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Chirurgie
Cicatrisation cutanée (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Cicatrisation hypertrophique et chéloïdienne :

Les chéloïdes sont des tumeurs dermiques fibreuses bénignes résultant d’une cicatrisation pathologique sur le mode hypertrophique et qui se traduisent par :

– une production excessive de divers constituants du tissu conjonctif, notamment du collagène ;

– une localisation qui s’étend au-delà des limites de la blessure initiale ;

– une évolution qui ne se fait jamais spontanément vers la guérison ;

– une tendance marquée à la récidive après exérèse chirurgicale en peau saine.

Ces trois derniers éléments distinguent les cicatrices chéloïdiennes (CC) des cicatrices hypertrophiques (CH) qui guérissent spontanément en 6 à 18 mois.

Cette cicatrisation anormale aboutit à une lésion inflammatoire chronique dont l’activité va progressivement diminuer pour laisser place à la lésion chéloïdienne typique qui correspond au stade fibreux.

La cicatrisation chéloïdienne est une pathologie spécifique à l’être humain.

Cela explique donc les difficultés de compréhension de la physiopathologie de cette anomalie de la cicatrisation pour laquelle n’existe pas de modèle animal.

Les progrès dans la connaissance de la cicatrisation chéloïdienne ont résulté du formidable essor qu’a connu depuis une vingtaine d’années la biologie dans divers domaines :

– les techniques de culture cellulaire, qui ont permis d’étudier in vitro le comportement de fibroblastes chéloïdiens cultivés en monocouche et en derme-équivalents (DE), ainsi que l’effet sur ce comportement de diverses molécules ;

– les techniques de biologie moléculaire, qui ont permis d’analyser de façon très précise les perturbations matricielles présentes dans le tissu chéloïdien, ainsi que les anomalies biosynthétiques exprimées par les fibroblastes chéloïdiens en culture ; elles ont ainsi contribué à affiner les résultats des travaux antérieurs qui concernaient l’analyse histologique et biochimique conventionnelle du tissu chéloïdien ;

– les facteurs de croissance, et notamment la découverte du rôle fondamental que jouent divers facteurs de croissance lors des différentes étapes de la cicatrisation.

Parmi ces substances, l’une d’entre elles semble jouer un rôle primordial, aussi bien lors de la cicatrisation normale, que lors de la cicatrisation chéloïdienne.

Il s’agit du TGFbêta.

Ce facteur de croissance semble par ailleurs jouer un rôle très important dans la physiopathologie de nombreuses autres pathologies cutanées avec fibrose dermique.

La plus étudiée d’entre elles est la sclérodermie systémique, dont les caractéristiques histologiques sont proches de celles des chéloïdes, et qui a servi de modèle précurseur pour mettre en évidence le rôle important du TGFbêta dans ces maladies fibrotiques.

Le TGFbêta est un médiateur majeur de la cicatrisation produit par les plaquettes, les macrophages ou les lymphocytes T activés, qui agit par recrutement des cellules impliquées dans l’inflammation et la cicatrisation, mais surtout en stimulant fortement la synthèse des composants de la matrice extracellulaire et en inhibant la dégradation des protéines de la matrice extracellulaire :

– il stimule fortement, au niveau transcriptionnel, la synthèse fibroblastique de collagène de type I, II, III, IV et V, de fibronectine, d’élastine, d’acide hyaluronique, de protéoglycanes de type chondroïtine- et dermatane-sulfate, notamment le bêtaglycane et la décorine... ;

– il inhibe, au niveau transcriptionnel, la protéolyse des protéines de la matrice extracellulaire par deux mécanismes :

– il réduit la synthèse et la sécrétion de différentes protéases qui agissent sur la matrice extracellulaire : collagénase, activateur du plasminogène... ;

– il augmente la synthèse des inhibiteurs spécifiques de ces protéases : TIMP (tissue inhibitor of metalloproteases), inhibiteur de l’activateur du plasminogène...

A - Facteurs favorisants :

Les chéloïdes font suite à une agression touchant le derme, parfois un microtraumatisme passé inaperçu faisant parler de « chéloïde spontanée ».

Il peut s’agir d’un geste chirurgical, d’un traumatisme mécanique, d’une brûlure, de lésions inflammatoires : folliculite, acné, piqûre d’insecte, morsure d’animal, vaccination.

– Ethnie : cette pathologie est spécifique à l’homme et touche surtout les sujets pigmentés : les Noirs et les Asiatiques ; il n’y a pas de sex-ratio.

– Âge de prédilection : très rare aux âges extrêmes de la vie, elle atteint essentiellement les jeunes de moins de 30 ans.

– Localisations anatomiques privilégiées :

– régions deltoïdiennes, présternales, préclaviculaires, scapulaires et la nuque ;

– région pubienne ;

– oreilles, surtout les lobules.

Au contraire, certaines régions ne sont quasiment jamais atteintes : les paupières, les zones génitales, les paumes des mains et les plantes des pieds.

Il est important de souligner que ces zones de prédilection sont le siège d’une plus importante tension cutanée, hormis les oreilles pour lesquelles les chéloïdes apparaissent fréquemment après percement du lobule et utilisation récente de boucles d’oreille qui distendent notablement la peau à ce niveau.

L’importance de la tension cutanée comme facteur favorisant est corroborée par le fait que les cicatrices orientées perpendiculairement aux lignes de tension cutanée de Langer ont un plus grand risque de donner des chéloïdes que celles parallèles à ces lignes de tension.

