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Réanimation-Urgences
Comas
Cours de réanimation - urgences
 


 

Circonstances :

Peuvent orienter vers une étiologie.

•Lieu de découverte

•Antécédents

•Notion de traumatisme

•Symptômes prémonitoires annonçant éventuellement la survenue

•Mouvements anormaux

•Mode de début : brutal ou progressif

•Prise médicamenteuse

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Examen neurologique :

1) CLINIQUE :

a) Vigilance :

Le coma est une altération de la vigilance.

L'échelle de Glasgow va permettre de mesurer la profondeur du coma et son évolution.

b) Fonctions du tronc cérébral :

•Échelle de Liège

•Réactions pupillaires

•Réponse cornéenne

•Mouvements des yeux

c) Fonctions motrices :

d) Mouvements anormaux :

e) Réflexes et sensibilité :

f) Signes méningés :

2) LE SCORE DE GLASGOW :

Il permet d'étudier la vigilance.

Examen rapide, objectif, facile à réaliser.

Facilement reproductible ; ne nécessitant pas d'appareillage.

Il est reconnu sur le plan international.

Peu adapté aux comas profonds.

Ne permet pas d'explorer l'état du tronc cérébral.

a) Ouverture des yeux :

4 : Spontanée

3 : À la stimulation +

2 : Stimulation +++

1 : Pas d'ouverture

b) Réponse verbale :

5 : Orientée

4 : Confuse

3 : Inadaptée

2 : Incompréhension

1 : Aucune réponse

c) Réponse motrice :

6 : Volontaire

5 : Adaptée orientée

4 : Inadaptée

3 : Décortication : flexion

2 : Décérébration : extension

1 : Aucune réponse

La cotation se fait de 15 à 3.

3) SCORE DE LIEGE :

Utilisé chez les patients Glasgow 1+1+3.

Permet d'explorer les réflexes du tronc cérébral.

5 : Réflexe fronto-orbitaire

4 : Réflexe oculo-céphalique vertical

3 : Réflexe photo-moteur : pupille

2 : Réflexe oculo-céphalique horizontal

1 : Réflexe oculo-cardiaque

0 : Rien

4) COMA ISOLE :

Coma sans signes focaux, de latéralisation ou méningés :

•Intoxication médicamenteuse

•Anoxie cérébrale

5) SIGNES D'IRRITATION MENINGEE :

•Méningite

6) COMAS AVEC SIGNES FOCAUX :

Épilepsie.

Lésions du parenchyme cérébral provoquées par :

•Tumeurs

•Hématomes

Examen général :

a) Cardio-vasculaire :

Peut orienter vers une étiologie hypertensive.

b) Ventilatoire :

c) Autres :

•Notion de traumatisme

•Température

•Points d'injection

•Odeur de l'haleine : coma acido-cétosique

•Ictère

Bilan biologique :

a) Glycémie :

Recherche d'un coma hypoglycémique.

b) Recherche de sucre et d'acétone :

Coma acidocétosique d'hyperglycémie.

c) Gaz du sang :

d) Bilan hépatique complet :

Comas d'origine hépatique.

e) Bilan d'hémostase :

f) Enzymes cardiaques :

g) Intoxication :

•Alcool

•CO

•Autres toxiques

Examens paracliniques :

Indispensables pour avoir la certitude de l'étiologie.

a) ECG et RP systématiques :

b) Bilan biologique :

c) Radios du crâne et du rachis :

Traumatismes.

d) TDM (Scanner) avec ou sans injection d'iode :

Signes de localisation.

En cas de doute sur l'existence d'une lésion cérébrale.

e) EEG :

•Épilepsie

•Encéphalite

•Diagnostic de mort cérébrale

f) Monitorage de la PIC (pression intracardiaque) :

Dans les services spécialisés.

g) Fond d'œil :

Recherche d'une hypertension intracrânienne : contre-indication de la ponction lombaire.

h) Ponction lombaire :

•Syndrome méningé

•Contre-indication en cas de trouble de l'hémostase

i) Doppler cervical :

j) IRM, RMN :

k) Artériographie cérébrale :

Complications :

a) Inhalation du liquide gastrique :

Cause relativement fréquente de décès secondaires au coma.

Perte du réflexe de déglutition.

•Syndrome obstructif

•Atélectasie

• SDRAA : syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte

b) Lésions oculaires :

Kératites du fait de la non lubrification de l'œil : pas de mouvement des paupières.

