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Chirurgie
Colostomies
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La colostomie est l’abouchement du côlon à la peau afin de donner issue au contenu intestinal.

Cet abouchement peut être temporaire ou définitif.

Un certain nombre d’impératifs techniques doivent être respectés : la colostomie doit être d’exécution facile et ne pas comporter de morbidité propre, elle doit dériver la totalité des matières et être facilement appareillable par le patient lui-même.

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Nous envisageons successivement :

– les colostomies latérales et la cæcostomie ;

– les colostomies terminales ;

– l’abord coelioscopique ;

– les colostomies continentes.

Colostomies latérales :

A - COLOSTOMIE LATÉRALE SUR BAGUETTE ILIAQUE OU TRANSVERSE :

L’extériorisation du côlon sans interruption de sa continuité n’est possible que sur un segment mobile, non accolé.

Les colostomies latérales sont donc transverses ou sigmoïdiennes.

Elles sont le plus souvent provisoires.

Le choix du siège de la colostomie dépend de la pathologie en cause et de la séquence chirurgicale dans laquelle s’insère la dérivation colique.

Le principe d’établir la colostomie au plus près de la lésion intestinale doit être nuancé.

Cela a été discuté pour les cancers en occlusion dans un autre article.

Cela est vrai aussi pour les maladies inflammatoires.

Il y a relativement peu d’indications pour les colostomies transverses gauches, qui risquent d’interférer dans la succession des gestes, en gênant ou en empêchant une mobilisation du côlon gauche.

1- Voies d’abord :

La voie d’abord nécessaire à la confection d’une colostomie latérale est la même, que celle-ci soit faite isolément par un abord électif, soit qu’elle prenne place dans un acte chirurgical complexe comportant, par exemple, un temps d’exérèse mené par médiane.

Trois voies d’abord peuvent être utilisées : iliaque gauche, transverse droite et transverse gauche.

L’incision cutanée est le temps le plus important de cette voie d’abord : c’est elle qui conditionne le siège de la colostomie et ses facilités d’appareillage.

Elle doit donc ne pas être trop importante, être à distance d’un relief osseux (rebord chondral ou crête iliaque), et ne pas gêner une éventuelle incision médiane. Sa longueur est variable avec la morphologie de l’opéré.

Ces incisions se font au bord externe de la gaine des droits : une fois traversés les plans cellulograisseux sous-cutanés, on ouvre donc le feuillet antérieur de la gaine du droit et l’aponévrose du grand oblique.

Il nous paraît important, afin de diminuer le risque d’éventration postopératoire, de ne pas sectionner le muscle droit mais d’en récliner le corps charnu, au besoin après avoir libéré ses fibres de la gaine.

Cette façon de procéder a en outre l’intérêt, dans les localisations transverses droites et iliaques gauches, d’entraîner un refoulement de l’anse efférente par le muscle qui renforce l’effet d’éperon.

Le feuillet postérieur de la gaine est ensuite incisé avec le péritoine qui est immédiatement repéré par quatre points.

2- Extériorisation du côlon :

En cas d’abord électif par une voie limitée, le repérage du côlon est plus ou moins aisé selon les circonstances, et l’identification du segment colique aperçu doit être certaine.

On reconnaît le sigmoïde à ses appendices épiploïques, et le transverse à l’insertion du grand épiploon.

Si l’on intervient pour occlusion, la distension colique peut faire obstacle à l’extériorisation : il faut donc d’abord affaisser l’intestin.

Cette évacuation préalable ne concerne que les gaz.

Elle peut nécessiter une ponction : une petite bourse est faite sur le côlon au point choisi pour son extériorisation, et l’on ponctionne en son centre à l’aide d’un trocart (si possible à l’aide d’un trocart à prise d’air latérale, type trocart de Potain).

Une fois les gaz intestinaux évacués, la bourse est serrée, obturant le point de ponction qui est au sommet de la boucle extériorisée.

Tout ce temps doit se faire en isolant le champ opératoire du reste de la cavité abdominale par des compresses ou des mèches.

L’intestin est extériorisé avec une pince atraumatique type Duval.

Un drain ou une baguette plastique est ensuite passé à travers le mésocôlon.

En cas d’extériorisation transverse, il peut être nécessaire de décoller partiellement l’épiploon du segment extériorisé.

3- Fixation colique :

Ce temps nous paraît essentiel afin de prévenir les rétractions de stomie et les éviscérations parastomiales.

