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Chirurgie
Cholécystectomie et exploration de la voie biliaire principale par coelioscopie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Traitement coelioscopique de la lithiase de la voie biliaire principale :

Introduction :

Utilisée pour la première fois par Philippe Mouret à Lyon en 1987 pour la cholécystectomie, la coelioscopie s’inscrivait dans la logique des efforts pour réduire la voie d’abord nécessaire à la réalisation de cette opération : incision médiane sus-ombilicale, puis incision souscostale droite, puis minilaparotomie, ainsi que les conséquences fonctionnelles postopératoires liées à cette voie d’abord.

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Il n’y a aujourd’hui aucune opération de chirurgie abdominale qui n’ait été faite en totalité ou partie avec l’aide de la coelioscopie.

Parmi les forces qui ont contribué à la formidable diffusion de cette technique, il n’est peut-être pas inutile de souligner le fait qu’elle a coïncidé avec le désir ou la nécessité de répondre de façon de plus en plus impérative aux attentes explicites et implicites du « client-patient ».

La coelioscopie n’est donc qu’une voie d’abord et, au travers de l’expérience coelioscopique, les chirurgiens ont pris conscience que l’essentiel des conséquences douloureuses ou fonctionnelles postopératoires immédiates était fonction de cette voie d’abord, plus souvent que de l’opération qu’elle avait permis de réaliser.

La lithiase biliaire devient une maladie lorsque les calculs vésiculaires sont symptomatiques ou migrent hors de la vésicule dans la voie biliaire principale.

Le contenu de ce chapitre est la technique chirurgicale du traitement de la lithiase biliaire symptomatique à l’aide de la coelioscopie.

Le but n’est pas seulement de retirer la vésicule mais de diagnostiquer et traiter la maladie lithiasique dans son ensemble.

La complication la plus grave de la cholécystectomie est la plaie de la voie biliaire principale.

La fréquence et la gravité des plaies biliaires ont été et restent augmentées avec la technique coelioscopique, en particulier lors des premières interventions.

La coelioscopie a « inventé » le terme de courbe d’apprentissage.

Tous les moyens diagnostiques et techniques nécessaires à la prévention et au diagnostic de cette complication doivent être considérés comme prioritaires.

Dans la mesure où la cholécystectomie est l’opération coelioscopique la plus fréquemment réalisée par les chirurgiens généraux et digestifs, une large place est accordée aux principes techniques généraux de la coelioscopie elle-même.

Indications et contre-indications de la cholécystectomie :

L’ indication de la cholécystectomie par coelioscopie est la lithiase vésiculaire symptomatique. Les vésicules calcilfiées dites « porcelaine » sont opérées au nom du risque de leur éventuelle cancérisation.

La cholécystectomie est indiquée s’il existe des polypes vésiculaires supérieurs à 10 mm, chez des sujets de plus de 60 ans avec des calculs vésiculaires associés.

La suspicion préopératoire de cancer de la vésicule est une contre-indication au traitement par coelioscopie.

Les complications de la lithiase vésiculaire sont l’hydrocholécyste (distension vésiculaire sur un calcul bloqué dans le cystique, sans syndrome infectieux), la cholécystite aiguë (infection aiguë du contenu vésiculaire) pouvant conduire à une fistulisation cholécystodigestive, et les complications de la migration des calculs dans la voie biliaire principale (ictère, angiocholite et pancréatite aiguë).

La diffusion de la technique coelioscopique pour la cholécystectomie a augmenté la fréquence des indications chirurgicales pour lithiase vésiculaire chez des sujets plus jeunes et plus récemment symptomatiques que par le passé.

Les contre-indications absolues de la cholécystectomie par coelioscopie sont les contre-indications hémodynamiques ou respiratoires du pneumopéritoine.

Comparée à la cholécystectomie par laparotomie, la cholécystectomie par coelioscopie ne diminue pas la réponse immunitaire, réduit le risque de complications cardiopulmonaires postopératoires, mais ne diminue pas le traumatisme tissulaire évalué sur des critères secondaires (interleukines, protéine C réactive [CRP], adrénaline, cortisol) et n’évite pas la réaction catabolique postopératoire.

Les avantages de la cholécystectomie coelioscopique sur la cholécystectomie par minilaparotomie ont été démontrés dans sept essais thérapeutiques selon des critères de jugement cliniques. Pour une technique considérée comme à l’évidence supérieure, les résultats sont cependant moins évidents qu’on aurait pu le penser, en particulier quand le confort postopératoire (douleur et vomissements) ou la durée d’hospitalisation sont évalués selon une technique « aveugle ».

Bilan chirurgical préopératoire :

Les investigations utiles à l’évaluation du risque opératoire sont demandées de façon sélective en fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique lors de la consultation anesthésique préopératoire.

L’échographie hépatobiliaire est la méthode de référence pour le diagnostic de la lithiase vésiculaire.

Elle participe au diagnostic de cholécystite aiguë.

Le moment optimal pour le traitement chirurgical par laparotomie est une intervention dans les 48 premières heures de la cholécystite aiguë.

Le risque d’échec de la coelioscopie et de conversion en laparotomie augmente en fonction du délai écoulé entre le début de la cholécystite et l’opération.

Lorsqu’elle n’a pas eu lieu en semi-urgence, il semble préférable de différer l’intervention de 6 à 8 semaines.

L’échographie hépatobiliaire précise le nombre et la taille des calculs vésiculaires, les calibres du cystique et de la voie biliaire principale.

Elle diagnostique mieux les calculs de la voie biliaire principale si celle-ci est dilatée.

Les autres investigations qui peuvent être demandées par le chirurgien sont fonction de la façon dont il conçoit le traitement des calculs de la voie biliaire principale.

La faisabilité de la cholangiographie peropératoire au cours de la cholécystectomie par coelioscopie est supérieure à 90 %.

La capacité à prendre en charge sous coelioscopie les calculs diagnostiqués augmente le taux de réussite.

La sensibilité de la cholangiographie peropératoire sous fluoroscopie pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale est supérieure à 95 %.

La cholangiographie peropératoire pourrait être évitée sélectivement chez les malades pour qui le risque de calculs de la voie biliaire principale est faible.

Le score qui permet cette discrimination est :

R = 0,04 X âge + 3,1 (si calibre de la voie biliaire principale > 10 mm en échographie) + 1,2 (si calculs vésiculaires < 10 mm) + 1 (si coliques hépatiques) + 0,7 (si cholécystite aiguë).

La probabilité de ne pas avoir de calcul de la voie biliaire principale (valeur prédictive négative) est supérieure à 97 % lorsque R <= 3,5.

Chez un malade ayant une lithiase biliaire symptomatique, seuls l’angiocholite (douleur-fièvre-ictère) et l’ictère préopératoires sont associés à une probabilité de calcul de la voie biliaire principale supérieure à 50 %.

