Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Colectomies pour maladie diverticulaire
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La maladie diverticulaire se manifeste le plus souvent par des complications infectieuses qui conduisent à un geste chirurgical en urgence ou différé après amélioration du malade sous traitement médical bien conduit.

Les indications thérapeutiques ont été modifiées ces 10 dernières années par l’utilisation systématique du scanner et de l’échographie dans le bilan des lésions, par les performances de l’antibiothérapie, par les techniques de radiologie interventionnelle et, plus récemment, par l’utilisation de l’abord laparoscopique dans la réalisation des colectomies gauches pour maladie diverticulaire.

loading...

Les colectomies pour maladie diverticulaire sont guidées par un objectif commun à toute chirurgie pour maladie infectieuse colorectale :

– réséquer le segment de tube digestif pathologique en évitant si possible la colostomie ;

– rétablir la continuité digestive en un temps ;

– réduire au minimum la morbidité et la mortalité postopératoires et la durée d’hospitalisation ;

– éviter des séquelles fonctionnelles préjudiciables à la qualité de vie des malades opérés.

Les principes de la chirurgie pour maladie diverticulaire sont différents selon que l’on opère les malades en situation élective ou en urgence.

Les possibilités thérapeutiques médicales et de radiologie interventionnelle doivent permettre de réduire le nombre de malades opérés en urgence et de les amener à une intervention élective différée.

Chirurgie élective de la maladie diverticulaire : aspects techniques

Colectomie gauche laparoscopique :

C’est l’intervention de référence chez l’adulte jeune, actif, au décours d’une ou de plusieurs poussées de sigmoïdite aiguë ayant nécessité une hospitalisation.

Chez le sujet âgé, cette technique peut être utilisée avec succès à condition que le malade puisse supporter un pneumopéritoine de 2 à 3 heures.

A - PRÉPARATION DU MALADE À L’INTERVENTION :

La qualité de la préparation colique permet de travailler sur un côlon propre de toute stase stercorale, non distendu par des gaz ou un oedème pariétal.

Le grêle doit être suffisamment plat pour ne pas gêner l’exposition du champ opératoire.

Dans ce but, il faut éviter les préparations rapides la veille de l’intervention.

Le malade doit être placé sous régime sans résidu 8 jours avant la date de l’intervention.

La préparation colique doit être administrée 48 heures avant la date de l’intervention.

Aucune étude n’a démontré le bénéfice d’un type de préparation sur un autre ; le polyéthylèneglycol administré sur 2 à 3 heures est le plus souvent suffisant.

Les préparations utilisant une absorption hydrique limitée doivent avoir la préférence sur les préparations standards.

La préparation par Fleett Phospho-soda assure un excellent compromis entre la qualité de la préparation colique et la distension du grêle minimale.

Son utilisation en chirurgie laparoscopique mérite d’être étudiée.

La réalisation d’un lavement bétadiné la veille de l’intervention diminue le taux de complications septiques.

B - MATÉRIEL NÉCESSAIRE :

La chirurgie colique appartient au groupe des interventions majeures en chirurgie laparoscopique.

Elle a été rendue possible par l’apparition d’une instrumentation spécifique qui complète l’instrumentation traditionnelle.

* Instrumentation traditionnelle :

Elle comprend :

– une aiguille de Veres ;

– deux trocarts de 10 mm, deux de 5 mm, un de 12 mm ;

– trois à quatre pinces fenêtrées pour préhension du côlon et exposition du grêle ;

– un ciseau coagulateur et, accessoirement, un crochet coagulateur ;

– des pinces à clips ;

– un système d’aspiration-lavage.

* Instrumentation spécifique :

Elle comprend :

– une agrafeuse linéaire coupante endoscopique et des recharges vasculaires et digestives ;

– une agrafeuse circulaire pour l’anastomose ;

– un scalpel ultrasonique : c’est un instrument à ultrasons qui permet l’hémostase des vaisseaux de moins de 3 mm.

Il évite le risque de brûlures thermiques des tissus voisins et les chutes d’escarres secondaires.

