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Chirurgie
Cholécystectomie et exploration de la voie biliaire principale par coelioscopie (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Variantes techniques :

A - TECHNIQUE DITE « AMÉRICAINE » :

La technique dite « américaine » se distingue de la technique « française » par la position du malade et des opérateurs. Une étude a comparé ces deux méthodes par randomisation.

De façon inattendue, les auteurs ont conclu en faveur de la technique « française » en raison d’un moindre retentissement sur la fonction respiratoire postopératoire.

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Le malade est en décubitus dorsal et jambes rapprochées.

Le chirurgien se tient à gauche et le premier assistant à droite du malade.

Un second assistant tenant la caméra est à la gauche du chirurgien.

La colonne vidéo est placée au niveau de l’épaule droite du malade, le bras droit étant en abduction.

Le trocart optique est en position ombilicale et permet le passage d’une optique de 10 mm à 45°.

Le malade est placé en position d’anti-Trendelenburg et tourné en roulis vers la gauche, ce qui a pour effet de « soulever » l’hypocondre droit et d’en écarter les viscères abdominaux.

Les trois autres trocarts sont placés sous contrôle de la vue.

Le second trocart est en position épigastrique, à gauche de la ligne médiane.

Il mesure 10 mm afin de permettre le passage d’un applicateur de clips de 10 mm et de l’optique à la fin de l’opération pour une vérification de l’absence d’hémorragie sur l’orifice ombilical.

Un instrument introduit par ce trocart épigastrique peut soulever le ligament rond et le lobe gauche du foie et se trouver placé à 90° par rapport à l’axe de la voie biliaire principale.

Les deux derniers trocarts sont de calibre 5 mm, l’un est situé sur la ligne axillaire droite et l’autre dans l’hypocondre droit, le long du rebord costal, sur la ligne médioclaviculaire droite, à la perpendiculaire de la jonction entre le canal cystique et la voie biliaire principale.

Il sera utilisé pour la cholangiographie peropératoire.

La pince utilisée pour saisir le fond de la vésicule est introduite par le trocart latéral droit et repousse le fond vésiculaire vers le haut et la droite en soulevant la face inférieure du lobe droit.

Une seconde pince est introduite par le trocart médioclaviculaire et saisit l’infundibulum vésiculaire qui est repoussé vers le bas et la droite, en direction de la fosse iliaque droite.

Cette manoeuvre a pour but d’augmenter la distance entre le canal cystique et le canal hépatique commun, en ouvrant le triangle de Calot.

Chez un malade non obèse, il est possible à ce stade d’identifier sous le péritoine l’artère cystique, le ganglion de Mascagni, le canal cystique et la voie biliaire principale.

La dissection débute à la jonction entre l’infundibulum et le canal cystique à l’aide d’un instrument introduit par le trocart épigastrique.

Le péritoine est incisé en avant à quelques millimètres de la réflexion sur le foie du péritoine vésiculaire à la partie moyenne du corps de la vésicule.

Elle progresse ensuite vers la jonction cysticovésiculaire.

La même manoeuvre est réalisée ensuite sur la face postérieure de la vésicule après avoir déplacé la vésicule vers le haut et la gauche.

L’infundibulum est séparé du lit hépatique en travaillant alternativement en avant et en arrière jusqu’à ce qu’un instrument puisse passer derrière le canal et l’artère cystiques.

Un dissecteur sépare ensuite ces deux éléments l’un de l’autre. Le canal cystique est disséqué à partir de l’infundibulum jusqu’à sa jonction avec la voie biliaire principale.

Après avoir identifié l’artère et le canal cystiques, un applicateur de clips est introduit par le trocart épigastrique.

L’artère et le canal cystiques sont clippés à proximité de l’infundibulum. Le canal cystique est ouvert sur sa face antérieure pour la réalisation d’une cholangiographie.

B - CHOLÉCYSTECTOMIES DIFFICILES :

Les difficultés rencontrées dans la réalisation d’une cholécystectomie sous coelioscopie tiennent soit à la maladie biliaire : cholécystite aiguë, fistule biliodigestive et pancréatite aiguë, soit au malade luimême : variations anatomiques du pédicule, antécédents de chirurgie abdominale, obésité et grossesse.

1- Cholécystite aiguë lithiasique :

Le risque de conversion en laparotomie pour cholécystite aiguë lithiasique atteint 15 à 20 %.

Ces difficultés peuvent être la conséquence directe d’une mauvaise organisation de la prise en charge du malade.

Le moment optimal pour le traitement chirurgical de la cholécystite aiguë est l’intervention semi-urgente dans les 48 premières heures de la maladie.

Le risque d’échec de la coelioscopie et de conversion en laparotomie augmente en fonction du délai écoulé entre le début de la cholécystite et l’opération.

Lorsqu’elle n’a pas eu lieu en semi-urgence, il semble préférable, si possible, de différer l’intervention de 6 à 8 semaines. Certaines particularités techniques de la cholécystectomie sous coelioscopie pour cholécystite aiguë doivent être connues.

– L’infection aiguë de la vésicule entraîne des remaniements inflammatoires de la région sous-hépatique.

L’exploration peut constater la présence d’un épanchement périhépatique et d’adhérences épiploïques qui masquent tout ou partie de la vésicule.

Ces données d’exploration doivent, si l’on n’est pas suffisamment familier avec l’abord coelioscopique, conduire raisonnablement et rapidement à se poser la question de la conversion.

À l’inverse, si le malade est opéré tôt, on peut être étonné de la facilité avec laquelle ces adhérences se clivent de la vésicule, le plus souvent avec l’aide du seul aspirateur, ce qui va permettre de séparer le « coquetier » épiploïque de la vésicule tendue par la rétention biliaire infectée.

– Dans le cas particulier de l’hydrocholécyste ou de la cholécystite aiguë, la tension de la paroi vésiculaire ne permet pas de saisir la vésicule sans en avoir au préalable évacué une partie du contenu par ponction.

Même après ponction, il faut parfois choisir d’écarter et soulever la vésicule avec la canule d’aspiration sans chercher à en saisir la paroi avec la pince.

– La règle de l’abord premier du péritoine postérieur à l’infundibulum dans le but de « décrocher » dès que possible la vésicule de ses attaches sous-hépatiques s’applique tout particulièrement.

Le but est d’ouvrir le triangle dans lequel il faudra individualiser le canal et l’artère cystiques.

La recherche du bon plan de clivage n’est pas toujours facile.

