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Chirurgie
Chirurgie des sténoses cicatricielles vélopharyngées
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les sténoses vélopharyngées sont définies comme une obstruction de la communication entre le nasopharynx et l’oropharynx par un tissu cicatriciel.

Elles doivent être différenciées des atrésies qui impliquent une obstruction complète de la lumière pharyngée.

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Relativement rares, très souvent iatrogènes, compliquant principalement le traitement chirurgical et par laser de la rhonchopathie, les sténoses vélopharyngées posent de difficiles problèmes thérapeutiques.

De multiples techniques chirurgicales ont été décrites.

Quelle que soit l’intervention appliquée sur ce terrain cicatriciel, il existe toujours un risque de récidive qui complique d’autant la résolution du problème.

Étiopathogénie :

Autrefois les infections, notamment la syphilis, la tuberculose, la diphtérie, étaient responsables de la majorité des sténoses pharyngées.

Les causes postopératoires étaient représentées par des traumatismes chirurgicaux (adénectomies) qui ont toujours été rares.

Une étude sur une série de patients porteurs de sténoses, pour la plupart secondaires à une adénectomie, était publiée dès 1929.

Ce problème est actuellement peu abordé, mais une série récente comprenant neuf enfants présentant des sténoses pharyngées après adénoïdectomie au laser doit cependant retenir l’attention.

La plupart présentaient des sténoses hautes au niveau des choanes.

Actuellement, la grande majorité des sténoses pharyngées est d’origine chirurgicale, liée au développement de l’uvulo-palatopharyngoplastie (UPPP) et de l’application de laser sur le voile.

La pratique de l’uvulo-pharyngo-palatoplastie dans le traitement des rhonchopathies s’est considérablement développée ces dix dernières années.

Pratiquée de façon rigoureuse, elle est peu pourvoyeuse de séquelles tardives, principalement représentées par des paresthésies pharyngées et des troubles minimes de la déglutition et/ou de la phonation.

Cependant, il existe quelques séquelles graves, dont l’incidence réelle n’est pas connue, incluant les insuffisances vélaires et les sténoses pharyngées.

Le développement d’une sténose après pharyngoplastie est dû à une cicatrisation circonférentielle par développement d’un tissu fibreux dense, rétractile, aboutissant à une obstruction au niveau de la jonction entre le nasopharynx et l’oropharynx résultant de la fusion latérale et postérieure du voile du palais avec la paroi pharyngée.

Le point de départ de la sténose se situe soit latéralement au niveau de la jonction entre la paroi latérale du pharynx et le voile, soit sur la ligne médiane, par confluence entre la paroi postérieure du pharynx et le bord libre du voile.

Le point de départ latéral des sténoses pharyngées au niveau d’une zone cruentée, à la jonction latérale du voile et de la paroi pharyngée postérieure, est la cause la plus fréquente.

Cette zone laissée sans recouvrement muqueux, avec une exposition des muscles pharyngés est plus susceptible d’évoluer vers une sténose, surtout en cas de délabrement musculaire et de surinfection postopératoire.

C’est pourquoi une des précautions indispensables dans la chirurgie du voile est de toujours veiller à conserver suffisamment de muqueuse pour bien recouvrir les zones cruentées.

Les sténoses dont le point de départ est situé sur la ligne médiane sont plus rares et compliquent souvent l’utilisation intempestive du bistouri électrique et du laser.

D’autres facteurs favorisants ont été reconnus :

– les sutures muqueuses sous tension, qui ont peu de chance de tenir et aboutissent à une exposition musculaire ;

– l’adénoïdectomie associée à l’uvulopharyngoplastie ;

– tous les facteurs d’altération de la muqueuse, infection, méchage pour hémorragie, intubation prolongée entraînent des troubles trophiques de la muqueuse qui est vascularisée par les vaisseaux provenant des muscles sous-jacents ;

– le reflux gastro-oesophagien.

Certaines sténoses restent cependant non expliquées par une erreur technique ou des facteurs favorisants ; une tendance du sujet aux cicatrices fibreuses ou chéloïdes a pu être évoquée dans ces circonstances.

Clinique :

On peut classer les sténoses en sténoses partielles et subtotales.