Le côlon est fixé au plan péritonéal par les quatre points de repérage précédemment mis en place, en chargeant l’épaisseur de la séromusculeuse colique.

Des points intermédiaires peuvent être placés si la brèche péritonéale est large.

Certains auteurs se dispensent de cette fixation colique.

Le maintien d’une traction douce sur l’anse colique pendant sa fixation aide à la formation d’un éperon colique.

Celui-ci est fait de l’adossement des deux pieds de l’anse colique par quelques points (fil 0000 à résorption lente).

4- Fermeture cutanée pariétale :

Lorsque l’on est intervenu par voie élective, il peut être nécessaire de refermer très partiellement l’incision aponévrotique de part et d’autre du côlon extériorisé, par un ou deux points de fil à résorption lente.

L’incision cutanée est refermée sans serrer l’intestin par un ou deux points passés de chaque côté.

5- Ouverture du côlon et appareillage :

Le côlon, ainsi extériorisé sans aucune traction, est ouvert en fin d’intervention (après pansement d’une éventuelle médiane associée).

L’ouverture se fait par colotomie transversale au sommet de la boucle.

Elle devrait se faire au bistouri à lame, d’exceptionnels accidents ayant été rapportés lors d’ouverture au bistouri électrique.

Une hémostase par coagulation des vaisseaux sous-muqueux est nécessaire.

Cette colotomie transversale peut être complétée d’un refend en « T » sur la branche d’amont de la colostomie.

Une fois ouverte, la colostomie est immédiatement appareillée à l’aide d’une poche autocollante transparente passée sous la baguette et collée au plus près de l’intestin.

6- Appareillage postopératoire :

L’idéal est de pouvoir placer d’emblée en salle d’opération une poche de grande taille vidangeable.

Ce type de poche peut rester en place 1 semaine, tout en permettant l’accès à la colostomie : un toucher le lendemain de l’opération peut être utile pour s’assurer de l’absence de chicane.

Drain et baguette sont enlevés au 10e jour, l’appareillage avec une poche plus petite étant alors possible.

Même en l’absence de complication (prolapsus), les colostomies latérales sont toujours volumineuses, et les protecteurs de stomie de petites tailles ne sont pas utilisables.

Aucune irrigation colique n’est en principe proposée aux opérés porteurs de stomie temporaire, et le régime alimentaire peut être normal.

7- Fermeture :

La fermeture d’une colostomie n’est pas un geste de chirurgie colique « négligeable ».

C’est une suture colique, avant laquelle il faut s’être assuré de l’absence de tout obstacle en aval, et pour lequel il faut préparer le côlon à la fois par lavements pour le segment d’aval et par irrigations (mannitol, polyéthylène glycol [PEG], X-Prept...) pour le segment d’amont.

Cette suture colique ne peut être entreprise sans risque avant un certain délai nécessaire à la maturation de la stomie et à la disparition des phénomènes inflammatoires locaux : un délai de 2 à 3 mois est pour nous habituel.

Cette fermeture débute par une incision circonscrivant la stomie et emportant à son pourtour quelques millimètres de peau.

Puis le côlon est dégagé du tissu celluleux sous-cutané.

La libération du plan musculoaponévrotique et péritonéal est parfois laborieuse : elle doit être absolument complète.

Une fois dégagé, le côlon est présenté par deux pinces type Babcock et les berges de la stomie sont excisées avec économie, l’hémostase des vaisseaux sous-muqueux se faisant par coagulations fines.

Les berges coliques doivent être souples, bien dégagées, et venir au contact sans aucune traction.

Un surjet extramuqueux de fil à résorption lente referme transversalement l’intestin qui est ensuite doucement repoussé dans l’abdomen aussi loin que possible de la brèche pariétale.

Dans certains cas, les remaniements locaux imposent une très courte résection et une anastomose terminoterminale immédiate.

Il n’est pas démontré que les risques de désunion soient alors majorés.

L’ouverture musculoaponévrotique est refermée en deux plans de fil 0 à résorption lente, points simples ou en « X ».

La peau est refermée sur un drainage filiforme ou, exceptionnellement, laissée ouverte avec un pansement gras.

B - VARIANTES TECHNIQUES :

La technique prise pour type de description et qui est notre technique habituelle dérive des techniques de l’anus sur baguette de Maydl et de l’anus à éperon de Quenu.