* Gros matériel :

Il est représenté par :

– une optique axiale de 0° et/ou une optique de 30° ;

– une caméra mono- ou tri-CCD permettant d’obtenir la meilleure résolution ;

– une lumière froide avec lampe au xénon d’au moins 300 W ;

– un moniteur vidéo mobile avec les différents temps opératoires, ou mieux deux moniteurs ;

– un insufflateur à haut débit (30 L/min).

C - INSTALLATION DE L’OPÉRÉ ET DE L’ÉQUIPE CHIRURGICALE :

L’intervention est menée sous anesthésie générale avec intubation.

La sonde urinaire est indispensable à toute chirurgie pelvienne.

La sonde gastrique systématique est à proscrire (+++) si le chirurgien ne constate pas de distension gastrique.

Chez la femme, la suspension utérine est assurée soit par la mise en place d’un hystéromètre dès le début de l’intervention, soit par suspension pariétale par un fil dès la mise en place des trocarts.

Contrairement à la chirurgie ouverte, l’exposition du champ opératoire en chirurgie laparoscopique est assurée par gravitation.

Le malade doit être installé en décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies.

Le bras droit est fixé le long du corps.

Des épaulières permettent la réalisation d’un Trendelenburg de 15 à 20°.

Une protection est nécessaire afin d’éviter les accidents compressifs au niveau du plexus brachial.

L’opérateur est placé à la droite du malade, le premier aide responsable de la caméra à sa gauche ou à sa droite selon le temps de l’intervention.

L’instrumentiste est placé entre les jambes du malade.

Le moniteur placé sur la gauche du malade peut être déplacé vers l’épaule gauche du malade lors de l’abaissement de l’angle gauche, puis vers la cuisse gauche lors de la dissection pelvienne.

* Mise en place des trocarts :

Cinq trocarts sont nécessaires pour effectuer une colectomie gauche laparoscopique avec mobilisation de l’angle gauche.

Le premier trocart est positionné après réalisation d’un pneumopéritoine par l’aiguille de Veres. Une open-laparoscopie peut être effectuée en cas de cicatrices abdominales antérieures, mais elle ne nous paraît pas devoir être réalisée de manière systématique en raison du risque plus important de fuites de dioxyde de carbone (CO2) rendant plus difficile la poursuite de l’intervention.

La pression de travail doit osciller entre 12 et 14 mmHg.

Le trocart de l’optique (T1) est placé 2 cm au-dessus et à droite de l’ombilic.

Les instruments de travail sont introduits dans la fosse iliaque droite (12 mm) (T2), dans l’hypocondre droit (5 mm) (T3).

L’exposition est assurée par un trocart de 5 mm introduit en sus-pubien (T4).

Un trocart de 10 mm dans le flanc gauche est nécessaire pour mobiliser l’angle gauche (T5).

L’intervention est réalisée avec une optique axiale de 0° ; une optique de 30° est parfois nécessaire pour mobiliser l’angle gauche et disséquer la face latérale gauche du sigmoïde.

D - PHASES OPÉRATOIRES :

1- Exploration et exposition du champ opératoire :

Dès la mise en place des trocarts, le côlon gauche et le sigmoïde ne sont visualisés qu’après mobilisation de l’intestin grêle.

Le grand épiploon, parfois accolé au côlon gauche ou au sigmoïde, doit être libéré.

La section d’adhérences postappendicectomie dans la fosse iliaque droite est parfois nécessaire pour libérer les dernières anses grêles, dégageant ainsi le pelvis et le côlon sigmoïde.

L’exposition n’est possible qu’en utilisant les « forces naturelles d’exposition » : pesanteur pour l’intestin grêle, accolement inflammatoire du sigmoïde qu’il faut respecter en début d’intervention.

La position des anses grêles varie selon le temps de l’intervention et est détaillée lors des différents temps opératoires.

2- Cahier des charges de la colectomie gauche laparoscopique :

– Effectuer une résection colique gauche emportant la jonction rectosigmoïdienne.

– Abaisser l’angle gauche pour réaliser une anastomose sans traction.

– Contrôler les vaisseaux en respectant les nerfs présacrés, l’uretère et les vaisseaux génitaux.

La colectomie gauche laparoscopique peut être scindée en quatre temps opératoires : le temps haut, le temps bas, l’extraction de la pièce et la réalisation de l’anastomose.

