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Réanimation-Urgences
Comas
Cours de réanimation - urgences
 


 

Le coma est une urgence dont l’évolution, le pronostic et la réversibilité dépendant de la prise en charge efficace et rapide dés le début de son installation.

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A - Définition :

1- Conscience : c’est la connaissance de soi même et de l’environnement. Elle peut être évaluée par l’étude du comportement et du discours après stimulation intellectuelle     (aperceptivité).

2- Vigilance : État de veille apprécié par l’étude de la réactivité en réponse à des stimuli sensoriels et douloureux.

3- Le coma : C’est une altération plus au moins complète, brutale et grave de la conscience avec une perte de la vie de relation (altération de la vigilance) associées ou non à une altération des fonctions végétatives (TA , respiration, pouls…). Sur le plan clinique le coma est évalué par le score de glascow (réponse motrice, réponse verbale et ouverture des yeux).

4- La confusion : C’est une désorientation temporo-spaciale.

5- L’obnubilation : Torpeur + somnolence (demi-sommeil).

6- La stupeur : somnolence ou l’éveil n’est obtenu qu’après stimulation.

B - Physio-pathologie :

Les systèmes de régulation font intervenir les structures axiales de l’encéphale qui s’étagent en des niveaux de complexité croissante de la moelle au cortex :

Ø       Les contrôles végétatifs s’exercent à partir du tronc cérébral.

Ø       La motricité répond à une commande réflexe, automatique ou volontaire en rapport avec le niveau de fonctionnement mis en jeu.

Ø       La conscience, qui repose sur l’activité corticale, est satellite du comportement de veille qui dépend d’une interaction entre le tronc cérébral et les hémisphères cérébraux par l’intermédiaire du système réticulaire activateur ascendant (SRAA) qui prend son origine dans les structures spécialisées de la partie haute du tronc cérébral= les pédoncules cérébrales= mésencéphale.

Le coma est dû à une atteinte du SRAA qui peut être due :

1-     Soit à des désordres diffus ou multifocaux ralentissant globalement sur le métabolisme neuronal : anoxie, encéphalopathie…

2-     Soit a une lésions structurales qui portent de façon entendue sur les hémisphères cérébraux ou de façon élective sur le système régulateur.

3-     Soit à la répercussion à distance d’un foyer lésionnel sur les structures axiales par le biais de l’HIC : compression du tronc cérébral.

C - Diagnostic différentiel :

-          sommeil.

-          Mutisme akinésie : ouverture réactive des yeux (lésion frontale ou hydrocéphale aiguë).

-          Looked in syndrome : patient conscient mais communique que par les yeux.

-          Hystérie.

-          Coma vigil : ouverture des yeux avec régulation veille sommeil.

C.A.T devant un comateux :

A - Interrogatoire :

De l’entourage ou de la famille, il recherche : la mode de début, les circonstances d’apparition, les ACDs pathologiques du patient (diabète….).

B - Apprécier la gravité du coma :

Ø       La mise en évidence d’un coma, impose l’évolution de l’état des fonctions vitales :

-          État circulatoire : FC, TA, rechercher les signes périphériques de choc.

-          État ventilation :FR, coloration des téguments, sueurs, rythme respiratoire.

Ø       L’existante d’une détresse vitale, circulatoire ou ventilatoire doit entraîner un traitement immédiat, le coma n’étant peut être qu’une conséquence de ces détresses.

*         On évite les solutions glucosées (sauf hypoglycémie prouvée).

*         De plus le coma peut exposer le patient au risque d’obstruction des voies aériennes supérieure par chute du tonus des muscles pharyngo-laryngites et au risque majeur d’inhalation de liquide gastrique. Ce constat implique le plus souvent la décision d’intubation et de ventilation du patient.

*         Tout comateux doit être considéré comme un traumatisé probable. 