Peut survenir en quelques heures : d’où la nécessité de soins oculaires.

c) Crush syndrome :

Lésions nerveuses dues à des substances nocives libérées par la lyse musculaire, suite à la compression prolongée d'un membre chez un patient comateux découvert avec retard.

d) Escarres :

e) Hypothermie :

•Centrale

•Exogène : carrelage froid par exemple

f) Troubles hydroélectrolytiques :

Pratiquer un bilan électrolytique.

g) Troubles neurovégétatifs :

Instabilité :

• Tensionnelle

•Du rythme respiratoire

•Du rythme cardiaque

Prise en charge thérapeutique :

a) Assurer la liberté des voies respiratoires :

•Canule de Guédel

•Position latérale de sécurité (PLS)

b) Monitorage :

•Saturation

•Scope

•PA et FC

•Température

c) Oxygénothérapie :

d) Intubalion et ventilation artificielle :

Permet en outre d'éviter les fausses routes par occlusion de la trachée.

e) Traitement des convulsions :

•Benzodiazépines

• Dépakine, Gardénal

f) Traitement de l'œdème cérébral :

•MANNITOL

• Glycérotone

g) Sonde gastrique :

h) Yeux :

•Fermer les paupières

•Collyre régulier

i) Sonde urinaire :

j) Traitement des perturbations métaboliques :

k) Alimentation entérale (nouille) ou parentérale :

l) Nursing :

Combattre :

•Compressions

•Rétraction musculaire

•Escarres

La mort cérébrale :

A - TEXTES LEGAUX :

•Circulaire n° 67 d'avril 1968

•Circulaire n° 3 du 21 janvier 1991

a) Critères de mort cérébrale :

*Absence totale de conscience et d'activité spontanée

*Absence de respiration spontanée, même en hypercapnie

*Mydriase bilatérale fixe aréflexique et immobilité des globes oculaires

*Abolition de tous les réflexes dépendant du tronc cérébral

b) Certitude étiologique :

•Circonstances

•Constatation de lésions encéphaliques

• Normothermie

•Recherche de toxiques négative

•Équilibre métabolique

•Absence d'état de choc

c) EEG plat :

Nécessité légale de 3 EEG plats à 6 heures d'intervalle.

B - PRELEVEMENT D'ORGANES :

a) Régi par la loi Caillavet du 22 décembre 1976 :

Le refus doit avoir été exprimé du vivant du patient majeur.

b) Prise en charge réanimatoire :

Nécessité de maintenir les fonctions physiologiques du ou des organes à prélever.

c) Absence de contre-indication :

•Maladie transmissibles

•Infections

•Cancers

•Maladies d'étiologie indéterminée

Intoxications médicamenteuses :

4/1000 habitants par an en France ; volontaires le plus souvent.

Mortalité globale faible : 0,1 à 0,2% Produits :

•Benzodiazépines : généralement peu grave

•Antidépresseurs : moins répandu mais plus grave

• Cardiotropes : surtout la NIVAQUINE

•Antalgiques : DAFALGAN

L'alcool, pris pour se donner le courage, potentialise l'effet du médicament.

Souvent polymédicamenteuse chez les adultes : volontaire.

Monomédicamenteuse chez les enfants.

A - SYMPTOMATOLOGIE GENERALE :

1) SIGNES NEUROLOGIQUES :

a) Coma :

b) Convulsions :

c) État d'agitation :

2) SIGNES RESPIRATOIRES :

a) Hypoventilation jusqu'à l'apnée : détresse respiratoire

b) Origine triple :

•Centrale : abolition du réflexe respiratoire

•Obstruction

•Reflux du liquide gastrique

3) SIGNES CARDIO-VASCULAIRES :

a) collapsus, état de choc :

• Vasoplégique : due à la dilatation des vaisseaux

• Cardiogénique

b) Troubles du rythme :

4) DYSREGULATION THERMIQUE :

a) Hypothermie centrale ou exogène :

b) Hyperthermie : plus rare

5) RHABDOMYOLYSE :

Provoque une insuffisance rénale.

a) Par compression :

b) Plus rarement toxique :

6) INSUFFISANCE RENALE :

a) Fonctionnelle :

b) Aiguë :

Par rhabdomyolyse.