1- Variantes de détail :

De nombreuses variantes de détail ont été proposées :

– voie d’abord : certains proposent de principe une voie médiane, ce qui paraît peu justifié, même en cas d’occlusion intestinale complète par cancer ;

– siège de la colostomie : la localisation médiane en particulier, au niveau de l’ombilic, a une certaine vogue outre-Atlantique ;

– modalités de confection de l’éperon : le simple adossement des deux anses coliques par quelques points séparés de fil à résorption lente est suffisant, et l’interposition d’un coin pariétal selon Quenu est en pratique abandonnée ;

– l’ouverture immédiate des colostomies latérales est pour nous la règle.

Elle est pour certains différée : en cas d’occlusion, il pourrait ainsi paraître préférable d’attendre 48 heures que des adhérences colmatent le trajet transpariétal et évitent une contamination de dehors en dedans de la paroi ou de la cavité péritonéale.

Ce délai ne nous paraît pas sans risque (distension colique, entretien de l’infection...), et il ne nous paraît pas toujours indispensable si l’on prend la peine de fixer soigneusement le côlon à la paroi et de refermer celle-ci correctement ;

– la colostomie « non ouverte » a eu une certaine vogue dans le cadre des colostomies de protection.

Cette façon de faire consiste à extérioriser le côlon transverse droit au-dessus d’une anastomose à haut risque (anastomose basse, sigmoïdite, obstruction colique...) en comprimant le segment colique d’aval par la baguette qui est décalée et fixée à la peau par deux fils de Nylon.

Cette « occlusion iatrogène » est maintenue 8 jours, l’aspiration gastrique étant poursuivie : l’anastomose est alors contrôlée par une opacification avec un produit hydrosoluble.

En cas de fistule anastomotique, la colostomie est ouverte.

Dans le cas contraire, le côlon est simplement réintégré sous anesthésie. Pour ses promoteurs, cette méthode est « très maniable, d’exécution rapide et simple ».

Dans le même esprit, Chapman propose une ouverture retardée au lit du malade par simple application d’agrafeuse GIA à la 48e heure ;

– l’utilisation des agrafeuses automatiques a été proposée selon deux modalités.

Soit, comme pour Chung, pour la confection même de la stomie latérale, par un agrafage direct colocutané à l’agrafeuse circulaire : cette technique ne nous paraît pas devoir être encouragée, non seulement en raison de son coût, mais aussi parce qu’elle nécessite une voie médiane, et surtout parce qu’elle ne comporte aucun éperon et ne dérive que très incomplètement.

À l’inverse, la fermeture du bout d’aval par une agrafeuse linéaire peut être un adjuvant intéressant, terminalisant une colostomie latérale.

Cette terminalisation peut être complétée par la mise en place d’un cathéter pour irrigations du segment d’aval.

Il est toutefois important de souligner que cette exclusion par agrafage est temporaire, et que dans un délai de quelques mois les agrafes s’éliminent, ouvrant à nouveau l’orifice distal de la colostomie latérale au passage des matières.

Dans certaines situations (exclusion d’un rectum radique par exemple), cette remise en circuit peut être très gênante : à l’agrafage simple doivent être préférées la section et la fermeture du segment d’aval, à condition que celui-ci ne soit pas sténosé.

2- Principale variante :

Elle est représentée par le siège cæcal de la stomie.

La cæcostomie (ou typhlostomie selon les auteurs anciens) est l’abouchement du cæcum à la peau.

Elle ne doit pas être considérée comme une véritable colostomie car elle ne dérive que très partiellement le contenu stercoral : c’est un geste de décompression, une fistulation latérale, surtout efficace pour permettre l’évacuation des gaz.

* Cæcostomie latérale :

La facilité d’exécution est le grand avantage de cette technique qui ne présente pratiquement aucun risque, quels que soient l’état du patient et l’expérience du chirurgien.

Correctement faite, la cæcostomie est efficace : elle peut permettre la reprise du transit et rendre inutile les procédés de lavage colique peropératoires.

Après la colectomie, la cæcostomie peut représenter une protection de la suture.

Elle permettrait de raccourcir le délai entre dérivation et exérèse.

Mais la cæcostomie ne peut constituer une dérivation définitive : la découverte, lors du deuxième temps, d’une tumeur inextirpable ou d’une impossibilité de rétablir la continuité, impose de supprimer la cæcostomie et de la remplacer par une colostomie terminale.