C - Apprécier la gravité du coma :

1- Glasgow coma scale : Échelle qui tient compte de 3 paramètres : l’ouverture des yeux scorée de 1 à 5 et la réponse motrice scorée de  1 à 6 le score de Glasgow varie de 3 à 15. Coma => SG ≤ 7. ( 8 ? )

Ouverture des yeux (E)

Réponse verbale (V)

Réponse Motrice (M)

* ouverture spontanée.....-> 4

* Au bruit…...-> 3

* A la douleur.-> 2

* Absente…....->1

*Orientée……………>5

* Confuse…………..>4

* Inappropriée (Mots)...>3

*Incompréhensible   

    (gémissement).....>2

* Absente……….......…>1

*Obéit à l’ordre………>6

* Adaptée…....………>5

* Orientée (le mouvement se dirige vers le stimulus)…........>4

* Flexion stéréotypée..>3

* Extension stéréotypée……....>2

* Absente……………>1

 

2 – Echelle de Glasgow.Liége :

Score de Glasgow+ étude des réflexes du tronc cérébral (R) :

Ø       Fronto-orbitaire (contraction bilatérale des muscles orbitaires lors de la percussion de la région frontale supréo-orbitaire)………………………………………...…>5 

Ø       Oculocéphalique vertical déviation conjuguée des yeux du coté opposé aux mouvement de flexion-extension brusque de la tête……………………………………..>4 

Ø    Photo moteur……………………………………………………....…>3

Ø    Oculocéphalique horizontal (déviation conjuguée des yeux du coté opposé lors de brusque rotation de la tête des deux cotés)……………………......……….>2

Ø    Oculo-cardiaque (ralentissement de la FC lors de la pression des globes oculaires)………………………………………………………………………………...>1

Ø     Rien………………………………………………………………..…>0 

D - Enquête étiologique :

La démarche diagnostic étiologique est tout d’abord orientée vers des diagnostic qui justifieraient un traitement urgent votre immédiat : méningite, encéphalite, traumatisme crânien avec élément compressif (plaie craniocérebrale, embarrure…), certaines intoxications, hypoglycémie profonde.

Dans tous les cas on évoque systématiquement les différences cadres étiologiques : traumatique, toxique, infectieux, métabolique, vasculaire, post-convulsif ou enfin psychiatrique.

1.      Interrogatoire :

2.      Examen clinique :

a-     Eléments traumatiques ou infectieux : Systématique :

Ø       Recherche de signes divers de traumatisme : érosion cutanée, hématome, scalp, écoulement du CR par le nez…

Ø       Température centrale : hypothermie (coma métabolique), Hyperthermie, infection, coup de chaleur, condition malin des neuroleptique.

b-     Examen neurologique :

Ø       Étude de la vigilance : ouverture des yeux, parole et réponse aux ordres simples.

Ø       Recherche du réflexe photomoteur.

-          Mydriase => compression du III par un engagement temporal.

-          Mydriase bilatérale aréactive => lésion anoxique ou ischémique irréversible.

-          Mydriase bilatérale clairement réversible => intoxications par l’alcool ou hypoglycémie.

Ø       Réactivité au pincement : mettant en évidence une hémiplégie ou la présence de mouvement anormaux (décortication : flexion lente de l’avant bras et du poignets et membres inférieure).

Ø       Étude du tonus :

-          Hypotonie dans : les lésions irréversibles, les intoxications aux barbituriques ou benzodiazépines les lésions hautes du rachis.

-          Hypertonie plus ou moins astérixis : coma métabolique, intoxication au Co.

Ø       Raideur de la nuque : hémorragie méningée ou méningite.

Ø       Examen des paires crâniennes.

Ø       Examen de la motricité et de sensibilité.

Ø       Examen des réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires.

c-     Examen de la ventilation :

Ø       Rechercher un tirage , une hypo-ventilation, une cyanose (hypoxie), un rythme irrégulier, une respiration de Chyn Stock…

d-     Examen cardiovasculaire :

Ø       Une bradycardie évoque : trouble de la conduction, choc vagal, HIC, hypothyroïdie…

Ø       Une tachycardie évoque :hypovolémie.