3- Temps haut de l’intervention :

Contrairement à la chirurgie ouverte qui débute par les décollements pariétocoliques puis se poursuit par les ligatures vasculaires, la colectomie gauche laparoscopique doit être réalisée de manière centrifuge et de haut en bas.

Deux impératifs guident ce principe de dissection.

Le premier est l’axe de vision qui est préférentiel, de l’ombilic vers le côlon gauche, le second est le maintien des accolements pariétocoliques garant d’une fixité du côlon et d’une bonne exposition.

Il ne faut pas libérer les attaches pariétocoliques gauches d’emblée sous peine de voir le côlon gauche et le sigmoïde basculer dans le champ opératoire rendant difficile, voire impossible, la poursuite de l’intervention (+++).

Nous conseillons de débuter l’intervention en mobilisant l’angle gauche.

En effet, le risque de conversion est surtout lié à l’intensité des phénomènes inflammatoires, maximum dans le pelvis, et qui sont réservés au deuxième temps de l’intervention.

Nous commençons le temps haut de l’intervention en sectionnant la veine mésentérique inférieure.

* Section de la veine mésentérique inférieure :

La section de la veine mésentérique inférieure est nécessaire pour assurer une rotation de l’angle colique gauche qui garantit la descente sans traction dans le pelvis.

Le malade est positionné en léger proclive et rotation de 10° à droite afin de libérer la première anse jéjunale qui peut gêner la vision de la veine.

Les anses grêles sont positionnées dans le pelvis pour moitié et dans le flanc droit pour l’autre.

Ainsi, le temps pendant lequel le malade est maintenu en position de Trendelenburg est réduit au temps bas de l’intervention, situation toujours bénéfique au plan hémodynamique.

Le côlon transverse est ascensionné vers le haut par la pince d’exposition située dans le trocart du flanc gauche (T5), l’angle duodénojéjunal abaissé par la pince sus-pubienne (T4), les instruments de travail étant représentés par la pince de préhension de l’hypocondre droit (T3) et de la fosse iliaque droite (T2).

Le péritoine pariétal postérieur est ouvert au ciseau ou au scalpel harmonique, la veine est circonscrite au passe-fil, clippée puis sectionnée au bord inférieur du pancréas.

La section de la veine mésentérique inférieure ouvre la partie haute du fascia de Toldt gauche.

Il existe un plan avasculaire matérialisé par un repli blanchâtre qu’il faut repérer sous peine de disséquer dans un faux plan plus profond et plus hémorragique.

L’abord de l’angle gauche par sa face inférieure est déjà amorcé.

* Mobilisation de l’angle gauche :

Il faut rester pragmatique lors de ce temps opératoire et adopter la technique la mieux adaptée au malade que l’on opère.

La libération de l’angle gauche peut se faire de manière centrifuge ou centripète.

+ Décollement centrifuge de l’angle gauche :

Cela doit être la voie d’abord préférentielle même si elle est, au début, techniquement plus difficile.

La section de la veine mésentérique inférieure désinsère le bord interne du fascia de Toldt.

Elle conduit en haut vers la racine du mésocôlon.

Le plan de dissection est ouvert par la pince T5 qui met en tension le mésocôlon transverse et la pince T4 qui soulève l’insertion interne du fascia de Toldt.

La partie haute du Toldt est décollée jusqu’à l’insertion prépancréatique de la racine du mésocôlon transverse.

La racine du mésocôlon transverse est sectionnée au-dessus du corps du pancréas, et permet d’ouvrir l’arrière-cavité des épiploons, souvent dilatée par le pneumopéritoine (+++).

Dès que ce plan est ouvert, la racine du mésocôlon transverse est libérée de ses attaches prépancréatiques et le corps du pancréas est visualisé dans sa totalité.

Ainsi, la dissection est poursuivie au plus loin jusqu’à l’angle gauche qui est libéré par en dessous jusqu’au sustentaculum lienis.

Latéralement, le décollement du Toldt est poursuivi au-delà de l’accolement pariétocolique du côlon, dont l’ouverture montre la limite externe du décollement. Cette ouverture est poursuivie vers l’angle splénique.

Les deux jambages du côlon transverse et du côlon descendant sont mis en tension vers le haut, exposant les dernières attaches de l’angle splénique représentées par le sustentaculum lienis, peu vascularisées et qui vont être sectionnées.