En revanche, sitôt que ce plan est identifié, la séparation de la vésicule apparaît relativement facile et rapide, du fait de l’oedème lié à l’infection.

– En cas de cholécystite aiguë, une traction intempestive et excessive sur la vésicule entraîne un décollement de la plaque vésiculaire, cette erreur de dissection s’accompagne immédiatement d’un suintement hémorragique noirâtre en nappe qui, sans être grave, augmente la difficulté opératoire.

– Les difficultés rencontrées au cours de la dissection dans la cholécystite aiguë rendent nécessaire le contrôle de l’absence de plaie biliaire par la cholangiographie peropératoire.

La cholécystite aiguë est associée à un risque augmenté de calcul dans la voie biliaire principale.

– La distension de l’infundibulum en amont d’un calcul bloqué dans le canal cystique réalise ce qu’il est convenu d’appeler un syndrome de Mirizzi, avec compression du pédicule hépatique par l’infundibulum distendu.

Du point de vue technique, il faut savoir que l’infundibulum va se loger en arrière du pédicule et qu’il faudra le « désenclaver » de cette situation sans blesser les éléments plus antérieurs.

Il existe un risque de blessure, voire de perte de substance, de la face postérieure de la voie biliaire principale.

En cas d’artère cystique courte, les remaniements inflammatoires peuvent attirer un siphon d’artère hépatique droite qui vient au contact, voire adhère à l’infundibulum.

Si une hémorragie abondante survient, il est recommandé d’appliquer une pince à préhension pour en assurer l’hémostase temporaire et de convertir rapidement en laparotomie plutôt que de tenter des manoeuvres d’hémostase dangereuses pour le pédicule hépatique droit.

– Une erreur d’identification du plan de clivage peut entraîner une effraction de la vésicule, si la paroi est sphacélée.

Cette ouverture de la vésicule n’est pas un accident grave en soi.

Elle impose un bon lavage sous-hépatique et de récupérer tous les calculs qui pourraient avoir fait issue dans la cavité péritonéale.

Le sac plastique qui sera utilisé pour l’extraction de la vésicule est introduit dans l’abdomen afin d’y placer les calculs récupérés avant la vésicule elle-même.

Le fait d’avoir ouvert la vésicule peut paradoxalement faciliter la dissection.

– Le canal cystique peut être dilaté, détruit en totalité ou partie par l’érosion du calcul bloqué, ou rompu par les manoeuvres de dissection.

La cholangiographie permet d’évaluer la longueur de canal disponible pour une nouvelle dissection plus proche de la convergence avec le canal hépatique.

La fermeture du cystique utilisera si le calibre le permet deux clips résorbables, ou une ligature intracorporelle par un fil tressé résorbable 00.

Il peut arriver que la dissection ait rompu le cystique et que l’identification du moignon dans les tissus pédiculaires inflammatoires et infiltrés devienne aléatoire.

Un lavage de la région associé à des « massages » du pédicule par la canule peut permettre de repérer une issue de bile et faciliter l’identification du moignon cystique.

Si cette identification s’avère impossible, renoncer à la fermeture du cystique sous couvert d’un drainage aspiratif au contact est une solution inacceptable.

Il faut choisir de convertir en laparotomie pour poursuivre la dissection dans de meilleures conditions, si besoin en demandant un aide supplémentaire.

– L’extraction d’une vésicule dont la paroi est remaniée par l’infection nécessite de réaliser d’emblée une incision cutanée et aponévrotique suffisante.

Chercher en pareil cas à gagner 1 ou 2 centimètres d’incision pariétale serait un objectif futile.

– Beaucoup de chirurgiens utilisent un drainage aspiratif soushépatique en cas de cholécystite aiguë. Son utilité n’est pas démontrée.

Si le drain est retiré dans les premières 24 heures postopératoires, il n’augmente pas la morbidité.

2- Fistules cholécystodigestive et biliobiliaire :

Les fistules biliodigestives sont cholécystoduodénales plus souvent que cholécystocoliques.

Elles doivent être considérées, en dehors d’une expérience particulière de la chirurgie biliaire sous coelioscopie, comme des contre-indications à la poursuite de l’opération sous coelioscopie.

Si le trajet fistuleux est clairement individualisable, la section de la fistule sur son versant digestif (et non sur son versant vésiculaire), peut se faire à l’aide d’une (ou de deux) application(s) de section-suture mécanique linéaire, qui sera complétée par des points ou un surjet d’enfouissement.

La poursuite de l’intervention biliaire n’a pas de particularités sinon par la fréquence dans ce cas des calculs de la voie biliaire principale.

Les fistules biliobiliaires sont cystico- ou infundibulohépatiques.

Elles sont observées dans un contexte de maladie biliaire aiguë ou après plusieurs poussées infectieuses traitées médicalement.

L’impossibilité de disséquer clairement le triangle cysticocholédocien aura déjà conduit le plus souvent à convertir en laparotomie.

Cette conversion doit être la règle si elles sont découvertes sous coelioscopie.

3- Pancréatite aiguë :

Le traitement sous coelioscopie est possible chez les malades dont la lithiase biliaire a été découverte à l’occasion d’une pancréatite aiguë.

Le score dit de Ranson évalue la gravité de la pancréatite aiguë.

Dans les pancréatites bénignes il était inutile de différer la chirurgie par laparotomie au-delà du délai nécessaire à l’évaluation du pronostic de la maladie.

Dans les formes graves, la chirurgie en urgence augmentait la morbidité et la priorité devait être donnée au traitement de la pancréatite et de ses complications.

De même, au cours de la coelioscopie, la gravité de la pancréatite est associée à des difficultés plus importantes et à un risque accru de conversion en laparotomie.

La tomodensitométrie (TDM) pancréatique avant l’intervention biliaire apprécie le volume de la glande ou des faux kystes nécrotiques.

Ils peuvent réduire le volume disponible pour l’intervention lors du pneumopéritoine.

4- Anatomie du pédicule :

La connaissance de l’anatomie biliaire est nécessaire à l’interprétation de la cholangiographie peropératoire.

Les variations de l’anatomie des canaux biliaire concernent presque exclusivement les canaux biliaires droits : dédoublement du canal hépatique droit en ses constituants segmentaires et glissement vers le bas ou vers la gauche d’un canal sectoriel.

Les variations anatomiques sont lues sur le cartogramme intrahépatique lors de la cholangiographie peropératoire.

Il est indispensable de savoir reconnaître et dénombrer les différents canaux sectoriels afin de s’assurer qu’il n’en manque aucun.