* Voie d’abord :

Sous anesthésie locale ou locorégionale, une excision circulaire de la peau d’environ 25 mm est effectuée dans la fosse iliaque droite, centrée sur la saillie tympanique du cæcum, après repérage sur le cliché simple de l’abdomen, en général au point de MacBurney.

L’incision pariétale est celle de l’appendicectomie.

L’aponévrose du muscle oblique externe est incisée dans le sens de ses fibres.

La ligne blanche externe est incisée transversalement, avec une courte ouverture du muscle transverse et refoulement du corps musculaire du grand droit.

À l’ouverture prudente du péritoine, le cæcum distendu est immédiatement sous-jacent.

* Ponction et extériorisation du cæcum :

Une mèche imprégnée de Bétadinet est disposée entre la paroi abdominale et le cæcum, de manière à isoler le lieu de ponction.

Celle-ci est effectuée à l’aide du trocart à prise d’air latérale de Potain, pour certains directement, sans confection préalable d’une bourse.

L’aspiration immédiate évacue le contenu aérique et liquidien du côlon, et affaisse le météorisme de façon spectaculaire.

Le trocart maintenu en place et en aspiration, deux pinces de Babcok saisissent la paroi cæcale devenue flasque de part et d’autre du lieu de ponction et l’extériorisent.

Le trocart est alors enlevé et la brèche obturée par une pince de Duval.

Après ablation de la mèche, l’extériorisation par traction douce est complétée de manière à obtenir un cône cæcal d’environ 3 cm, dont la base est suturée à la peau par des points séparés extramuqueux de fil à résorption lente.

Il est alors préférable de remplacer la pince de Duval par la suture temporaire de la brèche.

* Appareillage :

Un dispositif est immédiatement installé avec un adhésif exactement adapté à la taille de la stomie.

À travers l’ouverture du réservoir vidangeable, l’orifice colique est à nouveau ouvert, puis agrandi au bistouri électrique jusqu’à obtenir une taille d’environ 15 mm définitivement suffisante.

La poursuite de la vidange colique est immédiate, souvent très abondante.

* Fermeture :

Dans l’indication la plus fréquente, l’obstruction colique gauche par cancer, la fermeture de la cæcostomie, troisième temps de la séquence, a lieu 2 semaines après sa confection.

Sous anesthésie locale ou locorégionale, la désinsertion pariétale est facile à ce stade précoce.

Les adhérences péritonéales lâches sont libérées au doigt.

Un agrafage automatique linéaire emporte le site de la stomie sans aucun risque de sténose.

L’enfouissement de la suture est inutile.

La fermeture de la paroi abdominale est faite en deux plans par surjets de fil à résorption lente.

La suture cutanée peut être étanche sur un drainage aspiratif qui supprime tout risque septique.

Cette technique semble particulièrement indiquée pour la décompression des pseudo-obstructions coliques (syndrome d’Ogilvie) après échec d’une exsufflation endoscopique.

Colostomies terminales :

A - COLOSTOMIES LATÉRALES TERMINALISÉES :

Le souci d’une dérivation totale des matières est à l’origine de plusieurs procédés de colostomie qui ont en commun une section colique, avec ou sans résection d’un segment intestinal.

Ces techniques aboutissent à la confection d’une double stomie : stomie d’amont productive et stomie d’aval non productive (mucous fistula).

1- Anus à pont :

Ils sont aujourd’hui peu utilisés.

Ils dérivent de l’intervention proposée par Witzel en 1890.

L’inconvénient de ces techniques d’anus à pont était de compliquer l’appareillage.

Diverses variantes en ont néanmoins été récemment décrites.

Ein propose une colostomie terminalisée (divided loop colostomy) de siège transverse avec un trajet sous-cutané assez long destiné à prévenir le risque de prolapsus.

Sigurdson propose un agrafage du segment distal destiné à diminuer la taille de la stomie d’aval et à faciliter l’appareillage.

2- Anus en « canon de fusil » :

Il s’agit le plus souvent d’un anus iliaque gauche faisant suite à une résection de l’anse sigmoïde, donc, stricto sensu, d’une colostomie terminale.

Mais l’appareillage, les soins postopératoires et les conditions de rétablissement de la continuité nous paraissent devoir la placer ici.

L’ensemble de l’intervention (résection sigmoïdienne et colostomie) est habituellement désigné sous le terme d’opération de Bouilly- Volkmann.

