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Chirurgie
Chirurgie des syndromes de compression du défilé thoracobrachial
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale (STTB) résultent de la compression des structures vasculonerveuses, au niveau du défilé thoracobrachial.

Cette compression provient en général de la présence d’une côte cervicale, de faisceaux scaléniques anormaux ou d’anomalies fibromusculaires.

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Le traitement des STTB fait l’objet de controverses.

L’une d’entre elles concerne le principe de la résection systématique de la première côte.

De 1910 à 1927, plusieurs résections costales, effectuées avec succès, ont été rapportées ; mais de 1927 à 1962, à la suite des publications d’Adson et Coffey, la scalénectomie isolée est devenue la technique de choix.

À partir de 1962, devant les échecs de la scalénectomie, les résections de la première côte ont connu un nouvel essor.

Plusieurs voies ont été décrites presque simultanément : postérieure par Clagett, thoracique par Servelle et axillaire par Roos en 1966.

Le débat a été relancé par Sanders en 1979, puis par Dale en 1982, à la suite de la publication de complications graves liées à la résection de la première côte.

Ce débat demeure d’actualité, ainsi que la question du choix de la voie d’abord.

Données anatomiques :

A - Anatomie normale :

La traversée cervicothoracobrachiale peut être définie comme la succession de cinq espaces parcourus par les éléments vasculonerveux : le défilé intercostoscalénique et préscalénique, le canal costoclaviculaire, le tunnel sous-pectoral et le billot huméral.

1- Défilé intercostoscalénique :

C’est un espace prismatique triangulaire délimité par le bord postérieur du muscle scalène antérieur, le bord antérieur du muscle scalène moyen et la face supérieure de la première côte.

L’obliquité de la face supérieure de la première côte dépend de la morphologie du sujet.

L’angle supérieur du défilé est très étroit (souvent inférieur à 20°) et le bord inférieur est comblé par des fibres arciformes émanant des muscles scalènes antérieur et moyen, et se perdant sur le périoste costal.

2- Défilé intercostoscalénique :

C’est un espace prismatique triangulaire délimité par le bord postérieur du muscle scalène antérieur, le bord antérieur du muscle scalène moyen et la face supérieure de la première côte.

L’obliquité de la face supérieure de la première côte dépend de la morphologie du sujet.

L’angle supérieur du défilé est très étroit (souvent inférieur à 20°) et le bord inférieur est comblé par des fibres arciformes émanant des muscles scalènes antérieur et moyen, et se perdant sur le périoste costal.

Les trois muscles scalènes forment une masse unique en haut, mais se divisant en bas pour faire place aux organes de passage.

Des anomalies de division musculaire expliquent la présence de formations musculaires qui peuvent rétrécir en permanence le défilé intercostoscalénique.

On distingue :

– les muscles interpédiculaires supérieurs (entre le muscle scalène moyen et antérieur, 2 % des sujets) ;

– les muscles interpédiculaires inférieurs, correspondant au petit scalène de Winslow (présent chez 3 % des sujets) qui traverse les racines inférieures du plexus brachial ou s’interpose entre ces racines et l’artère sous-clavière.

L’artère et les troncs nerveux sont amarrés par trois types de ponts fibreux infra-artériels.

Les premiers siègent au niveau de la berge interne du défilé. Ils relient les muscles scalènes antérieur et moyen.

Cette formation n’adhère pas à l’artère.

Les deuxièmes siègent au niveau de la berge externe du défilé. Ils sont très adhérents à l’artère.

Les troisièmes sont plus constants, situés à l’intérieur même du défilé, ils fixent l’artère aux parois de ce dernier par un tissu cellulofibreux lâche, mais ferme.

La méconnaissance de ces éléments fibreux, lors des sections des insertions costales des scalènes ou des résections de la première côte sans artériolyse, rend insuffisant le geste curateur et peut même aggraver une éventuelle compression artérielle.

En effet, l’artère est alors soustendue par un anneau fibreux non amarré et soulevée par les muscles rétractés.

De plus, les muscles scalènes tendent à se rapprocher une fois leurs attaches costales disparues.

Des amarres fibreuses solidarisant les racines plexiques aux parois existent à tous les niveaux du défilé. Elles sont particulièrement denses à la partie haute du défilé.

Il faut inciser cette expansion fibreuse pour découvrir et libérer les nerfs.

Il existe également des attaches entre l’adventice artérielle, les muscles et le plexus brachial.

L’artère sous-clavière chemine dans l’angle antéro-inférieur de l’espace interscalénique.

Les troncs nerveux ont une disposition très variable.

Ils sont presque toujours aplatis selon un plan frontal, et non pas cylindriques ; d’autre part, la racine C7 a tendance à se placer audessus de l’artère, la racine C8-T1 étant en arrière.

Le défilé préscalénique correspond au passage de la terminaison de la veine sous-clavière et se situe entre l’extrémité antérieure de la première côte, en bas, l’extrémité sternale de la clavicule doublée du muscle sousclavier et du tendon du scalène antérieur.

Ce défilé se modifie considérablement avec les mouvements de la clavicule.

3- Canal costoclaviculaire :

Ce canal est situé entre la face inférieure de la moitié interne de la clavicule et la face supérieure des segments moyen et antérieur de la première côte.

Les variations du muscle sous-clavier conditionnent la forme de son orifice antérieur.

Dans 25 % des cas seulement, il s’agit d’un muscle peu épais, cylindrique.

Il se présente, le plus souvent, comme une véritable lame musculaire, débordant vers l’avant la face inférieure de la clavicule.

Suivant son importance et sa longueur, le rebord tendineux inférieur du muscle transforme l’orifice antérieur du canal costoclaviculaire en un orifice ostéotendineux pratiquement indéformable et vulnérant pour les éléments vasculonerveux qui viennent à son contact.

Le canal costoclaviculaire est long et le muscle scalène antérieur glisse sous sa berge postérieure.

Il est difficile de discerner une ligne de démarcation nette entre la berge externe du défilé intercostoscalénique et l’orifice postérieur du canal costoclaviculaire.

Le canal costoclaviculaire est divisé en un compartiment antéro-interne lymphoveineux et un compartiment postéroexterne neuroartériel.

Ces deux compartiments ont un diamètre très réduit avec de grandes variations liées aux mouvements de la clavicule.

La veine est surtout comprimée dans le compartiment antéro-interne, entre le muscle sousclavier et la première côte.

Il existe en effet des adhérences constantes entre la gaine du muscle sous-clavier et la veine axillaire qui rendent celle-ci solidaire des mouvements de la clavicule.

Il faut également noter la présence de valvules veineuses qui sont constantes et importantes, leur rôle hémodynamique pouvant expliquer en partie certaines thromboses veineuses du membre supérieur.

Elles sont situées au croisement de la veine sous-clavière avec la première côte.