A - STÉNOSES PARTIELLES :

Elles sont le plus souvent asymptomatiques, ailleurs s’accompagnent d’une reprise du ronflement.

Ces sténoses ne génèrent pas de doléances rhinologiques.

L’examen clinique trouve une diminution des dimensions transversales de l’isthme pharyngonasal, qui reste cependant perméable.

La sténose partielle siège le plus souvent au niveau caudal du vélopharynx, ne remontant pas ou peu dans le nasopharynx.

Le bourrelet fibreux qui la constitue est souvent modéré.

B - STÉNOSES SUBTOTALES :

Elles sont toujours symptomatiques et invalidantes.

Les signes cliniques sont dominés par des doléances rhinologiques : – obstruction nasale quasi totale ;

– rhinorrhée muqueuse antérieure s’expliquant par une stagnation des sécrétions nasales avec un mouchage ou un reniflement impossible.

Impossibilité à éternuer dans les formes sévères ;

– rhinolalie ;

– dysphagie par difficulté de déglutition (modification de l’appui vélaire, surpression aérienne oropharyngée lors du temps pharyngé ;

– anosmie et agueusie.

De plus, le ronflement et/ou les apnées du sommeil peuvent réapparaître.

L’examen clinique fait le diagnostic de la sténose et apprécie son importance, sachant qu’il existe plusieurs présentations différentes.

La sténose peut être assez fine ou, à l’opposé, constituer un bloc fibreux dense occupant tout le rhinopharynx.

Le plus souvent, on observe un pertuis de quelques millimètres, plus ou moins serré, médian, qui apparaît comme un anneau fibreux.

La luette est absente, on observe une saillie de la paroi pharyngée postérieure en regard du bord libre de la sténose.

Latéralement, les saillies des piliers postérieurs en position paramédiane sont visibles, ainsi que les piliers antérieurs ; les amygdales peuvent être présentes, plus ou moins masquées par le tissu fibreux, ou absentes.

Deux cicatrices transversales de part et d’autre du pertuis sont souvent observées.

Le voile restant est peu mobile.

La fibroscopie nasale le confirme montrant un isthme nasopharyngé en « tunnel » plutôt qu’en « anneau » ; la fibroscopie est naturellement une méthode d’évaluation de grande importance de la hauteur de la sténose.

Au-delà de l’affirmation du diagnostic, l’examen clinique en général et la fibroscopie en particulier sont d’une grande importance en vue du choix de la technique de reconstruction :

– évaluation de la hauteur de la sténose ;

– évaluation de l’épaisseur du tissu cicatriciel ;

– évaluation de la paroi pharyngée latérale : rôles respectifs de la fibrose sous-muqueuse, de brides cicatricielles muqueuses, de brides musculaires ;

– évaluation de la longueur du voile restant ;

– évaluation de la présence éventuelle de résidus lymphoïdes.

L’imagerie n’apporte pas de renseignements plus précis que l’examen clinique et fibroscopique codifié.

Traitement :

A - BASES ANATOMIQUES :

Les sténoses vélopharyngées se constituent à la jonction entre le nasopharynx et l’oropharynx.

C’est donc l’anatomie fonctionnelle et chirurgicale de ce secteur vélopharyngé qui doit être rappelée avant de développer les techniques chirurgicales.

Le voile mou prolonge le palais osseux par un angle obtus ouvert en avant au repos.

En contraction, il prolonge réellement le palais osseux.

Son architecture repose sur l’aponévrose palatine, lame fibreuse résistante sur laquelle s’insèrent les muscles de l’occlusion vélopharyngée.

L’occlusion vélopharyngée est assurée essentiellement par trois muscles situés en dedans de la fibreuse pharyngée : le releveur du voile (péristaphylin interne), le palatopharyngien (pharyngostaphylin) et le constricteur supérieur.

Le muscle tenseur du voile est situé en dehors de l’aponévrose palatine et a un rôle surtout dans la dynamique tubaire.

Les fibres musculaires ont une orientation longitudinale et circulaire, identique à la structure de la musculeuse du tube digestif.

De ces muscles, c’est le palatopharyngien, muscle du pilier postérieur, qui est le plus facilement individualisable et qui doit être au centre des préoccupations du chirurgien, lors du traitement primaire de la rhonchopathie comme lors du traitement des complications sténotiques.