Les variations « à risque » sont celles qui modifient l’anatomie du pédicule.

La convergence d’un canal cystique court peut se faire avec l’un des canaux hépatiques droits dédoublés.

5- Antécédents de chirurgie abdominale :

Un antécédent de chirurgie abdominale justifie de créer le pneumopéritoine par la technique dite « ouverte » en raison de l’impossibilité de prévoir avec sécurité l’absence de toute adhérence viscérale à la paroi abdominale.

Seul un chirurgien expérimenté en coelioscopie peut se considérer comme autorisé à réaliser la cholécystectomie sous coelioscopie en cas d’antécédent de chirurgie sus-mésocolique.

Après création du pneumopéritoine, il faut choisir des zones libres d’adhérences pour introduire, au fur et à mesure, les autres trocarts nécessaires à l’opération, et créer par la dissection l’espace sous-hépatique utile pour la cholécystectomie.

6- Obésité :

L’obésité est plus une source de difficultés opératoires chez l’homme que chez la femme.

La création du pneumopéritoine est délicate, quelle que soit la technique choisie, du fait de l’épaisseur de la paroi.

Le poids du tablier graisseux abdominal justifie d’augmenter la pression intra-abdominale à 15 mmHg.

La mise en position proclive utilise la gravité pour faire descendre le tablier épiploïque.

Elle améliore les conditions de la ventilation peropératoire en diminuant la pression des viscères sur les coupoles diaphragmatiques.

Il faut, en contrepartie des difficultés réelles de cette chirurgie chez l’obèse, mesurer tous les bénéfices qu’il est en mesure de tirer d’une intervention qui réduira autant que possible les morbidités pariétales plus fréquentes sur ce terrain.

7- Grossesse :

La chirurgie sous coelioscopie est possible au cours de la grossesse.

Schématiquement, une opération chirurgicale au cours du premier trimestre de la grossesse expose au risque d’avortement, et au cours du troisième trimestre au risque d’accouchement prématuré.

Le trimestre « idéal » pour pratiquer une opération lorsqu’elle est absolument nécessaire, est le second trimestre.

L’indication d’une cholécystectomie en cours de grossesse est en pratique réservée aux malades chez qui il existe des arguments cliniques, biologiques et échographiques (microlithiase) en faveur d’une possible migration des calculs dans la voie biliaire principale.

Il est possible de réaliser au cours du deuxième trimestre une cholangiographie peropératoire.

Du point de vue technique, il est recommandé de choisir une méthode ouverte pour la création du pneumopéritoine, en évitant l’ombilic pour le premier trocart.

Le site des trocarts est d’autant plus déporté vers l’hypocondre droit que l’âge de la grossesse est avancé.

La pression intra-abdominale est limitée à 10, voire à 8 mmHg.

Complications peropératoires :

A - BLESSURES VASCULAIRES ET VISCÉRALES :

Les embolies gazeuses et les plaies des gros vaisseaux rétropéritonéaux ont été rapportées majoritairement, sinon exclusivement, avec la méthode « aveugle » de création du pneumopéritoine : aiguille de Veress et premier trocart.

L’embolie gazeuse est liée à une piqûre vasculaire par l’aiguille.

Ne pas exposer le malade à ces risques, même s’ils sont exceptionnels, est possible par le choix systématique de la méthode ouverte.

Les plaies des gros vaisseaux rétropéritonéaux ont été, à deux exceptions discutables près, rapportées exclusivement en relation avec l’introduction de l’aiguille de Veress et du premier trocart en aveugle.

Elles ne devraient jamais s’observer lors de l’introduction des autres trocarts qui peuvent être tous introduits sous contrôle coelioscopique direct.

Du fait de la contre-pression liée au pneumopéritoine, ou du phénomène de « plaie sèche » par la contractilité de la paroi artérielle, une plaie vasculaire peut ne pas apparaître immédiatement lors de l’intervention, voire être méconnue pendant toute sa durée.

Un collapsus brutal en salle de réveil après l’exsufflation peut être le premier signe d’une plaie vasculaire rétropéritonéale.

Le retour immédiat en salle et la laparotomie en urgence sont impératifs.

Les plaies viscérales autres que les blessures des gros vaisseaux ne mettent pas immédiatement en jeu le pronostic vital.

Le risque de blessure viscérale avec la méthode « aveugle » est de l’ordre de 0,091 % soit le double de l’estimation faite avec la méthode « ouverte » : 0,048 %. Les organes qui sont exposés à ce risque sont l’estomac (s’il n’a pas été exsufflé par une sonde d’aspiration), le côlon transverse (si les trocarts sont introduits sans contrôle visuel direct) et le duodénum et l’angle droit du côlon au cours de la libération des adhérences sous-hépatiques.

B - PLAIES BILIAIRES :

La complication la plus fréquente au cours de la cholécystectomie sous coelioscopie est l’effraction de la paroi vésiculaire.

L’issue de bile, même infectée, peut être rapidement contrôlée par lavageaspiration.

Il est conseillé alors de vider totalement la vésicule de son contenu bilieux.

La récupération de tous les calculs est nécessaire.

Plusieurs complications ont été rapportées en relation avec des calculs abandonnés dans l’abdomen ou retrouvés secondairement dans un trajet de trocart.

Le lavage et l’aspiration sont utiles pour la récupération des petits calculs qui viennent se coller sur la canule et peuvent en gêner le fonctionnement.

Les calculs sont recherchés sous le foie, à la pointe du lobe droit, dans l’espace interhépatodiaphragmatique et en arrière du pédicule.

La complication biliaire la plus grave au cours de la cholécystectomie sous coelioscopie est la plaie de la voie biliaire principale.

Le risque de plaie biliaire a été multiplié par trois sous coelioscopie par rapport à la laparotomie : respectivement 0,6 contre 0,2 %.

Les statistiques les plus récentes continuent à faire état de plaies biliaires dans 0,6 à 0,8 % des cas.

Ce risque est important au cours des 20 premières cholécystectomies : des chiffres atteignant 2 % ont été rapportés.

Il n’existe pas de relation démontrée entre le risque de plaie biliaire et les variations anatomiques de l’anatomie biliaire pédiculaire.

La majorité des plaies biliaires surviennent au cours de cholécystectomies qui ne comportent pas de difficultés particulières. Une étude de population a constaté une réduction du risque de plaie biliaire au cours de la cholécystectomie, lorsque celle-ci avait comporté une cholangiographie peropératoire.