4- Tunnel sous-pectoral :

Il est limité, en arrière, par la paroi dorsale de la fosse axillaire et, en avant, par le muscle petit pectoral.

Dans 15 % des cas, le bord externe du muscle petit pectoral est fibreux, épais et peut former un arceau ou un rebord rectiligne agressif pour les vaisseaux.

Les branches du plexus brachial cheminent avec l’artère et la veine axillaires dans un espace relativement large, comblé par un tissu cellulograisseux et ganglionnaire.

Ce tissu de glissement peut manquer chez les sujets maigres ou longilignes.

5- Billot huméral :

En position indifférente, le paquet vasculonerveux occupe le grand axe du creux axillaire, demeurant ainsi à distance de la tête humérale.

En abduction du bras, à partir de 90°, l’artère se plaque contre la tête humérale.

Cette compression serait à l’origine d’un nombre sous-estimé de complications artérielles du STTB.

6- Variations des défilés :

L’âge joue un rôle évident, comme tendrait à le prouver la plus grande fréquence des compressions vasculonerveuses observées chez l’adulte jeune.

La descente de la paroi antérieure du thorax, avec l’âge, entraînerait un déplacement postérieur et inférieur de la clavicule.

De plus, la cage thoracique s’élargit transversalement à partir de la puberté, jusqu’à l’âge adulte.

On constate également une convergence des deux mors de la pince costoclaviculaire.

La plus grande fréquence du syndrome de la traversée thoracobrachiale chez les femmes est plus difficile à expliquer.

Il n’existe en effet que de discrètes différences dans les mensurations thoraciques entre les deux sexes.

En revanche, l’imprégnation oestroprogestative chez la femme pourrait être responsable d’une laxité musculoligamentaire entraînant la chute de l’épaule.

Les variations selon le type somatique sont plus évidentes.

Chez les sujets longilignes, les clavicules sont nettement tombantes et le diamètre biacromial réduit, prédisposant ainsi aux syndromes de la traversée thoracobrachiale.

À l’inverse, chez les brévilignes, le thorax est large, les clavicules sont horizontales ; le risque de compression serait moindre.

Certains sportifs de haut niveau peuvent présenter un STTB, du fait de l’hypertrophie des muscles scalènes.

C’est, notamment, le cas de nageurs de compétition.

Au repos, le paquet vasculonerveux franchit sans difficulté la traversée cervicothoracobrachiale ; il n’en va pas de même au cours des mouvements de la ceinture scapulaire et du membre thoracique.

En abduction, la taille du canal costoclaviculaire diminue par rotation axiale de la clavicule, venant comprimer les éléments vasculonerveux contre la première côte.

Les éléments vasculonerveux qui traversent cette région n’ont qu’un jeu physiologique très étroit, qui est encore réduit en cas d’anomalie musculoligamentaire ou osseuse.

Certaines études anatomiques relèvent un taux d’anomalies de 70 %, mais elles ne sont pas toujours symptomatiques.

B - Anomalies musculoligamentaires :

1- Au niveau du défilé intercostoscalénique :

Les irrégularités de perforation de la masse scalénique par le pédicule vasculonerveux ont été évoquées plus haut.

Elles expliquent les différentes possibilités de brides ou frondes interscaléniques pouvant passer dans le plexus brachial, au-dessus ou sous l’artère.

Elles correspondent aux brides de type IV de Roos.

Les faisceaux fibreux interscaléniques situés au-dessus de la première côte peuvent être particulièrement développés et se prolonger jusqu’à la jonction costo- ou chondrosternale, ce qui correspond aux brides de type VII et VIII de Roos.

Il s’agit, le plus souvent, d’un fort ligament transversocostal (type III de Roos).

2- Au niveau du canal costoclaviculaire :

Le pédicule vasculonerveux n’est menacé dans le compartiment externe qu’en cas de prolongement hypertrophique du ligament coracoclaviculaire.

Au niveau du compartiment interne, ce sont les anomalies du muscle sousclavier, évoquées plus haut, qui peuvent être en cause.

C - Anomalies osseuses :

1- Congénitales :

De telles anomalies sont fréquentes (de l’ordre de 1 %des sujets), et sont en cause dans 10 % des STTB.

Nous en retiendrons essentiellement trois.

– Les côtes cervicales, présentes chez 0,6à5‰des sujets, et bilatérales dans 50 %des cas. On distingue deux grands types de côtes cervicales :

– les côtes complètes, se rattachant au manubrium sternal par un cartilage individualisé ou bien confondu avec celui de la première côte ;

– les côtes incomplètes, pouvant présenter une extrémité libre qui flotte dans le creux sus-claviculaire ou être prolongée en avant par un trousseau fibreux qui s’attache à la première côte.

En arrière, la côte cervicale peut être unie à la septième vertèbre par une articulation avec tête et tubercule costaux, ou par une soudure entre la vertèbre et la côte.

Dans le premier cas, la libération de la côte se fait par désarticulation, et dans le second par section osseuse.

– Les apophysomégalies de C7, plus fréquentes (1 % des sujets) et souvent associées à une côte cervicale.

– Les anomalies de la première côte, présentes chez environ 3 % des sujets.

L’anomalie la plus fréquente est l’agénésie de l’arc antérieur de la première côte.

Elle s’accompagne d’une surélévation de la première côte agénésique, de trousseaux fibreux qui prolongent la première côte et, dans la moitié des cas, d’une néoarthrose C1-C2 qui réalise un tubercule volumineux et rétrécit encore le défilé. Les exostoses et les synostoses sont plus rares.

Seule une minorité de ces anomalies devient symptomatique ; 5 à 10% des côtes cervicales seraient pathogènes.

La mise en cause d’une anomalie osseuse congénitale dans les STTB varie entre 10 et 20 % selon les auteurs.

2- Pathologie claviculaire :

Une étiologie claviculaire n’est retrouvée que dans 0,5 à 9 % des séries de STTB.

Il s’agit essentiellement des conséquences de traumatismes, cal vicieux ou hypertrophiques, pseudarthroses après fractures, ainsi que de luxations sternoclaviculaires ou acromioclaviculaires.

Des anomalies congénitales sont plus rarement en cause : pseudarthroses congénitales de la clavicule ou surélévations congénitales de l’omoplate.

Il existe aussi des causes acquises diverses, exceptionnelles, publiées sous forme de cas isolés (tumeurs de la clavicule, hyperostose sternocostoclaviculaire ou encore ostéomyélite de la clavicule).

3- Post-traumatique :

Le rôle favorisant ou déclenchant d’un traumatisme dans la survenue d’un STTB est signalé dans de nombreux travaux ; il varie entre 16 et 92 % des cas.

Les traumatismes minimes mais répétés peuvent avoir les mêmes conséquences.