De plus, un des traitements efficaces des chéloïdes est la « plastie en Z » qui permet d’orienter une cicatrice de perpendiculaire à parallèle à une ligne de tension.

Enfin, il a été montré que l’autotransplantation de chéloïde en zone dépourvue de tension provoquait une diminution de volume de la masse chéloïdienne.

D’autres hypothèses que l’origine mécanique de l’agression initiale ont été émises :

– le rôle de l’hypoxie tissulaire locale, résultant de l’occlusion partielle ou complète des capillaires à l’intérieur ou en périphérie des chéloïdes secondaire à l’hyperprolifération des cellules endothéliales ; cette hypoxie favoriserait la néoformation de collagène, ce que semble confirmer une étude assez récente qui montre que la baisse de la pression partielle en oxygène augmente la synthèse de TGFbêta par des fibroblastes cultivés en monocouche ;

– le déterminisme immunologique des chéloïdes ; elles résulteraient d’une réaction auto-immune de l’organisme contre des antigènes cutanés ou des antigènes cellulaires ; des anticorps antinucléaires dirigés essentiellement contre les fibroblastes ont été mis en évidence sur les cellules lymphoïdes de sujets chéloïdiens, alors qu’ils étaient absents chez les sujets présentant des cicatrices hypertrophiques et chez les témoins sains.

En revanche, il n’a pas été retrouvé d’autoanticorps circulants chez les chéloïdiens.

Par ailleurs, les niveaux d’immunoglobulines G, M et A sont plus élevés dans les lésions chéloïdiennes, mais également dans les cicatrices hypertrophiques et normales, que dans la peau normale.

Enfin, la production de cytokines par les cellules sanguines mononucléées est altérée chez les patients chéloïdiens, avec :

– une production diminuée d’interférons alpha et delta et de TNFbêta ;

– une production accrue d’interféron bêta, de TNFalpha et d’interleukine 6.

En revanche, la production d’interleukines 1 et 2 est inchangée.

B - Clinique :

Il s’agit d’une cicatrice ayant d’abord des caractères inflammatoires :

– rouge chez le Blanc, noire chez les sujets à peau foncée ;

– avec une chaleur locale augmentée ;

– douloureuse à la pression, plus rarement spontanément ;

– souvent prurigineuse dans les premiers temps.

Surtout, cette cicatrice a un aspect bourgeonnant avec un pédicule le plus souvent large ; elle est progressivement dure et tendue, et émet dans sa forme typique des prolongements en « pince de crabe » perpendiculaires à la cicatrice.

Son évolution varie ensuite, selon qu’il s’agit d’une CH ou d’une CC, et à l’intérieur même du groupe des CC, l’évolution n’est pas identique pour tous les sujets.

Les CH régressent spontanément, en moyenne après 12 à 18 mois, avec une cicatrice qui retrouve progressivement un aspect normal, s’aplatit et s’assouplit, et retrouve une couleur identique à celle de la peau normale.

Les CC, après une première phase inflammatoire plus ou moins longue, se stabilisent progressivement, perdant leurs caractères inflammatoires.

Il ne persiste qu’une masse bourgeonnante indurée, indolore, qui ne régresse jamais spontanément.

Cependant, certaines CC peuvent rester inflammatoires pendant une durée supérieure à 5 ans, voire exceptionnellement indéfiniment.

D’autres peuvent subir, à un stade fibreux, une réactivation inflammatoire.

Enfin, certaines CC peuvent exceptionnellement disparaître après plusieurs années d’évolution.

L’hypothèse de la nécrose de la chéloïde par compression des vaisseaux dermiques par la fibrose a été émise.

C - Histologie et biochimie :

L’aspect est variable selon le stade évolutif de la cicatrice.

En effet, il s’agit d’un processus cicatriciel pathologique où tous les stades de la cicatrisation normale se succèdent, mais avec une durée beaucoup plus longue et une intensité beaucoup plus marquée.

1- Chéloïdes jeunes (stade inflammatoire avec fibroplasie débutante) :

On retrouve les caractéristiques de la cicatrisation normale à son premier stade, inflammatoire ; il existe, en regard de la lésion, au niveau du derme réticulaire (derme profond) une hypercellularité et une hypervascularisation.

Hypercellularité : avec une nette prédominance de fibroblastes présentant les signes de cellules jeunes et actives, cette hyperactivité cellulaire touche aussi bien le métabolisme que les protéosynthèses.

Les fibroblastes n’ont aucune particularité morphologique par rapport aux fibroblastes normaux.

En microscopie électronique, on retrouve les signes non spécifiques de fibroblastes actifs.

La présence de myofibroblastes est discutée dans les chéloïdes.

Retrouvés par certains dans une chéloïde « active », au stade inflammatoire, et dans les CC, ils sont pour d’autres absents de lésions chéloïdiennes dont le stade (inflammatoire ou fibreux) n’est pas précisé.

Des mastocytes sont aussi présents, ainsi que quelques infiltrats de cellules mononucléées, essentiellement dans l’environnement périvasculaire du derme.

L’existence de mastocytes à ce stade explique le caractère prurigineux fréquent des chéloïdes jeunes.

Hypervascularisation : avec de très nombreux capillaires néoformés qui établissent un riche réseau vasculaire sans orientation régulière.