L’angle gauche est totalement mobilisé sans même que le décollement coloépiploïque ait été nécessaire.

+ Décollement centripète de l’angle gauche :

Il est identique à ce que l’on réalise par laparotomie : il faut utiliser une optique de 30 ou de 45°.

Le Toldt gauche est sectionné de dehors en dedans à partir de la gouttière pariétocolique gauche.

Les ciseaux sont introduits en T5, l’exposition de l’angle étant assurée par réclinaison des deux jambages coliques par deux pinces atraumatiques introduites en T4 et T3.

L’angle gauche est abaissé après libération du mésocôlon transverse de la face antérieure du pancréas par en haut et de gauche à droite.

Ce temps est souvent facilité par le décollement coloépiploïque qu’il vaut mieux avoir réalisé préalablement.

* Décollement coloépiploïque et ouverture de la gouttière pariétocolique gauche :

Le grand épiploon est soulevé par la pince d’exposition dans la main gauche de l’opérateur (T3) tandis que l’aide met en tension le côlon transverse en tractant sur une frange épiploïque vers en bas (T4).

Le plan avasculaire est repéré et ouvert aux ciseaux ou au scalpel harmonique (T2), permettant de rejoindre la dissection de la racine du mésocôlon transverse déjà effectuée par en dessous.

Ce décollement est poursuivi de la droite vers la gauche jusqu’à la gouttière pariétocolique gauche dont la libération est effectuée de haut en bas sur un fascia de Toldt en partie décollé.

Le temps haut de l’intervention est terminé.

Le patient doit être positionné pour le temps bas, en réorganisant les anses grêles et en basculant le malade en Trendelenburg de 20° avec un roulis vers la droite.

Les anses grêles sont positionnées dans l’étage sus-mésocolique.

4- Temps bas de l’intervention :

L’importance des phénomènes inflammatoires sur le sigmoïde et les accolements pelviens sont la principale cause de conversion dans la colectomie gauche laparoscopique pour sigmoïdite.

C’est pourquoi le temps pelvien est réservé à la deuxième partie de l’intervention afin que, si une conversion est nécessaire, l’angle gauche étant déjà mobilisé, le préjudice pariétal lié à la laparotomie de conversion soit réduit à la partie basse de l’abdomen.

Les vaisseaux sigmoïdiens et l’hémorroïdale supérieure sont contrôlés.

* Contrôle des vaisseaux sigmoïdiens et ouverture de la fenêtre mésocolique :

Ouverture aux ciseaux coagulants ou à l’ultracision de la racine primaire du mésosigmoïde en regard du promontoire.

L’exposition est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui met en tension les vaisseaux sigmoïdiens.

L’opérateur travaille à deux instruments, pince en T3 dans la main gauche et ciseaux en T2 dans la main droite.

Le pneumopéritoine assure à lui seul l’ouverture de cette fenêtre dans le mésosigmoïde dès que le péritoine est ouvert.

L’uretère est repéré en priorité par une dissection mousse et refoulé vers le bas, de même que les plexus nerveux plus médians qui doivent être respectés (+++).

Plus en externe sont repérés les vaisseaux génitaux.

Certains auteurs préconisent de respecter les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs afin d’éviter ce risque.

Ce geste n’est pas facile en laparoscopie car le plan de dissection naturel passe en arrière des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs.

Nous le déconseillons.

Les vaisseaux sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieurs ne doivent être sectionnés que lorsque l’uretère et les nerfs présacrés sont repérés et refoulés vers le bas (+++).

En cas de conditions anatomiques défavorables ne permettant pas de réaliser ce geste en toute sécurité, l’intervention doit être convertie.

Il est préférable de contrôler les vaisseaux sigmoïdiens assez haut dans le méso, sans aller vers l’origine de l’artère mésentérique inférieure, en raison du risque de troubles sexuels.

L’utilisation d’une agrafeuse linéaire coupante (T2) avec chargeur vasculaire est recommandée en termes de sécurité et d’efficacité.

La section vasculaire concerne les vaisseaux sigmoïdiens, hémorroïdaux supérieurs et, de manière moins constante, l’artère colique supérieure gauche.