Sur un plan fonctionnel, la région vélopharyngée est une zone anatomique dont le rôle est de se contracter plus ou moins pour fermer partiellement ou totalement l’isthme pharyngonasal, selon l’acte physiologique réalisé : phonation, déglutition.

Cependant, à la différence du tube digestif, doté de propriétés contractiles mais aussi passivement dilaté par le bol alimentaire luimême, cette région ne connaît aucune possibilité de dilatation passive, ce qui est un des éléments expliquant la propension à la sténose et constitue également un argument pour les défenseurs du calibrage prothétique dans le traitement des sténoses.

La muqueuse de recouvrement est de type respiratoire, la sousmuqueuse est riche en amas de tissus lymphoïde, surtout sur la ligne médiane à la partie haute.

La vascularisation musculaire et muqueuse est assurée par des branches des artères pharyngiennes ascendantes qui cheminent dans la musculeuse.

B - TECHNIQUES CHIRURGICALES :

1- Anesthésie, installation, position :

L’installation est classique : patient en décubitus dorsal, un billot sous les épaules, la tête reposant sur un appui-tête.

L’anesthésie générale est préférable, avec une intubation buccale, la sonde fixée en position médiane ce qui permet l’utilisation d’un ouvre-bouche rainuré qui la maintient.

2- Techniques des lambeaux pédiculés :

* Lambeau à charnière supérieure de Mackenty :

Le voile est libéré de la paroi pharyngée postérieure en créant deux lambeaux à charnière supérieure positionnée à hauteur du pertuis nasopharyngé, taillés de part et d’autre.

La zone de tissu fibreux est réséquée.

Les lambeaux sont alors repliés sur eux-mêmes pour obturer la zone cruentée postérieure du voile et ainsi le reconstituer.

La paroi pharyngée postérolatérale des deux côtés reste non recouverte de muqueuse.

* Lambeau à charnière inférieure de Hamacher :

Deux lambeaux muqueux latéraux à charnière inférieure sont taillés, de longueur suffisante pour combler le defect créé sur la paroi pharyngée postérieure et latérale consécutif à l’ablation de la zone sténosée.

L’extrémité supérieure de ces lambeaux est positionnée à la hauteur précédemment déterminée de la partie haute de la zone fibreuse.

Le voile est suturé sur lui-même en utilisant le maximum de muqueuse possible.

L’avantage de cette technique sur celle de Mackenty est la couverture de la zone cruentée par l’exérèse de la fibrose, mais parfois la région médiane de la paroi postérieure reste cependant non recouverte.

Il est souvent difficile de conserver suffisamment de muqueuse postérieure pour la retourner sur ellemême.

On peut, après découpe des lambeaux et ablation de la sténose, ne pas disposer de suffisamment de muqueuse vélaire ; il est, par conséquent, préférable de réserver cette technique en cas de voile assez long.

Une variante de ce lambeau est rapportée par Mac Donald : il s’agit d’un lambeau latéral à charnière inférieure dont la partie basse est située à hauteur de la sténose.

Le lambeau remonte haut sur le voile osseux.

Ce lambeau est ensuite mis en position rétrovélaire pour couvrir la perte de substance.

* Lambeau à pédicule externe de Kazanjian :

L’intérêt de cette technique, repris par Cotton, est de ne laisser aucune zone cruentée.

Elle est identique à la méthode de Hamacher pour les deux lambeaux muqueux antérieurs à pédicule inférieur qui sont rabattus et fixés à la paroi pharyngée postérieure.

Deux lambeaux pharyngés jugaux à implantation postérieure viennent par une rotation obturer la surface cruentée vélaire.

* Lambeau à pédicule pharyngé inférieur de Mühler :

Dans un premier temps, une incision en T renversé libère deux lambeaux triangulaires qui sont suturés sur eux-mêmes.

Un grand lambeau pharyngé postérieur à charnière inférieure est réalisé et ascensionné pour combler la perte de substance créée sur la paroi pharyngée postérieure.

Ce lambeau est de réalisation difficile, l’ascension de la muqueuse postérieure malgré un large décollement n’est pas facile.