Elle se mène typiquement par une voie iliaque gauche. L’anse sigmoïde, longue dans cette indication, est d’abord extériorisée par une incision latérale, puis son méso est sectionné.

Après résection de l’anse sigmoïde, la péritonisation du mésocôlon rapproche les deux jambages coliques qui sont adossés et fixés au péritoine pariétal.

Leur hémicirconférence, sur le côté mésocolique, est ensuite suturée : on réalise ainsi le plan postérieur d’une anastomose colocolique.

Les plans antérieurs sont ourlés à la peau, l’incision étant refermée de part et d’autre.

Le rétablissement de continuité se fait comme pour une colostomie latérale, par voie élective et dans les délais habituels.

L’indication type, mais rare, de ce geste est la résection d’un dolichosigmoïde lorsque les conditions générales ou locales ne permettent pas une colectomie idéale.

B - COLOSTOMIES TERMINALES :

Elles comportent toujours une section de l’intestin.

Elles peuvent être faites isolément ou terminer une intervention de résection.

1- Colostomie terminale iliaque gauche :

* Voies d’abord et choix du site d’abouchement cutané :

La voie d’abord est presque toujours une laparotomie médiane : un abord latéral électif ne permet que la réalisation d’une colostomie latérale terminalisée, suivant l’une des modalités décrites ci-dessus.

Le choix du site d’abouchement cutané est essentiel : en cas de colostomie définitive, c’est lui qui conditionne le confort de l’opéré.

Dans le cas d’une intervention programmée à froid, l’opéré a été prévenu de la nécessité éventuelle de terminer l’opération par une colostomie.

Les techniques d’appareillage et d’irrigations lui ont été présentées, et le site choisi pour la colostomie a été tatoué la veille de l’intervention par l’injection sous-cutanée de quelques gouttes de bleu de méthylène.

Ce point doit être visible par le patient en position debout ; il doit être à distance des reliefs osseux, en dehors d’un pli abdominal, en position assise notamment, et au centre d’une zone relativement plane.

Lorsque l’on intervient en urgence sans avoir pu faire un tel repérage topographique, il faut se rappeler que le classique point médian de la ligne ilio-ombilicale est trop bas et trop externe, et que la bonne position d’une colostomie terminale paraît toujours trop proche de la médiane au chirurgien.

* Extériorisation colique :

Deux trajets sont possibles :

– trajet direct, si la colostomie semble devoir être temporaire ;

– trajet sous-péritonéal en cas de colostomie définitive.

+ Trajet direct :

On commence par une petite incision circulaire au point choisi pour la stomie, puis l’on excise le tissu sous-cutané en regard, ce qui expose la face antérieure de la gaine du droit : incision en croix de celle-ci, puis le muscle est récliné en dedans.

Le feuillet postérieur de la gaine et le péritoine sont alors ouverts.

Le côlon refermé de façon à n’entraîner aucune souillure pariétale (si possible par application d’une agrafeuse automatique) est alors attiré au-dehors, et le mésocôlon suturé au péritoine pariétal afin d’obturer la gouttière pariétocolique, puis la colostomie est ourlée à la peau.

+ Trajet sous-péritonéal :

La traversée pariétale se fait de façon identique jusqu’au péritoine qui n’est pas ouvert, mais progressivement décollé de la face postérieure des muscles larges.

On dégage ainsi un passage souspéritonéal qui rejoint l’ouverture péritonéale faite par la section du mésocôlon lors de la résection sigmoïdienne ou rectal.

Refermé, le côlon est alors attiré par une pince atraumatique hors du ventre.

Il est nécessaire de dépouiller un bon centimètre de côlon et parfois de couper plusieurs franges épiploïques, avant de suturer à points séparés l’intestin à la peau.

* Ouverture colique et fixation à la peau :

La ligne d’agrafage n’est recoupée qu’après fermeture et pansement de la médiane.

L’hémostase de la sous-muqueuse se fait par coagulations fines, et le côlon est fixé à la peau par une série de points chargeant toute l’épaisseur cutanée et l’intestin en extramuqueux.

Huit à dix points sont habituellement nécessaires.

Ils doivent permettre un affrontement mucocutané parfait. Une poche transparente autocollante taillée à la dimension de la stomie est ensuite immédiatement mise en place.

* Soins postopératoires :

Les fils à résorption lente utilisés pour la suture colocutanée tombent spontanément.

La mise en place immédiate en postopératoire d’un appareillage moderne adhésif avec protecteur cutané est un élément essentiel du confort de l’opéré.