Si la section vasculaire est passée en aval du départ de l’artère colique supérieure gauche, celle-ci doit être isolément sectionnée ou conservée.

En cas de phénomènes inflammatoires, il peut être utile de sectionner l’artère mésentérique inférieure à son origine.

Un contrôle par clips est alors préconisé.

Le risque de troubles sexuels est plus important.

Une fois les vaisseaux artériels sectionnés, la partie inférieure du fascia de Toldt s’ouvre et permet de rejoindre la dissection du temps haut.

Nous remarquons que les deux plans ne sont pas identiques, la dissection basse se faisant dans un plan plus profond.

* Décollement du Toldt gauche :

Le Toldt gauche, désinséré de ses attaches préaortiques, est soulevé avec ses vaisseaux par la pince sus-pubienne (T4) et la pince située dans la main gauche de l’opérateur (T3), tandis que la main droite (T2) effectue, par une dissection mousse, la libération centrifuge du Toldt en abaissant progressivement le celluleux situé au-dessus du plan de l’uretère et des vaisseaux génitaux.

On a toujours tendance à être trop près du fascia prérénal, plus hémorragique.

Il faut retrouver la dissection de la face profonde du Toldt dont la ligne de réflexion blanchâtre a été repérée à proximité de l’angle gauche.

Ce temps est poussé au plus loin sous la gouttière pariétocolique gauche, permettant ainsi de rejoindre la dissection haute effectuée lors de la mobilisation de l’angle gauche.

* Libération du rectosigmoïde :

+ Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde :

L’exposition est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui tracte le rectosigmoïde en haut et à gauche.

L’ouverture de la racine primaire du sigmoïde est poursuivie vers le bas.

Cette dissection est menée au ciseau ou par ultracision jusqu’au niveau de la partie droite du celluleux latérorectal.

Le plan rétrorectal s’ouvre spontanément grâce au pneumopéritoine.

Les plexus nerveux, préalablement repérés, sont laissés contre la paroi postérieure et latérale du pelvis.

Le mésorectum est ainsi mobilisé dans sa partie haute, afin d’ascensionner le rectum avant de la sectionner.

À gauche, la dissection est menée à travers la fenêtre du mésocôlon sigmoïde, en passant au-dessus du plan de l’uretère et des vaisseaux génitaux.

Ce temps ne peut être terminé qu’après ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.

+ Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde :

Le côlon sigmoïde étant mobilisé vers la droite du pelvis par la pince située en T4, le décollement débute au niveau des accolements pariétocoliques gauches du sigmoïde.

Les instruments de travail sont situés en T2 pour les ciseaux et en T3 pour la pince de préhension.

Ce décollement est poursuivi vers la gouttière pariétocolique gauche vers le haut jusqu’à l’angle gauche, et vers le péritoine latérorectal vers le bas.

On peut ainsi constater que l’uretère et les vaisseaux génitaux déjà libérés par en dessous sont laissés contre les vaisseaux iliaques gauches.

Ce temps est parfois difficile et hémorragique en cas de pseudotumeur inflammatoire du côlon sigmoïde.

Ce temps doit être poussé jusqu’au cul-de-sac de Douglas.

Il est parfois utile d’utiliser une optique de 30° pour visualiser le bord gauche et/ou la face antérieure du rectosigmoïde.

La libération du bord gauche du rectosigmoïde est facilitée en inversant les instruments de travail.

Les ciseaux sont introduits dans le trocart T5 en main gauche, la main droite en T2 assure l’exposition du rectosigmoïde latéralisé vers la droite.

Une fois mobilisé, le rectosigmoïde est verticalisé, libéré de ses attaches latéropelviennes.

Il faut le « nettoyer » de son méso et de la graisse périrectale.

+ Section du péritoine périrectal :

L’anastomose devant porter sur la partie haute du rectum, la section rectale est facilitée par l’ouverture du péritoine au-dessus du cul-desac de Douglas, siège fréquent de phénomènes inflammatoires.

Il peut être nécessaire d’effectuer la section rectale en sous-péritonéal.

Chez l’homme, il n’est pas utile de descendre jusqu’au plan des vésicules séminales ; chez la femme, la profondeur du Douglas peut conduire à une dissection trop poussée vers le bas avec des risques de dyskinésie postopératoire.

