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Hématologie
Coagulation intravasculaire disséminée
Cours d'hématologie
 


 

Aspects physiopathologiques :

Leur connaissance est indispensable pour formuler un diagnostic adapté et surtout adopter un traitement efficace.

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Les coagulations intravasculaires disséminées sont caractérisées par un déséquilibre entre une activation systémique de l’hémostase et un défaut ou un débordement des systèmes inhibiteurs de ce système à l’origine de dépôts de fibrine dans la microcirculation entraînant un déficit fonctionnel de certains organes. Dans beaucoup de maladies, l’activation de la coagulation plasmatique est indirecte.

Ainsi, dans les septicémies, c’est surtout l’endotoxine libérée par les bactéries qui active les monocytes et, sans doute, les cellules endothéliales déclenchant la production de facteur tissulaire par ces cellules et activant la voie extrinsèque de la coagulation.

La thrombine (facteur IIa) se forme, elle active à son tour les plaquettes.

Dans la pathologie gynécologique, c’est parfois le passage du liquide amniotique dans la circulation qui peut activer la coagulation.

Lors d’hémolyse aiguë, c’est la présence de membranes érythrocytaires associées au contenu érythrocytaire qui agit.

Simultanément, les systèmes inhibiteurs physiologiques se trouvent amoindris.

L’endotoxine, beaucoup de cytokines produites par la réaction inflammatoire leucocytaire inhibent la production endothéliale de thrombomoduline empêchant l’activation du système protéines C et S.

L’antithrombine est « consommée » par sa participation rapide à l’inhibition des différentes enzymes de la coagulation mais également dégradée par les enzymes des leucocytes engagés dans la réponse inflammatoire.

La production massive de cytokines en particulier d’origine leucocytaire (interleukine 6 [IL-6], tumour necrosis factor [TNF], IL-1) entraîne une réaction inflammatoire systémique.

La participation de la fibrinolyse est complexe : expérimentalement, on observe généralement une fibrinolyse précoce puis rapidement une inhibition de cette fibrinolyse par libération endothéliale de plasminogen activator inhibitor, PAI-1 empêchant l’activation de plasminogène.

En clinique, une hyperfibrinolyse apparaît souvent due soit au phénomène déclenchant (liquide amniotique) conséquence de l’activation de la coagulation, soit à la participation cellulaire de la réponse inflammatoire.

L’activation de la coagulation entraîne des dépôts de fibrine plus ou moins étendus dans toute la microcirculation mais plus volontiers dans certains organes cibles comme les reins, le foie, les poumons, le cerveau dont le fonctionnement est gravement altéré.

Cette activation de la coagulation entraîne par ailleurs un risque d’apparition associée de thromboses dans les grosses veines.

L’activation de la coagulation transforme et donc consomme des facteurs de la coagulation (d’où le terme parfois donné à ces syndromes de « coagulopathie par consommation ») qui n’est pas compensée par une synthèse hépatique déficiente.

La formation de thrombine active les plaquettes entraînant une thrombopénie.

Si une hyperfibrinolyse apparaît, du fibrinogène est dégradé comme d’ailleurs les facteurs labiles V et VIII.

Le tout explique l’apparition d’un syndrome hémorragique.

Cette activation pathologique de l’hémostase est donc toujours secondaire à différentes maladies.

Intervenir sur l’hémostase peut être utile mais beaucoup moins que de traiter la cause déclenchante voire, dans une pathologie donnée, d’en faire la prévention.

C’est ce qui explique que les dramatiques tableaux des descriptions des années 1960 ont presque totalement disparu.

Ces progrès ne doivent pas faire négliger ces phénomènes car une aggravation brutale due à un geste thérapeutique mal adapté peut brutalement déséquilibrer une forme chronique.

Étiologie :

Les infections bactériennes sont les plus souvent en cause mais virus et parasites peuvent intervenir.

La production de cytokines joue un rôle physiopathologique et aggrave le pronostic clinique.

Les traumatismes agissent par passage du matériel tissulaire dans la circulation surtout si les cellules sont riches en facteur tissulaire comme par exemple le cerveau.

La participation des tumeurs solides est incomplètement comprise mais est fréquente lors de cancers mucosécrétants.

Les cellules leucémiques et surtout les formes promyélocytaires agissent autant par leur facteur tissulaire que par leur contenu enzymatique.

Diagnostic :

A - Éléments cliniques :

Ils sont très variables et souvent dominés par l’élément déclenchant.

Surtout, leur gravité est très variable.

Les éléments décrits ici sont ceux des formes graves mais, de plus en plus souvent, on ne retrouve dans un contexte pathologique que des perturbations biologiques.

Les éléments qui conditionnent la clinique sont : les symptômes liés à l’étiologie, les déficits des organes, la gravité du phénomène déclenchant, l’efficacité du traitement étiologique et de la réanimation, expliquant le nombre croissant de formes chroniques.

• Les hémorragies, décrites comme très fréquentes (64 à 73 % des cas), ne sont que l’apanage des formes graves.

Elles sont essentiellement déclenchées par un traumatisme et plus simplement apparaissent aux points de ponction veineuse.

• L’état de choc ne s’observe que dans les formes très graves.

• L’atteinte pulmonaire est souvent révélée par la dyspnée.

