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Chirurgie
Chirurgie restauratrice aorto-iliaque : revascularisations endovasculaires
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les résultats à long terme des techniques endoluminales sont maintenant disponibles, exprimés dans nombre de cas avec la même rigueur que les résultats de la chirurgie conventionnelle : ils incitent à discuter les revascularisations endoluminales par rapport à la chirurgie classique dans la plupart des situations cliniques et des lésions anatomiques rencontrées à l’échelon aorto-iliaque.

Une bonne connaissance des modalités techniques est donc indispensable au chirurgien vasculaire d’aujourd’hui.

Matériel :

Imagerie peropératoire :

Nous ne reviendrons pas sur la nécessité d’une imagerie de qualité au sein du bloc opératoire : elle permet d’avoir des résultats équivalents à ceux des procédures endoluminales réalisées en salle d’angiographie.

Les principes sont développés dans le chapitre consacré à l’imagerie peropératoire auquel nous nous référons.

A - Artériographie :

1- Amplificateur de brillance :

L’amplificateur doit être muni au minimum d’un arceau mobile permettant de faire des clichés de face et profil, et de déplacer l’appareil vers le haut et le bas, et le long de la table.

Une configuration à deux écrans permet de garder une image choisie comme référence, ou de visualiser sur un écran l’image en soustraction, et sur l’autre l’image des repères osseux.

Le champ des appareils actuels couvre de 23 à 32 cmde large, le champ maximal étant obtenu en plaçant la source aussi loin que possible du patient.

La mémoire de l’appareil permet de stocker des images pour rappeler un résultat intermédiaire, mais un disque dur est souhaitable pour permettre l’acquisition de séquences d’images à une cadence moyenne de 4 images/s.

En dehors des séquences d’angiographie conventionnelle et en soustraction digitale (DSA ou digital substraction angiogram), le traitement de l’image permet une sommation ou la constitution d’un masque (roadmapping ou tracé artériel).

Les images de la procédure peuvent être conservées sur papier ou sur film, mais également sur support informatique.

2- Injecteur :

L’injecteur est un élément indispensable afin d’obtenir des séquences d’artériographie, surtout à l’étage aortique, et pour les contrôles en fin de procédure, une fois le flux rétabli.

La quantité de produit de contraste nécessaire à une image de qualité est ainsi réduite.

La quantité de produit injecté varie entre 10 et 20 mL par injection.

On peut également faire varier le temps d’injection.

3- Radioprotection :

C’est un élément mal connu des chirurgiens, mais qui mérite une attention spéciale, car si l’effet des radiations ionisantes est très atténué au-delà de 1 mètre de la source de rayons X, la protection des utilisateurs fait partie des obligations légales : protège-thyroïde, tablier léger mais efficace et donc homologué, lunettes plombées et gants stériles de protection pour l’opérateur et son instrumentiste, port du dosifilm.

4- Règles élémentaires :

Nous insistons ici sur des points fondamentaux, que nous reverrons au fur et à mesure des techniques.

Il importe de vérifier ces points avant de débuter une procédure, de la même façon qu’il faut vérifier que l’on dispose du matériel suffisant, non seulement pour réaliser une procédure simple, mais également pour faire face à ses complications, par technique endovasculaire aussi bien que par une chirurgie de conversion.

Le problème de la radio-opacité des tables d’opération justifie une adaptation des tables existantes, voire l’acquisition d’une table totalement radiotransparente compatible avec des interventions de chirurgie traditionnelle.

Dans tous les cas, on doit vérifier que l’installation du patient, avant de débuter la procédure, autorise la prise de clichés sous plusieurs incidences (au moins face et obliques) et la visualisation de l’arbre artériel de l’aorte jusqu’à la distalité, sans être gêné par le pied de la table ou par son armature métallique.

Une règle radio-opaque placée sous le patient ou collée sur la peau, parallèlement à la lumière artérielle, est utile au repérage du niveau d’une lésion, et au calcul de ses dimensions, mais il faut garder à l’esprit qu’il existe un facteur de grossissement, source d’erreurs de parallaxe, et il est parfois utile d’avoir recours à des guides ou des sondes d’angiographie calibrées par des marqueurs radio-opaques.

Le caractère excentré d’une sténose et le calcul du degré de sténose ne peuvent être déterminés que si l’on réalise des opacifications sous plusieurs incidences.

Lorsqu’on franchit une lésion au guide, il faut toujours vérifier par une artériographie le positionnement correct du guide dans la lumière artérielle.

Un guide en place ne doit jamais être retiré avant d’avoir décidé de la fin de la procédure : sa surveillance doit être confiée à l’aide ou à l’instrumentiste.

Compte tenu de la longueur des guides et des cathéters, on peut avoir intérêt à positionner la table d’instruments dans le prolongement des pieds du patient.

Des études récentes montrent que la sensibilité de l’angiographie dans l’interprétation du résultat après angioplastie est insuffisante : la mesure du gradient de pression transsténotique, voire l’échographie endovasculaire, prendraient ici toute leur valeur.

B - Doppler - Échographie :

Depuis l’avènement du doppler, exploration hémodynamique, l’amélioration de l’échographie a permis une exploration morphologique fine de la paroi des vaisseaux et de leur contenu.

Avec le couplage des deux techniques, on dispose d’une approche non invasive pour le bilan préopératoire, éventuellement peropératoire, et le suivi postopératoire.

Il nous a paru logique de ne pas dissocier exploration hémodynamique et morphologique.

1- Doppler continu :

Le doppler continu n’a pas de résolution spatiale et, de ce fait, tous les vaisseaux se trouvant sur le parcours du faisceau ultrasonore donneront une réponse simultanée, ce qui peut être source de confusion entre le vaisseau étudié et les vaisseaux sous-jacents.