La dissection doit toujours se faire au plus près des parois du rectosigmoïde afin de ne pas léser les nerfs pelviens.

+ Hémostase du mésorectum :

Ce temps est facilité par l’utilisation du scalpel harmonique.

Il faut se rappeler que les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs sont latéralisés sur le bord gauche du rectum (+++) et sont donc contrôlés à la fin de la section du mésorectum qui débute sur le bord droit.

Le rectosigmoïde est verticalisé par la pince en T5 qui passe sous le mésocôlon sigmoïde.

Les instruments de travail sont positionnés en T3 et T2 pour les ciseaux.

Il existe un plan de dissection avasculaire en passant au contact du rectum (+++) qui permet d’isoler le mésorectum en arrière de la paroi rectale.

L’hémostase peut être effectuée de plusieurs manières.

Coagulation au scalpel harmonique ou à la coagulation bipolaire : le mésorectum est coagulé de proche en proche sur un rectum verticalisé vers en avant.

Les pinces à clips ne sont utilisées que lors du contrôle du pédicule hémorroïdal supérieur qui, rappelons-le, n’est contrôlé qu’en fin d’hémostase du mésorectum sur le bord gauche du rectosigmoïde.

Nous ne recommandons pas l’utilisation de clips qui peuvent gêner l’agrafage de la paroi rectale.

Dans des circonstances exceptionnelles, le contrôle du mésorectum est effectué par une application de pince vasculaire coupante linéaire.

* Section du rectum :

Elle doit porter sur le haut rectum, sous la charnière rectosigmoïdienne, afin de réduire le risque de récidive.

Elle est effectuée par deux à trois applications d’agrafeuse linéaire 45 introduite en T2.

Le côlon doit être verticalisé et latéralisé vers la gauche pour que la pince soit le plus perpendiculaire possible.

Les agrafeuses rotatives offrent un meilleur angle d’attaque. Il faut éviter une section en « biseau » en corrigeant, après chaque application, l’exposition et l’angle d’attaque de l’agrafeuse.

Le niveau de section du rectum est parfois difficile à déterminer.

La profondeur du culde- sac de Douglas chez la femme doit inciter à ne pas effectuer une section trop basse.

Chez l’homme, au contraire, il faut éviter une section trop haute sur le sigmoïde.

Le rectum peut être repéré par la disparition des bandelettes coliques.

5- Extraction de la pièce opératoire :

La laparotomie d’extraction peut être effectuée dans la fosse iliaque gauche ou droite, ou en sus-pubien en cas de laparotomie médiane antérieure.

Nous utilisons volontiers la cicatrice d’appendicectomie quand elle est présente.

La section colique doit être effectuée dans une zone non inflammatoire et bien vitalisée après section-ligature de l’arcade bordante à l’extérieur de l’abdomen.

Nous considérons que l’extraction dans la fosse iliaque droite offre plusieurs avantages.

Elle se fait par élargissement de l’orifice de 12 mm du trocart en T2.

Elle reprend le plus souvent une cicatrice d’appendicectomie déjà existante.

Enfin, le rayon de l’arc de cercle est effectué par l’extrémité du côlon gauche abaissé et le point de fixité sur le méso est plus long lorsque la pièce est extraite par la fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche, ce qui risque moins de conduire à une anastomose sans traction.

Après confection de l’anastomose, la laparotomie d’extraction doit être soigneusement refermée en vue d’éviter tous risques de désunion précoce ou tardive rapportés dans toutes les séries de résection colique par laparoscopie.

6- Anastomose colorectale :

Elle est obligatoirement mécanique.

L’anastomose mécanique transsuturaire selon Knight et Griffen est la technique de choix.

La tête de la pince circulaire est introduite après calibrage à la bougie et réalisation d’une bourse.

L’ensemble est réintroduit dans l’abdomen et le plan péritonéal suturé par un surjet étanche de monofil. Le pneumopéritoine est à nouveau réalisé et le malade est mis dans une position de Trendelenburg de 20°.

L’agrafeuse circulaire est introduite par l’anus après désinfection du rectum au sérum bétadiné, le rectum est perforé par la pointe en évitant la ligne d’agrafage, et l’encliquetage est réalisé comme en chirurgie ouverte, par exposition de l’enclume saisie par les pinces introduites en T3 et T4, l’accès en T2 ayant disparu lors de la laparotomie d’extraction.