Dans tous les cas où la cholangiographie détecte une plaie biliaire, seul un opérateur expérimenté est autorisé à poursuivre en coelioscopie.

Tout autre opérateur doit convertir en laparotomie et obtenir par l’exploration radiologique et chirurgicale un bilan précis de la complication.

Selon l’habileté de l’opérateur ou les compétences techniques du centre, il faut choisir entre une réparation immédiate ou le transfert du patient en service spécialisé.

C - HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE :

Les trois causes les plus fréquentes d’hémorragies peropératoires sont les orifices de trocart, une plaie du foie et une plaie des artères pédiculaires.

1- Orifices de trocart :

Il n’est pas rare que l’un des trajets des orifices de trocart ait intéressé une artère musculaire.

Le saignement goutte-à-goutte le long de la gaine du trocart peut être gênant mais il est rarement suffisamment abondant pour justifier immédiatement un geste d’hémostase.

Si c’était le cas, la manoeuvre la plus simple consiste à placer temporairement un point pariétal total autour du trajet du trocart sans l’enlever à ce stade.

En fin d’intervention, un bilan précis de l’hémostase du trajet devra être fait après l’ablation du point total et de la gaine du trocart.

2- Plaies du foie :

Les plaies du foie peuvent être provoquées par l’introduction d’un instrument « à l’aveugle » en cours d’opération.

Le premier traitement consiste en une compression locale, il est fort heureusement presque toujours suffisant.

La seconde cause de saignement d’origine hépatique est la décapsulation du foie.

C’est une hémorragie de sang noirâtre en nappe qui cède le plus souvent au tamponnement et à la compression locale.

Une mèche hémostatique appliquée localement en fin d’intervention peut être nécessaire si le suintement persiste.

3- Hémorragie artérielle pédiculaire :

Les deux causes les plus fréquentes d’hémorragies d’origine artérielle au niveau du pédicule sont une erreur de dissection si l’on a méconnu la possibilité d’une seconde artère cystique, et la plaie de l’artère hépatique droite si l’artère cystique est en variété courte ou si une sinuosité de l’artère hépatique droite amène celle-ci au contact de l’infundibulum vésiculaire.

Dans le premier cas, il peut être possible de clamper immédiatement la source de l’hémorragie, de reprendre la dissection en s’aidant si nécessaire de la mise en place d’un trocart de 5 mm supplémentaire, et de mettre en place un clip hémostatique sur l’artère que l’on aura clairement individualisée.

Dans le second cas, et si l’hémorragie est immédiatement abondante, il est conseillé de placer le plus rapidement possible une pince pour assurer une hémostase temporaire et de convertir en laparotomie.

Les trois conseils techniques généraux face à une hémorragie sous coelioscopie s’appliquent en pareil cas :

– il faut reculer l’optique pour éviter que celle-ci ne soit souillée par le jet de sang ;

– on visualise mieux la cause et le siège de l’hémorragie par une irrigation à forte pression que par l’aspiration du sang qui aura pour conséquence immédiate l’affaissement du pneumopéritoine et l’aveuglement complet de l’opérateur ;

– la façon la plus sûre de faire face à une hémorragie est de comprimer immédiatement l’origine du saignement par le premier instrument disponible, ou mieux, d’appliquer une pince à préhension sur le siège de l’hémorragie.

Ce geste est possible s’il est fait immédiatement. Si l’on tarde trop il devient impossible.

Aucune hémorragie d’origine artérielle pédiculaire ne doit être contrôlée par la mise en place à l’aveugle de clips.

Les hémorragies au niveau de la partie haute du pédicule font « le lit » des plaies biliaires du canal hépatique droit, par les clips mis en place !

Complications postopératoires :

Les suites d’une cholécystectomie sous coelioscopie doivent être « simples ».

Tout signe anormal dans les premières 24 heures postopératoires doit attirer l’attention : douleurs, fièvre, iléus et impossibilité de reprise de l’alimentation.

A - COMPLICATIONS BILIAIRES :

La fuite biliaire est la complication la plus redoutée.

Dans environ 15 % des cas c’est un écoulement biliaire par le drainage mis en place en fin d’intervention.

Dans les autres cas, c’est un épanchement bilieux généralisé intrapéritonéal (cholépéritoine), ou un « biliome » localisé sous-hépatique.

La sensibilité des signes et symptômes du cholépéritoine postopératoire est mauvaise.

La douleur, une sensation de malaise général, un ictère ou une augmentation de la bilirubine sont présents une fois sur deux.

La fièvre, un météorisme, des nausées ou vomissements s’observent trois à quatre fois sur dix. Moins de un malade sur cinq a des signes péritonéaux.

Le fait que la fistule biliaire soit drainée diminue la fréquence de la douleur, de la fièvre et de l’iléus réflexe, mais ne diminue pas la fréquence de l’ictère et des signes péritonéaux.

Que le malade soit drainé ou non, un tableau clinique évocateur d’angiocholite est présent près d’une fois sur quatre.

Le diagnostic de la collection intrapéritonéale est fait en première intention par une échographie, complétée par un scanner abdominal.

Le diagnostic de la fuite biliaire nécessite une opacification par cholangiographie rétrograde le plus souvent, ou par cholangiographie directe si un drain biliaire externe avait été mis en place.

La fistulographie par le drain est inutile en postopératoire précoce.

Les fistules biliaires provenant d’un canal accessoire dans le lit vésiculaire peuvent se tarir spontanément, ou mieux, justifier une réexploration par coelioscopie ou laparotomie.

Les fistules biliaires par lâchage du moignon cystique sont diagnostiquées par l’opacification rétrograde endoscopique et traitées par endoprothèse avec ou sans sphinctérotomie.

Les fistules biliaires par plaies de la voie biliaire principale sont de traitement plus complexe et sortent du cadre de ce chapitre.

En l’absence de compétence particulière, elles doivent être drainées et transférées sans retard dans des centres spécialisés.

B - COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES :

La complication hémorragique la plus sévère et qui peut être rapidement mortelle est la plaie des vaisseaux rétropéritonéaux lors de la création du pneumopéritoine.

Elle peut avoir été totalement méconnue au cours de l’opération.

Le diagnostic en est suspecté si survient un collapsus en salle de réveil.

Le retour immédiat en salle d’opération et la laparotomie en urgence sont seuls capables d’éviter le pire.

L’hémorragie sur orifice de trocart est fort heureusement moins alarmante, même si elle a pu justifier secondairement une transfusion, voire une réintervention.