En dehors des lésions osseuses envisagées plus haut, on peut retenir le rôle des lésions musculaires (étirement, déchirure, hématome, désinsertion) évoluant vers une fibrose cicatricielle.

Le délai d’apparition de la symptomatologie peut toutefois être suffisamment long pour que la relation de causalité soit douteuse.

Il se pose alors des problèmes médicolégaux et thérapeutiques qui doivent rendre prudent dans la conduite thérapeutique.

De nombreuses formations anatomiques sont ainsi susceptibles de provoquer des compressions vasculonerveuses.

Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale apparaissent dès lors trop complexes pour être attribués à la seule première côte.

Plutôt que de procéder systématiquement à une résection costale, il faudrait tenter de définir, par des explorations dynamiques, les éléments anatomiques compressifs responsables de la symptomatologie, et proposer une chirurgie « à la carte ».

Données diagnostiques :

Le diagnostic de STTB repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen clinique.

La compression des structures vasculonerveuses provoque, le plus souvent, une symptomatologie neurologique.

Ce syndrome comporte alors des douleurs et des paresthésies du cou, de l’épaule, du bras, de la main, de la paroi antérieure du thorax et de la région interscapulothoracique.

Il s’agit, souvent, de signes bilatéraux. Il n’y a pas de symptomatologie tronculaire à la différence des compressions du nerf ulnaire, au coude, ou du nerf médian, au poignet, qui doivent être recherchées.

La symptomatologie dépend du niveau de la compression radiculaire.

On distingue les STTB hauts impliquant les racines C5, C6 et C7, et les STTB bas concernant plutôt les racines C7, C8 et T1.

Des céphalées sont fréquemment décrites, dues à la contracture secondaire des muscles trapèze et paravertébraux.

Les symptômes sont déclenchés par des mouvements d’abduction et d’antépulsion prolongés, ou la position allongée.

L’examen clinique cherche des troubles sensitifs ou une amyotrophie, en fait rares.

La palpation de la fosse sus-claviculaire et du triangle interscalénique peut déclencher la douleur.

Un STTB est plus rarement le fait d’une compression artérielle qui, localisée et répétée, peut entraîner une sténose et parfois une dilatation poststénotique.

L’altération de la paroi artérielle provoque l’apparition de microembolies digitales, d’embolies tronculaires graves ou une thrombose de l’artère sous-clavière.

Les manifestations cliniques comprennent la claudication intermittente du membre supérieur, les douleurs de repos de la main et des doigts, la pâleur et le refroidissement de ceux-ci, la présence d’hémorragie sous les ongles, d’ulcères ou de gangrènes digitaux.

Ces signes d’ischémie évoluée avec nécrose tissulaire sont, presque toujours, la conséquence d’épisodes emboliques multiples qui peuvent être évités par un diagnostic précoce.

Moins de 5 %des ischémies aiguës du membre supérieur sont dues à un STTB.

Tous ces symptômes peuvent s’associer à un phénomène de Raynaud unilatéral, mais sans qu’un lien de cause à effet soit démontré.

Dans quelques cas, les symptômes du STTB peuvent avoir évolué jusqu’à ressembler à ceux d’une causalgie (dystrophie sympathique réflexe) avec vasospasme, oedème diffus et hypersensibilité.

Un STTB avec compression veineuse peut provoquer un oedème, une cyanose, une fatigabilité rapide de l’avant-bras à l’effort, en absence de toute lésion artérielle et des douleurs du membre supérieur.

Une compression chronique peut aboutir à une thrombose, avec d’éventuelles séquelles postphlébitiques.

Ces différents syndromes peuvent être associés chez un même sujet.

L’examen clinique cherche à reproduire le phénomène de compression par les manoeuvres classiques (Kalb, Roth, Wright...).

La manoeuvre d’Adson (abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation cervicale opposée) met en évidence une compression artérielle.

Elle est souvent positive en cas de STTB neurologique.

La manoeuvre du « chandelier » a la meilleure valeur diagnostique.

Il est demandé au malade d’ouvrir et de fermer les poings de façon répétée, les bras en position « haut-les-mains ».

Le test, pour être positif, doit reproduire rapidement la symptomatologie.

Les examens doppler et échographique, artériel et veineux, complètent cet examen.

Aucun examen paraclinique ou d’imagerie ne peut se substituer au diagnostic clinique de STTB.

Les radiographies standards du rachis cervical et du thorax recherchent d’éventuelles anomalies osseuses.

L’angiographie en abduction permet de faire le diagnostic de compression, mais elle est surtout réservée à l’exploration des complications artérielles (sténoses, anévrisme).

La réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) cervicale ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement peu utile en cas de STTB neurologique.

Ces examens permettent le diagnostic différentiel de discopathie, de cervicarthrose, voire de lésion du système nerveux central.

L’étude comparative des images du scanner spiralé et des constatations anatomiques montre une bonne corrélation anatomoradiologique.

Mais un aspect de compression n’est pas toujours pathologique.

La phlébographie dynamique est utile dans le bilan d’une compression veineuse.

Elle peut montrer des images de compression ou de sténose avec dilatation d’amont.

L’échographie endovasculaire donne des résultats comparables à ceux de la phlébographie, dans l’exploration des STTB veineux.

Les examens électrophysiologiques représentent une aide au diagnostic en montrant des signes positifs (atteinte motrice des petits muscles de la main, diminution du potentiel sensitif distal du cubital) et en éliminant des diagnostics différentiels (syndrome du canal carpien ou de compression du nerf cubital au coude).

Il en est de même pour les potentiels évoqués somatosensitifs, qui permettent de mieux sélectionner les malades candidats à une intervention chirurgicale et d’en apprécier plus objectivement les résultats.

La principale limite des examens électrophysiologiques est de présenter un taux élevé de faux négatifs.

Une large part doit être accordée au bilan psychologique si le diagnostic est douteux et les examens électrophysiologiques normaux.

Voies d’abord de la première côte :

A - Résection de la première côte par voie axillaire (technique de Roos) :

1- Instrumentation :

La résection de la première côte par voie axillaire nécessite une instrumentation spécifique.

Elle permet l’exposition de tous les éléments neurovasculaires dans un tunnel étayé par des valves, et au fond duquel la première côte est libérée et sectionnée à chacune de ses extrémités.

2- Installation :

Le patient est immobilisé en décubitus latéral à 90° ou en position dite intermédiaire, entre 45 et 60°, selon la corpulence du sujet.

Le travail à l’aide d’une lampe frontale ou de valves éclairantes est plus aisé qu’avec un éclairage par un scialytique plafonnier.

Tout le membre supérieur est préparé pour être libre et permettre des manoeuvres de traction qui ouvrent l’angle entre le paquet vasculonerveux du bras et la première côte.

Pour une intervention à droite, l’aide en premier est placé à la droite de l’opérateur, l’aide en second à gauche.