Le crayon doppler utilisé en peropératoire permet de guider la ponction fémorale lorsque le pouls est faiblement perçu.

2- Doppler pulsé :

Contrairement au doppler continu, le doppler pulsé n’est pas aveugle et il est possible de déplacer un volume de mesure dont on peut faire varier taille et profondeur : on peut ainsi choisir avec précision le vaisseau et la zone à explorer.

Il peut être utilisé seul, sans couplage à l’imagerie.

3- Échotomographie :

L’échotomographie mode B en temps réel utilise des sondes à haute fréquence (7 à 10 MHz), pour contrôler la qualité d’une désobstruction ou rechercher des anomalies morphologiques, géométriques, des fautes techniques telles que des flaps, des ressauts intimaux ou des dissections.

4- Couplage doppler-échographie :

Le doppler pulsé peut être couplé à l’échotomographie en temps réel mode B (duplex). Plus récemment, il a été associé au doppler couleur (triplex).

Le maniement est plus délicat pour des opérateurs peu entraînés à la technique, et le concours d’une tierce personne spécialisée s’avère nécessaire.

C’est l’examen de référence en préopératoire et pour le suivi postopératoire, il permet d’explorer la qualité du trépied fémoral avant toute ponction et analyse la lésion artérielle à traiter tant sur le plan morphologique qu’hémodynamique.

L’échographie doppler reste l’examen non invasif de référence pour le suivi des patients.

En cas de ponction difficile (patient obèse, trépied fémoral pathologique), une ponction guidée est possible en enveloppant barrette et câble dans un manchon stérile.

C - Manométrie artérielle :

Cette méthode permet de mesurer la pression de perfusion artérielle.

Sa réalisation technique, avec les appareils de monitoring des pressions des anesthésistes, ne pose pas de problème.

Le cathéter d’angiographie, et le port latéral de l’introducteur sont reliés par une tubulure à un capteur électronique de pression.

La pression s’affiche en temps réel sur un moniteur et peut éventuellement être comparée à la pression radiale : le rapport des deux représente l’index de pression.

La prise des pressions en amont et en aval d’une sténose et le calcul de gradient de pression sont des moyens d’évaluer le caractère significatif de cette sténose.

L’index est calculé avant et après l’angioplastie transluminale, car l’artériographie de contrôle sous-estime souvent le degré de sténose résiduelle.

La persistance d’un gradient de pression supérieur à 0,10 constitue donc l’indication à un geste complémentaire, nouvelle angioplastie ou mise en place d’une endoprothèse.

La prise de pressions est réalisée par l’intermédiaire d’une sonde 5F positionnée juste en amont de la sténose, puis en aval de la sténose.

D - Échographie endovasculaire :

C’est une technologie récente qui permet d’apprécier l’état de la lumière artérielle, d’évaluer la morphologie de l’intima, de la média, et de l’adventice, leur épaisseur et leur structure, et de mesurer de façon précise le diamètre luminal de l’artère et contrôler l’efficacité d’une angioplastie ou la bonne expansion d’une endoprothèse.

1- Sondes :

Les plus petits cathéters ont un calibre de 3,5 F.Tous doivent être montés sur guide (0,014 à 0,035 inches) pour réaliser la procédure.

Ce système de guide a le mérite de limiter les traumatismes pariétaux.

Diverses fréquences de sondes sont disponibles, et leur pénétration (rayon maximal accessible à l’exploration) varie de manière inversement proportionnelle à leur fréquence : à l’étage aorto-iliaque, ce sont les sondes de 10 MHz et de 20 MHz qui sont le plus adaptées à la résolution spatiale : leur résolution axiale et latérale est de l’ordre du dixième de millimètre.

2- Source :

L’extrémité proximale du cathéter est reliée à l’échographe.

La console d’échographie comprend un moniteur TV, un magnétoscope, et un tableau de réglage qui permet la mesure du calibre artériel et de la surface de la lumière par un système de curseurs.

Des rapports de surface peuvent être calculés automatiquement, pour déterminer le pourcentage de sténose.

Le rapport de surface est un reflet plus exact du degré de sténose que le rapport de diamètre, qui, comme l’artériographie, ne prend en compte qu’un seul plan, au risque de surestimer ou de sousestimer la sténose selon le plan.

Le centre de l’image est occupé par l’image circulaire de la sonde d’échographie, qui, selon la sinuosité des artères et le trajet du guide, est plus ou moins centrée par rapport à la lumière.

Une plaque calcifiée, très dense, entraîne une ombre portée en arrière (cône d’ombre) qui peut masquer la média et l’adventice à son niveau.

Une dissection se matérialise par l’image d’un double chenal pulsatile, le lambeau de dissection flottant dans la lumière qu’il sépare du faux chenal.

L’étendue de la dissection est facilement appréciée par la longueur du retrait du cathéter et la projection sous scopie de la sonde endovasculaire.

Pour l’instant, le principal inconvénient de cet outil reste le coût d’utilisation, car les sondes d’échographie endovasculaires sont à usage unique.

Dans un avenir proche, des sondes d’échographie couplées au ballon d’angioplastie, autoriseront dans le même temps un bilan lésionnel morphologique, la dilatation, un contrôle du geste effectué, un dépistage des complications pariétales et leur correction immédiate.

Matériel d’angioplastie :

Nous ne détaillerons pas ici les différentes caractéristiques du matériel, mais nous insisterons sur le matériel spécifique aux recanalisations aorto-iliaques.

A - Guides :

On dispose maintenant de guides fins, flexibles (floppy), effilés (tapered), orientables (steerable), faciles à diriger (torquable), hydrophiles dont le revêtement minimise les frictions avec la paroi vasculaire.