Le diagnostic est celui d’une spoliation sanguine postopératoire et bien sûr la cause de cette perte sanguine reste hypothétique jusqu’à la réintervention.

La coelioscopie n’est pas nécessairement la méthode la plus « confortable » pour réexplorer un hémopéritoine.

Le lavage et l’aspiration des caillots sont malaisés sous coelioscopie et il est impératif de conclure cette réexploration en ayant la certitude d’avoir identifié précisément la cause du saignement.

Ces réserves conduisent à recommander la laparotomie si la réexploration première sous laparoscopie n’atteint pas l’objectif fixé.

Traitement coelioscopique de la lithiase de la voie biliaire principale :

L’exploration coelioscopique de la voie biliaire principale peut être faite au travers du canal cystique ou par cholédochotomie.

Une analyse des séries publiées montre que l’une et l’autre méthodes sont faisables et sûres. Toute comparaison entre ces deux techniques serait fallacieuse car elles ont des indications différentes.

L’exploration transcystique sous coelioscopie respecte l’intégrité de la voie biliaire principale.

La méthode transcystique permet de traiter environ deux malades sur trois.

La sphinctérotomie endoscopique est recommandée chez les malades qui ont une angiocholite grave, ainsi que chez les malades ayant un calcul résiduel ou récidivé de la voie biliaire principale.

Les essais contrôlés par randomisation n’ont pas démontré que la sphinctérotomie endoscopique, faite avant la cholécystectomie par laparotomie, ou chez des malades à qui on laissait la vésicule en place, était supérieure au traitement chirurgical en un temps de la maladie lithiasique vésiculaire et cholédocienne.

La sphinctérotomie endoscopique pratiquée soit avant, soit après la cholécystectomie sous coelioscopie, n’améliorait pas les résultats par rapport au traitement chirurgical sous coelioscopie en un temps.

Si les calculs sont de gros calibre (plus de 20 mm) ou si l’on suspecte des difficultés pour une sphinctérotomie postopératoire : diverticule de l’ampoule de Vater ou antécédent de gastrectomie, la conversion en chirurgie par laparotomie est l’alternative à l’échec du traitement sous coelioscopie.

Les résultats disponibles ne permettent pas de conclure aux bénéfices respectifs des méthodes d’exploration de la voie biliaire principale sous coelioscopie les plus avancées par comparaison à la sphinctérotomie postopératoire.

Le risque de réopération en cas d’échec de la sphinctérotomie postopératoire est peut-être plus théorique que pratique.

A - EXPOSITION OPÉRATOIRE :

L’installation opératoire est la même que celle de la cholécystectomie sous coelioscopie.

Si la cholangiographie peropératoire identifie la présence de calculs dans la voie biliaire principale, il est nécessaire de mettre en place un trocart supplémentaire.

Une sonde à panier introduite par le trocart latéral droit qui a servi à la réalisation de la cholangiographie ne se présente pas dans la meilleure orientation, tant pour l’introduire dans le cystique que pour réaliser sur la sonde les mouvements de rotation-torsion qui peuvent être nécessaires pour saisir le calcul.

Si la cholangiographie a été faite par ponction le long du rebord costal droit, à l’aplomb du pédicule, l’aiguille utilisée permet le passage d’une sonde à panier avec une orientation correcte par rapport au canal cystique.

Le trocart supplémentaire de 10 mm est placé le long du rebord costal droit, à l’aplomb du pédicule.

Ce trocart sera utilisé pour les manoeuvres d’extraction et pour la cholédoscopie de contrôle.

L’extrémité libre de la gaine de ce trocart doit venir au contact de la cysticotomie, ce qui évite toute manipulation du cholédoscope avec un instrument.

La gaine du cholédoscope doit être protégée de tout contact avec la valve du trocart et les instruments métalliques de préhension sous coelioscopie.

B - MÉTHODES :

La voie transcystique est préférée à chaque fois que possible.

Elle suppose un certain nombre de prérequis :

– la taille des calculs de la voie biliaire principale doit être compatible avec celle du canal cystique par lequel ils devront passer.

Le calibre du canal cystique peut être augmenté par dilatation mécanique à l’aide de bougies ou pneumatique à l’aide de ballonnets de type angioplastie.

Le moignon cystique peut être dilacéré ou rompu par des dilatations excessives ;

– le nombre des calculs à extraire est une limite relative à la voie transcystique.

Au-delà de quatre ou cinq calculs, l’option de la cholédochotomie est une alternative plus efficace ;

– la présence de calculs en amont de l’implantation du canal cystique doit faire préférer la cholédochotomie.

Il est difficile par voie transcystique de faire monter une sonde vers la partie haute de la voie biliaire principale.

Si les calculs sont mobiles dans la voie biliaire principale, on peut par des massages externes appliqués sur le pédicule, tenter de faire redescendre ces calculs dans la partie basse de la voie biliaire ;

– un canal cystique court, se jetant sur le bord droit de la voie biliaire principale facilite les manoeuvres d’extraction.

À l’inverse, un canal cystique long, s’implantant sur le bord gauche ou dans le trajet transpancréatique de la voie biliaire principale est une contreindication à la voie d’abord transcystique.

C - VOIE D’ABORD TRANSCYSTIQUE :

1- Extraction par sonde de Dormia sous contrôle radioscopique :

L’extraction des calculs par voie transcystique utilise les sondes à panier dites de Dormia sous contrôle de l’amplificateur de brillance.

L’amplificateur de brillance est placé à droite de l’opéré de façon à pouvoir travailler sous contrôle scopique, tout en maintenant en permanence un contrôle visuel coelioscopique des manoeuvres intraabdominales, en particulier au moment de la sortie des calculs.

Le contrôle scopique permet de vérifier l’ouverture du panier, de visualiser la saisie des calculs et leur prise dans le panier refermé.

Il permet d’éviter les passages inutiles et potentiellement dangereux de la sonde au travers de la papille.

Pour ces différentes raisons, l’extraction sous contrôle scopique doit être préférée aux manoeuvres d’extraction « à l’aveugle ». Le choix du type de sonde est affaire d’opérateur.

Certains préfèrent les sondes urologiques de type Segura aux sondes biliaires.

Certaines sondes de Dormia sont pourvues d’un ballonnet permettant la dilatation du canal cystique et l’extraction des calculs avec un seul et même instrument.