Le rôle de ce deuxième aide est important ; il exerce une traction sur le membre, qui doit être progressive pour ne pas provoquer des lésions d’étirement du plexus brachial.

Cette traction est interrompue toutes les 5 minutes.

3- Incision cutanée :

Elle est faite à la limite inférieure de la pilosité axillaire, soit transversalement, soit légèrement arciforme, à concavité supérieure.

L’incision est arrêtée, en avant, sur la saillie du muscle grand pectoral et, en arrière, sur celle du bord externe du muscle grand dorsal.

Une incision cutanée plus longue expose à la section des fibres musculaires et à des séquelles fonctionnelles et esthétiques sans améliorer pour autant la visibilité.

4- Exposition :

La graisse sous-cutanée est traversée à l’aplomb jusqu’au fascia exothoracique.

La dissection s’arrête sur le plan ostéomusculaire de la paroi thoracique avant le muscle grand dentelé (serratus anterior).

La dissection est ensuite dirigée vers la première côte, après une progression de 15 à 20 cm.

Le décollement se fait au doigt ou au tampon monté, dans le plan situé entre le fascia exothoracique et la face superficielle du muscle grand dentelé.

Ce décollement est oblique, en haut et en avant, en arrière de la face postérieure du muscle grand pectoral (pectoral latéral).

L’exposition est faite par une ou plusieurs valves de Kocher de différentes longueurs.

La plus longue valve est positionnée dans l’angle, entre les faces supérieure et antérieure de la cavité.

Une autre valve écarte le muscle grand pectoral et son nerf inférieur, ainsi que l’artère mammaire externe (thoracique externe) qui ne sont habituellement pas vus.

En revanche, le nerf perforant est habituellement situé sur le trajet de la dissection.

C’est une anastomose entre le deuxième nerf intercostal et le nerf accessoire du brachial cutané interne (nerf cutané médial du bras).

Sa section provoque une anesthésie de la face interne du bras, le plus souvent définitive.

Sa contusion lors des manoeuvres d’écartement est source de séquelles temporaires à type d’anesthésie vraie, de dysesthésies ou d’hypoesthésie.

Il faut éviter de faire une dissection ayant un trajet postérieur, suivant la face antérieure du muscle grand dorsal (thoracodorsal).

Le danger serait alors de blesser le nerf du muscle grand dorsal ou l’artère thoracodorsale.

Ce trajet se prolonge sur le nerf du muscle grand dentelé dont le traumatisme a pour conséquence un décollement de l’omoplate de la paroi thoracique (scapula alatae).

5- Libération de la première côte :

La traction du membre supérieur est indispensable pour décoller le paquet vasculonerveux qui apparaît au-dessus du bord interne de la première côte.

L’artère est d’abord contrôlée sur lacs, puis libérée de ses adhérences avec les muscles scalènes antérieur, moyen, et avec la première côte.

Les derniers centimètres du muscle scalène antérieur sont disséqués.

Le muscle est ensuite sectionné et un segment musculaire est réséqué, ainsi que d’éventuelles attaches avec les éléments de voisinage.

La même manoeuvre est réalisée pour le muscle scalène moyen.

L’utilisation du rétracteur à racine de Roos permet de refouler la racine C8/T1.

Les fibres musculaires des muscles intercostaux sont sectionnées en extrapériosté, sur toute la longueur du bord externe de la première côte ; la plèvre est décollée sous la face inférieure de la côte.

3- Section costale :

Elle est habituellement commencée par la section antérieure au niveau de la jonction chondrocostale à l’aide d’un costotome droit de Roos, ou angulé à 45° de Maurer.

L’arc antérieur de la côte est saisi à l’aide d’une pince type Museux, puis soulevée et latéralisée.

La racine C8/T1 est réclinée et protégée.

Un costotome à 90° est descendu le plus loin possible vers l’articulation costovertébrale.

La résection doit être la plus complète possible.

L’idéal est de réséquer l’arc postérieur de la première côte en totalité, jusqu’à l’articulation costovertébrale.

La clef de la désarticulation est la section de la capsule de l’articulation transversocostale.

Celle-ci peut être obtenue en poussant une rugine échancrée de Semb le long du bord externe de la première côte dans sa partie postérieure, tout en maintenant fermement l’arc postérieur de la côte.

Il est ensuite relativement aisé de pratiquer la désarticulation costovertébrale, en exerçant sur l’arc postérieur de la côte des mouvements combinés de rotation et de traction.

Les extrémités costales restantes doivent être parfaitement nettes. Les esquilles osseuses sont réséquées à la pince gouge.

L’artère et de la racine C8/T1 doivent être parfaitement libres. D’éventuelles brides fibreuses et des faisceaux musculaires accessoires (scalène minor ou minimus) seraient sectionnés.

Une petite brèche pleurale ne nécessite qu’une simple hyperpression d’insufflation pulmonaire, permettant le retour du poumon à la paroi.

Une brèche plus importante peut amener à poser un drain thoracique n°16 ou 18 laissé en aspiration quelques heures.

7- Fermeture et suites :

Un drain aspiratif de Redon est habituellement laissé en place pendant 24 ou 48 heures.

Le tissu cellulaire sous-cutané est rapproché par quelques points de fil résorbable.

La peau est refermée par un surjet sous-cutané. Cette voie d’abord est peu algique.

Le lever est précoce.

La gêne respiratoire est nulle. Le recours à une rééducation de l’épaule n’est pas systématique.

La reprise du travail varie, selon la profession du sujet, entre 3 et 4 semaines.

8- Avantages et inconvénients :

Cette voie d’abord permet un certain nombre de gestes associés : ténotomie du muscle sous-clavier, résection d’une côte cervicale, sympathectomie dorsale supérieure, gestes vasculaires complémentaires ou ténolyse du petit pectoral.

Il faut cependant souligner la relative difficulté de l’intervention pour un chirurgien peu habitué à cette voie.

Cette difficulté est majorée chez le sujet obèse ou musclé, ainsi qu’en présence d’une néoarthrose entre C1 et C2, ou entre une côte cervicale longue et la première côte.

La résection d’une côte cervicale est parfois délicate, mais elle impose rarement le recours à une voie sus-claviculaire complémentaire pour éviter de laisser en place un moignon costal résiduel.

Il faut enfin noter la difficulté, sinon l’impossibilité, de réaliser un geste vasculaire élaboré par cette voie.

B - Voie sus-claviculaire :

1- Installation :

Après intubation trachéale, le malade est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous les épaules ou une alèse roulée.

Il faut éviter de placer le cou en hyperextension, et plus encore, d’y associer une rotation controlatérale de la tête.

Cette position met en effet en tension les racines plexiques pendant toute la durée de l’intervention.