Il existe un épaississement des parois vasculaires des vaisseaux dermiques, avec pour conséquence une occlusion de la lumière de nombreux vaisseaux.

Cet aspect résulte probablement d’une prolifération des cellules endothéliales, dont l’aspect en microscopie électronique évoque une forte activité cellulaire.

Les fibres de collagène ont au début une densité à peu près normale, mais sont disposées de façon anarchique, sans orientation parallèle à la surface cutanée, telle qu’on la retrouve dans le derme normal ou dans le derme cicatriciel normal.

Progressivement, la densité de collagène augmente et les faisceaux de collagène s’agencent en spirales, qui forment la transition vers les structures nodulaires retrouvées par la suite.

En microscopie électronique, le diamètre moyen des fibres de collagène est inférieur à la normale, ce qui indique un turn-over accru avec une hyperproduction de néocollagène dont le diamètre est inférieur à celui du collagène mature.

Les études biochimiques mettent en évidence dans les chéloïdes jeunes une synthèse de collagène supérieure à celle des cicatrices normales, alors qu’elle redevient identique pour les chéloïdes âgées.

La concentration de collagène par unité de poids sec est identique à celle du derme normal.

Les proportions des différents types de collagène semblent varier également selon l’âge des chéloïdes, de façon identique à ce qui se passe lors de la cicatrisation normale.

Les études biochimiques portant sur les chéloïdes ne tiennent hélas généralement pas compte de la durée évolutive des lésions, ni de leur caractère inflammatoire ou pas.

Par ailleurs, elles ne concernent que des chéloïdes âgées, pour être sûr qu’il s’agit bien de CC et non de CH.

Elles montrent que les synthèses de collagène total sont, dans le tissu chéloïdien, soit supérieures, soit identiques au témoin (peau normale).

La concentration relative de collagène de type I est augmentée par rapport au témoin, alors que celle de type III est plus basse.

Il y a donc une augmentation du rapport collagène de type I/collagène de type III.

Par hybridation in situ, une hyperexpression des gènes et de l’acide ribonucléique messager (ARNm) codant pour le collagène de type I est retrouvée dans la majorité des fibroblastes du derme profond, surtout en périphérie des nodules chéloïdiens, et presque toujours à proximité des capillaires.

Par ailleurs, il existe au même niveau une hyperexpression des gènes codant pour le collagène de type VI, alors que le type III est très légèrement supérieur aux témoins et que le type IV n’est pas exprimé.

L’élastine présente, en revanche, une concentration par unité de poids sec supérieure à celle de la peau normale.

Les protéoglycanes sont abondamment présents : eux aussi ont une concentration par unité de poids sec supérieure à celle de la peau normale.

Leur caractère hygroscopique explique l’aspect oedémateux des chéloïdes jeunes.

Leurs proportions diffèrent également par rapport à un tissu cicatriciel normal : les concentrations d’acide hyaluronique et de chondroïtine-sulfate sont plus élevées, alors que celles de dermatanesulfate sont plus basses.

Cette anomalie de la distribution des protéoglycanes est celle habituellement retrouvée dans les tissus de granulation à un stade précoce. Les annexes pilosébacées sont absentes.

Le derme papillaire (superficiel) et l’épiderme sont normaux.

Ils s’amincissent parfois lors du stade suivant, progressivement laminés par les nodules de fibrose.

Les signes d’activité clinique (érythème, oedème, prurit) sont bien corrélés avec les signes d’activité histologique (hypercellularité, hypervascularisation).

Mais alors que, pour les cicatrices normales, l’activité décroît après un pic aux alentours de 3 semaines pour laisser place à une fibrose hyaline jusque vers 6 semaines, elle continue à croître pour les chéloïdes alors qu’apparaissent progressivement les nodules caractéristiques dans le derme profond.

2- Chéloïdes âgées (stade fibreux) :

Progressivement, l’aspect inflammatoire diminue, alors que s’accentuent la densité et l’épaisseur des fibres de collagène qui subissent peu à peu une fibrose hyaline et forment des structures nodulaires caractéristiques composées de fibroblastes, de collagène et de protéoglycanes, et dépourvues d’élastine.

Ces nodules sont entourés d’une véritable capsule formée d’épais trousseaux de collagène ainsi que de capillaires dont le nombre décroît à mesure que le nodule s’étend.

Selon la durée et l’évolution de ces deux stades, on différencie :

– les CH : après un stade inflammatoire prolongé et un stade fibreux plus ou moins marqué, il y a un retour dans les 6 à 18 mois faisant suite à l’agression dermique initiale à une morphologie de cicatrice mature avec disparition des nodules, de l’hypercellularité, de l’hypervascularisation et réorganisation des fibres de collagène qui se disposent parallèlement à la surface cutanée et s’amincissent ;

– les CC : les deux stades cicatriciels inflammatoire et fibreux ont une intensité et une durée majorées par rapport à la cicatrisation normale ; si la phase inflammatoire peut être identique à celle des CH, rendant impossible, d’un point de vue histologique, la distinction entreCCetCH à ce stade précoce, la phase fibreuse des CC est toujours plus intense et prolongée que pour les CH.

Des divergences existent entre ceux pour qui CC et CH sont deux pathologies différentes et d’autres pour qui elles résultent toutes deux d’un même processus qualitativement identique mais quantitativement différent.

Or, il est tout à fait fondamental de clarifier les différences opposant CC et CH pour pouvoir définir ce qu’est une chéloïde « vraie ».