Dans toutes les recanalisations, la lésion est d’abord franchie par un guide, laissé en place pendant toute la procédure afin d’être sûr qu’une fois la sténose ou l’occlusion levée, la continuité de la vraie lumière artérielle sera préservée : en effet, le franchissement itératif de la lésion, la fracture de plaque induite par la dilatation risquent de créer un faux chenal qui exposerait à une occlusion de l’artère en aval du site traité.

Parmi la multitude de guides disponibles, un choix doit être fait : il faut des guides téflonés et hydrophiles, à extrémité droite ou angulée à 30° et des guides en J, de diamètres différents : 0,035, 0,020, 0,018 inches. Le franchissement de certaines occlusions par un guide fin (0,014 ou 0,018), analogue à ceux utilisés dans les coronaires, soutenu par un cathéter d’angiographie, est parfois nécessaire.

Il faut choisir un guide de longueur suffisante (en tenant compte de la taille des cathéters que l’on compte utiliser). Il existe des guides de rigidités différentes : normale, stiff, superstiff, extrastiff (type Amplatz).

Les guides rigides sont surtout indiqués pour les procédures controlatérales (cross over), de façon à assurer le franchissement du carrefour aortique par le cathéter à ballonnet ou le stent.

Si les guides hydrophiles permettent de franchir plus facilement les occlusions thrombotiques, ils présentent l’inconvénient de s’engager dans des plans de dissection sans que l’on sente de « ressaut », ce qui rend réservé sur leur utilisation comme guides de première intention.

La progression du guide doit être suivie en scopie, de façon à l’orienter et à adapter sa progression aux sinuosités de l’arbre artériel.

B - Introducteurs :

Il s’agit d’introducteurs à valve de différentes tailles, depuis 5 F jusqu’au 12F pour certains stents aortiques, qui sont disponibles en trois longueurs : 10 cm, 23 cm, 40 cm.

Le changement pour un introducteur long, voire courbe (Cook, Arrow) franchissant la bifurcation aortique, dans les cas de cathétérisme controlatéral, permet de laisser en place un accès aisé à l’artère iliaque controlatérale, et de faciliter le passage de la bifurcation aortique par des cathéters ou des stents rigides.

Les introducteurs longs ont par ailleurs l’intérêt de permettre la progression « protégée » des endoprothèses serties sur ballonnet à travers des artères sinueuses et rétrécies : ils sont surtout utiles en cas de stenting primaire, c’est-à-dire sans angioplastie préalable.

Une fois le stent positionné au niveau de la lésion, la gaine de l’introducteur est retirée et le stent peut être déployé.

C - Cathéters :

1- Sondes d’angiographies :

Les sondes de type queue de cochon (pigtail) permettent de réaliser les artériographies.

Il peut être intéressant d’utiliser des sondes calibrées radiomarquées pour réaliser des mesures précises de la longueur d’une lésion et du diamètre des artères iliaques et de l’aorte.

2- Sondes d’approche :

Elles permettent de réaliser un cathétérisme sélectif des artères ou permettent de rigidifier le guide, de l’orienter et de le diriger de façon plus aisée.

On peut également utiliser les cathéters comme cathéters d’échange : une fois la lésion franchie par un premier guide, le cathéter d’angiographie franchit la lésion sur le guide ; ce guide est ensuite retiré et un deuxième guide, plus rigide, est passé par le cathéter laissé en place ; ce procédé est utile quand le premier guide, choisi comme le plus adapté pour franchir la lésion, a été abîmé ou ne peut être utilisé avec le cathéter d’angioplastie pour des raisons de calibre.

3- Sondes de thrombolyse sélective :

Des sondes multiperforées, type Katzen et Mewissen, permettent l’administration in situ de thrombolytiques, soit en injection continue, soit en injection discontinue ou pulsée (pulse spray thrombolysis).

La thrombolyse est d’autant plus efficace que la lésion a pu être franchie par un guide hydrophile.

Le cathéter est alors placé au sein du thrombus.

Les doses et la durée de thrombolyse peuvent être réduites en suivant la progression de la thrombolyse de façon à adapter la position du cathéter.

4- Sondes de prise de pressions :

Ce sont des sondes à un ou deux chenaux permettant de calculer le gradient de pressions de part et d’autre de la sténose avant et après la procédure.

Le plus souvent, on peut réaliser la prise de pression en amont à travers un cathéter droit qui a franchi la lésion, et en aval par l’introducteur.

D - Ballons :

1- Choix du ballon :

La plupart des ballons sont fabriqués à partir des cinq classes principales de polymères du plastique : chlorure de polyvinyle (PVC), polyéthylène (PE), polyéthylène teraphtalate (PET), Nylon, et polyuréthane (PU) renforcé.

La plupart des cathéters actuellement disponibles ont un corps de 5 F.

Des progrès considérables ont été réalisés dans le « profil » des ballonnets. On sélectionnera le type du cathéter essentiellement en fonction du caractère compliant ou non du ballon.

2- Taille du ballon :

Le diamètre et la longueur du ballon d’angioplastie doivent être adaptés à la lésion à traiter afin d’obtenir des résultats satisfaisants ; le risque de surdilatation et d’angioplastie débordant sur une artère saine doit rester présent à l’esprit lors de toute angioplastie ; d’ou l’intérêt d’utiliser en peropératoire une sonde d’angiographie calibrée ou une règle radioopaque pour connaître avec précision le diamètre et la longueur des lésions.

Bien que cette attitude ne soit pas validée, le traitement des occlusions par sous-dilatation à l’aide d’un ballonnet de calibre nominal inférieur de 1 ou 2 mmau calibre théorique de l’artère limiterait le risque de rupture artérielle, en particulier sur les lésions calcifiées.