La tête doit donc être laissée en position indifférente, et pouvoir être mobilisée, le cas échéant, pour soulager une tension exercée temporairement sur les racines.

Le membre supérieur peut être inclus dans le champ pour mobiliser le bras, afin d’apprécier la libération des éléments nerveux et de l’opportunité de la résection complémentaire de la première côte.

2- Incision cutanée :

L’incision est faite 2 cm au-dessus de la clavicule ; elle débute à 1 cm de la ligne médiane et est longue de 8 à 10 cm.

Son tracé doit être fait au minimum 2 cm au-dessus de la clavicule, car la cicatrice a tendance à migrer vers le bas de façon inesthétique.

L’idéal est de repérer, sur le cou en flexion, le pli situé le plus bas (celui qui est choisi pour la chirurgie thyroïdienne) et d’inciser en regard sur une longueur de 6 à 8 cm.

3- Exposition :

Les berges cutanées sont disséquées sous le muscle peaucier.

Le bon plan de clivage est situé immédiatement à la surface du muscle sternocléidomastoïdien (SCM).

Il est possible de sectionner le chef claviculaire du SCM, mais cela n’est habituellement pas nécessaire.

La graisse préscalénique est sectionnée en regard du muscle scalène antérieur.

Le nerf phrénique, qui siège à la surface du scalène antérieur, est disséqué avec précaution, puis récliné.

Le muscle scalène antérieur est alors disséqué et réséqué au voisinage de son insertion sur la première côte.

En haut, la dissection doit être menée jusqu’à l’insertion du muscle sur l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale.

Les racines C5, C6 et C7 sont libérées.

Le muscle scalène moyen, qui est situé en arrière, est ensuite réséqué progressivement en respectant le nerf du grand dentelé.

Si une côte cervicale ou un ligament congénital sont présents, ils siègent généralement à ce niveau ; ils sont donc excisés à ce moment avec le muscle.

4- Libération de la première côte :

La première côte est disséquée en extrapériosté.

Le plexus brachial est récliné, puis le col de la côte est sectionné.

Après avoir soulevé l’extrémité de la côte, les muscles intercostaux sont désinsérés au bord externe de la côte, à la rugine, et la plèvre libérée à sa face profonde.

L’extrémité antérieure de la côte est ensuite libérée, puis sectionnée.

Les esquilles osseuses au niveau des extrémités costales restantes sont réséquées à la pince gouge.

5- Libération d’une côte cervicale :

La côte cervicale doit être identifiée, ainsi qu’un éventuel trousseau fibreux.

Les racines plexiques sont mises sur lacs pour les mobiliser prudemment et permettre la dissection rétrograde de la côte cervicale.

Il est souvent nécessaire, et plus aisé, de séparer le plexus en deux contingents, supérieur et inférieur, alternativement écartés pour faciliter la dissection.

Le trousseau fibreux est ensuite réséqué ainsi que la côte jusqu’à sa base ou son éventuelle articulation.

6- Fermeture et suites :

Un drain aspiratif est laissé en place en arrière du plexus, la graisse préscalénique est remise en place et l’incision est fermée en utilisant des fils résorbables, pour le plan sous-cutané, et un surjet intradermique.

7- Avantages et inconvénients :

Cette voie d’abord est plus facile à réaliser que la voie axillaire, surtout pour un opérateur débutant.

L’exposition des racines nerveuses, de l’artère sous-clavière et d’une éventuelle côte cervicale est meilleure que par voie axillaire.

En revanche, la résection de la partie antérieure de la première côte est plus difficile.

La voie sus-claviculaire doit donc être évitée dans les cas où la symptomatologie veineuse est prédominante.

Une sympathectomie cervicale est possible par cette voie.

Les traumatismes du nerf phrénique, de même que les plaies veineuses et celles du canal thoracique, sont plus fréquents par une voie susclaviculaire que par une voie axillaire.

C - Voies d’abord thoraciques :

1- Voie antérieure sous-claviculaire :

* Installation :

Le malade est en décubitus dorsal, la tête tournée vers le côté opposé, le bras en abduction avec surélévation de l’épaule par un billot. Cette position ouvre l’espace cléidocostal.

* Incision :

L’incision horizontale, sous-claviculaire, débute dans la dépression située sous l’extrémité sternale de la clavicule et se termine plus ou moins loin vers le sillon deltopectoral, selon l’importance de la musculature du sujet.

Les fibres du grand pectoral sont dissociées et le petit pectoral sectionné.

Après clivage du tissu celluleux précostal, un écarteur récline les vaisseaux et le plexus brachial en dehors et en haut.

* Exposition et résection costale :

Les fibres du muscle grand pectoral sont réclinées et le muscle sousclavier sectionné.

Les muscles intercostaux du premier espace sont ensuite désinsérés jusqu’à l’articulation chondrosternale.

Après section des ligaments costoclaviculaires, la face profonde de l’extrémité antérieure de la côte est libérée, ainsi que son bord supérieur.

La section est faite au niveau du cartilage costal.

L’extrémité de la côte est mobilisée pour permettre la libération de sa face inférieure sous contrôle de la vue.

L’abaissement de la côte éloigne les vaisseaux sousclaviers, en mettant en tension les muscles scalènes qui sont ensuite sectionnés.

La libération de la côte est poursuivie, en la tirant en haut et en dedans, jusqu’au sommet de l’apophyse transverse, tout en protégeant la première racine dorsale.

La côte est ensuite sectionnée à ce niveau.

La fermeture est faite en rapprochant le muscle grand dorsal sur un drainage aspiratif.

* Gestes associés :

Une apicolyse peut être réalisée par cette voie, permettant une sympathectomie thoracique.

Une restauration artérielle est possible en poursuivant l’incision dans le sillon deltopectoral.

Une thrombectomie veineuse est aisément réalisée, la veine étant directement exposée et protégée par l’écarteur durant la libération et la résection costale.

* Avantages et inconvénients :

Cette voie permet une exérèse facile de l’arc antérieur de la première côte, mais il n’en va pas de même pour l’arc postérieur, ou une éventuelle côte cervicale, ou encore pour une apophysomégalie transverse.

Elle permet un geste veineux, ainsi qu’un geste artériel et une sympathectomie thoracique.

C’est une alternative à la voie axillaire dans les formes à symptomatologie veineuse.

2- Voie postérieure extrapleurale :

* Installation :

Le malade est installé en décubitus latéral incliné en avant, avec un billot, de façon à dégager et élargir au maximum l’espace interscapulovertébral.

* Incision et exposition :

L’incision est parallèle au bord spinal de l’omoplate et à la ligne des apophyses épineuses.

Elle débute à la hauteur de l’épine de l’omoplate et ne dépasse pas la pointe.

Les muscles trapèze et rhomboïde sont sectionnés près de la ligne des épineuses, afin de respecter le nerf spinal et l’artère scapulaire postérieure.