D - Différences entre cicatrices chéloïdiennes et cicatrices hypertrophiques :

L’intérêt de cette distinction entre CC et CH n’est pas que purement académique, mais il est aussi thérapeutique : en effet, le traitement des CH est, quand il est nécessaire, pharmacologique, pour limiter l’inflammation, qui, dans tous les cas, guérit spontanément.

En revanche, le traitement des CC est beaucoup plus « lourd », associant selon les équipes corticothérapie et/ou chirurgie et/ou radiothérapie, ainsi que divers autres moyens (pressothérapie, laser...).

Le diagnostic différentiel est essentiellement clinique.

Par ailleurs, il n’existe pas d’arguments anatomopathologiques formels permettant de différencier les CH des CC, du moins à un stade suffisamment précoce de la cicatrisation pour que cela puisse être un critère utile à la décision thérapeutique avant que la durée évolutive ne permette de trancher.

Ainsi, au stade inflammatoire, on retrouve les mêmes caractéristiques histologiques pour les CH et pour les CC.

E - Étude de la cicatrisation chéloïdienne par culture cellulaire :

1- Culture cellulaire en monocouche :

Les résultats des différentes études divergent fréquemment.

Il apparaît cependant pour la majorité des équipes que les fibroblastes chéloïdiens cultivés en monocouche ont, dans la majorité des études, une croissance cellulaire identique à celle des fibroblastes normaux chez des témoins sains.

Cependant, en faisant varier les conditions de culture, il est possible de mettre en évidence des différences de prolifération entre fibroblastes chéloïdiens et fibroblastes normaux.

En étudiant des cellules ayant subi de deux à 38 doublements de populations ensemencées à forte, moyenne et faible densité, il a été montré que les fibroblastes chéloïdiens ensemencés à faible densité perdent plus rapidement leur capacité de prolifération que les fibroblastes normaux de témoins sains.

Les fibroblastes chéloïdiens ont une croissance supérieure aux normaux dans des milieux de culture appauvris en sérum, et donc des besoins réduits en facteurs de croissance.

Les fibroblastes chéloïdiens répondent différemment des normaux à certaines molécules : l’hydrocortisone, des facteurs de croissance : l’EGF, le TGFbêta…

Concernant les synthèses cellulaires, les résultats sont tout aussi divergents selon les équipes.

La synthèse de collagène (mesurée par incorporation d’hydroxyproline radioactive et par l’activité en prolylhydroxylase) sont soit normales, soit élevées, soit élevées pour certaines souches de fibroblastes chéloïdiens et pas pour d’autres.

Quand elle est augmentée, cette synthèse concerne presque uniquement le procollagène de type I.

La bonne corrélation entre le taux d’ARNm codant pour le collagène de type I et celui de collagène de type I suggère que le défaut de régulation de la synthèse de collagène est prétraductionnel, comme cela est le cas pour l’ensemble des maladies cutanées avec fibrose dermique.

Enfin, de même que pour la croissance cellulaire, les fibroblastes chéloïdiens répondent différemment des normaux à certaines molécules : ainsi, l’hydrocortisone diminue beaucoup la synthèse de collagène par les fibroblastes normaux, alors qu’elle ne diminue pas significativement celle des fibroblastes.

L’activité de la collagènase est pour les fibroblastes chéloïdiens, soit inférieure à celle des fibroblastes normaux du même patient ou de témoins sains, soit identique à celle des fibroblastes normaux de témoins sains.

Les synthèses de fibronectine, ainsi que celle de son récepteur (appartenant à la famille des intégrines), sont augmentées pour les fibroblastes chéloïdiens par rapport aux fibroblastes normaux du même patient ou de témoins sains.

La synthèse de protéoglycanes des fibroblastes chéloïdiens est supérieure à celle des fibroblastes témoins de cicatrices normales et de peau saine : les synthèses de chondroïtine-sulfate et d’acide hyaluronique sont augmentées, alors que celles de dermatane-sulfate et d’héparane-sulfate sont diminuées.

À noter que le sérum des patients chéloïdiens ne possède pas de facteur modifiant la croissance cellulaire ou les synthèses de collagène de fibroblastes normaux cultivés en monocouche.

Différents facteurs sont susceptibles d’expliquer les divergences, aussi bien histologiques que biochimiques, existant entre les différents travaux portant sur les chéloïdes :

– la fréquente confusion entre CH et CC ;

– une activité plus ou moins marquée des chéloïdes selon l’ethnie ou le site anatomique du prélèvement ;

– l’existence d’une double population de fibroblastes (actifs et quiescents) au sein des chéloïdes ;

– l’absence de prise en compte de l’état inflammatoire ou fibreux de la chéloïde ;

– l’absence de prise en compte du niveau de prélèvement (derme papillaire ou réticulaire).

En effet, les fibroblastes normaux de derme papillaire présentent, par rapport à ceux du derme réticulaire, une prolifération en monocouche supérieure, avec un temps de doublement et une densité cellulaire à confluence significativement supérieurs.

Les synthèses des différents types de collagène sont similaires, hormis pour le collagène pC de type I, plus abondant pour les fibroblastes réticulaires.

Concernant les fibroblastes chéloïdiens, une étude portant sur la croissance cellulaire et la synthèse de collagène avec ou sans hydrocortisone montre que, chez le même patient, les fibroblastes provenant du derme normal ou du derme superficiel en regard de la chéloïde présentent le même phénotype « normal », opposé à celui des fibroblastes de derme profond provenant de la chéloïde.

2- Culture de derme-équivalent :

En 1979, Bell reproduit in vitro une structure proche du derme en cultivant des fibroblastes au sein d’un réseau de collagène : le DE.

Il s’agit d’une matrice hydratée, flottant dans son milieu de culture, qui est laissée libre de se contracter.

En effet, quelques heures après la réalisation de ces DE, le gel formé se contracte sous l’action des fibroblastes et une partie du milieu de culture est exsudé du DE.

Les fibroblastes ensemencés dans le gel de collagène forment des interactions avec la matrice et retrouvent alors une différenciation proche de celle qu’ils avaient in vivo dans le derme et qui avait été modifiée lors de leur culture en monocouche préalable à la réalisation du DE.

La croissance cellulaire de ces fibroblastes est régulée par la matrice extracellulaire (MEC).

De même, les synthèses cellulaires des divers constituants de la MEC (collagènes, fibronectine, élastine), de collagénase et de B-actine sont régulées par la MEC.

Enfin, la réponse de ces fibroblastes à différents facteurs de croissance est elle aussi régulée par la MEC.

Tous ces résultats vont dans le sens d’une mise au repos progressive des fibroblastes au fur et à mesure que le DE se contracte, ainsi que d’un remaniement de la MEC.

En effet, les fibroblastes cessent rapidement de se diviser et leur activité synthétique est réduite, hormis pour la collagénase, dont la synthèse est au contraire augmentée.

Les travaux concernant l’étude de la prolifération et des synthèses de fibroblastes chéloïdiens dans des modèles de DE sont peu nombreux à l’heure actuelle.

Les fibroblastes chéloïdiens continuent à proliférer plus longtemps que les fibroblastes normaux et synthétisent beaucoup plus de collagène, malgré la contraction du DE.

Le TGFbêta ajouté au milieu de culture majore la production de collagène des fibroblastes chéloïdiens et pas des fibroblastes normaux.

Les anticorps anti-TGFbêta diminuent la synthèse de collagène des fibroblastes chéloïdiens sans la supprimer, alors qu’ils n’ont pas d’effets sur la synthèse de collagène des fibroblastes normaux.

Une étude compare les synthèses de collagène des fibroblastes normaux, chéloïdiens et hypertrophiques, ainsi que leur réponse au TGFbêta et anticorps anti-TGFbêta en DE.

Les fibroblastes chéloïdiens synthétisent 12 fois plus de collagène que les fibroblastes normaux et quatre fois plus que les fibroblastes hypertrophiques.

Les fibroblastes chéloïdiens sont beaucoup plus réactifs au TGFbêta et aux anti-TGFbêta que les fibroblastes hypertrophiques et normaux.

Les différents DE constituent des modèles intéressants d’étude physiopathologique sur les chéloïdes et cicatrices hypertrophiques, en l’absence de modèle animal.

Les résultats observés permettent de proposer une hypothèse sur la physiopathologie des chéloïdes et des cicatrices hypertrophiques, en connaissant les précautions à prendre lors de l’extrapolation à la clinique humaine des résultats obtenus en culture cellulaire.

Schématiquement, on peut dire que la prolifération et l’activité synthétique d’un fibroblaste normal sont régulées par la MEC.

Lors d’une plaie, ce rétrocontrôle matriciel est provisoirement altéré, occasionnant une prolifération des fibroblastes des berges de la plaie qui vont synthétiser les différentes composantes de la matrice.

Progressivement, la quantité des constituants de la matrice (collagène, fibronectine…) augmente au niveau de la plaie et le rétrocontrôle redevient efficace : les fibroblastes arrêtent de proliférer et deviennent quiescents.

Les cicatrices hypertrophiques résulteraient d’un défaut de régulation d’origine uniquement matricielle, les fibroblastes étant normaux dans ce cas.

Le rétrocontrôle exercé par la MEC sur la croissance et l’activité fibroblastique serait plus long à être efficace.

Une tension cutanée accrue, qui diminuerait la concentration relative des composants de la MEC par unité de tissu cicatriciel, pourrait être à l’origine de ce retard de régulation.

Les cicatrices chéloïdiennes résulteraient d’un défaut de régulation d’origine cellulaire (les fibroblastes chéloïdiens étant pathologiques) auquel s’ajouterait selon les cas un défaut de régulation d’origine matricielle.

Dans ce cas, les fibroblastes activés à la suite du traumatisme initial ne pourraient plus être efficacement régulés par la MEC, du fait d’une anomalie cellulaire de transmission du message matriciel régulateur jusqu’au noyau du fibroblaste.

Cette anomalie peut concerner les récepteurs cellulaires matriciels, les messagers intracellulaires ou les protéines régulant la transcription d’acide désoxyribonucléique (ADN).

Ce défaut de régulation serait d’autant plus marqué que le traumatisme initial toucherait une zone de tension cutanée, altérant d’autant plus la qualité du message régulateur de la MEC.

La prolifération des fibroblastes activés persisterait donc beaucoup plus longtemps que dans la cicatrisation normale, avec une synthèse accrue des divers composants de la matrice extracellulaire, notamment du collagène, incapables de rétroréguler efficacement l’activité des fibroblastes.

Ces synthèses seraient encore majorées par le TGFbêta, abondamment sécrété dans le derme durant la phase inflammatoire, et pour lequel les fibroblastes chéloïdiens auraient une sensibilité accrue. Différents mécanismes d’échappement pourraient expliquer la stabilisation progressive de la chéloïde :

– déplacement progressif de l’équilibre de saturation récepteur-ligand au niveau des récepteurs matriciels pathologiques ; leur baisse d’affinité serait compensée par l’importante augmentation de la quantité de collagène présent au niveau de la cicatrice ;

– dysfonctionnement d’un messager intracellulaire ou d’une protéine régulant la transcription, qui pourrait n’être que partiel, aboutissant à une régulation beaucoup plus tardive de la prolifération et de l’activité cellulaires.

F - Traitement des chéloïdes :

Il est souvent encore décevant à l’heure actuelle ; une meilleure connaissance de la biologie de la cicatrisation normale et chéloïdienne devrait permettre d’envisager des modalités thérapeutiques plus efficaces.

Le traitement des chéloïdes, mais aussi des cicatrices hypertrophiques, doit être au mieux préventif, dans le cas fréquent des chéloïdes postchirurgicales.

Cette prévention passe par le respect de certaines règles chez les sujets à risque :

– éviter les interventions chirurgicales ou tout autre agent potentiellement traumatique sur les zones à risque ;

– orienter les incisions cutanées selon les lignes de tension cutanée ;

– manier la peau de façon atraumatique ;

– éviter les électrocoagulations ;

– refermer les incisions avec le minimum de tension ;

– enfin, éviter tous les éléments favorisant l’inflammation (corps étrangers, fils inflammatoires, pansements gras…) et bien évidemment toute infection opératoire !

Après l’apparition de la chéloïde, le traitement le plus efficace résulte généralement de la combinaison de plusieurs procédures médicales, chirurgicales et radiothérapiques complémentaires.

1- Procédés médicaux :

* Corticothérapie :

Seule la corticothérapie intralésionnelle a véritablement fait la preuve de son efficacité, la corticothérapie locale, même sous pansement occlusif étant presque constamment inefficace.

Elle possède une action anti-inflammatoire et antifibrosante, mais son action est d’autant plus efficace qu’elle est appliquée à une chéloïde jeune.

Elle est utilisée soit seule, soit à la suite de la chirurgie d’exérèse.

Le produit généralement utilisé est l’acétonide de triamcinolone (Kénacort retardt) à des doses qui dépendent de la surface des lésions à traiter et de l’âge du patient.

Les doses maximales par séance sont de 120 mg chez l’adulte, 80 mg chez le grand enfant et l’adolescent. L’injection se fait strictement en intrachéloïdienne soit au dermojet, soit avec une seringue vissée.

L’application d’azote liquide préalablement à l’injection induit un oedème qui permet une injection plus facile en cas de cicatrice très fibreuse.

Par ailleurs, certains associent de la Xylocaïnet au corticoïde retard, afin de diminuer la douleur liée à l’injection.

Il est généralement admis que la fréquence des injections doit être mensuelle pendant une durée de 1 à 3 mois, voire pour certains jusqu’à 6 mois, selon la réponse thérapeutique.

Le taux de réponse est de 40 à 70 % en cas de corticothérapie isolée, d’autant meilleur que la chéloïde est jeune.

Le taux de récidive à 5 ans est de 10 à 50 %, avec une récidive qui se fait le plus souvent dans l’année qui suit la fin du traitement.

Les complications sont celles des corticoïdes retards : atrophie cutanée, dépigmentation, télangiectasies, ulcérations ou nécroses et amas crayeux blanchâtres sous-cutanés.

Les effets systémiques sont exceptionnels.

La corticothérapie locale est également associée à la chirurgie dans un rôle préventif. Les modalités sont variables selon les équipes, certains effectuant des injections des berges de la cicatrice après exérèse, d’autres ne débutant les injections intrachéloïdiennes que 5 à 8 semaines après l’exérèse.

* Antihistaminiques oraux :

Leur rôle est avant tout symptomatique, diminuant le prurit qui accompagne certaines chéloïdes, notamment à un stade inflammatoire, et qui peut entretenir en partie le processus cicatriciel par les traumatismes qu’il occasionne.

* Autres médicaments :

De nombreux produits ont été essayés, s’appuyant généralement sur des études préalables in vitro, afin de traiter les chéloïdes.Aucun n’a montré un taux de réponse supérieur aux corticoïdes.

Il s’agit des rétinoïdes, de l’interféron alpha2B et de l’interféron delta, du méthotrexate, de la Dpénicillamine, de la colchicine…

2- Procédés chirurgicaux :

La chirurgie ne peut, par définition même de la chéloïde, que se concevoir associée à d’autres traitements, puisqu’elle va occasionner une réactivation du processus inflammatoire.

Elle permet essentiellement de réduire le volume de la chéloïde, ce qui permet de diminuer les doses des traitements complémentaires.

Différentes modalités chirurgicales sont possibles.

* Exérèse-suture extrachéloïdienne :

Il s’agit d’une exérèse de tout le tissu chéloïdien, qui doit donc partout passer en zone saine au ras du tissu chéloïdien, sauf en profondeur où il faut enlever largement les annexes pilosébacées qui peuvent être à l’origine d’une réactivation ultérieure de la chéloïde.

* Exérèse-suture intrachéloïdienne :

L’exérèse doit rester strictement intrachéloïdienne, non seulement en périphérie, comme cela est généralement effectué, mais également en profondeur.

Cela veut dire que du derme pathologique est laissé en périphérie et en profondeur.

Ainsi, les chances de réactiver le processus inflammatoire seraient moindres, au prix d’un résultat esthétique plus mauvais.

Une exérèse-suture strictement intrachéloïdienne est envisageable théoriquement de façon isolée.

En pratique, elle est généralement associée à un traitement complémentaire.

* Exérèse-greffe de la chéloïde :

En cas de chéloïde de grande taille, notamment de placard chéloïdien, l’exérèse de la chéloïde laisse une perte de substance cutanée qui doit être recouverte par une greffe de peau.

Cette greffe peut être prélevée sur la chéloïde réséquée, ce qui est difficile lorsque la chéloïde n’est pas plane et qui aboutit à un résultat esthétique généralement médiocre.

La greffe de peau peut être prélevée de façon classique en face interne de cuisse.

Elle doit alors impérativement être la plus mince possible afin d’éviter le développement d’une chéloïde sur le site donneur.

Notons que les autres procédés plastiques (lambeaux locaux, expansion cutanée, plasties en Z multiples…) sont à déconseiller car tous peuvent être à l’origine de nouvelles chéloïdes.

3- Radiothérapie :

Bien que certaines équipes l’utilisent de façon isolée, la radiothérapie est généralement associée à la chirurgie qu’elle suit immédiatement.

Le risque carcinologique semble extrêmement faible au vu de toutes les séries, avec près de 30 ans de recul, mais ce risque existe.

Celui-ci doit amener à proscrire formellement l’accumulation des doses lors du traitement de chéloïdes multiples ou récidivantes.

Deux modalités sont utilisées à l’heure actuelle.

* Radiothérapie superficielle :

La dose utilisée varie de 12 à 16 Gy. Elle est fractionnée en trois à cinq séances sur 1 à 2 semaines.

Elle est débutée dans les jours suivant l’exérèse chirurgicale.

Comme pour la corticothérapie, les récidives surviennent généralement dans l’année qui suit le traitement.

Ses contre-indications sont la grossesse, la proximité d’organes radiosensibles, les enfants.

* Curiethérapie :

Elle est pratiquée avec un fil d’iridium 192.

La suture doit être le plus linéaire possible, afin de pouvoir introduire le tuyau guide dans le derme de la cicatrice.

Afin d’éviter tout risque de migration du fil dans le tissu sous-cutané, un plan dermique profond doit être effectué en cas d’exérèse extrachéloïdienne.

Quelques points séparés sont ensuite mis sur la peau.

Le fil d’iridium est alors introduit à l’intérieur du tuyau guide dans les heures suivant l’intervention chirurgicale.

Il délivre une dose de 20 Gy dans un rayon de 2,5 mm.

Le fil est retiré après la durée d’irradiation qui est de 1 à 2 jours. Les résultats esthétiques de ce procédé sont généralement médiocres, avec des cicatrices élargies, dyschromiques et télangiectasiques.

Ici encore, les récidives surviennent généralement pendant la première année suivant le traitement.

Le taux de récidive étant comparable aux autres procédés, son indication doit être exceptionnelle, comme le souligne le promoteur de la méthode en France, c’est-à-dire réservée aux cas où aucune autre thérapeutique ne peut être envisagée.

4- Pressothérapie :

Elle n’est efficace que sur les chéloïdes jeunes et en prévention des récidives après exérèse chirurgicale.

En effet, elle a une action antiinflammatoire, notamment antioedémateuse.

La pression exercée doit être supérieure à 25 mmHg, permanente et prolongée pendant une durée de 6 mois à 1 an !

Une amélioration est notée dans plus de trois cas sur quatre, lorsque la pressothérapie est préventive.

Certaines zones se prêtent facilement à ce procédé (région présternale, épaule…) alors que d’autres sont plus difficiles à appareiller (cou…). Différents moyens sont utilisables.

* Vêtements compressifs :

Ils doivent être parfaitement adaptés à la région du corps à traiter.

Leur prise en charge par la Sécurité sociale (SS) est effectuée si les chéloïdes surviennent à la suite de brûlures ou si elles atteignent les mains, le visage ou plus de 10 % de la surface corporelle.

* Gels de silicone :

Ils doivent être appliqués au minimum 12 heures sur 24 et être quotidiennement lavés pour ne pas être irritants.

Chaque plaque peut servir pendant une quinzaine de jours.

Elle doit être découpée aux dimensions de la cicatrice en débordant celle-ci de 1 à 2 cm.

* Clips auriculaires :

Ils sont très utiles après toute chirurgie d’exérèse du lobe de l’oreille.

La pression exercée doit ici aussi être supérieure à 25 mmHg.

5- Autres méthodes :

* Laser :

Plusieurs études ont montré la possibilité d’amélioration des lésions chéloïdiennes avec les différents types de lasers (CO2,YAG, argon), sans cependant obtenir de meilleurs résultats qu’avec les autres procédés.

Ils permettent une exérèse de la lésion, mais agiraient également directement sur la chéloïde par leur effet radiant, en diminuant le risque de récurrences.

Les meilleurs résultats sont obtenus pour le traitement des chéloïdes des lobes d’oreille, du scalp, ainsi que des chéloïdes esthétiquement invalidantes ou réfractaires aux autres traitements au niveau du visage.

Les chéloïdes des membres et du tronc répondent moins bien au laser.

* Cryothérapie :

Son but est d’obtenir une nécrose progressive de la chéloïde.

Les applications d’azote liquide se font par spray, sonde ou coton toutes les 3 semaines à raison de un à trois cycles de congélation de 10 à 30 s/cm3 de chéloïde.

Les résultats sont comparables aux autres procédés et son association à la corticothérapie permettrait d’obtenir des réponses satisfaisantes dans près de 80 % des cas.

* Crénothérapie :

Les cures thermales avec douches filiformes (Saint-Gervais,

La Roche Posay) permettent d’obtenir un assouplissement des placards chéloïdiens des brûlés. Deux cures par an sont prises en charge par la SS à la suite de brûlures.

* Kinésithérapie :

Le massage-pétrissage précoce et prolongé de la cicatrice après exérèse chirurgicale éviterait la formation de nouvelles adhérences consécutives à la fibrose.

6- Indications :

Les indications du traitement des chéloïdes sont soit médicales, soit esthétiques.

Les indications médicales sont les chéloïdes symptomatiques très prurigineuses ou douloureuses, les placards chéloïdiens avec suppurations récidivantes (au niveau de la barbe, des cheveux…) et les chéloïdes volumineuses qui occasionnent une gêne mécanique au niveau des plis (cou, creux axillaire) ou par leur volume.

Les indications esthétiques sont plus fréquentes, mais la décision thérapeutique doit être encore plus prudente que dans le cas précédent.

Elle nécessite une information détaillée du patient sur les risques de récidive ou d’échec du traitement et son consentement éclairé.

Des photographies préalables au traitement sont un document nécessaire.

Dans tous les cas, il faut s’abstenir de tout traitement non médical avant 12 à 18 mois d’évolution, terme avant lequel on ne peut généralement pas différencier les CC des CH.

À partir de 18 mois, l’espoir de régression spontané est quasiment nul et le traitement des chéloïdes doit alors s’adapter au type de chéloïde et à sa localisation.

Les traitements ayant pour la plupart une efficacité comparable, on utilise en première intention le moins invasif et celui qui a le moins d’effets secondaires.

En cas de chéloïde jeune, c’est-à-dire encore inflammatoire, les traitements de première intention sont les corticoïdes locaux associés à la pressothérapie.

En cas de chéloïde constituée, fibreuse, la chirurgie d’exérèse doit précéder la corticothérapie locale associée à la pressothérapie.

Cependant, certaines équipes utilisent encore systématiquement la curiethérapie postopératoire immédiate en cas de chéloïde constituée dont la cicatrice d’exérèse est linéaire.

Dans les cas de placard chéloïdien, l’exérèse-greffe est souvent nécessaire ; elle est suivie d’une corticothérapie locale.

Les chéloïdes du lobule de l’oreille sont chirurgicales : l’exérèse doit enlever les kystes épidermiques souvent présents sous la peau (à la suite du perçage ou de l’arrachement d’une boucle d’oreille) et passe préférentiellement en tissu sain, quand cela est possible.

Elle est suivie d’une corticothérapie locale et d’une pressothérapie par clips auriculaires débutée dès l’ablation des fils.

Les chéloïdes de la nuque ou du cou survenant à la suite d’une folliculite de la barbe ou des cheveux dans la région occipitale doivent être traitées chirurgicalement.

L’exérèse doit enlever tous les tissus pathologiques avec leurs annexes pilosébacées. Une corticothérapie locale postopératoire est indiquée, même s’il s’agissait d’une chéloïde suppurée.

Le traitement préventif des récidives est essentiel, avec des soins cutanéocapillaires évinçant les produits gras et un traitement immédiat de toute lésion folliculaire inflammatoire (rétinoïdes, antibiotiques…).

Notons que ces patients n’ont fréquemment pas de lésions chéloïdiennes ailleurs et que les récidives sont rares à la suite du traitement.

7- Traitement des cicatrices hypertrophiques :

Il est médical et réservé aux formes symptomatiques.

Outre les antihistaminiques qui permettent fréquemment de soulager le prurit, l’injection de corticoïdes retard dans la cicatrice, éventuellement répétées selon la régression des symptômes, est le traitement le plus efficace.

Il peut s’associer à une pressothérapie par plaques de gel de silicone ou par vêtements compressifs dans le cas des brûlures.

Si les connaissances fondamentales sur la cicatrisation cutanée ont été bouleversées ces dernières années par les progrès issus de la biologie moléculaire, les retombées médicales et chirurgicales sont encore quasiment inexistantes en cette fin de XXe siècle.

Des essais cliniques sont en cours sur les bénéfices de nouvelles molécules issues du génie génétique, notamment divers facteurs de croissance, dont l’utilisation dans le cas de cicatrisation chronique permettra probablement d’accélérer la cicatrisation.

Cependant, une meilleure connaissance du mode d’action de ces molécules, ainsi que des effets de leur association, est impérative afin de mieux définir leurs applications potentielles.

Il reste encore à comprendre également la physiopathologie exacte des cicatrisations hypertrophique et chéloïdienne, afin de trouver les molécules les plus appropriées à leurs traitements.

Le chirurgien ne dispose encore à l’heure actuelle que de très peu d’armes pour contrôler la cicatrisation du patient qu’il opère.

Il doit cependant connaître tous les moyens qui permettent d’obtenir la meilleure cicatrice possible.

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