Par ailleurs, l’utilisation de ballonnets compliants permet théoriquement une certaine marge dans la taille des ballons, ce qui évite d’avoir recours à un deuxième cathéter en cas de résultat incomplet.

Ce type de ballonnet a l’inconvénient d’avoir une pression de rupture nettement inférieure à celle des ballons non compliants, et de faire courir le risque de surdilatation de l’artère en amont et en aval de la sténose, lorsque celle-ci ne cède pas malgré une augmentation de la pression d’inflation.

E - Endoprothèses :

1- Principes des endoprothèses :

La mise en place d’une prothèse endoluminale (stent, d’après le nom du dentiste Charles Stent) permet de maintenir, après angioplastie, le calibre artériel à une valeur prédéterminée, d’impacter les fragments de paroi en laissant une lumière circulante cylindrique sans turbulences.

Les endoprothèses couramment utilisées sont des treillis métalliques, suffisamment radio-opaques pour permettre leur pose sous contrôle scopique, qui exercent sur la paroi un certain degré de force radiaire pour maintenir la lumière vasculaire ouverte.

Leur expansion peut être assurée par l’intermédiaire d’un ballon ou en leur laissant reprendre leur diamètre nominal en les larguant à l’aide d’un cathéter dans lequel elles sont repliées : on parle dans ce dernier cas d’endoprothèses autoexpansibles.

Parmi celles-ci, un certain nombre sont faites dans un métal à mémoire de forme, le Nitinol, qui permet à l’endoprothèse de reprendre son calibre nominal à la température du corps. Un certain nombre de facteurs ont été pris en compte lors du développement des endoprothèses.

– Thrombogénicité : bien qu’une endothélialisation se produise en quelques semaines, la thrombose précoce est une complication non négligeable de cette technique.

Sa fréquence est limitée par l’emploi d’un métal non thrombogène, par une architecture laissant aussi peu de métal que possible en contact avec le sang circulant, et par un traitement anticoagulant dont les modalités (antiagrégants, héparine) et la durée ont été simplifiées à la suite des études réalisées surtout en pathologie coronaire.

– Resténose : un mécanisme d’hyperplasie intimale a été décrit, la paroi réagissant aux forces radiaires exercées contre elle lors de l’angioplastie mais également par l’endoprothèse qui reste en place.

Cette réaction pariétale entraîne une resténose d’autant plus significative que l’endoprothèse a été placée dans un vaisseau de petit calibre.

Un certain nombre de resténoses aux extrémités de l’endoprothèse ont été décrites dans les semaines ou les mois qui suivaient sa mise en place : bien que l’on puisse évoquer une hyperplasie myo-intimale favorisée par le changement de compliance de la paroi artérielle, il est probable qu’un certain nombre de ces sténoses sont dues à une couverture incomplète de la lésion à traiter : les dissections induites par l’angioplastie transluminale sont souvent plus longues que la lésion initiale, et l’angiographie est un moyen insuffisant d’appréciation.

La constatation d’une sténose plus longue que prévue ou se prolongeant au-delà du stent est l’indication formelle à la mise en place d’un stent complémentaire, en réalisant un chevauchement de quelques millimètres, pour être sûr de couvrir la totalité de la lésion.

– Rigidité : les partisans des stents les plus rigides arguent du fait que moins un vaisseau est rendu compliant, moins importante sera l’hyperplasie intimale.

En outre, une endoprothèse rigide maintient avec plus de force (force radiaire) le calibre que l’on veut imposer à l’artère.

Cependant, la rigidité d’une endoprothèse gêne sa pose au niveau des vaisseaux sinueux.

– Irrégularités de calibre : il ne faut pas se fier à l’aspect du ballon, rempli de sérum mélangé à du produit de contraste, ou à l’angiographie de contrôle pour juger du caractère complet de l’expansion de l’endoprothèse.

Les contrôles en échographie endovasculaire montrent souvent des irrégularités de calibre : il ne faut pas hésiter à réaliser une angioplastie complémentaire (même en cas de prothèse autoexpansible) pour obtenir un calibre homogène sur toute la longueur de l’endoprothèse.

– Perméabilité des collatérales : la faible proportion de paroi artérielle couverte est un gage théorique de maintien de la perméabilité des collatérales, et la couverture de l’artère hypogastrique par des stents à larges mailles ne semble pas avoir donné lieu à des complications à moyen terme.

– Sepsis : il ne faut pas oublier que la mise en place d’endoprothèse est la seule technique endoluminale où on laisse un corps étranger à l’intérieur de l’artère. Même si les cas rapportés sont rares, les précautions d’asepsie lors de l’implantation doivent être rigoureuses.

2- Endoprothèses déployées par ballon :

* Stents de Palmaz :

L’endoprothèse de Palmaz (Cordis) est un tube d’acier inoxydable percé d’encoches rectangulaires disposées en quinconce le long du tube.

Une fois déployée, les fenestrations prennent un aspect losangique alors que l’endoprothèse se raccourcit d’autant plus que son calibre augmente.

Ces endoprothèses peuvent être serties à la main ou utilisées « préserties ».

Ce sont elles qui ont été le plus étudiées dans la littérature.

Les endoprothèses de la gamme « Medium » sont adaptées aux artères de 4 à 9 mm de diamètre et passent dans des introducteurs de 7 F à l’aide d’un « passe valve » métallique (ou 6F sans passe valve, si l’on fait attention lors du passage de la valve par le stent).

Elles existent en longueurs variables, de 10 à 39 mm, avec un raccourcissement qui ne dépasse pas 15 % pour une expansion complète à 9 mm de diamètre.

Les endoprothèses de la gamme « Large » sont adaptées aux artères de 8 à 12 mm de diamètre et existent en trois longueurs : 12 mm, 18 mm et 30 mm.