Les seules indications validées de la cholangiographie rétrograde endoscopique (CRE) préopératoire sont l’angiocholite grave pour le drainage par sphinctérotomie endoscopique (SE) en urgence de la bile infectée, et l’intention de traiter par SE sans cholécystectomie associée, des calculs de la voie biliaire principale, chez des malades dont les risques opératoires immédiats seraient considérés comme rédhibitoires (Score ASA > 3).

La sensibilité et la spécificité de l’échoendoscopie pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale sont de 92 et 100 %.

Comparée à la CRE et à la cholangiographie peropératoire, la cholangiographie par résonance magnétique nucléaire (RMN) a 15 % de faux positifs et 9 % de faux négatifs.

Organisation de la salle d’opération :

A - RÈGLES GÉNÉRALES :

La coelioscopie augmente la complexité de l’organisation générale de la salle d’opération en raison de l’encombrement des appareils nécessaires.

Le chirurgien doit s’assurer que tout le personnel qui l’assiste dans cette opération est formé à cette chirurgie, en connaît le déroulement et maîtrise la technicité des différents appareils nécessaires : caméra et source de lumière, câble de transmission de lumière, moniteur, appareil d’insufflation et source de CO2, appareil d’électrocoagulation et dispositif d’irrigation-aspiration.

L’installation de tous ces appareils consomme un temps d’occupation des salles d’opération qui est souvent sous-estimé.

L’installation de l’opéré sur la table d’opération et l’emplacement des différents appareils tiennent compte de l’encombrement et du déplacement de l’appareil de fluoroscopie nécessaire à la cholangiographie peropératoire.

La préparation du matériel nécessaire à la chirurgie coelioscopique des calculs de la voie biliaire principale n’est pas systématique.

L’évaluation du risque de calculs de la voie biliaire principale en préopératoire peut trouver sa justification dans l’information qui en sera donnée aux personnels du bloc opératoire.

B - MATÉRIELS NÉCESSAIRES :

1- Équipements de base :

La table est conventionnelle, motorisée.

Son plateau de transfert permet la translation, l’ascension, la descente, les positions déclive et proclive et une latéralisation allant de + 20° à - 20°.

Elle permet un accès radiologique.

Elle offre la possibilité d’adjoindre plusieurs types d’accessoires permettant l’installation dans la position chirurgicale : appui-bras, gouttières de Quénu, cale pubienne, portejambes de Goepel, têtière et accessoires de protection et de sécurité (matelas et coussins en gélatine).

Le système d’aspiration par le vide est contrôlé par un manomètre.

Il est raccordé à des bocaux par des tubulures. Le générateur d’énergie est le plus souvent un système d’électrocoagulation commandé par des pédales (monopolaire et bipolaire).

L’électrode neutre (plaque) est placée sur la cuisse et contrôlée par une alarme sonore de sécurité.

2- Équipements spécifiques de vidéochirurgie :

Le matériel de vidéochirurgie comprend une source de lumière froide munie de deux types d’ampoules : xénon 300 watts (durée de vie de 500 heures) et halogène (durée de vie de 150 heures).

La source de lumière est reliée à la caméra par un câble de fibres optiques qu’il est utile de tester régulièrement en raison de sa fragilité.

Il conditionne l’intensité de la lumière qui atteint la caméra. Le terme caméra d’endoscopie désigne un ensemble comprenant : le capteur CCD, le câble de liaison, l’unité de commande et le coupleur.

Le capteur CCD d’image vidéo, aussi appelé tête de caméra, transforme l’image optique en image vidéo.

Il existe deux types de caméras : la mono-CCD et la tri-CCD.

La caméra tri-CCD reçoit séparément trois images : une rouge, une verte et une bleue et offre la plus fine résolution des couleurs.

Un câble électrique multibrins blindé assure la liaison entre la tête de la caméra et son boîtier de réglage.

Les caméras conventionnelles donnent au chirurgien une image agrandie en deux dimensions.

Les études comparatives n’ont pas démontré d’avantages significatifs pour les systèmes de caméras en trois dimensions dans le cas particulier de la cholécystectomie coelioscopique.

L’écran vidéo ou moniteur est le maillon terminal de la chaîne du système d’endoscopie.

Son rôle est de restituer l’image captée par la caméra. Pour une meilleure qualité de vision, la distance entre l’oeil et l’écran doit être comprise entre trois et cinq fois la diagonale de l’image sur le moniteur.

3- Matériel pour la cholécystectomie sous coelioscopie :

L’instrumentation de coeliochirurgie est un matériel coûteux et fragile comprenant toute une gamme d’instruments de 5 mm et 10 mm de diamètre, qui doivent être démontables pour en permettre le nettoyage et la stérilisation.

Les instruments nécessaires à la cholécystectomie sous coelioscopie sont simples et peu nombreux :

– deux trocarts à usage unique ou réutilisables de diamètre 5 et deux de diamètre 10 mm ;

– deux pinces à préhension atraumatiques et fenêtrées dont une coagulante (Ø : 5 mm) ;

– un crochet de dissection et électrocoagulation (Ø : 5mm) ;

– une paire de ciseaux coagulante (Ø : 5 mm) ;

– une pince de cholangiographie (Storz GmbH, Tuttlingen, Germany) (Ø : 5 mm) ;

– une pince à clips résorbables type Absolokt (Ethicon-Endosurgery) (Ø : 10 mm) ;

– une canule d’irrigation-aspiration (Ø : 5 mm) ;

– un dissecteur de 5 ou 10 mm de diamètre ;

– une aiguille à ponction (Ø : 5 mm) ;

– un câble de connexion avec la source d’électrocoagulation ;

– un tuyau de connexion entre l’insufflateur et le trocart ;

– un câble de lumière froide ;

– un endoscope rigide « optique à 0° » (Ø : 10 mm).

Un minimum d’instrumentation de laparotomie est utile, tant pour la mise en place des trocarts que pour l’extraction de la vésicule.

Elle comprend :

– un manche de bistouri ;

– une paire d’écarteurs type Farabeuf ;

– une pince à disséquer atraumatique type de Backey ;

– une pince à disséquer à griffes ;

– deux pinces à griffes type Kocher ;

– un porte-aiguille ;

– une paire de ciseaux ;

– une pince à calculs type Mirizzi ou Magil.

Le matériel à usage unique stérile qui est utilisé comprend :

– une trousse de champs pour l’installation de l’opéré avec les jambes en abduction ;

– un filtre bactérien pour l’insufflateur ;

– une housse pour la caméra, ce qui évite les aléas de la stérilisation pour la caméra ;

– une housse pour l’amplificateur de brillance ;

– un cathéter type intraveineux calibre 17G, une seringue de 20 mL et le produit de contraste de type Télébrixt pour la cholangiographie ;

– une aiguille à pneumopéritoine type Veress (si besoin) ;

– les tubulures pour le raccordement de l’aspiration-lavage (sérum salé isotonique) ;

– une poche pour l’extraction de la vésicule.

4- Matériels spécifiques à l’exploration de la voie biliaire principale :

– Un trocart supplémentaire de diamètre 10 mm avec réducteur de 5 mm.

– Une colonne supplémentaire (source de lumière, caméra et câble, housse de caméra) est utile pour la cholédoscopie.

Elle est placée à côté de la première.

– Une table supplémentaire couverte d’un champ stérile permet de poser le cholédoscope et ses accessoires.

Un deuxième système d’irrigation est indispensable pour la cholédoscopie.

– Cholédoscope(s) (calibres 3,5 - 4,5 - 5 mm).

– Une pince à préhension atraumatique pour tenir et guider le cholédoscope.

La fragilité de la gaine interdit toute manipulation utilisant les instruments métalliques.

– Un bistouri coelioscopique à lame rétractable.

– Un porte-aiguille.

– Des sondes d’extraction des calculs biliaires type Dormia ou Fogarthy, de calibre et de longueur différents.

– Fil monobrin ou tressé, résorbable, calibre 4/0 ou 5/0, serti sur aiguilles rondes en 13.

– Un drain en T de Kehr à la demande de l’opérateur.

5- Conversion :

La probabilité de conversion en laparotomie pour échec ou complication de la technique coelioscopique varie entre 5 et 20 %, selon l’expérience chirurgicale et les indications opératoires.

Elle est d’autant plus élevée que le malade est opéré pour une complication aiguë de la lithiase.

Cette décision de conversion doit être parfois prise en urgence en raison d’une complication hémorragique peropératoire.

La règle de sécurité est de mettre systématiquement à disposition dans la salle d’opération tout le matériel nécessaire à une conversion urgente en laparotomie.

6- Source d’énergie :

Le crochet électrocoagulateur monopolaire a été inventé pour cette chirurgie.

Tout a été dit sur les risques des courants monopolaires à proximité de la voie biliaire principale, sur les risques de diffusion des courants par phénomène d’arc électrique ou par conduction sur des clips métalliques.

La dissection peut être faite aux ciseaux et non au crochet.

Quelques règles simples doivent être rappelées :

– tous les instruments susceptibles d’être connectés à la source d’électrocoagulation doivent faire l’objet d’une vérification régulière de l’isolement de leur gaine.

Une partie non isolée peut créer un phénomène d’arc électrique, d’autant plus dangereux qu’il peut se produire hors du champ de vision ;

– la coagulation par pince bipolaire évite les risques d’une coagulation accidentelle hors du champ de vision.

Elle ne met pas à l’abri des courants de conduction si elle est faite à proximité de clips métalliques.

Le risque est la sténose secondaire ischémique de la voie biliaire principale ;

– toute électrocoagulation est faite sous contrôle de la vue.

Le crochet coagulant est utilisé en s’écartant de la voie biliaire principale et non l’inverse ;

– le laser YAG n’a pas d’avantages par raport à l’électrocoagulation monopolaire.

Le dissecteur à ultrasons a été jugé « subjectivement » comme avantageux pour la dissection des éléments pédiculaires, lorsqu’ils étaient infiltrés d’oedème ou de graisse.

Anesthésie et soins périopératoires :

La chirurgie abdominale sous coelioscopie nécessite une anesthésie générale avec intubation.

Une sonde nasogastrique est mise en place soit de façon systématique, soit à la demande si l’opérateur constate que la cavité gastrique est dilatée.

Elle est retirée à la fin de l’intervention. Les indications du drainage urinaire vésical sont réservées aux interventions dont la durée prévisible est supérieure à 120 minutes.

La surveillance continue de la teneur en gaz carbonique du gaz expiré par un capnographe débute dès la création du pneumopéritoine.

Le pneumopéritoine a pour but de créer l’espace opératoire.

Le volume obtenu pour une pression donnée est fonction du relâchement musculaire de la paroi.

Le maintien de la normothermie n’est pas prioritaire pour une cholécystectomie coelioscopique prévue pour durer entre 45 et 75 minutes, cependant l’intervention peut se trouver prolongée si des calculs sont découverts dans la voie biliaire principale.

A - STASE VEINEUSE ET ANTICOAGULATION PROPHYLACTIQUE :

Le procubitus et l’augmentation de la pression intra-abdominale diminuent le retour veineux des membres inférieurs et augmentent la pression au niveau de la veine fémorale.

Des informations contradictoires ont été rapportées concernant l’activation de la coagulation systémique après cholécystectomie sous coelioscopie.

Il est possible que la gêne au retour veineux des membres inférieurs, l’augmentation de la pression intraabdominale et l’activation du système fibrinolytique, augmentent le risque de thrombose veineuse des membres inférieurs au cours de la cholécystectomie sous coelioscopie.

L’incidence réelle des complications thromboemboliques n’est pas établie.

Les effets négatifs liés à la position du patient et à l’augmentation de la pression intra-abdominale peuvent être contrebalancés par les dispositifs de compression veineuse intermittente des membres inférieurs.

Pour toutes ces raisons, il paraît prudent de proposer à tout patient opéré d’une cholécystectomie sous coelioscopie une prophylaxie de la thrombose veineuse des membres inférieurs par une héparine de bas poids moléculaire et par des bas élastiques permettant de réduire la stase veineuse.

B - PROPHYLAXIE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE :

Les méthodes suivantes ont été démontrées dans des essais contrôlés randomisés, comme pouvant diminuer la douleur postopératoire après cholécystectomie sous coelioscopie :

– aspiration du gaz résiduel à la fin de l’opération ;

– instillation intrapéritonéale de sérum ;

– instillation intrapéritonéale d’anesthésiques ;

– infiltration des orifices de trocarts avec des anesthésiques locaux. Une étude randomisée française n’a pas confirmé l’efficacité de l’administration intrapéritonéale de bupivacaïne sur la douleur postopératoire après cholécystectomie coelioscopique ;

– l’utilisation de trocarts de 2-5 mm améliorerait de façon marginale la douleur postopératoire et le résultat cosmétique après la cholécystectomie coelioscopique par rapport aux trocarts de 5 mm et 10 mm.

L’utilisation de mandrins à expansion radiale permettrait de réduire la douleur postopératoire par comparaison aux mandrins coupants.

C - ANTIBIOPROPHYLAXIE :

En laparotomie, une méta-analyse recommandait l’antibioprophylaxie.

Cette indication systématique a été contestée par les résultats de deux études randomisées sous coelioscopie ; l’antibioprophylaxie devrait être réservée aux malades opérés pour une complication aiguë de la lithiase.

D - PROPHYLAXIE DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES :

L’incidence des nausées et vomissements après cholécystectomie coelioscopique est estimée entre 10 et 20 %.

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont évalué l’influence des drogues antiémétiques (dimenhydrinate, ondansétron, granisétron, dropéridol, métoclopramide, hyoscine transdermique) sur la prévention et le traitement des nausées et vomissements.

Pneumopéritoine :

A - CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE :

Deux techniques sont habituellement utilisées pour la création du pneumopéritoine.

La première dite « fermée » utilise l’aiguille de Palmer ou de Veress qui est introduite dans la cavité abdominale pour l’insufflation du gaz suivie par l’insertion à l’aveugle du premier trocart.

La seconde, dite technique « ouverte », a été décrite par Hasson et consiste à introduire le premier trocart de façon « chirurgicale » sous contrôle de la vue et il sert ensuite pour l’insufflation.

La morbidité associée à la création du pneumopéritoine et à l’insertion du premier trocart est estimée inférieure à 1 % des cas, mais, en raison de biais multiples, l’incidence réelle des plaies viscérales et vasculaires reste ignorée.

Six essais contrôlés par randomisation ont montré que la technique « ouverte » causait moins de complications, était plus rapide et moins chère que la technique utilisant l’aiguille de Veress.

En analyse globale, les taux de complications étaient de 2,8 % (16/574) avec la technique « ouverte » et de 11,6 % (64/552) avec l’aiguille de Veress.

Dans les audits prospectifs ou rétrospectifs, l’incidence des blessures viscérales et vasculaires était respectivement de 0,09 % chez 265 737 patients et de 0,096 % chez 269 178 patients ayant eu une technique « aveugle », et de 0,05 % et 0 % chez 14 614 patients ayant eu une technique « ouverte ».

L’incidence de l’embolie gazeuse est inférieure à 0,6 %.

Elle survient dans plus de 60 % des cas, lors de la création du pneumopéritoine, par une piqûre vasculaire accidentelle par l’aiguille de Veress.

En dépit de ces données, à ce jour, aucune recommandation sur le choix de l’une ou l’autre technique n’a été faite par les sociétés savantes.

B - CARACTÉRISTIQUES DU GAZ :

L’insufflation de la cavité péritonéale avec d’autres gaz (hélium, N2O, argon) n’a pas d’avantages cliniques démontrés par comparaison au CO2.

Le réchauffement et l’humidification du gaz d’insufflation ont des effets cliniques limités et, dans une étude, contradictoires.

La douleur postopératoire projetée à l’épaule droite ou aux deux épaules est la conséquence de l’étirement du diaphragme au cours du pneumopéritoine.

Une pression de 5 à 7 mmHg diminue la douleur postopératoire par rapport aux pressions de 12 à 15 mmHg.

C - SUSPENSION PARIÉTALE :

La coelioscopie sous suspension pariétale pourrait éviter les effets secondaires du pneumopéritoine chez les malades ayant des comorbidités (ASA III-IV).

Chez des patients ASA I-II, la suspension pariétale entraîne moins de perturbations hormonales, hémodynamiques et respiratoires, et améliore le confort postopératoire.

Ces résultats n’ont pas été toujours confirmés. L’exposition du champ opératoire est de moins bonne qualité, cependant la suspension pariétale faciliterait l’opération en cas de cholécystite chronique.

Explorations diagnostiques peropératoires :

A - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPÉRATOIRE :

La cholangiographie par cathétérisme du canal cystique a des taux de succès plus élevés et permet une meilleure visualisation de l’arbre biliaire que la cholangiographie par ponction directe de la vésicule.

La cholangiographie sous fluoroscopie permet une exploration en temps réel de la voie biliaire principale, la discrimination rapide entre les bulles d’air et les calculs, et diminue les risques de faux positifs.

La compression douce de la voie biliaire principale avec un instrument atraumatique, sous contrôle direct fluoroscopique permet de faire la différence entre une image de lacune liée à une bulle d’air et une véritable image de calcul, ainsi que de parvenir à l’injection correcte de l’arbre biliaire hépatique sans avoir à recourir à des aides médicamenteuses (sulfate de morphine, glucagon).

Le taux de faux positifs dans ces conditions est inférieur à 1 %.

La cholangiographie sous scopie est plus rapide que la cholangiographie avec clichés statiques.

La cholangiographie peropératoire permet un contrôle anatomique de l’arbre biliaire.

L’absence de cholangiographie peropératoire est associée à un retard du diagnostic et l’augmentation de la morbidité des plaies biliaires.

Dans les deux essais ayant évalué la cholangiographie peropératoire systématique, la seule plaie biliaire grave rapportée était dans le groupe sans cholangiographie peropératoire.

Pour que la cholangiographie contribue à la sécurité de la cholécystectomie sous coelioscopie quelques règles simples doivent être respectées :

– les éléments anatomiques qui ont été identifiés au cours de la dissection doivent être « clippés » et non sectionnés avant la cholangiographie ;

– la cholangiographie doit permettre l’étude de la voie biliaire principale dans sa totalité : cartogramme intrahépatique complet (identifier chacun des canaux sectoriels), convergence biliaire supérieure des canaux hépatiques droit et gauche, convergence biliaire inférieure du cystique et du canal hépatique commun, cholédoque terminal et passages duodénaux ;

– après une cholangiographie considérée comme normale, aucun élément canalaire non identifié au préalable ne doit être sectionné du côté du pédicule hépatique ;

– la recherche des calculs nécessite des clichés en couches minces ou un produit de contraste dilué, en revanche, l’exploration anatomique des canaux intrahépatiques nécessite un contraste optimal.

B - ÉCHOGRAPHIE BILIAIRE PEROPÉRATOIRE SOUS COELIOSCOPIE :

Les échographes disponibles sont des appareils multifréquences (5, 6,5 et 7,5 MHz) et permettent d’obtenir des images de résolution inférieure au millimètre.

La sonde d’écholaparoscopie est introduite habituellement par le trocart ombilical de calibre 10 mm, et sa progression est suivie sous contrôle de la vue.

L’extrémité flexible de la sonde est placée sur la surface de la capsule hépatique.

La vésicule biliaire est explorée au travers du segment V du foie et la convergence biliaire supérieure au travers du segment IV. L’exploration du pédicule hépatique a lieu avant toute dissection.

Des mouvements de rotation axiale imprimés à la sonde placée sur la face antéroexterne du pédicule permettent l’identification de la voie biliaire principale et des éléments vasculaires du pédicule.

L’identification des éléments vasculaires est facilitée par le mode doppler couleur.

Lorsque la voie biliaire a été formellement identifiée, son trajet est suivi de haut en bas sur la face latérale du pédicule et sa partie terminale est explorée au travers de la paroi duodénale.

Les critères d’interprétation sont essentiellement le calibre de la voie biliaire principale et les éventuelles images hyperéchogènes associées à un cône d’ombre postérieur, témoignant de la présence de calculs dans la voie biliaire.

L’échographie permet également d’identifier certaines anomalies de l’anatomie biliaire pédiculaire.

Plusieurs études ont évalué l’échographie biliaire peropératoire sous coelioscopie.

En analyse globale, l’échographie biliaire peropératoire était réussie plus souvent que la cholangiographie peropératoire, en moins de temps, avec une meilleure spécificité pour le diagnostic des calculs mais moins de précision concernant la visualisation anatomique de l’arbre biliaire.

La sensibilité de l’échographie biliaire peropératoire était inférieure ou égale à celle de la cholangiographie peropératoire.

L’échographie biliaire peropératoire sous coelioscopie est opérateur-dépendante.

Un apprentissage est nécessaire (20 à 40 examens).

L’échographie biliaire peropératoire ne permet pas le diagnostic des plaies biliaires.

Technique de la cholécystectomie simple avec cholangiographie peropératoire :

A - INSTALLATION DE L’OPÉRÉ :

L’installation du patient sur la table d’opération et les complications qui peuvent survenir engagent la responsabilité du médecin anesthésiste et du chirurgien.

La responsabilité n’implique l’équipe infirmière anesthésiste et de bloc opératoire que par délégation (article 6 du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier).

L’opéré est en décubitus dorsal.

La tête repose sur une têtière en gélatine.

Un des membres supérieurs repose sur un appui-bras rembourré fixé et en abduction inférieure à 90°, l’autre bras est installé le long du corps dans une gouttière de Quénu protégée pour permettre le passage de l’amplificateur de brillance.

Les membres inférieurs sont en abduction.

Les jambes sont placées sur des portejambes de Goepel avec des genoux fléchis à 5°.

Une cale pubienne est mise en place pour pallier le glissement de l’opéré sur la table d’opération lors de la mise en proclive.

Le malade est mis en proclive de 10 à 20° et en roulis vers la gauche.

La table est placée suffisamment bas pour que le chirurgien opère avec les épaules totalement relâchées et les coudes fléchis à plus de 90°.

La colonne de vidéo est installée à la droite de l’opéré, au niveau de l’épaule.

Pour un meilleur confort de vision, la distance entre l’oeil de l’opérateur et l’écran doit être comprise entre trois et cinq fois la diagonale de l’écran du moniteur.

La position en « double équipe » permet à l’opérateur de se placer entre les jambes écartées de l’opéré.

Le premier assistant se met à la gauche de l’opéré.

L’instrumentiste se met du même côté que l’aide.

Si un second aide s’avère nécessaire il est placé à droite du malade.

L’installation des autres appareils tient compte de l’organisation de la salle d’opération et des branchements, mais aussi de l’ergonomie opératoire.

Le champage du malade utilise des champs non tissés autocollants.

Le champ expose la totalité de l’abdomen, et doit être adapté à la mise en place de trocarts accessoires, à un éventuel drainage, voire à la conversion si nécessaire en laparotomie …

B - CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE :

1- Méthode « ouverte » :

Elle est recommandée en termes d’assurance qualité.

Le choix de l’incision pour le premier trocart qui est habituellement celui de l’optique est ombilical ou périombilical en raison de la préoccupation esthétique qui permet d’y masquer l’incision cutanée.

Le choix de l’ombilic est contestable en termes de résistance aponévrotique, tout comme le sont les orifices de trocarts placés sur la ligne blanche médiane.

Le suivi des complications sur orifices de trocarts montre que le risque d’éventration y est plus important.

Pour résoudre cette contradiction il est possible de pratiquer l’incision cutanée au niveau de l’ombilic et de déporter ensuite l’incision aponévrotique sur la face antérieure de la gaine du muscle droit.

Un point en « U » de fil résorbable 0 est passé après l’incision, sur le feuillet postérieur de l’aponévrose.

La gaine d’un trocart de calibre 10 mm à bout mousse, sans le mandrin, est introduite au travers de l’orifice.

L’optique introduite dans la gaine vérifie que l’on est en situation intrapéritonéale.

Les deux brins du fil sont tendus et serrés avec une pince pour créer une étanchéité autour de la gaine et l’insufflation est commencée.

Les brins seront utilisés pour la fermeture aponévrotique en fin d’intervention.

2- Méthode « fermée » :

L’incision est pratiquée sur la peau au niveau ombilical ou périombilical.

L’aiguille de Veress ou de Palmer est composée d’un corps d’aiguille creux biseauté à son extrémité, et à l’intérieur duquel coulisse un mandrin mousse monté sur ressort qui s’efface dans le corps de l’aiguille lors de la traversée pariétale, et sort en protégeant le biseau sitôt que celui-ci ne rencontre plus de résistance.

Il est préférable d’utiliser un matériel jetable, ce qui permet d’être sûr des performances du biseau et du système de sécurité.

La sensibilité tactile sur la partie métallique de l’aiguille permet avec un peu d’habitude de percevoir le passage de l’aiguille au niveau des différents plans anatomiques.

Un déclic est perçu lorsque l’aiguille atteint la cavité péritonéale.

Une source de difficultés est le décollement du péritoine pariétal devant l’aiguille.

L’accolement du péritoine n’est résistant à la ponction que sur la ligne médiane.

Divers tests de sécurité ont été proposés pour vérifier que l’aiguille était en situation intrapéritonéale.

Le test le plus simple est de placer sur l’aiguille le corps d’une seringue dépourvue de son piston, et de vérifier que du sérum placé dans le corps de la seringue s’écoule librement.

Une autre possibilité est de raccorder l’aiguille à l’appareil d’insufflation et, avant toute insufflation, de vérifier que le soulèvement de la paroi abdominale antérieure entraîne une dépression qui s’inscrit en pression négative sur l’écran de contrôle de l’insufflateur.

Lorsque ces tests ont été effectués, l’insufflation est commencée au plus faible débit, inférieur à 0,5 L/min.

La pression intra-abdominale est suivie sur l’écran et toute augmentation rapide de pression doit entraîner l’arrêt immédiat de l’insufflation et un nouveau contrôle du siège de l’aiguille.

Après l’insufflation de 250 à 300 mL de gaz, la percussion permet de constater la disparition de la matité préhépatique.

Les anesthésistes sont informés du début de l’insufflation et suivent sa progression sur le capnographe.

Le débit est maintenu à ce niveau jusqu’à avoir insufflé le premier litre.

Si la pression n’a que très peu augmenté, on est autorisé alors à augmenter le débit.

Le premier trocart ne doit être introduit que lorsque la paroi abdominale est suffisamment tendue par le pneumopéritoine au seuil de 12 mmHg.

Certains artifices sont proposés pour augmenter la résistance de la paroi pour l’introduction du premier trocart (pression abdominale temporaire à 15 mmHg, curarisation limitée).

Le premier trocart doit être pourvu d’un système de sécurité vérifié au préalable.

Ce système dit « de sécurité » est en fait une fausse garantie ; le péritoine décollable est susceptible de « retenir » la gaine supposée recouvrir automatiquement la pointe du mandrin, et expose beaucoup plus longtemps qu’on ne le pense au risque de traumatisme viscéral en intrapéritonéal.

Il est introduit en « retenant » le geste de pression et en pratiquant de petits mouvements de rotation du poignet.

Si l’opérateur est droitier, il doit se placer à la gauche du malade pour cette manoeuvre de façon à orienter le trocart vers la cavité pelvienne et non à l’introduire verticalement.

Tout opérateur doit se souvenir que le rapport anatomique immédiat, à la verticale de l’ombilic est la bifurcation aortique.

La distance est d’autant plus faible que le patient est jeune, mince, que le volume d’insufflation est insuffisant et que la paroi est relâchée.

Le soulèvement de la paroi abdominale par la main libre de l’opérateur ou par l’aide, a pour objectif d’augmenter cette distance.

C - DISPOSITION DES TROCARTS :

Le trocart optique est de calibre 10 mm et placé à l’ombilic.

Le choix de l’optique à 0° ou 30° est fonction des chirurgiens.

Chez un malade de corpulence supérieure à la normale, une optique à 30° peut être avantageuse pour la visualisation de la région sous-hépatique si l’on a choisi de l’introduire à l’ombilic.

Si l’on ne dispose que d’une optique de 0°, une alternative est de déplacer vers le haut et l’hypocondre droit le siège de l’introduction du premier trocart.

L’optique de la caméra est introduite par le trocart ombilical.

Si l’on ne dispose pas d’un support automatique de la caméra, elle est maintenue par l’aide avec sa main gauche.

La pression du doigt sur l’endroit choisi pour chacun des autres trocarts est validée par le contrôle visuel coelioscopique et ils sont introduits sous contrôle de la vue.

Le trocart épigastrique est de calibre 5 mm.

Il est habituellement à gauche du ligament rond et du ligament suspenseur du foie.

Il faut éviter de blesser l’un et l’autre lors de l’introduction.

On vérifie à ce moment que l’estomac n’a pas été dilaté par les manoeuvres de ventilation au masque.

Le trocart épigastrique est utilisé pour l’introduction d’une pince à préhension fenêtrée qui est confiée à la main droite de l’aide.

Si les circonstances opératoires le justifient, ce trocart permet l’introduction d’une canule d’irrigation-aspiration qui peut simultanément écarter le foie.

Le trocart latéral droit a un calibre de 5 mm.

Il est introduit en fonction de l’accolement de l’angle droit du côlon.

Il est habituellement placé un peu en avant de la ligne axillaire droite, suffisamment à distance de la région sous-hépatique pour que l’opérateur ne soit pas gêné dans la mobilité de ses gestes par la longueur intra-abdominale de la gaine du trocart.

Ce trocart sert à l’introduction d’une pince à préhension utilisée par la main gauche de l’opérateur.

Pour tout le temps de dissection du trépied cysticocholédocien, l’opérateur saisit l’infundibulum de la vésicule et le tire vers le bas et l’extérieur. Cette manoeuvre ouvre le triangle dit de Calot.

Tous les auteurs français considèrent que l’ouverture de cet angle cysticocholédocien par les manoeuvres d’exposition contribue à augmenter la sécurité de la dissection et préviendrait le risque de plaies biliaires.

Aucune étude ne permet cependant d’affirmer que cette méthode « française » d’exposition est associée à un moindre risque de plaie biliaire.

Ce trocart est également utilisé pour l’introduction de la pince à cholangiographie.

Le trocart opérateur est de calibre 10 mm.

Ce calibre n’est justifié que par le choix des clips résorbables pour toute chirurgie biliaire.

Tous les autres instruments introduits dans ce trocart (crochet d’électrocoagulation, dissecteur, ciseaux, canule d’aspiration) sont de calibre 5 mm.

L’opérateur choisit un lieu d’implantation à gauche de la ligne médiane, situé de telle façon que l’angle formé entre une pince introduite par le trocart latéral droit d’une part et par le trocart opérateur d’autre part soit au minimum de 90°.

Des orifices de trocarts placés trop près les uns des autres, ou des instruments travaillant en angle aigu, créent des conditions opératoires sans confort, c’est-à-dire sans sécurité.

Lorsque le trocart opérateur aura été introduit, il sera utilisé pour le branchement de l’insufflation du gaz afin d’éviter la formation de buée sur l’optique.

D - EXPOSITION DE LA RÉGION SOUS-HÉPATIQUE :

Le premier instrument introduit dans la cavité abdominale est une pince à préhension fenêtrée qui est introduite sous contrôle de la vue par le trocart épigastrique.

La pince saisit franchement le fond de la vésicule et déplace celui-ci en haut et en dehors, en soulevant simultanément le bord inférieur du lobe droit du foie.

Elle est confiée à l’aide qui la maintient de sa main droite. Une pince fenêtrée à préhension est placée dans le trocart latéral droit, et est tenue par la main gauche de l’opérateur.

Elle tracte l’infundibulum vésiculaire en bas et en dehors.

Le crochet de dissection, ou les ciseaux, sont introduits par le trocart opérateur.

En dehors de toute inflammation pathologique, le genu superius du duodénum et l’angle droit du côlon peuvent être attachés à la vésicule par un ligament cysticoduodénal ou cystico-duodéno-colique qu’il convient de libérer dans un premier temps pour exposer la région sous-hépatique.

E - DISSECTION DES ÉLÉMENTS DU TRÉPIED CYSTICOCHOLÉDOCIEN :

Les conditions de dissection du trépied cysticocholédocien sont influencées par la maladie biliaire et par l’infiltration graisseuse intra-abdominale.

La variabilité peut être considérable entre un malade mince, opéré à froid, chez qui tous les éléments anatomiques sont identifiés immédiatement sous un péritoine « transparent », et l’obèse opéré d’une cholécystite aiguë suppurée avec des adhérences épiploïques sous-hépatiques, une paroi vésiculaire épaissie et un pédicule hépatique infiltré de graisse et inflammatoire.

Quelles que soient les circonstances cependant, une recommandation est de débuter l’intervention par la section première du péritoine vésiculaire postérieur qui relie l’infundibulum à la face inférieure du foie.

Cette manoeuvre ouvre le triangle de Calot et, jointe à la section du péritoine antérieur de l’infundibulum, crée les conditions de dissection des éléments du pédicule cystique en sécurité.

La traction sur l’infundibulum doit être suffisante pour autoriser ces manoeuvres, cependant une traction excessive peut décoller la plaque vésiculaire et causer une décapsulation hémorragique, gênante plus que dangereuse.

En cas d’inflammation, les adhérences de la vésicule à la plaque vésiculaire sont plus résistantes que les adhérences de la plaque vésiculaire au parenchyme hépatique.

La dissection du pédicule cystique est faite alors de bas en haut à distance du pédicule hépatique si la voie biliaire principale n’est pas visible immédiatement sous le péritoine.

Le premier élément identifié est habituellement le canal cystique lui-même, reconnaissable à sa coloration bleutée.

Il est individualisé en disséquant progressivement en avant et en arrière, en s’aidant de la bascule antérieure et postérieure de l’infundibulum, toujours tenu par la pince à préhension.

Le dissecteur peut être utile pour créer une fenêtre au travers du méso de l’infundibulum et exposer le cystique sur une longueur suffisante.

Le canal identifié comme cystique est « clippé » du côté vésiculaire et non sectionné.

La dissection est poursuivie ensuite vers le haut en évitant de se rapprocher du pédicule et du hile hépatiques.

La structure anatomique que l’on identifie alors est le ganglion de Mascagni accompagné d’un canal lymphatique qui peut avoir un calibre de 1 ou 2 mm.

Ce ganglion reçoit une artère qui est toujours de petit calibre, en tout cas beaucoup plus petite que l’artère cystique ellemême.

L’artère cystique qui chemine parallèlement au canal cystique au-dessus de lui, est plus profondément située que ces éléments lymphatiques.

Elle apparaît lorsque les éléments lymphatiques ont été sectionnés. Le conduit que l’on identifie comme étant l’artère cystique est alors clippé du côté pédiculaire.

Aucun élément de type canalaire ne doit à ce stade avoir été sectionné, en dehors des lymphatiques.

L’artère cystique est sujette à des variations anatomiques.

L’artère dite en variété longue, prend son origine plus bas sur le pédicule hépatique et aborde le pédicule cystique de bas en haut, parfois en dessous du canal cystique lui-même.

Cela peut créer quelques hésitations au cours de la dissection.

Lorsque l’on a identifié une artère cystique en variété « longue » il faut prendre garde à la présence éventuelle d’une seconde artère cystique en situation anatomique normale.

L’anatomie dite « normale » est celle décrite plus haut.

Dans certaines variétés dites « courtes » l’artère cystique naît de l’artère hépatique droite et aborde l’infundibulum après un trajet extrêmement court.

Dans ces conditions, le rapport anatomique entre l’infundibulum et l’artère hépatique peut être dangereux, en particulier lorsqu’il existe une cholécystite aiguë.

Un certain nombre de plaies biliaires graves trouvent leur origine à partir d’une hémorragie brutale survenue en cours de dissection et au contrôle hasardeux de cette hémorragie par des clips placés à l’aveugle.

Le canal hépatique droit se trouve alors exposé au risque de plaie car il est contigu à l’artère.

Les clips métalliques en titane ont l’avantage d’être fournis dans des pinces qui se rechargent automatiquement.

Les clips résorbables type Absolockt (Ethnor) ont l’avantage de respecter la recommandation de ne pas utiliser de matériels non résorbables pour des sutures biliaires et leur système d’autoblocage.

Ce dispositif réduit les risques de déplacement secondaire des clips, et impose une qualité de la dissection qui est une garantie de sécurité. Un clip autobloquant ne peut être placé sur une structure canalaire que si elle a été complètement individualisée.

F - CHOLANGIOGRAPHIE :

Lorsque le canal cystique et l’artère cystique sont individualisés, la cholangiographie peropératoire systématique doit valider cette dissection et permet d’éviter tout risque de plaie biliaire grave.

Le canal cystique est ouvert aux ciseaux sur la moitié de sa circonférence.

Il peut être nécessaire de le dilater prudemment si son calibre est étroit ou si des valvules cystiques empêchent une progression aisée du cathéter de cholangiographie.

Une règle de prudence est de s’assurer qu’il n’existe pas de microcalculs dans le canal cystique, qui risqueraient d’être poussés dans la voie biliaire lors de l’introduction du cathéter.

La pince à cholangiographie dite d’Olsen possède un canal qui permet d’introduire le cathéter à cholangiographie et est pourvue de mors qui maintiennent le cathéter en place.

Une alternative est de placer une aiguille d’un calibre suffisant pour permettre le passage du cathéter, au travers de la paroi abdominale, immédiatement à l’aplomb du pédicule hépatique, le long du rebord costal droit.

Le cathéter peut alors être solidarisé avec le cystique à l’aide d’un clip métallique serré modérément.

La cholangiographie peropératoire est réalisée sous fluoroscopie. Un instrument atraumatique est introduit dans le trocart opérateur ou dans le trocart épigastrique pour permettre de réaliser une exploration « dynamique » sous contrôle direct de la vue lors de l’injection du produit de contraste.

Des passages de l’instrument verticalement sur le pédicule permettent de réaliser des images en couches minces et de faire la distinction entre de fausses images de lacunes qui seraient liées à des bulles d’air et d’authentiques images de calculs.

Une pression modérée sur le pédicule en aval du point d’injection permet d’obtenir sans difficulté un cartogramme complet des voies biliaires intrahépatiques.

Un agrandissement sur le bas cholédoque au niveau de la papille est utile au moindre doute d’un obstacle au passage du produit de contraste dans le duodénum.

La moitié au moins des plaies biliaires qui ont été observées au cours de la cholécystectomie coelioscopique sont liées à une erreur d’identification du canal cystique qui est confondu avec la voie biliaire principale, en particulier lorsque celle-ci est fine.

Si cela a été le cas au cours de la dissection précédente, la cholangiographie visualise immédiatement l’absence d’opacification des voies biliaires hautes.

Le canal biliaire qui a été ouvert latéralement et non sectionné peut être immédiatement réparé ou drainé à l’aide d’un drain en T, et une complication plus sévère aura été évitée.

En l’absence de cholangiographie, rien ne permet d’éviter que l’intervention ne soit poursuivie par une section complète de la voie biliaire principale, voire par la résection de la convergence biliaire supérieure.

La cholangiographie peropératoire ne permet pas de supprimer le risque de plaie biliaire, elle permet d’en raccourcir le délai diagnostique et d’en diminuer la gravité potentielle.

Si la cholangiographie est « normale » et que les canaux biliaires de la segmentation hépatique ont été identifiés sur le cholangiogramme, le cathéter est retiré.

On aura pris soin de vérifier la longueur du canal cystique disponible pour la mise en place des clips, sans qu’il y ait de risque de léser la voie biliaire principale.

G - CONTRÔLE DES ÉLÉMENTS DU PÉDICULE CYSTIQUE :

Le canal cystique est sectionné entre clips que l’on double du côté pédiculaire.

L’artère qui a déjà été clippée du côté pédiculaire doit être reclippée en aval du clip précédent et sectionnée.

Aucun clip ne doit être placé du côté pédiculaire après avoir obtenu le contrôle cholangiographique.

C’est la seule règle qui permette de poursuivre et conclure la cholécystectomie en ayant la certitude absolue de ne pas avoir fait de plaie biliaire.

Lorsque le canal cystique et l’artère cystique ont été sectionnés, la traction en bas et en dehors sur l’infundibulum à l’aide de la pince à préhension écarte définitivement tout risque de danger dans la dissection vers la convergence biliaire supérieure.

H - CHOLÉCYSTECTOMIE PROPREMENT DITE :

La dissection du lit vésiculaire est faite de façon rétrograde, c’est-àdire du collet vésiculaire vers le fond.

Les feuillets de la séreuse vésiculaire sont incisés au crochet coagulateur ou aux ciseaux.

La section du péritoine doit être faite en restant à distance du foie.

Le « bon » plan de dissection est toujours plus près qu’on ne le pense de la vésicule.

Sitôt que l’on s’éloigne du bon plan, on se rapproche de la plaque vésiculaire au risque de décoller celle-ci du foie.

Ce plan de dissection est plus hémorragique. Le décollement et la dissection de la vésicule sont facilités par le contre-appui fourni par l’aide qui soulève vers le haut le lit vésiculaire.

Pour ce faire, il peut déplacer la pince ou l’aspirateur simplement appuyé dans le lit vésiculaire ou saisir avec la pince la berge de péritoine qui a été laissée du côté hépatique.

Au cours de cette dissection, il est recommandé de clipper les petits canalicules rencontrés car il peut s’agir de canalicules biliaires accessoires se jetant directement dans la vésicule.

Rappelons que tout ce temps fait suite à une cholangiographie ayant permis d’identifier la cartographie sectorielle des canaux biliaires du foie droit, et de repérer d’éventuelles anomalies ou variations dite « à risque », telles que le dédoublement du canal droit en ses composants sectoriels et le glissement vers le bas du canal paramédian ou du canal latéral droit qui peuvent converger avec le canal hépatique à proximité immédiate du canal cystique lui-même.

Une variation particulièrement dangereuse est l’abouchement d’un canal cystique court directement dans ce canal latéral droit.

Lorsque la vésicule a été complètement libérée, elle est placée dans un sac plastique qui en facilitera l’extraction sans risque de souillure.

La vésicule introduite dans son sac est placée temporairement dans l’espace interhépatodiaphragmatique droit.

Même si l’intervention a eu lieu dans des conditions idéales, il n’est jamais inutile à ce stade de vérifier l’absence de tout écoulement suspect, biliaire notamment, et la qualité des clips placés sur l’artère et le canal cystique.

Toute hémorragie détectée au cours de cette vérification doit être contrôlée par une électrocoagulation la plus sélective possible.

Les techniques de coagulation « en nappe » du lit vésiculaire, sont aussi inefficaces que dangereuses.

Cette vérification doit avoir lieu avant l’extraction de la vésicule, car à ce stade on dispose encore d’un pneumopéritoine de bonne qualité.

Le contrôle en fin d’intervention permet de terminer l’opération sans drainage aspiratif sous-hépatique.

I - RÉCUPÉRATION DE LA VÉSICULE :

L’extraction de la vésicule dans un sac plastique facilite la manoeuvre d’extraction, réduit le risque de contamination pariétale et tient compte du risque rare de cancer méconnu de la vésicule.

Le choix de l’orifice pour l’extraction de la vésicule était classiquement l’ombilic.

Ce choix répond avant tout à une préoccupation d’ordre esthétique.

En pratique, l’orifice ombilical est sujet à infection et la fragilité relative de sa fermeture en un plan aponévrotique expose d’autant plus à complications que l’on aura eu besoin de l’agrandir.

Une alternative est l’orifice du trocart « opérateur » qui a l’avantage de pouvoir être fermé en deux plans aponévrotiques.

La vésicule est extraite avec le sac de protection en ayant soin de saisir le bord du sac en même temps que le moignon cystique, ce qui a pour avantage d’orienter convenablement la vésicule dans le trajet pariétal.

Le sac est retiré en bloc en même temps que l’on extrait le trocart.

La prise de la berge du sac extériorisé est assurée par une pince forte type Kocher ou Kelly, ce qui évite toute réintégration intempestive.

Le sac sert à la protection de la paroi lors de la manoeuvre d’extraction et non à l’extraction elle-même car il est fragile.

La vésicule et les calculs qu’elle contient seront extraits à l’intérieur de la protection du sac en s’aidant d’une traction douce, d’une dilatation si nécessaire de l’orifice aponévrotique, de la ponction ou de l’aspiration du contenu bilieux de la vésicule, ou de l’extraction, avec ou sans fragmentation à la pince, des calculs à l’intérieur de la vésicule.

Une bonne sécurité est de garder un contrôle coelioscopique avant l’extraction définitive du sac.

J - CONTRÔLES EN FIN D’INTERVENTION :

Après extraction de la vésicule on vérifie par la coelioscopie l’absence d’hémorragie au niveau des différents orifices de trocarts dont on pratique l’ablation.

Il est possible de laisser l’aspirateur dans le trajet cutané de l’un d’eux pour supprimer autant que possible le gaz résiduel.

L’extrémité de l’aspirateur est placée dans l’espace interhépatodiaphragmatique.

L’aspirateur est ensuite retiré en supprimant l’aspiration continue car ce geste pourrait inclure dans la paroi une corne d’épiploon saisie dans les orifices d’aspiration.

L’orifice aponévrotique des trocarts de 10 mm est refermé à l’aide de points séparés de fil résorbable 0 ou 00 monté sur de petites aiguilles.

L’incidence des éventrations sur orifice de trocarts est estimée de l’ordre de 1 %.

La fermeture de ces orifices permet d’éviter un saignement du trajet à l’intérieur de la cavité péritonéale.

L’infiltration des trajets des trocarts avec des anesthésiques locaux permet de réduire les douleurs postopératoires.

Les modalités des soins périopératoires ont été envisagées plus haut.

Le postopératoire d’une cholécystectomie sous coelioscopie doit être simple, dès le premier jour postopératoire.

Toute fièvre, douleur, et de façon générale tout signe anormal dans ce délai ne doit pas être sous-estimé mais doit conduire immédiatement à mettre en oeuvre des investigations permettant de dépister précocement une complication : échographie ou scanner abdominal au moindre doute.

Les boissons et une alimentation légère sont proposées dès le soir de l’intervention, et en tout cas dès le lendemain.

La sortie peut être proposée le lendemain après-midi de l’intervention.

La cholécystectomie coelioscopique en chirurgie ambulatoire n’est pas une attente des patients dans la « culture » française.

Suite

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