Les sondes de Dormia permettant d’injecter du produit de contraste sont à recommander car il est souvent nécessaire de réinjecter du contraste au cours des manoeuvres d’extraction pour visualiser le (ou les) calcul(s) à extraire.

Les caractéristiques du panier sont à prendre en compte selon la taille des calculs : pour des « gros » calculs un panier à quatre brins est suffisant, pour de « petits » calculs il faut préférer les paniers à six brins.

L’introduction de la sonde à panier est faite par l’aiguille ou par le trocart qui a été placé à l’aplomb du pédicule.

La pince à préhension placée dans le trocart latéral droit permet à un second assistant d’orienter le canal cystique dans l’axe de la sonde à panier que l’on introduit.

La sonde est descendue sous contrôle coelioscopique et radioscopique dans la voie biliaire principale sans franchir la papille, y compris au moment de l’ouverture du panier.

La sonde est ensuite remontée progressivement, en lui imprimant des mouvements de rotation sur son axe de façon à saisir au passage le (ou les) calcul(s).

Ces mouvements de torsion de la sonde sont imprimés par la main droite de l’opérateur qui tient la gaine de la sonde, au plus près de son passage dans le trocart.

Ils ne sont efficaces que si l’on travaille dans un axe le plus direct et rectiligne possible.

Les manoeuvres d’ouverture et de fermeture du panier sont faites de la main gauche.

L’extraction proprement dite du calcul doit être garantie par le contrôle coelioscopique assuré par le premier assistant.

Dans certains cas de calculs dont le calibre est limite par rapport à celui du cystique, il peut être nécessaire au moment de l’extraction de pratiquer une courte cysticotomie, dans l’axe du canal, pour permettre la sortie du calcul.

Il est préférable d’élargir l’ouverture du canal cystique que de fragmenter un calcul friable par une traction excessive, avec le risque d’abandonner de petits fragments calculeux dans la voie biliaire principale.

Le calcul retiré est placé dans un sac plastique que l’on a introduit dans l’abdomen, et la manoeuvre est recommencée si nécessaire.

2- Extraction sous contrôle cholédoscopique :

L’extraction sous contrôle cholédoscopique n’est pas à notre avis la méthode adaptée à l’abord transcystique.

Il existe certes sur le marché des cholédoscopes de petit calibre (3,5 mm ou moins) qui peuvent être introduits par un canal cystique de 4 mm de calibre.

Ces cholédoscopes sont aussi onéreux que fragiles.

Ils ont essentiellement un intérêt diagnostique et permettent d’explorer une image visualisée dans la voie biliaire principale quand l’exploration radiologique n’a pas permis un diagnostic précis.

Quel que soit leur calibre et leur béquillage, ces cholédoscopes sont incapables dans 80 % des cas d’explorer les voies biliaires au-dessus de la convergence cysticohépatique.

Les cholédoscopes de petit calibre possèdent un canal opérateur qui est également le canal permettant l’irrigation nécessaire à l’exploration endocholédocienne.

Une pression d’irrigation est nécessaire pour permettre une bonne exploration.

La poche de sérum utilisée pour l’irrigation est placée dans une poche de transfert comme celles utilisées pour la transfusion sanguine et le niveau de pression est régulièrement contrôlé par une infirmière au fur et à mesure de l’utilisation du sérum.

La finesse du canal d’irrigation de ces cholédoscopes est telle que la pression d’irrigation sera impossible à maintenir sitôt que l’on aura introduit une sonde à panier dans le canal opérateur.

Une alternative est d’introduire la sonde à panier non dans le canal opérateur, mais à côté du cholédoscope, ce qui est rarement possible par un canal cystique non ou modérément dilaté.

Si l’on est capable de vaincre ces différents obstacles, l’extraction des calculs de la voie biliaire principale pourra être tentée sous contrôle cholédoscopique.

Une seconde caméra et un second moniteur sont indispensables pour permettre une collaboration efficace de l’ensemble de l’équipe aux manoeuvres d’extraction.

La sonde de Dormia descendue par le canal opérateur du cholédoscope ou à côté de lui est ouverte sous contrôle de la vue au-delà du calcul que l’on veut saisir.

Tant pour la capture du calcul que pour son extraction, il sera le plus souvent nécessaire de manipuler en « monobloc » le cholédoscope et la sonde de Dormia.

Lorsque l’on pratique une extraction sous contrôle cholédoscopique, le béquillage du cholédoscope et la visualisation à l’écran des manoeuvres doivent être assurés par l’opérateur et les manoeuvres d’ouverture et fermeture de la sonde de Dormia confiées à un assistant.

Il ne faut jamais chercher à extraire « en force » des calculs dont le calibre est incompatible avec celui du canal cystique sous peine de se trouver dans la situation désagréable d’un blocage de l’ensemble cholédoscope-Dormia-calcul dans la jonction cysticocholédocienne.

Cette situation n’a pas d’autre issue que la conversion en laparotomie.

Après l’extraction d’un premier calcul, la manoeuvre peut être renouvelée si nécessaire.

3- Autres méthodes :

Les sondes à ballonnet dites cathéters de Fogarthy ne sont pas utiles à l’extraction des calculs de la voie biliaire principale.

La souplesse relative de la voie biliaire principale permet presque toujours le passage du ballonnet gonflé à côté du calcul que l’on souhaitait remonter.

Si le ballonnet gonflé permet de mobiliser le calcul, il ne permet presque jamais de faire progresser celui-ci vers le canal cystique et, en revanche, il peut refouler le calcul vers les voies biliaires hautes.

La seule circonstance où une sonde de Fogarthy peut être utile est la récupération d’un calcul biliaire ascensionné dans les voies biliaires intrahépatiques.

Il n’est pas possible de faire face à cette situation par un abord transcystique.

Plusieurs auteurs, en particulier anglo-saxons, ont décrit une méthode de traitement des petits calculs de la voie biliaire principale par « flushing », ce qui désigne un lavage sous pression de la voie biliaire principale par du sérum associé ou non à une épreuve de relâchement pharmacologique de la papille par du glucagon.

Cette méthode doit être essentiellement capable de faire passer par la papille des calculs microscopiques qui la franchiraient tout seuls ou des bulles d’air prises pour des calculs.

Il faut se souvenir que l’hyperpression associée au passage en force d’un calcul par la papille est une cause de pancréatite aiguë.

4- Contrôle peropératoire de la vacuité de la voie biliaire principale :

Il est nécessaire de contrôler la vacuité de la voie biliaire principale par une cholangiographie réalisée dans les mêmes conditions techniques que celles décrites précédemment.

Le « massage » de la voie biliaire principale par un instrument mousse pour obtenir des clichés en couches minces et éviter les « faux positifs » est particulièrement nécessaire après les manoeuvres multiples d’extraction.

Pour les raisons vues précédemment, la cholédochoscopie ne nous paraît pas particulièrement adaptée au contrôle de la vacuité de la voie biliaire principale.

Lorsque l’on a la conviction de la vacuité de la voie biliaire principale, le canal cystique est refermé comme lors d’une cholécystectomie simple par deux clips résorbables.

Si on a eu besoin d’une dilatation du canal cystique ou si celui-ci a été traumatisé par les manoeuvres d’extraction, la fermeture réalisée est bien étanche par une ligature de fil 00 résorbable nouée en endocorporel.

5- Drainage biliaire externe :

Les indications d’un drainage biliaire externe après une extraction par voie transcystique doivent être limitées.

La mise en place d’un drainage biliaire externe complique les soins postopératoires et rallonge la durée d’hospitalisation.

Le drain transcystique a ses complications propres : déplacement ou arrachage accidentel, difficultés ou retard à l’ablation d’un drain trop bien fixé pour ne citer que deux d’entre elles.

La seule indication non contestable du drainage biliaire externe transcystique est l’abandon d’un calcul que l’on ne souhaiterait pas traiter par cholédochotomie sous coelioscopie ou par conversion en laparotomie.

Une endoprothèse introduite par le canal cystique a été proposée dans la même indication.

On attend du drainage de prévenir une rétention biliaire postopératoire, de permettre une cholangiographie de contrôle pour vérifier la présence du calcul résiduel et de faciliter la sphinctérotomie postopératoire en garantissant la possibilité de repérage de la papille.

Différents types de drains ont été proposés : drain de Pédinelli ou drain d’Escat.

Le moignon cystique est ligaturé sur le drain par un fil résorbable 0000 de façon à pouvoir être retiré sans difficultés dans un délai de 21 jours.

Une ablation trop précoce expose au risque de fuite biliaire intrapéritonéale.

Le drain transcysticopapillaire de Desplantez est descendu en peropératoire au travers de la papille et est censé faciliter la sphinctérotomie postopératoire.

6- Complications peropératoires de la voie transcystique :

* Rupture du moignon cystique, très sollicité par les manoeuvres d’extraction :

Elle ne doit pas être considérée comme une complication majeure.

Elle peut être due à l’inflammation qui a fragilisé le moignon.

Elle peut faire suite à une cysticotomie excessive ou à des dilatations trop poussées.

Il est en règle facile de retrouver, s’il n’y a pas de pédiculite majeure, le moignon cystique du côté pédiculaire.

Celui-ci sera disséqué à nouveau sur 1 centimètre de façon à pouvoir être saisi sans difficulté et clippé ensuite sans danger.

* Désinsertion du moignon cystique :

C’est la forme plus sévère de rupture du moignon.

Elle interdit toute tentative de fermeture directe par clips ou même par suture, en raison du risque de sténose secondaire.

Elle doit être considérée comme l’équivalent d’une cholédochotomie et gérée comme telle.

* Perforation de la voie biliaire principale par la sonde de Dormia :

La fausse route de la sonde de Dormia conduisant à une perforation est diagnostiquée le plus souvent par la fuite du produit de contraste que l’on a injecté et qui se traduit par une image mal limitée, lacunaire, non modifiée par la réaspiration du produit de contraste et par l’irrigation-lavage.

Cette complication peut rendre impossible la poursuite de l’exploration par voie transcystique et justifier une conversion en cholédochotomie avec cholédoscopie.

Elle doit être traitée impérativement par un drainage biliaire externe qui permet de résoudre le problème, au moins dans l’immédiat.

Cet accident peut être une cause secondaire de sténose de la voie biliaire principale.

Il doit donc être clairement mentionné dans le compterendu opératoire.

* Manoeuvres mal contrôlées d’ouverture et de fermeture du panier de la sonde de Dormia :

Elles peuvent entraîner une hémorragie si elles provoquent un traumatisme de la papille.

Le drainage biliaire externe est nécessaire et une surveillance de l’amylasémie et de la lipasémie en postopératoire est conseillée.

Le blocage dans la voie biliaire de la sonde de Dormia avec un calcul impose presque toujours une conversion en laparotomie.

D - CHOLÉDOCHOTOMIE :

La cholédochotomie coelioscopique est tentée en première intention si l’on considère qu’il existe des contre-indications à l’abord par voie transcystique ou après échec de celui-ci.

Dans les deux cas, l’organisation de l’opération est la même que celle qui a été détaillée pour la voie transcystique.

Il est nécessaire de mettre en place un trocart supplémentaire et de demander l’aide d’un second assistant.

1- Bonne exposition de la voie biliaire pédiculaire :

Elle est nécessaire pour réaliser une cholédochotomie supraduodénale sous coelioscopie.

L’abaissement du duodénum par un instrument introduit dans le trocart épigastrique procure cette bonne exposition à la condition d’exercer une contre-traction sur le foie maintenu vers le haut.

Pour obtenir ce soulèvement hépatique sans immobiliser un trocart, il a été proposé de suspendre le foie à l’aide du ligament rond.

Cette suspension est réalisée à l’aide d’un fil serti sur aiguille droite, introduit en percutané et placé le plus près possible de l’appendice xiphoïde.

Le fil est noué sur bourdonnet à l’extérieur de la paroi abdominale.

2- Identification et préparation de la face antérieure de la voie biliaire principale pédiculaire :

Elle est plus ou moins facile, selon l’infiltration graisseuse et l’inflammation du pédicule.

Même si la prudence est de règle pour toute électrocoagulation à proximité de la paroi biliaire, il est indispensable d’avoir une vision claire et non hémorragique de la paroi avant ouverture du cholédoque ou du canal hépatique commun.

L’exposition de la face antérieure de la voie biliaire principale doit être faite sur environ 2 centimètres de façon à ne pas être gêné par le péritoine pédiculaire lors de la fermeture.

L’ouverture de la voie biliaire principale peut être faite aux ciseaux ou au bistouri à lame rétractable.

Le choix de l’orientation de l’incision par rapport à l’axe de la voie biliaire, verticale ou transversale, est un sujet de controverses.

Si la voie biliaire principale est dilatée, ce qui est le cas le plus fréquent dans les indications de la cholédochotomie, l’orientation de l’incision n’a probablement aucune importance.