Ø       Un rythme irrégulier évoque : une fibrillation auriculaire et fait suspecter une embolie cérébrale.

Ø       Une hypertension évoque : Hic cellulaire à un hématome intracérébral ou un accident ischémique.

Ø       Une hypotension évoque un choc

Enfin recherche un souffle carotidien.

e-     Autres examens :

Ø       Fonction rénale.

Ø       Fonction endocrinienne.

Ø       Rechercher un trouble métabolique : équilibre acido-basique, équilibre, équilibre électrolytique…..

3. Examens complémentaire :

a - Examens systématique :

Groupage, glycémie, urée-créat, ECG, FS, L, ionogramme.

b – En fonction de l’orientation :

Ø       Biologie : recherche des désordres respiratoires par la gazométrie, recherche de toxiques…

Ø       Fond d’œil : HIC (stase papillaire), Hémorragie…

Ø       ECG : Aspect en faveur d’une souffrance métabolique (ondes lentes triphasiques), …

Ø       TDM cérébrale (devant tout trauma-crânien, tableau d’hémorragie intracrânienne, AVC, ou coma inexpliqué).

Ø       PL (suspicion de méningo-encéphalite).

Remarque : classification clinique du coma :

Stade  I  : Obnubilation (coma vigil).

Stade II  : Stupeur.

Stade III : Coma Carus (réaction motrice incontrôlée + trouble végétatif).

Stade IV : Coma dépassé= Mort cérébrale (décérébration).

E - Étiologies :

1.      Causes neurologiques :

1.      Coma traumatique : HED, KSD, plaie cranio-cérébrale, embarrure, œdème cérébrale…

2.      Coma non traumatique : Tumeur, méningite, Hydrocéphalie, convulsion, anoxie cérébrale…

2. Comas métaboliques :

Diabète et ses complications métaboliques, coma hépatique, coma urémique, troubles hydroélectricité.

3. Comas endocriniens :

Myxœdème, insuffisance surrénalienne.

4. Comas toxiques : alcoolique, Co, pesticides, barbiturique, antidépresseurs…

5. Comas d’origine cardio-circulatoire : Etat de choc, cardiopathies décompensée…

6. Hypo- ou Hyperthermie profonde :

7. Comas infectieux : paludisme, encéphalite, abcès du cerveau, endocardite,  méningite…

8. Comas carentiels : Toute carence.

F - C.A.T thérapeutique :

En dehors du traitement étiologique, il faut faire:

Ø       Mise en position latérale de sécurité (sauf si fracture du rachis cervical).

Ø       Quatre tuyaux : O2, sonde gastrique et vésicale + voie veineuse.

Ø       Assurer la liberté des voies aériennes (désobstruction) + oxygénothérapie (intubation et ventilation assisté si nécessaire.

Ø       Maintenir une perfusion cérébrale efficace par l’entretien du débit systémique ; ration hydrique de base 30-50 cc kg/24h, e- (Na+ 3,12 gr/24h, k+, 3,6g/24h

Ø       Contrôle de l’HIC et les convulsions (benzodiazépine).

Ø       Bon Nursing : +++ consiste à faire :

-          Apports énergétiques équilibré : 2000—3000 cal/24h.

-          Soin du débitus (Matelas à eau, changement de position /3h,message, anticoagulant à dose préventive).

-          Collyre dans les globes oculaires, pommade ophtalmique.

-          Lutter contre l’hypothermie (réchauffement pregressif).

-          Soins locaux. 

G - Surveillance :

1.      Surveillance clinique :

Elle doit être stricte et régulière par la prise de touts les paramètres : pouls, A, température, FC, FR, rythme respiratoire, état de conscience, diurèse…

2.      Surveillance para-clinique :

-          Biologie : FS, glycémie, urée, créatinine, P, ECU, protéinurie, glycosurie…

-          Radio : répété en fonction de l’étiologie.

-          Surveillance électrique.

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