Les matériels actuellement commercialisés en France sont très nombreux et permettent de répondre à toutes les situations.

L’utilisation des irrigations coliques améliore grandement le confort des opérés, en leur permettant d’éviter le port d’une poche que remplacent efficacement de petits appareillages protecteurs munis de filtres pour désodoriser les gaz.

Ces irrigations doivent être commencées dès le 8e-10e jour postopératoire.

Elles sont généralement très bien acceptées par les opérés qui en comprennent vite l’intérêt, mais il faut noter toutefois que les résultats de ces irrigations sont incertains lorsqu’une radiothérapie a été mise en oeuvre.

Dans certains cas, il peut être utile de suggérer au malade de prendre conseil auprès d’une infirmière spécialisée dans les problèmes d’appareillage : une formation spéciale est désormais possible pour ces « stomatothérapeutes ».

De même, une prise de contact avec une association de stomisés peut efficacement aider à la réhabilitation sociale et professionnelle de l’opéré (Association française d’information et d’aide aux stomisés : 26, rue Paufique, 69002, Lyon ; Fédération des stomisés de France : 187, boulevard Murat, 75016, Paris).

2- Variantes techniques :

Les conditions pathologiques qui aboutissent à la confection d’une colostomie terminale peuvent imposer une résection colique plus ou moins large : le siège de la colostomie est donc variable.

Deux points doivent toutefois être soulignés :

– il est important d’essayer de garder la plus grande longueur possible de côlon afin de diminuer le volume des selles, d’en augmenter la consistance et de garder une bonne efficacité aux irrigations coliques : une colostomie transverse droite doit ainsi être considérée comme peu confortable ;

– le siège de la colostomie dépend certes du segment colique abouché à la peau, mais les règles générales demeurent : elle doit être distante des plis et des reliefs osseux.

Ces colostomies « ectopiques » se font le plus souvent par un trajet direct.

Techniques laparoscopiques :

Plusieurs articles ces dernières années ont proposé l’utilisation de la voie d’abord coelioscopique pour la confection d’une colostomie, soit latérale, soit terminale.

Une telle voie d’abord ne s’envisage bien évidemment que lorsque la colostomie est un geste isolé : les principales indications en seraient les maladies inflammatoires colorectales, notamment les maladies de Crohn compliquées de fistule rectovaginale, et surtout les lésions tumorales inextirpables.

Cet abord mini-invasif a également été proposé pour la prise en charge de certains délabrements traumatiques.

Le technique comporte, en préopératoire, le repérage cutané du site d’abouchement du côlon, selon les règles décrites ci-dessus.

Le premier temps est exploratoire, par un trocart optique placé, soit à l’ombilic, soit dans un flanc, le plus souvent droit, à distance du site prévu pour la stomie.

Un ou deux trocarts opérateurs sont ensuite mis en place, l’anse sigmoïde ou le transverse est repéré, sa mobilité est évaluée.

Une mobilisation du côlon gauche par décollement du fascia de Toldt gauche peut être faite : le côlon doit venir très facilement en regard du point choisi pour son extériorisation.

Une incision pariétale est alors faite et le côlon est attiré à l’extérieur, soit en colostomie latérale, soit après section par application d’une agrafeuse linéaire, en colostomie terminale.

L’intérêt de cette technique, outre le bilan assez complet de l’extension d’une carcinose, vient essentiellement de ce qu’elle permet, dans certaines situations difficiles, d’évaluer au mieux les possibilités d’extériorisation et d’éviter, soit une large et délabrante laparotomie, soit deux incisions (iliaque puis souscostale) lorsque, en cas d’impossibilité de mobilisation du côlon sigmoïde, on doit se rabattre sur une colostomie transverse.

Les autres avantages avancés par les promoteurs de la technique sont plus discutables (bénéfice cosmétique, faible morbidité, raccourcissement de la durée d’hospitalisation…).

Colostomies continentes :

A - COLOSTOMIE CONTINENTE AVEC ANNEAU MAGNÉTIQUE :

Imaginée à Erlangen en Allemagne par Feustel et Hennig, cette technique a connu une grande vogue dans les années 1975-1980.

Elle consiste à faire passer le côlon, avant de l’ourler à la peau, à travers un anneau magnétique posé sur la face antérieure du plan musculoaponévrotique, et isolé de l’intestin par le tissu celluleux ou le fascia superficiel ourlé à l’aponévrose.