Après agrafage-section, la pince est extraite par voie endorectale, les collerettes vérifiées, ainsi que l’étanchéité, par une épreuve au bleu de méthylène ou à l’eau.

* Fin de l’intervention :

Une toilette du pelvis au sérum est réalisée à grande eau, les hémostases sont contrôlées.

Puis le Trendelenburg est supprimé et le grêle repositionné dans l’abdomen.

Il est important que le grêle soit positionné en avant du côlon abaissé afin d’éviter toute incarcération entre la corde colique et la paroi postérieure de l’abdomen (+++).

Le drainage du pelvis ou du décollement pariétocolique gauche n’est pas obligatoire.

Les orifices de trocart de 10 et 12 mm doivent être fermés par mise en place d’un point aponévrotique de fil non résorbable.

Particularités techniques liées aux sigmoïdites compliquées :

En cas de sigmoïdites compliquées d’abcès refroidis, de pseudotumeurs inflammatoires ou de fistules colovésicale ou colovaginale, la colectomie est effectuée selon le même principe technique.

Le temps haut de l’intervention est identique à ce que nous avons décrit, de même que l’extraction de la pièce opératoire qui peut nécessiter une laparotomie d’extraction plus large en raison du volume de la pièce opératoire.

Les différences techniques sont surtout rencontrées lors du temps bas de l’intervention et lors de la libération du rectosigmoïde.

A - FISTULE COLOVÉSICALE OU COLOVAGINALE :

Cette éventualité ne complique pas le geste opératoire, à condition qu’il s’agisse d’une fistule chronique à distance de la poussée infectieuse.

Le trajet fistuleux est repéré dans une zone inflammatoire et l’adhérence colique au fond vaginal ou à la calotte vésicale est sectionnée.

Le scalpel harmonique est un instrument très utile dans ce temps de l’intervention.

Le plus souvent, il n’y a pas de fuite vésicale.

L’étanchéité vésicale est vérifiée en peropératoire par injection de bleu de méthylène par la sonde urinaire, et la fermeture d’une éventuelle brèche vésicale est assurée par un point en « X » de fil résorbable.

B - ABCÈS PELVIEN OU ILIAQUE GAUCHE :

Cette éventualité représente la situation la plus difficile en cas d’abord laparoscopique.

Les difficultés techniques sont représentées par :

– les difficultés de mobiliser le sigmoïde induré, épaissi et enflammé, véritable bloc scléreux fixé dans le pelvis ;

– le saignement des tissus mobilisés.

Le meilleur instrument de dissection dans ces circonstances est l’aspiration-lavage qui permet, grâce à l’hydrodissection et au pneumopéritoine, de mobiliser sans danger le rectosigmoïde ;

– l’épaississement des mésos et difficultés de repérage des structures vasculaires, urinaires et nerveuses rendant le geste dangereux sous laparoscopie.

Il est interdit de sectionner des structures dont on n’a pas formellement identifié la nature. Dans ce type de situation, la section de l’artère mésentérique inférieure doit se faire à l’origine sur l’aorte.

Le contrôle dans le méso est difficile et hémorragique et doit donc être déconseillé.

Certains auteurs considèrent que c’est le repérage de l’uretère qui constitue le meilleur indicateur de conversion lorsque, après 1 heure de dissection, son repérage n’a pu être effectué.

C’est surtout le bord gauche du rectosigmoïde qui est difficile à visualiser en raison de la masse représentée par le bloc scléreux inflammatoire.

Il est conseillé, dans ce cas, de recourir à une optique de 30° pour mieux visualiser cette zone de dissection.

C - QUELLE LAPAROTOMIE DE CONVERSION ?

La préférence doit aller aux laparotomies transversales sus-pubienne ou oblique iliaque gauche.

Elles ne se conçoivent que lorsque le temps haut de l’intervention a été réalisé sous laparoscopie.

Dans le cas contraire, la meilleure laparotomie de conversion est la médiane sous-ombilicale dont l’élargissement vers le haut peut être réalisé si l’angle gauche n’a pas été mobilisé.

Suite

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 4665







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix