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Angéiologie
Chirurgie des varices
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

La chirurgie des varices a bénéficié, depuis environ 15 ans, d’acquisitions nouvelles qui ont modifié ses techniques et ses indications.

C’est l’exploration par échodoppler des axes veineux superficiels et profonds des membres inférieurs qui a été l’élément déterminant de ces acquisitions, en particulier dans la physiopathologie des varices.

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Son utilisation en préopératoire a une place reconnue par l’ANDEM pour la localisation des reflux, le marquage des perforantes et l’exploration du creux poplité.

La chirurgie guidée par le bilan préopératoire cherche à respecter chaque fois que possible les axes saphéniens et à faire l’exérèse des seuls troncs veineux incontinents.

Ceci a permis de limiter les séquelles douloureuses des éveinages et d’éviter des interventions inutiles.

Cette chirurgie d’exérèse est associée le plus souvent à une sclérothérapie postopératoire qui complète les effets de l’intervention et minimise le risque de récidives.

Les mécanismes d’apparition des varices sont divers et nous voudrions limiter notre étude à la chirurgie des varices essentielles correspondant à ce que Perrin décrit comme l’insuffisance veineuse superficielle par opposition à l’insuffisance veineuse profonde qui pose d’autres problèmes thérapeutiques.

Le propos de ce travail est de faire une revue des méthodes chirurgicales applicables au traitement des varices essentielles des membres inférieurs.

Bilan préopératoire :

L’examen clinique reste l’élément de base de l’évaluation du malade porteur de varices.

Dans un but de standardisation et d’évaluation des traitements, il est préférable, à l’issue de l’examen clinique, de classer l’insuffisance veineuse chronique (IVC) suivant les recommandations de l’ANDEM établies à partir des recommandations du Ad Hoc Committee publiées en 1988 et réactualisées en 1995.

Les malades sont classés à partir des signes cliniques observés en deux stades.

Le stade I regroupe les malades asymptomatiques qu’ils aient ou non des varices (classe 0 du Ad Hoc Committee) et les malades porteurs de varices avec oedème des chevilles ou dermite débutante (classe 1 du Ad Hoc Committee).

Le stade II ou IVC modérée à sévère regroupe les malades avec troubles trophiques : dermite ocre, atrophie blanche, fibrose sous-cutanée, hypodermite, ulcères cicatrisés ou non (classes 2 et 3 du Ad Hoc Committee).

Dès que l’IVC associée aux varices est telle que l’on envisage un traitement chirurgical, un examen par échographie-doppler de préférence couleur (duplex) doit être demandé.

Cet examen est d’autant plus indispensable qu’il y a un doute clinique ou lors d’un examen par doppler continu sur une insuffisance veineuse profonde associée ou s’il s’agit de récidives de varices après traitement chirurgical ou après sclérothérapie.

L’échographie doppler couleur visualise les obstacles sur les axes veineux profonds.

Elle permet de détecter et de quantifier le reflux dans chaque veine.

Plusieurs études récentes ont insisté sur la fréquence des reflux veineux superficiels dans le territoire saphène interne, même au stade II de l’IVC.

Cependant, une dévalvulation complète n’a été notée que dans 53 % des cas par Guex.

L’insuffisance du territoire saphène externe est moins fréquente.

Elle est plus souvent limitée à la crosse.

Labropoulos a montré la fréquence de l’atteinte associée des veines jumelles, interne ou externe ou de la veine de Giacomini.

Par ailleurs, au stade II, Nanraha a insisté sur la fréquence du reflux veineux profond et Zukowski a montré la fréquence du reflux dans des veines perforantes du mollet même en cas de varices essentielles.

Le reflux peut provenir d’autres territoires que les axes saphènes et dans son étude, Guex a objectivé 11 % de reflux d’origine pelvienne.

Les varices essentielles répondent donc à différents types de reflux et il paraît illogique de vouloir leur appliquer un traitement chirurgical standard.

Pour chaque malade opéré une étude clinique et par échodoppler préopératoire permettra de choisir un traitement chirurgical adapté.

Les autres modes d’explorations sont rarement indiquées dans le bilan de varices essentielles des membres inférieurs.

La phlébographie ascendante cherche les séquelles de thrombose des axes veineux profonds et précise l’anatomie veineuse.

La phlébographie descendante évalue l’importance du reflux dans les axes veineux profonds et permet de quantifier ce reflux selon les quatre stades de Kistner.

La plétysmographie gazeuse et les prises de pression veineuse ambulatoire sont indiquées dans l’évaluation et le suivi de l’insuffisance veineuse profonde.

Préparation à l’intervention :

A - ANESTHÉSIE :

Si la chirurgie des varices est faite au cours d’une hospitalisation conventionnelle, les éveinages saphène interne et saphène externe sont le plus souvent réalisés sous anesthésie générale.

La durée d’hospitalisation peut être réduite à 24 ou 36 heures si l’intervention est faite le jour de l’hospitalisation.

Les anesthésies rachidiennes ou péridurales imposent également une surveillance de 24 heures.

Elles ont l’inconvénient de ne pas permettre un lever postopératoire précoce et d’exposer aux céphalées et aux rétentions aiguës d’urine.

L’anesthésie tronculaire par bloc sciatique et bloc crural est facilitée par l’utilisation d’un neurostimulateur pour la localisation des troncs nerveux.

Elle permet de faire des éveinages saphène interne et saphène externe avec une bonne analgésie.

Elle est réversible en 4 à 5 heures. Giorgi a utilisé un mélange de lidocaïne (Xylocaïnet) et de bupivacaïne (Marcaïnet) adrénalinées avec 90 % de succès.

L’anesthésie locale par infiltration permet les éveinages saphène interne, court ou long.

Elle nécessite l’infiltration de la crosse et du trajet de la veine complétée d’une infiltration du nerf crural.

Elle doit être couplée à une technique d’éveinage peu traumatisante.

Taylor a utilisé de la lidocaïne à 1 % avec un temps minimal d’analgésie de 60 minutes. Bishop a utilisé avec succès de la bupivacaïne adrénalinée à 0,25 % dans 87 éveinages saphène interne longs.

Creton a fait 700 éveinages saphène interne par bloc crural à la mépivacaïne (Carbocaïnet).

La durée de l’analgésie a été de 3 heures.

Le confort de l’intervention a été jugé excellent dans 95 % des cas.

La complication principale a été la survenue de malaise vagal imposant l’injection d’atropine dans 38 cas.

L’éveinage saphène externe n’est pas possible avec cette méthode d’anesthésie locale.

B - CHIRURGIE AMBULATOIRE :

Les progrès de l’anesthésie locale et tronculaire permettent le développement de la chirurgie ambulatoire des varices.

Dans une série portant sur 1 222 interventions faites en ambulatoire, Gorny a rapporté trois méthodes d’anesthésie.

L’anesthésie sélective de trajet consiste en l’infiltration avec de la lidocaïne de la crosse et du tronc de la veine saphène interne.

L’anesthésie de zone où la technique précédente est complétée par un bloc crural.

L’anesthésie de trajet avec anesthésie générale par un flash de propofol (Diprivant) fait au moment de l’éveinage.

Les opérés sont sortis 3 heures après l’intervention. Dans les éveinages saphène interne, l’indice de satisfaction a été de 95 % après l’anesthésie de zone et de 94 % après l’anesthésie de trajet avec flash d’anesthésie générale.

Les complications peropératoires ont été un malaise vagal dans 35 cas, un choc vagal dans deux cas.

La chirurgie ambulatoire doit être réservée à des malades bien informés, volontaires et en bon état général (ASA 1).

Elle ne représente en France que 3 à 4% des actes opératoires, mais elle va très probablement se développer.

Quelle que soit la technique utilisée, une consultation d’anesthésie préopératoire est indispensable ainsi qu’un bilan biologique, en particulier de coagulation.

C - PRÉPARATIONS CUTANÉE ET MÉDICAMENTEUSE :

Il est préférable avant d’opérer des varices d’attendre la cicatrisation des ulcères variqueux ou du moins d’attendre leur détersion et le contrôle de toutes les surinfections cutanées associées.

Le rasage et la préparation cutanée, en particulier des pieds et des plis inguinaux, sont faits la veille de l’intervention avant le marquage des trajets veineux des crosses et des perforantes.

Ce marquage indispensable est fait par l’angiologue ou le chirurgien au feutre non effaçable, sur un malade debout.

Une antibioprophylaxie est faite systématiquement au moment de l’induction anesthésique.

Techniques opératoires :

A - PRINCIPES DE LA CHIRURGIE DES VARICES :

La chirurgie des varices doit suivre trois principes simples mais d’application parfois difficile :

– supprimer les points de reflux du réseau veineux profond vers le réseau veineux superficiel ;

– supprimer les veines superficielles variqueuses dont la sclérose sera difficile du fait de leurs diamètres (plus de 4 mm) ou du fait de leurs connections ;

– épargner les axes saphéniens non refluants.

En effet, 3 % des patients avec varices des membres inférieurs auront besoin d’un pontage artériel.

B - CROSSECTOMIE AVEC ÉVEINAGE SAPHÈNE INTERNE :

1- Crossectomie :

L’incision d’abord de la crosse saphène interne est faite parallèlement au pli inguinal, 1 cm sous le pli.

Elle débute immédiatement en dedans des battements de l’artère fémorale et mesure 4 à 6 cm de long.

Chez les patients obèses, cette incision est de même topographie, mais agrandie.

Le tronc de la saphène interne est disséqué et mis sur fil tracteur.

Il est libéré vers le bas sur 5 à 6 cmen sectionnant, après ligature, les collatérales situées à ce niveau.

La dissection est alors remontée vers la crosse, dans le plan de l’adventice.

Les collatérales de la crosse sont sectionnées entre ligatures les unes après les autres. Leur nombre peut varier de deux à dix.

Le segment d’amont de ces collatérales peut être éveiné par traction progressive avec deux pinces de Halstead, l’hémostase étant obtenue par l’étirement.

La face antérieure de la veine fémorale au-dessus et au-dessous de la crosse doit être parfaitement identifiée.

L’artère honteuse externe, qui souscroise habituellement la crosse, doit être respectée car sa ligature pourrait être à l’origine d’impuissance sexuelle.

Les faces latérales de la veine fémorale sont libérées sur quelques millimètres pour chercher un abouchement anormal d’une veine abdominale, d’une saphène antérieure de cuisse ou d’une veine honteuse externe.

La crosse est doublement ligaturée au fil résorbable au ras de la veine fémorale.

Lors de la fermeture de la plaie inguinale, Glass a recommandé de fermer le fascia cribiformis en avant du moignon saphène par suture bord à bord ou par interposition d’un patch en silicone.

Cette technique diminuerait l’incidence des récidives de varice par apparition d’une néocrosse saphène interne.

2- Éveinage par télescopage :

Il a été décrit par Babcock en 1907.

On utilise un stripper semirigide avec olives amovibles de différents diamètres.

Le passage du stripper est fait de haut en bas.

En cas d’impossibilité de cathétérisme de la veine de haut en bas, elle est cathétérisée de bas en haut en pensant aux risques d’engagement de la tête du stripper dans les veines profondes par l’intermédiaire de veines perforantes.

L’abord inférieur de la saphène interne se fait par une incision horizontale prémalléolaire de 5 à 10mm située à 3 cm audessus de la pointe de la malléole interne.

La saphène interne est libérée du nerf saphène interne qui lui est accolé.

Après ligature et section de la saphène interne au niveau des deux incisions, on met en place une olive à l’extrémité inguinale du stripper.

Le diamètre de l’olive est le plus petit qui soit compatible avec le diamètre de la veine.

L’éveinage est fait de haut en bas par traction sur l’extrémité malléolaire du stripper.

L’éveinage de haut en bas a l’avantage de minimiser les traumatismes du nerf saphène interne à la jambe.

Il a également l’avantage de permettre une incision prémalléolaire de petite taille (5 mm) laissant passer la tige du stripper lors de la traction sur la veine.

La veine est retirée par l’incision malléolaire.

Le stripper est retiré par l’incision inguinale grâce à un fil de rappel fixé à son extrémité.

3- Éveinage par invagination :

Il a été décrit par Van Der Stricht qui a utilisé un fil.

Il peut être fait par un stripper semi-rigide sur lequel la veine saphène interne est solidarisée par un fil.

Une extrémité de ce fil est laissée longue pour permettre de rappeler le stripper en cas de rupture de la veine.

L’éveinage est fait de haut en bas.

Pour éviter les ruptures de veine qui sont l’inconvénient principal de cette méthode, les collatérales mises en tension par la traction sont sectionnées de proche en proche par des incisions faites en regard, ou par une aiguille à injection intramusculaire.

En cas de rupture de la veine un éveinage par invagination est tenté de bas en haut.

Si une nouvelle rupture se produit, on fait un éveinage par télescopage.

L’éveinage par invagination réclame patience et douceur.

Il minimise le traumatisme des tissus cellulograisseux sous-cutanés et donc diminue le volume de l’hématome postopératoire.

Il minimise également les traumatismes du nerf saphène interne dus à l’éveinage qui n’ont été observés que dans 1,2 % des cas par Creton.

4- Éveinage saphène interne court :

L’éveinage de la saphène interne est arrêté à la jarretière.

La veine est cathétérisée de haut en bas à partir de l’incision inguinale avec le stripper semi-rigide.

Une contre-incision cutanée de 10 mm est faite en regard de la tête du stripper repérée par la palpation.

La veine est disséquée, ligaturée en amont et incisée pour extérioriser la tête du stripper.

Les deux extrémités du stripper sont solidarisées à la veine par des ligatures, la veine saphène interne est sectionnée à ses deux extrémités et l’éveinage est fait de haut en bas.

Il peut être fait par invagination ou par télescopage.

La veine est extériorisée par l’incision de la jarretière, le stripper muni d’un fil de rappel est retiré par l’incision inguinale.

L’éveinage saphène interne court évite la zone de croisement du nerf et de la veine saphène interne au tiers moyen de la jambe.

Il donne donc moins de traumatismes nerveux que les éveinages longs.

Dans deux séries d’éveinages avec olives semi-rigides, Creton a rapporté 9,6 % de lésions du nerf saphène interne après éveinage long et 3,3 % après éveinage court.

Cette proportion est encore améliorée si on réalise des éveinages saphène interne courts par invagination.

C - CROSSECTOMIE AVEC ÉVEINAGE SAPHÈNE EXTERNE :

1- Crossectomie :

La veine saphène externe se termine dans 60 % des cas par une crosse dans la veine poplitée.

Dans 30 % des cas, elle se termine au-dessus du creux poplité dans la veine saphène interne, des veines musculaires ou la veine fémorale. Dans 10 % des cas, elle se termine au-dessous du creux poplité dans des veines musculaires.

Cette grande variabilité de la crosse saphène externe justifie le marquage préopératoire systématique par échodoppler.

Le malade peut être opéré en décubitus ventral, genou fléchi à 30° par un coussin placé sous la cheville ou en décubitus latéral membre à opérer en position haute.

L’incision cutanée est transversale.

Elle mesure 3 à 5 cm.

Elle est centrée sur le point de repérage préopératoire de la crosse.

L’aponévrose jambière est incisée transversalement.

La veine saphène externe est disséquée et mise sur un lacs tracteur.

La crosse est libérée jusqu’au niveau de la veine poplitée qui est d’accès difficile.

L’écartement est fait avec des écarteurs de Farabeuf maniés avec douceur.

En effet, les rapports de la crosse saphène externe avec le nerf sciatique poplité externe sont étroits et ont été à l’origine de traumatismes opératoires graves rapportés par Natali.

Les collatérales de la crosse, en particulier la veine de Giacomini, et des veines jumelles incontinentes pouvant naître de la crosse sont sectionnées entre deux ligatures.

La crosse est doublement liée au fil résorbable au ras de la veine poplitée et sectionnée.

En fin d’intervention l’aponévrose jambière est fermée pour éviter les hernies souscutanées de la graisse du creux poplité.

2- Éveinage saphène externe :

Il est le plus souvent court et doit être tenté par invagination.

Un stripper semi-rigide est introduit de haut en bas dans la veine jusqu’au tiers moyen du mollet.

Une contre-incision de 10 mm est faite en regard de la tête du stripper et l’éveinage est réalisé par inversion de haut en bas.

Le reflux dans le tronc de la saphène externe est le plus souvent localisé à sa moitié supérieure.

Ceci permet un éveinage court.

Les éveinages saphène externe longs exposent aux traumatismes du nerf saphène externe et ne doivent être faits qu’en cas de reflux étendu au tiers inférieur de la veine.

Ainsi, Koyano a rapporté 24 éveinages saphène externe longs avec 20,8 % de lésion du nerf saphène externe et 20 éveinages partiels avec aucune lésion nerveuse.

Pour faciliter cet éveinage saphène externe, Oesch a décrit une technique d’éveinage par perforation-invagination (PIN) qui minimise l’abord proximal au mollet.

Cette technique nécessite un stripper rigide de 30 cm de longueur.

Gestes associés à l’éveinage :

A - PHLÉBECTOMIES :

Elles sont souvent associées aux éveinages saphène pour compléter l’exérèse de leurs principales collatérales variqueux.

Ces veines à phlébectomiser sont marquées en préopératoire.

La phlébectomie est faite par de petites incisions cutanées de 2 à 4mm placées le long du trajet de la veine.

La veine est saisie par une pince de Halstead ou un crochet type crochet de Muller.

Elle est extériorisée de la plaie, saisie entre deux pinces et sectionnée.

Elle est libérée du tissu cellulograisseux sous-cutané vers l’amont et vers l’aval par des tractions douces.

La veine est ainsi libérée de proche en proche sur tout son trajet et totalement excisée.

L’hémostase est obtenue par simple arrachement avec compression digitale.

Les incisions sont fermées par des Steri-stript.

Muller a décrit une technique de phlébectomie ambulatoire au crochet qu’il fait en complément d’une crossectomie éveinage saphène interne court, quand l’axe saphène est refluant.

La qualité des résultats fonctionnels et esthétiques qu’il obtient semble être à la mesure de l’exigence technique de la méthode.

Large a décrit une technique de phlébectomie étendue à toutes les varices superficielles et aux perforantes mais ménageant le tronc saphène interne.

Il n’a fait la crossectomie saphène interne qu’en cas de reflux clinique et a obtenu 89,5 % de bons résultats à 3 ans.

B - LIGATURE DES PERFORANTES :

Elle concerne les veines perforantes refluantes repérées et marquées en préopératoire.

Ces perforantes peuvent être centrées sur un tronc saphène ou sur une collatérale saphène comme la veine de Léonard.

L’exérèse du tronc saphène ou de sa collatérale les déconnectera.

La perforante peut être excentrée, communiquant avec les troncs principaux par des collatérales, leur abord direct avec exérèse des collatérales sera alors nécessaire.

Dans ce dernier cas, la perforante est abordée par une incision de 2 à 3 cm faite dans le sens des plis cutanés.

Elle est liée sous le plan aponévrotique et excisée avec ses collatérales.

La ligature sousaponévrotique des perforantes peut être faite sous endoscopie.

Les techniques sont variées.

Les premiers résultats sont encourageants mais les bénéfices de ces méthodes et l’avantage à les associer aux éveinages sont en évaluation.

Autres méthodes thérapeutiques :

A - CURE CHIVA :

Elle a été mise au point par Franceschi.

Elle cherche à rétablir une fonction hémodynamique correcte dans le réseau veineux superficiel en fractionnant la colonne sanguine et en déconnectant les shunts veinoveineux.

Elle préserve les veines saphènes interne et externe.

Elle est faite en ambulatoire sous anesthésie locale.

Au fur et à mesure de son évolution, cette méthode est devenue très proche de la crossectomie saphène interne avec déconnexion des perforantes

Les résultats n’ont pas fait l’objet d’une étude prospective comparative avec les interventions conventionnelles.

B - CROSSECTOMIE AVEC PHLÉBECTOMIE SAPHÈNE INTERNE :

Elle peut être faite sous anesthésie locale, en ambulatoire. La phlébectomie de la saphène interne est faite jusqu’à la jarretière.

Elle est associée à une phlébectomie des collatérales variqueuses. Khan a montré dans une étude prospective randomisée que cette méthode diminuait la douleur et la surface des ecchymoses postopératoires.

C - CRYOÉVEINAGE SAPHÈNE INTERNE :

Il utilise une sonde au protoxyde d’azote dont l’embout atteint une température de - 80 °C.

Après crossectomie, la sonde est descendue dans la saphène interne jusqu’au niveau souhaité.

L’extrémité de la sonde est refroidie ce qui la fait coller aux parois veineuses.

Un mouvement de traction brusque casse la veine dont l’hémostase est assurée par le froid.

On fait ensuite un éveinage par invagination.

Cette méthode évite une incision cutanée à la jambe et minimise l’hématome postopératoire.

Elle comporte cependant un risque élevé de cryolésions des organes de voisinage.

La principale indication est l’éveinage saphène interne court.

Bandage et traitements postopératoires :

Une contention du membre inférieur doit être placée avant l’éveinage, en ménageant les abords vasculaires, ou immédiatement après l’éveinage.

Cette contention minimise l’hématome et l’oedème postopératoire.

Creton utilise deux collants superposés, enfilés en salle d’opération, dont le plus superficiel peut être enlevé si nécessaire. Muller pose deux pansements superposés.

Le premier à compression modérée, le second à compression forte qui peut être enlevé en décubitus.

Cette contention peut être faite par bandes élastiques à contention moyenne (force II), placées des têtes métatarsiennes à la racine de la cuisse.

Durant l’intervention, les bandes sont posées sous tension.

Elles sont desserrées 6 heures plus tard.

Cette contention doit être parfaitement surveillée car elle peut produire des compressions nerveuses, un syndrome du tarse ou un syndrome des loges.

En cas de plainte de l’opéré, la contention doit être immédiatement enlevée, les pouls et la motricité des orteils vérifiés.

La bande ne pourra être replacée, que si l’examen clinique est normal.

La durée de la contention postopératoire n’est pas consensuelle.

Elle varie de 8 jours à 1 mois.

Elle n’est maintenue que durant la journée.

Le lever postopératoire doit être immédiat avec reprise de la marche dès que possible.

La prescription d’un traitement antithrombotique postopératoire n’est pas consensuelle.

Nous le faisons systématiquement à dose prophylactique avec de l’héparine de bas poids moléculaire durant 7 jours.

En cas de crossectomie saphène externe ou de ligature de veines jumelles, dont le risque thrombotique est élevé, nous maintenons un traitement antithrombotique 10 jours.

Une consultation postopératoire de contrôle doit être faite par le chirurgien ou l’angiologue dans le mois suivant l’intervention.

La convalescence varie habituellement entre 8 jours et 3 semaines.

La sclérothérapie postopératoire est débutée 2 mois après l’intervention.

Indications et résultats :

Plus que sur des théories ou des convictions les indications peuvent être basées sur des faits.

A - ARGUMENTS :

La crossectomie est indiquée chaque fois qu’existe un reflux au niveau de la crosse saphène interne ou saphène externe. Parmi d’autres études celle de Jackobsen est démonstrative.

Il a fait de façon prospective l’évaluation clinique à 3 ans de trois groupes de malades.

Les 157 malades traités par sclérose et compression avaient de façon statistiquement significative des résultats objectifs et subjectifs (36,6 et 70,5 % de bons résultats) inférieurs aux 165 malades opérés de crossectomie avec ligature de perforantes (65,2 et 84,8 % de bons résultats) et inférieurs aux 161 malades opérés de crossectomie avec éveinage saphène interne, ligature de perforantes et phlébectomies (89,8 et 93 % de bons résultats).

L’éveinage saphène interne est plus discuté.

Sarin a fait en 1992 une revue de la littérature.

Parmi huit études contrôlées, dont quatre prospectives, comparant les résultats des crossectomies avec ou sans éveinage saphène interne, les taux de récidives ont été globalement plus faibles dans le groupe avec éveinage (6 à 36 % de récidives), que dans le groupe sans éveinage (11 à 60 % de récidives).

Il a fait une étude prospective comparative de ces deux techniques en utilisant des critères de jugement objectifs, échodoppler et photopléthysmographie.

À 3 mois, il a observé 45 % de reflux saphène interne au mollet dans le groupe crossectomie isolée et 18 % dans le groupe crossectomie avec éveinage saphène interne.

Il n’a cependant pas pu répondre à la question du devenir fonctionnel de ce reflux résiduel.

Campanello dans une étude portant sur 18 malades a montré que plus que le tronc saphène interne ce sont les perforantes laissées en place qui sont à l’origine des échecs de la chirurgie des varices superficielles.

Cette opinion a été partagée par Fligelstone qui a été favorable à la conservation du tronc saphène interne à condition que les phlébectomies « esthétiques » faites après un marquage veineux précis aient enlevé toutes les perforantes incontinentes et leurs veines superficielles de drainage.

Cependant, il a étendu cette phlébectomie aux troncs saphènes internes variqueux.

Dans une étude faite par échodoppler, 1 à 4 ans après crossectomiephlébectomie sans éveinage saphène interne, il a trouvé 50 % de veines saphènes internes utilisables pour un pontage artériel.

B - INDICATIONS :

La chirurgie des varices n’est pas une urgence en dehors du contexte particulier des phlébites superficielles étendues aux crosses.

Les contre-indications sont :

– les varicosités ;

– les veines dilatées non refluantes des sportifs ;

– les varices non compliquées de la femme enceinte ;

– les varices des femmes souhaitant une grossesse dans les 12 mois suivant l’intervention chirurgicale projetée ;

– les varices des grands obèses qui doivent faire au préalable une cure d’amaigrissement ;

– les varices au stade I, isolées et de petite taille, développées sur collatérales de cuisse ou de jambe sans reflux de crosse ou de tronc saphène associé.

Les indications sont représentées par les varices de stade I classe 1 ou de stade II classes 2 et 3 avec reflux de crosse ou de perforante plus ou moins associé à un reflux de tronc saphène ou de collatérales.

Ce reflux doit être confirmé par échodoppler.

Il doit être prolongé et s’associer à une dilatation des veines refluantes.

En pratique, l’accord est établi pour qu’une incontinence de crosse soit traitée par crossectomie chirurgicale.

L’éveinage saphène interne semble être la solution de sécurité pour éviter la récidive par réactivation du tronc saphène interne restant.

Cet éveinage sera fait de préférence court, jusqu’à la jarretière et par invagination.

Il ne sera indiqué que si un reflux saphène interne tronculaire est présent et s’associe à une dilatation de la veine.

L’éveinage saphène interne long sera réservé au reflux prolongé jusqu’à la cheville ou limité à la cuisse mais avec perforantes centrées sur la saphène interne au tiers moyen et au tiers inférieur de la jambe.

L’éveinage saphène externe sera limité aux segments refluants de la veine.

Les grosses collatérales crurales ou surales antérieurs ou postérieures refluantes seront phlébectomisées, les perforantes de cuisse ou de jambes refluantes seront liées après abords électifs.

Dans la mesure où la durée du geste est compatible avec le type d’anesthésie utilisé, les deux membres inférieurs seront traités simultanément.

C - RÉSULTATS :

Le taux de récidive après chirurgie des varices varie de 7 à 65%.

Cette variabilité s’explique par plusieurs raisons : la qualité du bilan préopératoire, la qualité du geste chirurgical, le recul des observations.

Les résultats peuvent être améliorés à partir de plusieurs objectifs.

Diminuer la néogenèse à l’origine des néocrosses saphènes, mieux reconnaître en préopératoire les variations anatomiques des veines saphènes variqueuses, améliorer la surveillance postopératoire.

Les complications les plus fréquentes de la chirurgie des varices essentielles sont les hématomes, les infections minimes de plaie, les lymphorrhées au Scarpa et les traumatismes du nerf saphène interne à la jambe.

Ces complications sont bénignes et leur fréquence diminue avec une bonne technique opératoire.

Conclusion :

La chirurgie est la meilleure méthode de traitement des varices essentielles des membres inférieurs symptomatiques et de gros diamètre.

La crossectomie saphène interne ou saphène externe en est l’élément de base.

L’éveinage saphène interne ou saphène externe en présence d’un reflux tronculaire important normalise la fonction veineuse.

La déconnexion des perforantes refluantes et dilatées, soit par éveinage soit par ligature, complète les effets des crossectomies.

La phlébectomie améliore les résultats esthétiques et fonctionnels de la chirurgie.

Ces interventions fonctionnelles doivent être sûres et doivent donc être pratiquées par des équipes formées et motivées à leur réalisation.

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