il est également difficile de relier directement à la perte de la sensibilité au contraste, les plaintes des patients comme les éblouissements et les halos.

Perte de la meilleure acuité visuelle corrigée :

L’incidence des pertes supérieures ou égales à deux lignes de MAVC après Lasik est d’environ 4,8 %.

Elle est plus fréquente pour la correction des grandes erreurs réfractives, et pour la correction des astigmatismes composés.

La comparaison entre les différentes études publiées peut s’avérer difficile, car certaines prennent en compte la MAVC (lunettes ou lentilles) alors que d’autres mesurent uniquement la MAVC en lunettes.

Lin et al ont rapporté une perte de MAVC inférieure à deux lignes secondaire à des complications de la découpe du capot, sans mentionner d’autres types de complications.

Davidorf a rapporté un taux plus élevé de perte de MAVC avec les traitements hypermétropiques.

L’ensemble des complications décrit dans cet article peut être source d’une diminution de la MAVC, qu’elle soit temporaire ou permanente.

La constatation d’une perte de la MAVC peut permettre ainsi le dépistage précoce de certaines complications, et prévenir l’installation de séquelles définitives.

Sécheresse oculaire :

Une majorité de patients se plaint de sécheresse oculaire après Lasik.

Il n’est pas démontré que les patients opérés en PKR relatent ces symptômes avec une fréquence similaire.

La plupart des patients présente après Lasik une kératite ponctuée superficielle (KPS).

Dans une étude récente portant sur 83 yeux, 35 (42,2 %) présentaient un dépôt circulaire cornéen marron, de densité variable, annulaire, et situé à la lisière de la zone d’ablation au niveau de l’épithélium cornéen du capot après Lasik.

L’aspect de cette ligne ferrique était corrélé de façon positive avec le délai postchirurgie (supérieur à 3 mois) et l’équivalent sphérique préopératoire (supérieur à -4,5 dioptries).

Ce signe reflète probablement une altération de la répartition des larmes en surface de la cornée, causée par l’aplatissement cornéen central.

Il peut également être associé à la formation d’un îlot central.

De même, un anneau aux caractéristiques similaires est habituellement rencontré après les ablations hypermétropiques.

A - Étiologie :

La sécheresse oculaire après Lasik peut être induite par une diminution de la sensibilité cornéenne liée à la section des nerfs cornéens, avec diminution consécutive du taux de clignement.

Une lésion de la surface limbique provoquée par l’anneau de succion avec altération des cellules caliciformes, constitue une autre étiologie possible de sécheresse oculaire.

B - Traitement :

La plupart des patients rapportent une diminution des symptômes quelques semaines après la chirurgie.

La prescription de collyres lubrifiants peut diminuer la sensation d’irritation oculaire dans l’intervalle.

Dans une étude récente, l’utilisation de larmes artificielles contenant de la carmellose a abouti à de meilleurs résultats que l’hydratation avec du BSS.

La pose de bouchons lacrymaux peut également procurer une amélioration des symptômes pour la période postopératoire d’un Lasik.

C - Prévention :

Certains chirurgiens ont préconisé à titre prophylactique la pose de bouchons lacrymaux à la fin de chaque procédure Lasik, afin d’augmenter le volume du ménisque lacrymal dans la phase postopératoire précoce.

Une réduction progressive des corticoïdes locaux peut également améliorer les symptômes liés à la sécheresse oculaire dans cette période.

Kératites infectieuses et infiltrats stériles :

Lin et al ont retrouvé une incidence de 0,1 % de kératites bactériennes après Lasik.

Ce faible risque infectieux pourrait avoir conduit certains chirurgiens à ne plus s’astreindre à l’utilisation d’un environnement stérile pour la réalisation du Lasik.

S’il n’a pas été prouvé que ce type de conduite a accru le taux d’infections, il s’agit néanmoins d’une pratique risquée sur le plan médicolégal.

Étant donné que des infections bilatérales et des endophtalmies ont été rapportées dans ses suites, le Lasik devrait être pratiqué avec les mêmes précautions que les autres procédures chirurgicales ophtalmologiques.

Des infections fongiques et des kératites à micobactéries ont été rapportées.

Karp et al ont publié deux cas de kératite infectieuse retardée (1 mois et 3 mois) après Lasik.

Parfois, la présence d’infiltrats stériles peut être notée au niveau du bord du capot.

Ces infiltrats peuvent être favorisés par l’existence d’une blépharite liée à une rosacée oculaire ou non, d’un oeil sec, de l’utilisation d’AINS en collyre, ainsi que de connectivites méconnues.

Il est difficile de distinguer par leur apparence ces infiltrats de ceux causés par les infections, et la plus grande vigilance doit être de mise devant la survenue de ce type de complications.

A - Étiologie :

Les sources possibles de contamination incluent la flore oculaire, les instruments et éponges utilisés pour la technique, les mains du chirurgien, ou des contaminants aéroportés. Plusieurs microorganismes ont été incriminés dans les kératites infectieuses après Lasik.

Les antécédents d’infection à virus herpès simplex (VHS) sont une contre-indication au Lasik, en particulier en présence de séquelles cornéennes cicatricielles, étant donné le risque de réactivation virale.

B - Traitement :

Il faut instaurer le traitement rapidement, après mise en culture bactérienne des prélèvements locaux.

Il faut resoulever le capot et mettre en culture les prélèvements réalisés à ce niveau, puis irriguer copieusement l’interface.

Le traitement correspond à celui de l’abcès cornéen septique.

Dans les cas extrêmes où l’absence de réponse au traitement a conduit à une nécrose sévère du capot, celui-ci peut être excisé.

C - Prévention :

Les mesures suivantes permettent de réduire l’incidence des kératites infectieuses postLasik :

– technique utilisant une asepsie stricte ; – utilisation d’une lame de microkératome par oeil en cas de Lasik bilatéral simultané ;

– mise en garde des patients sur la possibilité d’une récidive de kératite herpétique en cas d’antécédents ou de séquelles de kératite à virus herpès simplex.

La mesure de l’anesthésie cornéenne avant la chirurgie pourrait être utile pour prédire le risque de survenue de defects épithéliaux persistants.

La prescription d’antiviraux par voie systémique peut être également effectuée, afin de minimiser le risque de réactivation induite par la chirurgie.

Kératite lamellaire diffuse :

La kératite lamellaire diffuse (KLD) (diffuse lamellar keratitis, DLK) correspond à un syndrome décrit récemment, et est caractérisée par la prolifération de cellules présumées inflammatoires au niveau de l’interface.

Elle survient dans environ 0,2 à 3,2 % des cas.

Elle peut conduire à la fonte cornéenne stromale, avec induction d’une hypermétropie ou d’un astigmatisme hypermétropique.

Les symptômes associés incluent la perte de la MAVC et l’apparition d’aberrations optiques liées à l’induction d’un astigmatisme irrégulier.

Lyle et al ont rapporté un cas d’invasion épithéliale avec accumulation liquidienne au niveau de l’interface.

Les autres associations publiées incluent des defects épithéliaux cornéens, les hémorragies liées à un micropannus cornéen, et la présence d’une dermatite de contact concomitante au niveau des paupières.

Dans leur publication initiale sur la KLD, Smith et Maloney ont souligné les caractéristiques des infiltrats associés à ce nouveau syndrome.

Toutefois, depuis cette publication, nous avons, ainsi que d’autres auteurs, noté des différences importantes avec les critères décrits par Smith et al.

Nous avons traité certains patients se présentant avec une KLD survenant dès le premier jour postopératoire (2e jour postopératoire), asymptomatique (douleurs et photophobie), s’étendant au-delà de l’interface (confiné à l’interface), avec une prévalence plus élevée en cas de defect épithélial (absence de defects épithéliaux associés), et associée avec une inflammation conjonctivale (pas d’injection ciliaire).

La KLD peut survenir de façon sporadique ou compliquer des procédures primaires consécutives, ou encore survenir dans le cas de procédures secondaires.

Plusieurs agents ont été suspectés d’être à l’origine de cette question relativement rare mais potentiellement grave.

Un lien de causes à effets entre les endotoxines émanant des matériels de stérilisation a été décrit.

L’histoire naturelle de la KLD semble impliquer la coalescence centrale de cellules inflammatoires persistant au-delà du 5e jour postopératoire (observations personnelles).