L’incision verticale est supposée permettre plus facilement un agrandissement en fonction de la taille des calculs.

Les règles à respecter qui garantissent la qualité de la fermeture ultérieure et la prévention du risque de sténose secondaire sont :

– d’éviter toute plaie de la paroi biliaire postérieure, surtout si l’on utilise le bistouri à lame rétractable ;

– de ne pas dépasser plus de la moitié de la circonférence totale de la voie biliaire si on fait une incision horizontale ;

– de ne pas faire de dissection excessive des parois de la voie biliaire pour éviter tout risque d’ischémie secondaire ;

– de ne pas faire de cholédochotomie verticale si le calibre de la voie biliaire est dans les limites de la normale ;

– d’agrandir chirurgicalement la cholédochotomie à la demande en fonction du calibre des calculs à extraire et de ne pas prendre le risque d’une déchirure des angles de l’incision par l’extraction « en force » d’un gros calcul.

Pour notre part, nous pratiquons la cholédochotomie, aux ciseaux ou au bistouri à lame rétractable, exactement dans l’axe de l’instrument que nous introduisons dans le trocart opérateur paramédian gauche, qui est celui de la main droite de l’opérateur.

Cette incision est le plus souvent discrètement oblique par rapport à l’axe de la voie biliaire principale.

L’incision est perpendiculaire à l’aiguille qui est utilisée pour la fermeture de la cholédochotomie, le porte-aiguille étant introduit par le même trocart.

3- Extraction des calculs :

Les conditions d’extraction des calculs sont d’une très grande variabilité.

Schématiquement on peut dire que, autant la méthode transcystique privilégie le contrôle sous radioscopie, autant la cholédochotomie privilégie le contrôle cholédoscopique.

Le diamètre du cholédoque autorise toujours l’utilisation des cholédoscopes de plus « gros » calibre, environ 5 mm.

Ces instruments sont plus robustes que les cholédoscopes fins et surtout possèdent un canal opérateur qui autorise simultanément une bonne irrigation intracholédocienne, et le passage d’une sonde à panier pour la récupération des calculs sous contrôle de la vue.

La visualisation des calculs dans le cholédoque est encore meilleure si l’on utilise l’une des pinces à préhension pour garantir une étanchéité relative de la cholédochotomie autour du cholédoscope.

La situation la plus satisfaisante est l’issue spontanée du (ou des) calcul(s) lors de l’ouverture du cholédoque.

Cette éventualité est possible, ce qui signifie que l’on doit être vigilant dans le contrôle coelioscopique dès cette ouverture.

Les calculs peuvent sortir par expression avec des manoeuvres externes appliquées avec un instrument mousse sur la face antérieure de la voie biliaire de bas en haut.

Cette méthode est conseillée si le (ou les) calcul(s) est (sont) mobile(s) à la cholangiographie.

L’extraction des calculs peut utiliser une pince fenêtrée introduite dans la voie biliaire.

Il faut savoir qu’une pince droite introduite par le trocart épigastrique descend dans la voie biliaire basse.

Nous avons eu l’occasion à plusieurs reprises d’utiliser pour cette exploration à la pince le jeu de pinces de Mirizzi, adaptées en principe à la chirurgie par laparotomie.

On peut, si nécessaire, utiliser ces pinces en retirant le trocart de 5 mm épigastrique, en les introduisant au travers de la paroi, et en garantissant l’étanchéité du pneumopéritoine par la compression temporaire au doigt.

L’extraction à la sonde de Dormia sous contrôle radioscopique est possible, cependant la fuite du produit de contraste par la cholédochotomie nécessite le recours à de multiples réinjections.

L’extraction des calculs sous contrôle cholédoscopique nécessite une seconde caméra et un second moniteur.

Le cholédoscope est introduit par le trocart de 10 mm situé sous le rebord costal droit.

L’extrémité interne du trocart est placée au contact de la cholédochotomie, ce qui permet d’introduire directement le cholédoscope dans la voie biliaire principale.

La pression d’irrigation à l’intérieur du cholédoque provoque la mobilisation des calculs les plus petits et il n’est pas rare que ce seul lavage permette l’issue des calculs à côté du cholédoscope ou au moment de son retrait.

Si les calculs ne sont pas sortis par lavage, il est nécessaire d’utiliser une sonde de Dormia introduite par le canal d’irrigation.

Il existe sur le marché des endoscopes pourvus d’un canal opérateur de 2 mm, ce qui permet sans difficulté le passage d’une sonde de Dormia tout en conservant un bon débit d’irrigation.

Avec l’aide conjuguée des mouvements de rotation du cholédoscope sur luimême et du béquillage, l’opérateur parvient à mettre le calcul que l’on veut saisir en « plein écran ».

La sonde de Dormia est introduite dans le canal opérateur par le second assistant et descendue en dessous du calcul, panier ouvert, sous contrôle de la vue.

Deux méthodes sont possibles pour saisir le calcul, le retrait de la sonde à panier à laquelle on imprime de petits mouvements de torsion sur son axe, ou le retrait en « monobloc » de la sonde et du cholédoscope.

La fermeture du panier emprisonnant le calcul est faite sous contrôle de la vue et l’ensemble endoscope-sonde est reculé sous contrôle coelioscopique jusqu’à voir sortir l’extrémité de la sonde de Dormia contenant le calcul.

La manoeuvre est recommencée autant de fois que nécessaire. Les calculs dits « enclavés » dans la voie biliaire basse sont bien sûr les plus problématiques, en particulier lorsqu’ils semblent inclus dans un récessus du bas cholédoque.

Il existe probablement beaucoup plus de calculs enclavés à la suite de mauvaises manoeuvres d’exploration par le chirurgien, que de calculs spontanément enclavés.

Il ne faut jamais descendre à l’aveugle des instruments dans la voie biliaire sans s’être assuré auparavant qu’ils ne risquent pas de pousser et bloquer un calcul dans le bas cholédoque.

Une méthode élégante est le recours aux appareils de lithotripsie de contact hydroélectrolytique ou au laser pulsé.

Peu de centres, en dehors de ceux qui travaillent à proximité directe de services d’urologie, peuvent avoir à disposition ce type de matériel.

Si, comme c’est fréquent, on n’a pas à sa disposition ce matériel, la conversion doit être fortement recommandée.

Les difficultés que rencontre le chirurgien seront les mêmes pour l’endoscopiste et le malade serait exposé au risque d’une réintervention en cas d’échec.

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