On découvre ainsi un plan celluleux facile à cliver, qui permet de glisser un écarteur, de manière à soulever l’omoplate en dehors et en haut.

La côte la plus haute que l’on voit et que l’on palpe est la deuxième côte.

Elle est repérée par l’insertion du grand dentelé sur son bord externe et sa face supérieure.

La section des premières digitations supérieures du grand dentelé accentue l’écartement de l’omoplate, exposant la partie haute de la cage thoracique.

La première côte est masquée par différentes formations musculaires : scalène postérieur, masse latérovertébrale, faisceau supérieur du grand dentelé.

Elle est incluse à l’intérieur de l’arc de la deuxième côte, profondément enfouie. Selon la conformation du thorax, la résection préalable de la deuxième côte peut être nécessaire.

* Résection costale :

La dissection de la côte est menée successivement le long de son bord externe et à sa face inférieure, depuis le col jusqu’au cartilage.

La face supérieure est libérée prudemment en commençant par l’extrémité postérieure de la côte sur 2 ou 3 cm près du col.

La côte est sectionnée en arrière à la pointe de l’apophyse transverse.

L’extrémité de l’arc costal est abaissée pour éloigner le paquet vasculonerveux.

La face supérieure et le bord interne sont ruginés et les muscles scalènes sectionnés.

Le ligament costoclaviculaire est désinséré en avant, puis la côte est sectionnée à la jonction chondrocostale.

* Variantes :

La voie postérolatérale de Johnson (voie interscapulovertébrale prolongée en bas vers l’aisselle) associe une section du muscle grand dorsal et une résection sous-périostée de la côte.

Après ablation de la côte, un clivage est effectué en avant, entre la veine sous-clavière et le lit périosté qui est plus épais à ce niveau.

Le périoste et les attaches des muscles scalènes sont ensuite mobilisés vers le bas et réséqués.

* Gestes associés :

L’excellente exposition des racines nerveuses permet une neurolyse complète.

Il est également facile de pratiquer une résection complète de la première côte, d’une côte cervicale, d’anomalies osseuses ainsi que des tractus fibromusculaires ou ligamentaires.

Une sympathectomie dorsale peut également être réalisée par cette voie en sectionnant un court segment postérieur de la deuxième côte.

* Avantages et inconvénients :

Cette voie permet une exérèse facile de l’arc postérieur de la première côte, d’une côte cervicale ou d’une apophysomégalie, moins aisée de l’arc antérieur. Un geste vasculaire est difficilement réalisable.

Le préjudice esthétique est minime.

3- Voie antérolatérale transpleurale :

* Installation et incision :

Le malade est installé en décubitus latéral, légèrement dorsal, avec le membre supérieur suspendu au-dessus de la tête.

L’incision cutanée se fait sous le bord inférieur du muscle grand pectoral chez l’homme.

Elle est latéro- et sous-mammaire chez la femme.

La thoracotomie antérolatérale, courte, s’effectue dans le troisième espace intercostal, au bord supérieur de la quatrième côte.

* Exposition :

Le poumon est récliné vers le bas.

La plèvre du dôme pleural, qui masque le pédicule sous-clavier, est incisée sur la côte, dans sa moitié antérieure, en débordant à peine sur le cartilage.

En arrière, l’incision pleurale descend vers le col de la deuxième côte.

À partir de cette incision pleurale, le plan extrapleural est ouvert en progressant de manière concentrique jusqu’à 1 cm du bord inscrit, en avant et jusqu’au col de la première côte en arrière.

Ce geste éloigne la veine, libère la racine T1 de l’arc postérieur et met en évidence la portion intrascalénique de l’artère.

* Résection costale :

Le tiers postérieur du bord inférieur de la côte est dégagé en repoussant, vers le haut, la lèvre supérieure de l’incision pleurale.

Il faut rester au contact de l’os, entre la racine et la plèvre, en refoulant T1 et C8.

Le premier espace intercostal est ouvert après avoir sectionné l’insertion du muscle scalène moyen.

La section costale est effectuée en prenant soin de refouler les racines nerveuses vers l’avant.

La côte est abaissée pour mettre en tension le scalène antérieur et écarter l’artère vers le haut.

Le scalène est alors sectionné.

L’incision est poursuivie vers l’avant pour dégager la veine et la refouler, au tampon monté, à la face supérieure de la côte.

Le costotome est poussé en avant pour sectionner la côte au niveau du cartilage.

Le fragment postérieur est recoupé au contact de l’apophyse transverse.

Une partie des muscles scalènes est réséquée, et l’on réalise une libération de l’artère et de la veine, ainsi qu’une exploration complète à la recherche d’anomalies fibroligamentaires.

* Variante technique :

La résection peut être menée d’avant en arrière.

Le geste clé reste l’abaissement de la côte et la mise en tension du scalène antérieur.

Le bord supéro-interne de l’arc costal antérieur est libéré au tampon monté, refoulant la veine sous-clavière.

La côte sectionnée au niveau du cartilage est ensuite abaissée et le scalène antérieur sectionné après avoir écarté l’artère.

Le segment postérieur de la côte est isolé, puis sectionné après avoir récliné les racines vers le haut.

* Gestes associés :

La résection d’une côte cervicale est possible par cette voie, ainsi que celle d’une première côte anormale ou celle d’anomalies fibromusculaires.

Une réparation de l’artère sous-clavière est possible.

La sympathectomie thoracique est facilement réalisable, l’accès direct permettant l’exérèse des premiers ganglions, en respectant le ganglion stellaire pour éviter un syndrome de Claude Bernard-Horner.

* Avantages et inconvénients :

La voie transpleurale est techniquement simple et rapide.

L’ouverture de la plèvre n’entraîne aucun risque supplémentaire, si ce n’est sa contre-indication, en cas de séquelles pleurales ou de lésions pulmonaires anciennes du sommet.

L’ablation complète de l’extrémité postérieure est moins aisée, mais l’exérèse d’une côte cervicale ou d’anomalies est possible.

La cicatrice est peu visible, aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Indications :

L’indication d’une résection de la première côte ne doit pas être univoque, mais choisie en fonction de deux facteurs : la symptomatologie prédominante (artérielle, veineuse ou nerveuse) et les gestes qui doivent y être associés (résection de côte cervicale ou d’apophysomégalie transverse, ligament fibromusculaire cervical, désobstruction artérielle ou veineuse sous-clavière, restauration artérielle pour oblitération ou anévrysme, sympathectomie thoracique).

De façon générale, l’intervention chirurgicale n’est décidée qu’après échec d’une gymnastique rééducative de la ceinture scapulaire menée pendant 3 à 6 mois.