Les endoprothèses de la gamme « Extra-Large » ont été développées pour le stenting aortique, permettant une expansion de 12 à 25 mm et existent en deux longueurs : 40 et 50 mm.

Pour pallier la rigidité du stent de Palmaz, qui peut être un handicap lors d’un stenting long, des endoprothèses articulées « Long Medium » ont été développées : elles sont composées de plusieurs segments articulés par une pièce métallique qui assure leur continuité et permettent de couvrir des lésions de 42 mm à 78 mm de long.

* Autres endoprothèses :

De nombreuses autres endoprothèses ont été développées, et nous nous limiterons à citer celles qui présentent une conception nettement différente de celle du stent de Palmaz, sans prétendre être ici exhaustif. Les endoprothèses de Strecker (Meditech) sont constituées d’un treillis de monofilament de tantale qui se raccourcit peu pendant son expansion.

Elles sont préserties et ont une grande flexibilité qui permet leur utilisation dans les procédures controlatérales, nécessitant un cross over.

On leur reproche d’assurer une impaction insuffisante en cas de lésion dure ou épaisse.

Ces endoprothèses existent en différentes tailles, de 4 à 11mm de diamètre, en 40 et en 80 mm de long.

Les endoprothèses Perflex (Cordis) seraient plus flexibles que les endoprothèses longues de Palmaz, et, comme toutes les endoprothèses « préserties », devraient être plus fiables que les endoprothèses serties manuellement, en particulier pour le stenting primaire.

3- Endoprothèses autoexpansibles :

* Wallstent :

Le Wallstent (Schneider) est une endoprothèse composée de l’entrelacement de 14 à 20 filaments d’acier trempé, dont les points de croisement ne sont pas scellés, mais libres de s’articuler les uns par rapport aux autres.

On peut ainsi étirer l’endoprothèse pour lui conférer le diamètre le plus étroit possible, et elle reprend son calibre et sa longueur initiaux quand on la relâche.

Dans le système de pose initial, elle était placée dans son calibre le plus fin à l’intérieur du cathéter qui servait à la mettre en place, entourée d’une membrane que l’on dépliait progressivement lors du largage.

Récemment, un système de largage a été mis au point, dérivé de celui des stents biliaires : il permet un déploiement plus aisé par retrait d’une gaine externe, qui autorise par ailleurs un meilleur ajustement du stent lors du largage, un repositionnement du stent dans sa gaine étant possible au début du largage.

C’est une endoprothèse plus fine que le stent de Strecker : comme lui, elle est plus flexible que le stent de Palmaz.

Différents calibres (de 7 à 16mm pour des artères de 6 à 14mm) et différentes longueurs de Wallstent (de 33 à 100 mm) sont disponibles pour implantation iliaque.

* Endoprothèses en Nitinol :

Les endoprothèses autoexpansibles à mémoire thermique utilisent la propriété du Nitinol, alliage de nickel et de titane, de reprendre sa forme à la température du corps.

Elles se rétractent au froid et peuvent être préchargées dans un système de gaines passant sur guides. Une fois positionnées en regard de la lésion, la gaine est retirée par un système de poussoir ou de gâchette, et l’endoprothèse est progressivement déployée.

De nombreuses endoprothèses en Nitinol ont été développées : Memotherm (Bard), Symphony (Meditech), Cragg (Meditech), Instent (Medtronic), Optimed, Vascucoil (Medtronic)…

4- Endoprothèses couvertes :

La couverture des endoprothèses métalliques par un matériau étanche a pour but d’éviter une réocclusion ou une resténose par passage de matériel athéromateux, de thrombus ou d’hyperplasie myo-intimale évolutive dans les mailles de la prothèse.

La seule endoprothèse couverte pour laquelle le recul existe est l’Endopro/Passager (Mintec/Boston Scientific Corp) : il s’agit d’un stent de Cragg à mémoire de forme, en Nitinol, couvert d’un polyester à paroi mince.

Les résultats préliminaires dans le traitement d’occlusions athéromateuses à l’étage iliaque semblent prometteurs. Deux concepts s’opposent actuellement dans la conception du matériel : les stent-grafts utilisent une prothèse classique (polyester ou PTFE) dont la fixation est assurée par un stent ou par un système d’amarrage aux deux extrémités ; les endoprothèses couvertes proprement dites sont constituées par un treillis métallique continu, recouvert d’un matériau étanche à paroi ultramince : polyester, PTFE (Hemobahn, Prograf), PU (Corvita).

Il n’existe pas actuellement d’étude comparative prouvant le bénéfice indiscutable des endoprothèses couvertes par rapport aux endoprothèses non couvertes dans le traitement des occlusions athéromateuses, même si les séries préliminaires sont encourageantes.

Techniques :

Abord :

A - Abord percutané :

Il est pratiqué avec les même règles d’asepsie qu’un abord chirurgical (rasage, badigeonnage avec un antiseptique, mise en place de champs stériles).

Après repérage du pouls artériel entre deux doigts, on infiltre d’anesthésique local le derme et l’hypoderme.

On peut utiliser une aiguille de ponction 16 G avec mandrin métallique ou un trocart de ponction type Seldinger.

On ponctionne la peau à quelques centimètres du pouls que l’on perçoit et l’on introduit l’aiguille à 45° jusqu’au contact de l’artère.

Lors d’une ponction rétrograde, vers l’axe iliaque, il faut se méfier de ne pas ponctionner la fémorale commune trop haut.

Une ponction de l’iliaque externe en arrière de l’arcade crurale exposerait en effet à un hématome rétropéritonéal extensif en postopératoire.