Après maturation de la stomie, la continence est assurée par la pose d’un obturateur magnétique.

Husemann, revoyant en 1984 les 240 cas de la série d’Erlangen, constatait que seulement 43 % des opérés étaient satisfaits de cet appareillage et concluait à son abandon.

On peut rapprocher de cette technique l’usage d’un obturateur magnétique externe proposé par Baumel en association avec les irrigations coliques, et qui ne comporte qu’un anneau magnétique léger connecté à un adhésif fixé sur la peau autour de la stomie.

Cet obturateur est bien évidemment muni d’un filtre au charbon.

B - COLOSTOMIE CONTINENTE DE KOCH :

Koch a décrit une technique de colostomie continente dérivée du principe de son iléostomie : cette technique est inutilisable sur le côlon gauche en raison de la consistance semi-solide des matières.

Il s’agit donc surtout de cæcostomies dont Koch a rapporté 30 cas.

Techniquement, le réservoir cæcocolique droit est abouché à la peau par l’intermédiaire d’une anse iléale invaginée sur elle-même pour constituer la valve.

Entre les mains de Koch, cette technique complexe a donné des résultats fonctionnels satisfaisants mais ses indications paraissent exceptionnelles et très discutables.

C - COLOSTOMIE CONTINENTE PAR AUTOGREFFE MUSCULAIRE :

Cette technique, également développée en Allemagne, a été initialement publiée par Schmidt en 1978.

Elle utilise le principe d’une compression circulaire du côlon en amont de la colostomie par un anneau de musculeuse colique prélevé sur la pièce d’exérèse.

Cet anneau de muscle lisse ne semble pas s’atrophier malgré la dénervation ; il ne se nécrose pas et s’intègre immédiatement à la vascularisation de voisinage ; enfin, il conserve ses possibilités de contraction durable et de relâchement sous l’effet d’une hyperpression en amont.

Selon les promoteurs de cette technique, les opérés peuvent, après cette intervention « simple », se passer d’une poche de recueil dans 80 % des cas.

1- Technique de Schmidt :

Au cours de l’amputation abdominopérinéale du rectum qui s’effectue de manière habituelle, de préférence à double équipe, on prélève 8 à 10 cm de côlon sur la pièce réséquée en aval de la section colique.

Celle-ci est faite par agrafage mécanique, de manière à éviter tout temps septique lors de l’abaissement du côlon au périnée.

Le fragment colique est débarrassé de son méso et de ses franges épiploïques, et placé dans une solution antibiotique (ornidazole : 2 g).

La présence de diverticules sur le greffon n’est pas une contre-indication.

Après achèvement de l’amputation du rectum, l’hémostase de la cavité pelvienne doit être parfaite.

Lors du temps périnéal, la réalisation d’une colostomie périnéale ne doit pas modifier les impératifs carcinologiques de l’étendue de l’incision cutanée et de l’excision des parties molles.

L’angle colique gauche est mobilisé avec ligature de la veine mésentérique inférieure au bord inférieur du pancréas, permettant son abaissement sans traction à la peau du périnée.

Une épiplooplastie est en général associée, pédiculisée sur l’artère gastroépiploïque gauche en sectionnant le ligament gastrocolique.

Le greffon colique est préparé en le retournant en « doigt de gant » sur une bougie de Hégar pour pouvoir le dépouiller de sa muqueuse.

Cette dissection est effectuée au bistouri froid.

Il est ensuite incisé longitudinalement.

On obtient ainsi un rectangle séromusculaire qui est replié sur lui-même transversalement, face séreuse en dedans, afin d’obtenir une hauteur de 2 à 3 cm.

Ce rectangle est fixé sur le côlon abaissé par des points séparés de fil non résorbable (Prolènet 000), au niveau d’une bandelette, à 2 cm de l’extrémité distale.

La face musculaire du greffon est appliquée sur la face séreuse du côlon.

Contrairement à la technique originale de Schmidt qui entourait le côlon et son méso, le greffon peut être enroulé en passant à travers une fenêtre mésocolique, afin d’éviter une compression de l’arcade bordante et une éventuelle ischémie.

Le passage de la bandelette à travers le mésocôlon peut être facilité en plaçant deux lacs tracteurs divergents dans une fenêtre avasculaire.

Le greffon est ensuite étiré au maximum et enroulé sur lui-même autour du côlon, ce qui correspond habituellement à un tour et demi. Puis il est fixé sur lui-même par des points séparés de Prolènet.