Cette physiothérapie, proposée initialement par Peet, a pour but de développer les muscles « ouvrant » la traversée thoracobrachiale (faisceaux supérieur et moyen du trapèze, élévateurs de l’épaule, sternocléidomastoïdien et rhomboïde).

Les indications peuvent se résumer de plusieurs façons.

– Pour les formes nerveuses, et lorsqu’il existe des anomalies ostéoligamentaires : voie sus-claviculaire.

La voie postérieure peut être envisagée dans les récidives des manifestations nerveuses et dans les échecs d’interventions incomplètes menées par d’autres abords.

– Pour les formes vasculaires non compliquées (compression veineuse et/ou artérielle sans lésions pariétales) : voie axillaire avec résection de l’aponévrose du muscle sous-clavier et de son tendon.

– Pour les formes veineuses compliquées : si la thrombose veineuse aiguë sous-clavière est vue précocement, elle peut être traitée par thrombectomie ou fibrinolyse.

Dans les formes chroniques, la reconstitution directe de la veine sous-clavière est décevante.

La résection costale peut être menée par voie antérieure sous-claviculaire, de préférence à une voie axillaire, en raison du risque nerveux iatrogène moindre (traumatisme des racines, élongation plexique), surtout chez le sujet obèse ou musclé.

Cette voie est particulièrement utile en cas de récidive veineuse après résection costale axillaire.

Il est possible d’utiliser une voie combinée sus- et sous-claviculaire.

Une éventuelle sténose veineuse résiduelle peut être traitée par angioplastie transluminale après la décompression chirurgicale.

La question se pose également de l’indication opératoire préventive controlatérale, qui serait justifiée s’il existe des signes de compression veineuse.

– Pour les formes artérielles compliquées :

– anévrysme, ulcération, thrombose : la voie sus-claviculaire est la plus utilisée pour faire la résection costale et la réparation vasculaire.

Une courte voie sous-claviculaire peut être nécessaire, selon l’étendue de la lésion artérielle.

La zone pathologique est réséquée et la continuité artérielle est rétablie en interposant un greffon saphène ou prothétique, voire un greffon autogène artériel ;

– lésions distales (embolies, troubles vasomoteurs) : les tentatives d’embolectomies tardives et les pontages distaux sur les artères de l’avant-bras donnent des résultats décevants.

On peut alors avoir recours à une sympathectomie dorsale supérieure.

La résection costale est menée par une voie axillaire ou thoracique transpleurale.

La question se pose également de savoir s’il faut toujours réséquer la première côte.

La résection est systématique en cas d’anomalie de la première côte, de défilé osseux étroit, de sténose de la veine sousclavière, de récidive après scalénectomie ou après résection isolée d’une côte cervicale.

La conservation de la première côte est possible en cas de compression plexique haute isolée, de compression par le muscle petit pectoral, ou encore d’une pathologie claviculaire imposant une cléidectomie.

La discussion reste ouverte dans deux cas :

– en présence d’une côte cervicale, la conservation de la première côte peut être systématique, avec un taux de récidive qui paraît faible, ou sélective, si la côte cervicale est très volumineuse et si le défilé est bien libéré après son exérèse.

La résection de la première côte peut aussi être systématique, surtout en cas de geste de revascularisation artérielle, pour prévenir une récidive qui serait difficile à traiter ;

– en présence d’une compression plexique basse sans anomalie osseuse, trois attitudes sont possibles :

– une attitude minimaliste, qui consiste à effectuer une scalénectomie et une résection des éléments compressifs (avec un risque de récidive de 15 à 20 %).

Cette attitude peut être systématique ou réservée aux syndromes post-traumatiques qui répondent positivement aux tests d’infiltration du scalène antérieur ;

– une attitude maximaliste, qui comporte la résection systématique de la première côte et des scalènes ;

– une attitude intermédiaire, qui préconise la résection de la première côte, avec résection d ’une partie des scalènes par voie axillaire, en cas de compression plexique basse.

La résection de la première côte avec scalénectomie est réservée aux compressions plexiques diffuses, en utilisant une double voie sus-claviculaire et axillaire.

Seule une étude randomisée permettrait de dégager les meilleures indications opératoires, mais sa réalisation se heurtera à l’absence de tests diagnostiques objectifs et à l’influence de la technique sur les résultats.

Complications :

Cette chirurgie, réputée bénigne, peut être source de complications mineures comme des dysesthésies transitoires, des brèches pleurales ou des hémothorax qui peuvent nécessiter un drainage.

Mais il a aussi été rapporté des complications graves, qu’il s’agisse de plaies veineuses, artérielles, ou de traumatismes du plexus brachial, du nerf du grand dentelé ou encore du nerf phrénique.

Il est à noter que les complications vasculaires sont plus fréquentes par la voie axillaire.

Il peut être nécessaire, en cas de plaie artérielle impossible à contrôler rapidement, de clamper l’artère en amont par une voie sus-claviculaire.

La voie susclaviculaire expose davantage à des blessures de la veine sous-clavière, mal exposée par cette voie, ou du nerf phrénique.

Résultat :

Les résultats chirurgicaux sont habituellement bons pour des indications de compression artérielle ou veineuse.

Une amélioration est apportée dans 70 à 90 % des cas.

Il n’en va pas de même lorsque la symptomatologie initiale prédominante est neurologique.

Des facteurs psychopathologiques influencent l’appréciation des résultats chirurgicaux.

Il est donc important de bien sélectionner les malades avant de proposer une intervention chirurgicale.

Récidives :

Elles posent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques.

Leur fréquence, diversement appréciée, serait de l’ordre de 10 % des cas.

Leur délai d’apparition varie de quelques semaines à plusieurs années après l’intervention.

Les signes peuvent survenir à la suite d’un facteur déclenchant, tel un traumatisme de l’épaule, du cou ou du bras.

Comme lors du bilan initial, il faut rechercher les diagnostics différentiels possibles : compression des nerfs ulnaire ou médian, pathologies cervicarthrosiques, lésions du système nerveux central, voire un angor ou un syndrome de Pancoast et Tobias.

1- Diagnostic :

Deux formes cliniques de récidive neurologique (haute et basse) prédominent.

La récidive plexique haute intéresse les racines supérieures (C5, C6 et C7) du plexus brachial.

Elle est due à la persistance des adhérences ou à une fibrose cicatricielle solidarisant le muscle scalène antérieur au fascia endothoracique, à l’artère sousclavière ou au plexus brachial.

Elle entraîne des douleurs des régions cervicale latérale, interscapulohumérale, sus-scapulaire, de la partie externe de l’épaule et du bras dans le territoire du nerf radial, irradiant parfois vers l’oreille.

La récidive plexique basse concerne les racines plexiques inférieures (C8 et T1) et est due à la formation d’une fibrose cicatricielle sur le fascia endothoracique du dôme pleural.