Si on utilise la technique de Seldinger, on pousse l’aiguille jusqu’à traverser les deux parois (antérieure et postérieure) de l’artère, puis on retire doucement l’aiguille jusqu’à obtenir un reflux de sang artériel.

Cette technique a comme inconvénient d’exposer à un saignement au niveau de la sortie de l’aiguille à la face postérieure de l’artère, où siège souvent une épaisse plaque athéromateuse, à une fistule artérioveineuse si on ponctionne la veine adjacente au contact de l’artère.

Au niveau fémoral, une ponction trop profonde expose également à une lésion de l’artère fémorale profonde.

Si l’on veut éviter ce type d’incident, on a intérêt à ne ponctionner que la paroi antérieure de l’artère : dès qu’on obtient un reflux de sang artériel, on arrête la progression de l’aiguille.

L’inconvénient de cette dernière technique est de risquer de s’engager dans un faux chenal : le décollement d’une plaque par l’aiguille peut entraîner une dissection localisée circulante (avec parfois un reflux sanguin trompeur) ; on risque, en injectant dans ce plan, d’aggraver la dissection.

Il est donc prudent, une fois le reflux obtenu, d’injecter quelques millilitres de produit de contraste pour vérifier que l’aiguille est bien dans la vraie lumière et que le produit injecté ne stagne pas dans la paroi artérielle.

Cette injection test a, de plus, l’intérêt de situer avec précision le point de ponction, en particulier au niveau du trépied fémoral, ce qui évite, dans les ponctions antérogrades de la fémorale commune, de s’engager dans la fémorale profonde.

On retire alors le mandrin en maintenant l’aiguille en place et on passe un guide à travers l’aiguille dans la lumière artérielle.

Lorsque le guide est avancé suffisamment loin dans l’artère pour ne pas risquer de ressortir lors d’une fausse manoeuvre, on retire l’aiguille et on élargit l’orifice de ponction cutané d’une moucheture au bistouri pour ne pas abîmer le bout des cathéters que l’on va introduire le long du guide.

Plusieurs artifices de ponction peuvent être utilisés :

– lorsque le pouls est faiblement senti, l’utilisation d’un brassard à tension gonflé temporairement à la racine de la cuisse peut faciliter la ponction ;

– la ponction première de la veine (souvent involontaire) qui permet une injection de produit de contraste et une ponction de l’artère en dehors de la veine opacifiée ;

– la ponction sous roadmapping : un masque créé par artériographie à partir d’une sonde positionnée dans l’aorte en amont des lésions par voie controlatérale ou brachiale, permet de se repérer, mais la ponction peut être rendue difficile par une artère mobile, qui « roule » sous l’aiguille ;

– la ponction première de l’artère par une aiguille fine transfixiant l’artère et laissée en place permet d’immobiliser l’artère pour ponctionner ensuite à l’aiguille 16 G habituelle ;

– l’utilisation d’un mini-doppler stérile lorsque le pouls n’est pas palpable, peut aider à guider la ponction ;

– enfin, plus sophistiquée car demandant un apprentissage, la ponction sous doppler-échographie permet de guider précisément la ponction, mais a un intérêt majeur pour choisir le site de ponction sur un trépied fémoral très pathologique.

Des hématomes volumineux peuvent être observés après abord percutané, ce qui justifie une compression d’au moins 10 minutes après retrait des cathéters et de l’introducteur, la surveillance prolongée du point d’introduction, et parfois le recours à un brassard gonflable de contrepression.

B - Abord chirurgical :

L’abord limité de la fémorale est certes moins esthétique que la ponction percutanée, mais l’abord chirurgical du point de ponction présente plusieurs avantages.

– Il permet de ponctionner l’artère en zone « saine », après palpation de celle-ci au besoin sur plusieurs centimètres.

– Il autorise la mise en place d’un introducteur de taille importante (au-dessus de 10 F), par une artériotomie ou par ponction sous contrôle de la vue, et d’assurer après retrait de l’introducteur une hémostase chirurgicale, soit par une bourse ne prenant que l’adventice autour du point de ponction, soit à points séparés de Prolène chargeant toute l’épaisseur de la paroi artérielle, de façon à fixer le ressaut créé par la ponction au niveau d’une paroi souvent athéromateuse.

– Il permet de faire une hémostase chirurgicale après thrombolyse locorégionale, ce qui est une alternative intéressante à la solution qui consisterait à laisser l’introducteur en place le temps que les paramètres d’hémostase se normalisent.

Cette dernière solution présente en effet le risque de formation de thrombus sur l’introducteur laissé en place.

Cet abord limité peut être réalisé sous anesthésie locale. Un court abord dans le pli inguinal peut être utilisé lorsqu’on veut ponctionner la fémorale commune.

Cet abord est insuffisant quand on veut réaliser dans le même temps une chirurgie du trépied fémoral et on doit alors pratiquer une incision verticale « classique » du Scarpa.

On peut également avoir recours à un abord de la fémorale superficielle à la pointe du Scarpa, c’est-à-dire sous le niveau de la lame ganglionnaire : après une courte incision cutanée (2 à 3 travers de doigt), suffisante pour mettre en place un écarteur de Beckmann, on incise l’aponévrose du couturier que l’on écarte en dehors en ayant soin de respecter les branches nerveuses.

L’aiguille de ponction artérielle est introduite par voie percutanée, le plus souvent à quelques centimètres de l’abord chirurgical de façon à percer l’artère avec un angle de 45°, pour éviter toute coudure de l’introducteur.

La technique de mise en place de l’introducteur est dès lors la même que pour un abord percutané.