* Plastie de rotation et greffe de muqueuse jugale :

Un cas traité ainsi est rapporté par Ghorayeb : deux incisions latérales à l’orifice de sténose permettent de séparer la paroi pharyngée postérieure et le voile dont on suture le bord libre.

Le defect est comblé par un lambeau de rotation local et une greffe libre de muqueuse jugale.

* Plastie en Z :

Suggérée par plusieurs auteurs, elle a été décrite par Bennhoff pour des sténoses moins importantes où la zone de sténose est peu fibreuse et limitée aux parois latérales.

Un double lambeau vélaire à pédicule latéral et pharyngé à pédicule interne est effectué.

L’abaissement du premier et l’ascension du second selon une plastie en Z ne laisse aucune zone cruentée.

Cette technique de même est de réalisation difficile, les surfaces muqueuses se prêtant peu à ces plasties.

3- Lambeaux et greffes :

Un cas est rapporté par Stepnick pour une sténose totale après uvulo-palato-pharyngoplastie utilisant un lambeau libre antébrachial microanastomosé.

Les zones dénudées après exérèse de la sténose ont aussi été couvertes par des greffes de peau, il s’agit là d’un procédé ancien dont le dernier rapport date de 1974.

Il ne semble pas apporté de bons résultats, c’est une technique peu utilisée.

4- Calibration :

Les procédés de calibration sont anciens.

Autrefois en acrylique ou en argent, actuellement en silicone, ils sont positionnés après section de la sténose.

Ils permettent une cicatrisation dirigée.

Leur principe est, après une exérèse large peu attentive de la muqueuse, de maintenir l’isthme pharyngé jusqu’à cicatrisation complète de la muqueuse.

La fixation de la pièce de maintien se faisait autrefois sur les dents, actuellement on préfère une fixation nasale.

Un manchon de 3 à 4 cm de diamètre est constitué par enroulement d’une pièce de silicone, puis fixé par les deux languettes que l’on introduit dans les fosses nasales par les choanes ; elles sont fixées au septum par un point transfixant.

Le temps de maintien de la pièce est d’environ 3 mois.

5- Réépithélialisation par procédé des anneaux de Nichols :

Cette technique ancienne décrite à la fin du siècle dernier pour des sténose syphilitiques a été plus récemment rapportée par Moulonguet en 1960 et Stevenson.

Elle a été modifiée par Legent.

Le but est de permettre la réépithélialisation latérale avant de sectionner la sténose.

Ce procédé consiste à créer deux boutonnières paramédianes verticales, séparées de 2,5 cm. Une feuille de Silastic est passée dans chacune et suturée sur ellemême.

On attend la réépithélialisation puis on sectionne ultérieurement la partie inférieure des boutonnières.

Figi utilisait cette méthode en plaçant des poids sur les sutures médiales pour favoriser l’ouverture spontanée.

Cette méthode donne de bons résultats mais nécessite du temps, de 5 semaines à 8 mois, en moyenne 5 mois et plusieurs interventions peuvent être nécessaires.

6- Laser :

Au laser CO2, des incisions radiaires d’environ 1 à 3 cm sont effectuées sur la partie membraneuse de la sténose, de chaque côté, visant à élargir l’isthme pharyngé.

Les zones cruentées sont laissées ainsi.

La réépithélialisation va se faire avec une certaine tendance à la reformation de la sténose.

Les auteurs rapportent une série limitée de six cas mais avec des résultats satisfaisants, deux ont été traités par laser après échec de lambeaux pédiculés.

Indications :

On peut fixer pour objectif du traitement d’une sténose, la restauration de la fonction vélaire.

Le choix d’une technique ou d’une combinaison de techniques doit permettre :

– l’exérèse des tissus fibreux ;

– le recouvrement des zones cruentées d’emblée ou en cicatrisation dirigée ;

– la conservation d’une longueur de voile suffisante.

Dans les sténoses partielles, on peut en général effectuer une simple plastie d’élargissement.

Le voile est ouvert latéralement, les piliers postérieurs sont sectionnés et réséqués vers le bas en respectant la muqueuse.

La tension musculaire est ainsi relâchée et on peut redraper les berges postérieures en avant après avoir effectué une exérèse triangulaire de décharge pour élargir l’isthme pharyngé.