Schmidt a montré, dans ses études expérimentales, qu’un fragment de muscle colique se rétractait à 80 % lorsqu’il était libéré de toutes ses attaches.

C’est pourquoi le greffon doit être fixé autour du côlon avec une tension maximale pour qu’il garde sa force de contraction optimale (60 g/mm2).

Pour éviter une rétraction transversale, les bords supérieur et inférieur sont également amarrés sous tension à la paroi colique.

L’extrémité colique est ensuite abaissée au périnée, ouverte et fixée à la peau par des points séparés.

Chez la femme, la colostomie doit siéger à égale distance du coccyx et de l’orifice vulvaire.

L’épiploon est disposé en arrière du côlon abaissé, pour éviter une adhérence postérieure et une couture préjudiciable au bon fonctionnement de la colostomie.

Cette épiplooplastie est inutile lorsque le bassin est étroit et/ou lorsque le mésocôlon est volumineux.

L’extrémité du côlon doit atteindre le périnée sans aucune traction, mais il faut éviter qu’une longueur excessive ne soit abaissée dans le pelvis, cause de hernie périnéale secondaire.

Le drainage de la cavité pelvienne est assuré par deux drains aspiratifs présacrés extériorisés à la paroi abdominale.

Une sonde de Foley est laissée en place dans le côlon abaissé afin de faciliter les premières irrigations.

2- Soins postopératoires :

Les irrigations coliques font partie intégrante de la technique : elles sont indispensables pour assurer l’absence de souillures et le confort des patients.

Elles sont faites avec le matériel d’irrigation habituel des colostomies iliaques.

Les premières irrigations sont faites dès le 3e ou 4e jour, sans attendre la reprise du transit, avec une injection quotidienne de 200 mL d’eau tiède sur un patient en décubitus latéral.

On augmente progressivement les quantités de liquide, et à partir du 9e ou 10e jour, le patient fait lui-même ses irrigations au moyen du cône de l’irrigateur.

Les irrigations sont quotidiennes pendant les 3 premières semaines.

Ultérieurement, une irrigation de 1 à 1,5 L tous les 2 jours, le matin, peut être suffisante.

3- Complications :

À court terme, des désunions cutanées partielles ou des suppurations périnéales retardent la cicatrisation mais ne compromettent pas le résultat fonctionnel.

Une sténose par un greffon trop serré peut nécessiter une dilatation pour permettre l’évacuation complète.

À distance, on peut observer une éventration périnéale, probablement favorisée par une épiplooplastie trop volumineuse.

Un prolapsus muqueux de la colostomie nécessite rarement une réfection chirurgicale.

4- Indications :

Le principal avantage est d’ordre psychologique et réside dans le respect de l’intégrité corporelle.

Ce souci est primordial dans certaines ethnies afin d’éviter le rejet par la société des sujets ayant subi une amputation abdominopérinéale.

La colostomie périnéale permet aussi une surveillance clinique et éventuellement échoendoscopique afin de dépister précocement des récidives pelviennes chez l’homme.

Le principal inconvénient réside dans l’impossibilité de tout appareillage en cas d’échec fonctionnel, ce qui impose une réintervention pour faire une colostomie iliaque gauche.

Ne peuvent bénéficier de la colostomie périnéale pseudocontinente que des patients parfaitement instruits de son fonctionnement et de ses résultats au terme de plusieurs entretiens avec le chirurgien, mais aussi le stomathérapeute et le personnel infirmier.

Ainsi informés, 50 % des patients refusent la technique proposée.

Les contre-indications sont liées au patient et à la tumeur.

Il faut écarter tous les patients qui, par leur âge avancé, leur contexte psychique ou social défavorable, paraissent incapables de comprendre ou d’assumer les irrigations.

L’obésité est un élément défavorable.

La station assise prolongée pour motif professionnel n’est pas une contre-indication.

Il faut renoncer à cette technique en cas de tumeur évoluée à haut risque de récidive locale, donc d’envahissement ou de compression de la stomie périnéale, ou lorsqu’une radiothérapie postopératoire apparaît nécessaire.

Les cancers épidermoïdes de l’anus traités par radiochimiothérapie et exérèse chirurgicale large ne sont pas de bonnes indications, du fait de la sclérose induite par la radiothérapie.

Une chimiothérapie adjuvante n’est pas une contre-indication.

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