Quand la taille de l’introducteur semble trop importante par rapport au calibre de l’artère et que l’on craint des complications de la ponction artérielle (fausse route en cas d’artère très infiltrée, suture sténosante d’un orifice de ponction trop large), on peut préférer la mise en place de l’introducteur à travers une véritable artériotomie transversale à la face antérieure de l’artère, car une artériotomie longitudinale exposerait à une suture sténosante ou imposerait une fermeture par patch ; le guide est introduit dans l’artère après vérification du reflux et l’introducteur est alors passé le long du guide.

L’abord de la fémorale superficielle à la pointe du Scarpa peut être utilisé même en cas d’occlusion à son origine.

L’intérêt de la voie chirurgicale est d’éviter tout hématome postopératoire, et d’autoriser ainsi une héparinisation postopératoire identique à celle de la chirurgie conventionnelle.

Il est néanmoins prudent de refermer l’incision sur un drain de Redon aspiratif laissé en place 24 heures pour éviter tout suintement postopératoire.

Site de ponction :

A - Voie fémorale homolatérale :

C’est la voie la plus utilisée.

La ponction rétrograde permet l’accès à l’artère iliaque.

Elle est possible même en cas d’occlusion longue de l’artère iliaque externe car l’artère fémorale commune est le plus souvent perméable, du fait de la réentrée par les branches de l’hypogastrique.

La perméabilité de la fémorale commune est affirmée par les temps tardifs de l’artériographie et par le doppler-échographie préopératoire.

Néanmoins, en cas d’occlusion proche de la jonction iliofémorale, la ponction à proximité de la lésion rendra difficile l’inflation du ballonnet, car la gaine de l’introducteur risque de couvrir la lésion à traiter.

C’est dans ces cas que se discute une voie controlatérale ou un abord homolatéral plus bas, fémoral superficiel, voire, pour certains, poplité.

B - Voie fémorale controlatérale :

Cette voie est utile pour traiter des lésions iliaques complexes, des lésions hypogastriques, ou des lésions descendant sur la terminaison de l’iliaque externe où un abord de la fémorale commune homolatérale fait courir un risque de dissection dès le point d’entrée.

Elle suppose un matériel particulier pour franchir la bifurcation aortique (cathéter d’angiographie angulé Cobra, voire Sidewinder), et un guide suffisamment rigide pour assurer la progression des cathéters au niveau du cross over de la bifurcation aortique, en évitant une plicature (guides super-stiff).

Lorsque le guide peut être poussé suffisamment loin dans la fémorale superficielle ou dans la fémorale profonde, il peut suffire à assurer la progression du cathéter d’angioplastie ou de l’endoprothèse.

En revanche, quand le guide ne peut pas progresser au-delà du trépied fémoral ou qu’il se loge dans l’hypogastrique, le recours à un introducteur courbe franchissant la bifurcation aortique peut être nécessaire.

L’inconvénient de la voie controlatérale est d’exposer aux complications de la ponction artérielle du côté asymptomatique.

C - Voie humérale :

En cas d’impossibilité de cathétériser les trépieds fémoraux, l’accès artériel ne peut être assuré que par ponction des artères du membre supérieur.

Elle est facile du fait du caractère superficiel de l’artère quelques centimètres au-dessus du pli du coude, mais présente plusieurs inconvénients : la taille des introducteurs est limitée du fait du calibre de l’artère (ce qui peut justifier un court abord chirurgical), la longueur du trajet jusqu’aux artères des membres inférieurs oblige à prévoir des guides et cathéters plus longs, et enfin, le guidage de la procédure est plus difficile en raison de l’éloignement et des courbures artérielles franchies (origine des sous-clavières, crosse aortique).

On a souvent intérêt à s’aider, comme en angioplastie coronaire, d’un cathéter-guide amené à proximité de la lésion pour permettre aux mouvements de torsion et de poussée imprimés au guide d’être transmis de façon efficace.

Recanalisation iliaque :

A - Recanalisation par voie homolatérale :

La voie d’abord est le plus souvent percutanée et, généralement, homolatérale de première intention si l’artère fémorale commune est ponctionnable.

On utilise le plus souvent un introducteur 7 F, car il permet l’utilisation de la majorité des techniques interventionnelles et l’implantation de la plupart des endoprothèses.

Un guide hydrophile 0,035 droit ou courbe est alors monté avec précaution à travers l’occlusion.

La désobstruction peut parfois être facile et le guide retrouver rapidement la lumière aortique.

Ailleurs, le guide est trop flexible et bute au niveau de l’occlusion : on peut alors s’aider d’un cathéter 5 F, droit ou courbe, pour faciliter la poussée sur le guide ou pour l’orienter (« torquer »), et lui permettre de franchir une lésion excentrée et de retrouver le « bon chenal ».

Il faudra s’assurer de sa bonne position dans cette lumière aortique, et non dans la paroi, en injectant du produit de contraste à travers le cathéter 5 F qui a suivi le guide, après retrait de celui-ci.

Une fois certain que l’on a franchi la lésion, on remet en place le guide jusqu’au niveau aortique, et ce guide devra rester en place jusqu’à la fin de la procédure, car c’est ce que Cardon a appelé la « ligne de vie » : une perte d’accès en cours de procédure expose à l’impossibilité de cathétériser à nouveau la lésion et au passage du guide dans un plan de dissection.

Outre l’impossibilité de terminer la procédure, cette perte d’accès empêche de traiter rapidement certaines complications, dissection mais surtout rupture artérielle, nous le reverrons.

La surveillance du guide doit être confiée à l’aide ou à l’instrumentiste.

La désobstruction peut en revanche être plus difficile, le guide butant sur des plaques fibreuses ou calcifiées et il peut facilement passer dans la paroi artérielle en position sous-intimale, voire sous-adventicielle, récupérant parfois plus en aval la bonne lumière artérielle mais cheminant dans certains cas dans la paroi aortique et entraînant une dissection plus ou moins étendue.