7) INSUFFISANCE HEPATIQUE :

8) TROUBLES METABOLIQUES :

9) ENQUETE AUPRES DE L'ENTOURAGE :

•Antécédents

•Suivi psy

C - MOYENS THERAPEUTIQUES :

1) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

a) Coma et/ou détresse respiratoire :

•Intubation endotrachéale

•Ventilation artificielle

b) Collapsus :

• Vasoplégique : remplissage (Heloes, Plasmion) +/- PVC

• Cardiogénique : Dobutamine (DOBUTREX)

On commence par un remplissage.

Mesure de la pression veineuse centrale rapidement.

c) Troubles du rythme ou de la conduction :

2) ELIMINATION DIGESTIVE DU TOXIQUE :

a) Vomissements provoqués :

Enfants, sauf si troubles de conscience.

b) Lavage gastrique :

Moins utilisé.

Fait à l'aide d'un tube de Faucher.

20 litres d'eau tiède et salée.

Après intubation si coma.

c) Charbon activé :

• CARBOMIX

3) ÉPURATION RENALE :

a) Diurèse osmotique alcalinisante :

•G10% +/- MANNITOL 10%

•+/- Bicarbonate 14/1000

b) Surveillance de la diurèse :

Mesure des entrées et des sorties.

c) Indiquées si médicaments à élimination rénale :

d) Épuration extra-rénale dans certains cas :

•Hémodialyse

•Dialyse péritonéale

• Hémoperfusion

4) ANTIDOTES :

a) Antagonistes spécifiques :

Vont se fixer sur les mêmes récepteurs que le produit, mais avec une affinité plus grande.

Il prend la place du produit toxique sur les récepteurs.

b) Mais leur demi-vie est courte :

Dose de charge puis relais par PSE.

c) ANEXATE (Flumazenil) :

Antidote spécifique des Benzodiazépines.

d) NARCAN (Naloxone) :

Antidote des dérivés morphiniques.

5) EXEMPLES :

a) Benzodiazépines :

Intoxication la plus fréquente.

Peu grave.

Coma calme.

Hypotension généralement modérée : vasoplégique.

Antidote : ANEXATE.

b) Barbituriques :

•Rapides : pour faire dormir : Imménoctal, Nembutal :

Dégradés par le foie

•Barbituriques lents (Gardénal) : élimination rénale

Coma hypnotique.

Dépression respiratoire.

Hypotension vasoplégique.

Hypothermie.

Possibilité d'EEG plat.

c) Antidépresseurs tricycliques :

Grave : LAROXYL, ANAFRANIL.

Coma hypertonique : crises convulsives.

Effets atropiniques : diminution de la contractilité cardiaque.

Altération de la conduction intraventriculaire : élargissement complexe QRS.

Blocs intraventriculaires.

Traitement :

•VALIUM

• Lactate de Na molaire

d) Antipaludéens :

NIVAQUINE Gravissime.

Dangereux au-delà de 2 g.

Critères de gravité :

•Dose

•Pression artérielle

•Durée du QRS

•Troubles du rythme

Collapsus vasoplégique et cardiogénique.

Bloc intraventriculaire, troubles du rythme, arrêt cardiaque

Traitement :

•VALIUM à forte dose

•Adrénaline

e) Digitaliques :

DIGITALINE, DIGOXINE

Doses efficaces et toxiques proches.

Signes digestifs : vomissements et douleurs abdominales, diarrhées.

Signes neurosensoriels

•Céphalées

•Obnubilation

•Scotomes scintillants, vision floue

Bradycardie, troubles de la repolarisation, BAV, excitabilité...

Troubles concomitants.

Traitement :

Sonde d'entraînement intracardiaque. EES : sonde d'entraînement électro-systolique.

Anticorps anti-digitaliques : DIGIGOT, DIGIBIND

f) Paracétamol :

Potentiellement très grave.

Temps de latence.

Dangereux au dessus de 250 mg/Kg de poids.

Peut provoquer une hépatite fulminante mortelle en 24 à 48 heures.

Seul traitement si pas pris à temps : la greffe hépatique.

Traitement : MUCOMIST

g) Overdose par morphiniques :

Héroïne, morphine, cocaïne.

• Bradypnée jusqu'à l'apnée

•État stuporeux dû au shoot

•Myosis serré

Complications :

• SDRAA : toxique et inhalation (syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte)

• Rhabdomyolyse toxique

•Collapsus Traitement :

•Ventilation artificielle

• Antagonisation par le NARCAN : dose de charge puis relais au PSE, voie IM possible.

Attention au sevrage aigu

Hospitalisation systématique. Attention HBS et HIV.

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