Elle s’accompagne également de douleurs de la région interscapulovertébrale, du creux sus-claviculaire, du creux axillaire, de paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire.

Certaines récidives associent les deux types d’atteinte plexique.

La majeure partie de l’innervation sympathique du membre supérieur chemine avec le nerf ulnaire, ce qui explique l’existence de causalgies associant des douleurs à type de brûlure à une hypersensibilité cutanée du creux axillaire, de la partie interne du bras et de la main.

Certains malades présentent un aspect de neuroalgodystrophie du membre supérieur.

La récidive postopératoire n’intéresse qu’exceptionnellement l’artère et la veine sous-clavière, si l’obstacle anatomique a été totalement levé lors de la première intervention.

L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation du creux susclaviculaire, ou à la pression du nerf ulnaire.

Il existe des parésies du triceps et des muscles interosseux dans les formes basses, et des muscles deltoïde, biceps et extenseurs du poignet dans les formes hautes.

L’artériographie et la phlébographie, de même que l’exploration échodoppler des vaisseaux sus-claviculaires, sont le plus souvent inutiles. Les explorations électromyographiques n’apportent que peu d’arguments diagnostiques.

En revanche, les radiographies du rachis cervical, le scanner ou l’IRM peuvent retrouver un moignon postérieur costal proéminent ou une côte surnuméraire insuffisamment réséquée.

Un résidu osseux ou une fibrose existent dans 40 % des cas de récidive, mais sans relation de cause à effet clinique évidente.

Une résection insuffisante du muscle scalène antérieur, une hémorragie perou postopératoire, une infection, une lymphorrhée et une reprise précoce de la rééducation (avant 3 mois) sont des facteurs prédisposant à la récidive.

2- Traitement :

Pour les récidives plexiques hautes, le but de la réintervention est de réaliser une neurolyse des racines plexiques hautes, de réséquer complètement le muscle scalène antérieur et un éventuel moignon costal thoracique ou cervical trop long.

Certains préconisent également la résection du muscle scalène moyen.

La voie d’abord sus-claviculaire permet un bon contrôle des racines hautes du plexus brachial et du muscle scalène antérieur.

Ce muscle doit être abordé à l’union de son tiers moyen et de son tiers supérieur afin de ne pas traumatiser le nerf phrénique.

La partie inférieure du scalène antérieur est réclinée vers le bas et progressivement libérée de ses attaches fibreuses.

Il faut réséquer entièrement le pseudotendon fibreux qui le solidarise généralement avec les racines plexiques. La partie supérieure du muscle est ensuite réséquée.

Chaque racine du plexus est libérée sur toute sa longueur jusqu’au foramen rachidien.

La prévention d’une nouvelle récidive implique une hémostase et une lymphostase rigoureuses, complétées par un lavage du creux sus-claviculaire et l’interposition de la graisse préscalénique sur les troncs nerveux disséqués.

En cas de récidive plexique inférieure, la réintervention doit libérer les racines C8 et T1 du tissu fibreux cicatriciel, situé surtout au niveau du moignon de la première côte, au voisinage du foramen de T1, sur le dôme pleural jusqu’au niveau de la deuxième côte.

La neurolyse est poursuivie jusqu’au niveau du foramen, avec ablation du tissu cicatriciel et libération de l’artère sous-clavière. La voie axillaire serait la mieux adaptée.

La reprise de l’incision axillaire conduit directement sur le gril costal.

La dissection est poursuivie vers le haut, au doigt, le long du plan costal jusqu’au tissu cicatriciel.

Il faut alors libérer au ciseau, prudemment, l’artère axillaire, ainsi que le tronc primaire inférieur jusqu’au foramen de la racine T1.

Il n’est pas nécessaire, et même dangereux, de libérer la veine axillaire.

Il est possible de réaliser une pleurectomie apicale afin d’améliorer l’exposition, faciliter la dissection de T1 et permettre une sympathectomie élective du ganglion T2, en cas de causalgie ou d’algodystrophie.

Il faut réséquer toutes les adhérences fibreuses attachées à la racine T1 jusqu’à son foramen.

Le moignon costal doit être réséqué s’il dépasse la taille de 1 cm.

Il est possible, par cette voie, de réséquer le scalène antérieur si cela n’a pas été fait au cours de la première intervention.

Il en est de même pour une éventuelle fibrose du scalène moyen.

Les précautions évoquées pour éviter une nouvelle récidive sont respectées et certains auteurs conseillent l’interposition d’un lambeau graisseux pédiculé à partir du tissu graisseux axillaire.

Ce pédicule débute au niveau du fascia sous-cutané, au niveau de la partie supérieure de la cicatrice axillaire.

Il doit avoir une dizaine de centimètres de long pour pouvoir être placé, sans tension, en arrière et en dessous de la racine T1. En cas de causalgie ulnaire, une sympathectomie du ganglion T2 peut être réalisée avant la confection du lambeau graisseux pédiculé.

Il faut, auparavant, réaliser une pleurectomie apicale et repérer le ganglion stellaire, situé juste au-dessus du col de la deuxième côte, entre la racine T1 et l’artère sous-clavière.

Si la symptomatologie évoque un syndrome complet, il est prudent d’installer le malade de sorte qu’un abord sus-claviculaire et axillaire puisse être réalisé.

3- Résultats :

Ces réinterventions sont plus difficiles. Leur résultats sont moins bons que ceux des interventions de première intention.

Les succès immédiats sont évalués à 70 %, avec un bon résultat clinique dans 45 % des cas après 18 mois.

L’ablation d’une anomalie anatomique, osseuse ou tissulaire, incomplètement réséquée au cours de la première intervention, est un facteur de bon pronostic.

Les complications des réinterventions sont à la fois plus fréquentes et plus graves.

Il s’agit de pneumothorax, lymphorrhée, lésions graves des nerfs plexiques, paralysie récurrentielle ou phrénique.

La prévention de ces récidives consiste à faire une résection extrapériostée de la première côte, tout en laissant un moignon costal aussi court que possible, à réséquer toutes les formations musculoaponévrotiques anormales, à faire une hémostase parfaite, laver soigneusement la plaie avant la fermeture et, enfin, à limiter les mouvements de l’épaule et du bras pendant 3 mois après l’intervention.

Les principales difficultés diagnostiques des syndromes de la traversée thoracobrachiale se rencontrent dans les formes neurologiques.

L’acte chirurgical est bien codifié et généralement bénin. Les suites, en revanche, sont souvent longues avant l’obtention d’un résultat définitif, et responsables d’arrêts de travail prolongés.

Les échecs ou les récidives observés dans les syndromes neurologiques ne doivent pas remettre en question le bien-fondé de ces interventions.

Elles doivent surtout inciter à poursuivre les efforts tendant à améliorer les performances des examens complémentaires, les techniques opératoires et la sélection des malades qui doivent être opérés.

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