Le syndrome de micro-embolisme apparaît très rapidement après la lésion déclenchante et est dû en partie à des thrombus de la microcirculation et à l’action des produits sécrétés localement par les leucocytes et les plaquettes, avec constriction vasculaire et bronchique. Une hypertension pulmonaire et une augmentation de la résistance à l’air apparaissent.

Si le phénomène inducteur disparaît, la lésion régresse rapidement grâce à une fibrinolyse locale.

Si la pathologie persiste et que le tableau clinique s’aggrave, les microthrombus augmentent, associés à un oedème alvéolaire riche en protéines.

Les enzymes leucocytaires dégradent la membrane alvéolocapillaire, aggravant encore l’insuffisance respiratoire.

Ce syndrome micro-embolique pulmonaire est la cause des syndromes aigus des détresses respiratoires (SDRA) avec des images radiologiques d’infiltrats bilatéraux ressemblant à de la « laine de coton ».

L’oedème riche en protéine est peu sensible aux diurétiques.

L’apport d’oxygène nécessite souvent une positive end expiratory pressure (PEEP).

• L’atteinte rénale est caractérisée par les dépôts de fibrine dans les capillaires glomérulaires qui entraînent une oligurie souvent précédée de polyurie.

Dans la forme typique, apparaissent des nécroses corticales bilatérales multiples avec hématurie micro- voire macroscopique.

Les formes à diurèse conservée sont plus rares.

Les diurétiques sont peu ou pas efficaces et l’hémodialyse peut s’imposer.

Les nécroses corticales laissent des séquelles plus ou moins importantes.

• L’atteinte hépatique est souvent découverte biologiquement sauf dysfonctionnement majeur.

Elle aggrave les lésions de l’hémostase par défaut de synthèse des facteurs et des inhibiteurs. Apparaissant généralement après les atteintes des autres organes, elle dure plus longtemps.

• Les thromboses de la microvascularisation cérébrale entraînent confusion et défaut de conscience.

Dans les formes fulminantes peuvent apparaître des hémorragies méningées.

Des signes neurologiques focaux peuvent évoquer des hématomes intracrâniens ou médullaires.

• La peau est le siège d’un purpura extensif nécrotique d’abord rougeâtre puis noirâtre évoluant en quelques jours vers des ulcérations profondes et se voit surtout au niveau des membres inférieurs et de l’abdomen.

L’acrocyanosis est une cyanose avec oedème douloureux siégeant au niveau des doigts, des orteils, des oreilles et du nez.

Il peut évoluer soit vers la guérison soit vers une polygangrène. Un purpura pétéchial apparaît quand la thrombopénie est inférieure à 50 g/L.

• Les thromboses et les embolies atteignent les plus gros troncs et ne sont pas l’apanage des formes graves.

Les localisations sus-hépatiques ou rénales (parfois décrites) aggravent le pronostic.

B - Diagnostic biologique :

Aucun test ou association de tests n’est assez sensible ou spécifique pour établir le diagnostic.

La clinique et la biologie doivent être prises en considération.

1- Tests de dépistage :

Le temps de Quick (TQ) et le temps de céphaline + activateur (TCA) sont faciles à obtenir rapidement et sont aisément renouvelables.

Ils sont inconstamment anormaux sauf dans les formes graves.

La numération plaquettaire est un élément essentiel et doit pouvoir apprécier non seulement le taux absolu de plaquettes et donc le risque hémorragique, mais aussi l’abaissement plus ou moins rapide des plaquettes en renouvelant les numérations.

À l’inverse, une stabilisation des valeurs témoigne de l’arrêt de la formation de thrombine.

Sauf dans les formes d’emblée grave, la recherche d’une aggravation des anomalies a plus d’intérêt que la mise en évidence d’une anomalie.

Les tests de dépistage faciles à obtenir constituent la base du diagnostic.

Les témoins de l’activation de l’hémostase sont utiles dans les formes chroniques (parfois cliniquement muettes).

2- Dosage des facteurs :

Les facteurs V, X, VII sont aisément dosés et leur évolution témoigne de celle du processus mais aussi du risque hémorragique.

Le dosage des inhibiteurs (antithrombine, protéines C et S) n’a d’intérêt que dans certaines formes chroniques de diagnostic difficile.

L’abaissement du fibrinogène, qui nécessite un suivi évolutif, peut être le témoin de la consommation comme de la fibrinolyse et du défaut ou de l’excès de sa synthèse par le foie.

3- Témoins de l’activation de la coagulation :

L’augmentation des fragments 1 + 2 de la prothrombine (F1+2), du complexe thrombine-antithrombine (TAT) ne sont pas spécifiques et peuvent être d’origine extravasculaire. La fibrine soluble serait uniquement formée en intravasculaire et son dosage plus spécifique.

4- Témoins de la réponse fibrinolytique :

L’augmentation des produits de dégradation de la fibrine (PDF) est moins spécifique que celle des D-dimères qui cependant augmentent dans de nombreuses maladies (thromboses veineuses ou artérielles, hématomes etc.).

Leur accumulation peut dépendre soit de l’excès de production soit du défaut d’élimination (insuffisances hépatique et rénale).

Dans les formes chroniques et de diagnostic difficile, le suivi de l’abaissement du plasminogène ou de l’a2-antiplasmine peut avoir un intérêt mais n’est réalisé que dans les laboratoires spécialisés.

5- Conséquence des dépôts intravasculaires de fibrine :

Ils entraînent la formation de fragments érythrocytaires ou schizocytes, faciles à reconnaître sur lame et même à compter.

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