Ces agrégats peuvent conduire à une fonte stromale centrale et à l’induction d’une cicatrice irrégulière.

Notre approche thérapeutique actuelle consiste à soulever le capot, nettoyer et irriguer l’interface dès le 4e jour postopératoire au plus tard, quand l’inflammation progresse malgré l’instillation répétée de collyre à la prednisolone 1 % associé à une antibiothérapie locale à large spectre.

Tout symptôme de fonte stromale doit faire hâter cette prise en charge chirurgicale.

Nous avons utilisé avec succès (absence de récidive) un encadrement périopératoire comprenant l’instillation d’une corticothérapie locale pour le retraitement d’au moins cinq patients ayant présenté un épisode de KLD (observations non publiées).

Peters et al ont proposé d’utiliser l’instillation topique de corticoïdes au niveau du lit stromal au cours du Lasik, afin de réduire l’incidence et la sévérité de la KLD.

Autres complications :

Les autres complications rapportées incluent un risque accru de formation de cataracte, un effet délétère au niveau du comptage cellulaire endothélial, une hémorragie maculaire, unilatérale ou bilatérale, une difficulté d’adaptation aux lentilles de contact et une difficulté pour le calcul de la puissance des implants intraoculaires pour les patients devant subir une intervention de cataracte.

Une large étude portant sur 29 916 yeux ayant subi un Lasik a montré une faible incidence ultérieure des affections vitréorétiniennes (0,06 %), confirmant ainsi les publications antérieures mentionnant le faible risque de complication rétinienne sérieuse induite par le Lasik.

Conclusion :

La chirurgie réfractive au Lasik est une technique récente qui présente un taux de succès très élevé.

Toutefois, elle implique une exigence de sécurité très élevée, car il existe un risque potentiel à chaque fois que cette procédure est réalisée sur des yeux par ailleurs relativement sains.

Ces risques peuvent être réduits en tirant les leçons des erreurs commises précédemment, en analysant les résultats de cette chirurgie, et en utilisant les innovations avec prudence, de façon sage et éthique.

Les auteurs qui ont rapporté les complications rencontrées ont, en partageant leur expérience avec le reste de la communauté des chirurgiens réfractifs, permis de compléter notre connaissance concernant cette procédure chirurgicale relativement nouvelle.

Ceci a permis d’améliorer de façon continuelle la technique du Lasik, et de jeter les bases pour l’établissement de nouvelles stratégies plus efficaces et sûres pour la correction des futurs opérés.

NB : Méthodes utilisées pour la recherche dans la littérature

Dans cette revue, nous avons sélectionné les articles pertinents concernant le Lasik publiés dans des revues à comité de lecture, en utilisant une procédure systématique effectuée par étapes.

Dans un premier temps, une recherche dans la base de données PUBMED (National Library of Medicine) a été effectuée pour identifier tous les articles publiés sur le Lasik jusqu’en février 2000.

Le terme laser in situ kératomileusis et le mot clé kératomileusis ont été utilisés afin d’obtenir une enquête large et sensible.

Dans un deuxième temps, tous les abstracts ont été revus avec attention pour sélectionner les articles écrits en anglais et portant soit sur les complications du Lasik, soit sur les résultats de séries cliniques.

Certains articles de langue non anglaise ont été inclus quand cela a été jugé nécessaire.

Des copies des articles in extenso ont été obtenues.

Les bibliographies attachées à ces articles ont été également revues, en utilisant les mêmes règles de recherche.

Dans un troisième temps, les articles ont été relus et les complications du Lasik classées et incorporées dans ce manuscrit.

Nous avons majoritairement extrait les chiffres concernant l’incidence des diverses complications du Lasik, à partir de trois grandes études (ayant inclus un nombre d’yeux supérieur ou égal à 1 000).

Étant donné l’évolution rapide de la technique du Lasik, nous avons également inclus des informations rassemblées à partir de cas cliniques publiés, de présentations données lors de congrès scientifiques, et de données provenant de notre expérience personnelle.

Enfin, nous avons répété notre procédure en trois temps au moment de la révision finale de ce manuscrit, afin d’inclure certains articles pertinents publiés entre février 2000 et février 2001.

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