Dans les sténoses complètes, la décision est plus difficile à prendre.

On doit bien examiner la longueur du voile restant pour décider d’une technique.

Quelle qu’elle soit, il est recommandé de bien retirer la totalité des tissus fibreux.

De multiples techniques utilisant des lambeaux muqueux locaux ont été décrites sans que les séries fassent état des résultats opératoires à long terme.

Il faut bien se méfier de leur réalisation qui semble simple en théorie mais toujours difficile en pratique.

Ces opérations sont, dans tous les cas de réalisation longue, minutieuse, volontiers hémorragique.

L’utilisation de la coagulation bipolaire est indispensable.

Les lambeaux doivent être prévus de taille généreuse car les tissus ne sont pas extensibles.

On doit s’appliquer à bien pratiquer l’exérèse de la totalité de la fibrose.

Le risque est d’être dans l’impossibilité d’assurer une couverture muqueuse suffisante après avoir effectué la découpe des lambeaux et de laisser des zones cruentées qui seront la base de la resténose, ce point est bien rapporté pour toutes les techniques décrites.

La fixation des lambeaux est susceptible de poser des problèmes, la manipulation des lambeaux muqueux qui sont assez fins et leur suture à des tissus abîmés, cicatriciels peut être difficile.

Dans certains cas, cependant, on assiste à la reformation de la sténose par développement d’un tissu fibreux même après réépithélialisation.

L’opérateur doit être prévenu que l’échec d’une technique avec récidive de la sténose va entraîner une situation qui sera toujours beaucoup plus difficile à résoudre.

Il est difficile d’adopter une attitude exhaustive, mais on peut recommander les trois principales techniques (Mackenty, Hamacher et Kazanjian) :

– si le voile est long, la sténose de hauteur limitée en situation caudale, ce qui est une situation rare, la technique de Mackenty peut être conseillée ;

– si le voile est court, il est recommandé d’avoir recours à la technique de Hamacher ;

– si le voile est très court, on préférera la technique de Kazanjian.

Dans presque tous les cas, le recouvrement pharyngé est incomplet, il faut privilégier le recouvrement latéral et chercher à obtenir une cicatrisation dirigée sur prothèse de Silastic.

La méthode la plus simple, fiable et tolérable pour le patient semble être la technique de manchon de Silastic avec fixation nasale.

On le laisse en place environ 1 mois tout en pratiquant des soins locaux.

La recommandation en cas de survenue d’une sténose après uvulopharyngoplastie est d’être attentiste dans un premier temps.

Il ne faut surtout pas se précipiter, essayer d’améliorer la situation locale par une intervention peu systématique qui ne fera que l’aggraver.

Il faut en particulier se méfier du laser qui semble de premier abord une méthode simple et séduisante mais dont on ne contrôle pas la cicatrisation des lésions créées.

La phase de cicatrisation et de fixation des lésions doit être acquise avant d’envisager une reprise chirurgicale qui ne doit se faire qu’après une bonne analyse des conditions locales, en particulier la longueur de la zone fibreuse et du reste du voile.

Le patient doit être prévenu du caractère quand même aléatoire de ces techniques quelle qu’elles soient.

Il doit s’attendre à des suites longues et difficiles surtout si une pièce de maintien est posée.

Des soins locaux sont prescrits pour éviter une surinfection et une période de rééducation orthophonique sera ensuite effectuée.

Conclusion :

Les sténoses nasopharyngées posent de redoutables problèmes thérapeutiques, ce qui a fait écrire que leur traitement constitue « une authentique performance chirurgicale ».

Souvent récidivantes, elles entraînent de la part du médecin une attitude de surenchérissement qui n’aboutit qu’à une aggravation.

Il faut donc, par un bilan précis et orienté, décider du meilleur geste possible qui doit être une intervention planifiée.

L’attitude actuelle est de toujours compléter le traitement par un calibrage.

Il faut insister en rappelant que le meilleur traitement de ces complications, particulièrement invalidantes pour une chirurgie fonctionnelle, est la prévention.

Le strict respect des règles de l’uvulopharyngoplastie doit permettre dans tous les cas de les éviter.

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