C’est un des dangers des guides hydrophiles qui, s’ils sont particulièrement indiqués pour franchir des occlusions thrombotiques, peuvent être dangereux dans les occlusions athéromateuses où ils empruntent un mauvais plan sans qu’on ait la sensation tactile d’un ressaut lors du passage dans l’épaisseur de la paroi.

– Il est important de faire le diagnostic de localisation sous-intimale du guide de manière à ne pas faire d’angioplastie et à ne pas placer de prothèse dans ce faux chenal, ce qui pourrait entraîner des lésions et des complications sévères.

– Si la désobstruction par voie homolatérale s’avère impossible, on utilise alors la voie controlatérale. Une des caractéristiques de l’occlusion iliaque est de pouvoir être abordée par ses deux extrémités dans le sens antérograde et rétrograde.

B - Recanalisation par voie controlatérale :

Les cathéters pigtail, ou les cathéters adaptés (Sidewinder, Cobra) permettent généralement de faire franchir au guide la bifurcation aortique.

Le cathéter Sidewinder a pour inconvénient de nécessiter souvent un positionnement haut, au niveau de l’aorte thoracique, pour reprendre sa forme en crosse ; outre l’inconfort de la manipulation, il peut lors de sa « descente » vers la bifurcation aortique, s’accrocher dans une plaque ou mobiliser du matériel athéromateux, ce qui nécessite un suivi en scopie de sa progression.

Une fois le cathéter courbe positionné au-dessus de la bifurcation aortique, une rotation permet de positionner son extrémité dans l’ostium de l’iliaque primitive controlatérale et on assure la progression du guide suffisamment loin vers l’hypogastrique ou la fémorale controlatérale.

En effet, l’extrémité du guide étant souple, on risque de déloger celui-ci lors du retrait du cathéter.

Dans certaines lésions de franchissement difficile par le guide seul, on a intérêt, une fois le cross over réalisé, à faire progresser le cathéter sur le guide dans l’iliaque controlatérale pour permettre d’orienter (« torquer ») l’extrémité du guide face à la lésion.

Il est important d’avoir un bon support de manière à avoir un « push » suffisant pour franchir la sténose ou l’occlusion, d’où l’intérêt dans certains cas d’utiliser des introducteurs longs et courbes qui passent la bifurcation aortique.

Une fois la recanalisation obtenue, il est également important de s’assurer que le guide est dans la lumière artérielle par une injection de produit de contraste. Dès lors, l’angioplastie avec ou sans mise en place d’endoprothèse peut être réalisée à partir de l’introducteur controlatéral, à condition de suivre le franchissement de la bifurcation aortique, lors duquel on risque un déplacement du guide.

Dans certains cas, on peut préférer le recours à une voie homolatérale : le guide est alors récupéré dans l’introducteur situé du côté de la lésion, soit directement, soit avec un lasso ou une pince à préhension afin de le faire ressortir à travers la valve.

On peut alors laisser le guide entre les deux introducteurs (technique du « téléphérique »), ce qui permet de faire progresser sur le guide les systèmes les plus rigides, ou le retirer de l’introducteur controlatéral en le positionnant dans l’aorte.

Ce rétablissement de la voie homolatérale a également un intérêt en cas d’angioplastie simultanée de la bifurcation iliaque (kissing balloons) : l’angioplastie iliaque primitive ou iliaque externe est réalisée sur le guide homolatéral, l’angioplastie hypogastrique étant réalisée par le guide controlatéral.

C - Recanalisation par voie humérale :

La voie brachiale peut être intéressante en cas de lésions bilatérales qui rendraient impossible le cathétérisme par voie basse, mais elle limite la taille des introducteurs et ne permet pas l’implantation de certaines prothèses.

Elle devra souvent être complétée par une voie fémorale après recanalisation du vaisseau, le guide pouvant être récupéré de la même façon que précédemment dans l’introducteur fémoral.

En cas de difficulté de mise en place de l’introducteur fémoral, on peut s’aider d’une angiographie par voie haute.

D - Recanalisation mécanique :

En cas d’échec de recanalisation, même avec un guide hydrophile, la conversion chirurgicale est licite.

Certains auteurs ont néanmoins recours à d’autres techniques : laser, athérectomie (Rotacs, Rotablator), thromboaspiration, voire thrombectomie mécanique (Hydrolyser...).

Ces techniques n’ont pas fait la preuve de leur supériorité par rapport aux recanalisations au guide, mais peuvent être tentées lorsque le franchissement de la lésion s’avère impossible.

Il est possible, dans le but d’éviter des embolies distales, de mettre en place un garrot au niveau fémoral ou distal.

Ce garrot sera gonflé pendant les procédures de recanalisation mécanique.

Cette précaution peut être importante chez des malades extrêmement fragiles chez qui la thrombolyse ou le traitement des complications de type embolie distale risquent d’être aléatoires.

Dans tous les cas, une angiographie en fin de procédure devra s’assurer de l’absence d’embolie distale au niveau des deux membres inférieurs.

E - Recanalisation précédée d’une thrombolyse :

Elle était préconisée par beaucoup d’auteurs avant l’avènement des stents. Pour Hausegger, elle facilite la recanalisation dans les occlusions « récentes » de moins de 3 mois.

Elle semble se compliquer plus volontiers d’embolies distales que les autres techniques, et son risque hémorragique incite à la réserver à des indications bien ciblées.

La technique la plus employée est le protocole de MacNamara (4 000 U d’urokinase/min pendant 2 heures puis 2 000 U/min les heures suivantes). Un contrôle angiographique répété est effectué pour vérifier la réouverture du vaisseau.

La durée de la thrombolyse varie de 6 à 24 heures selon le résultat angiographique.

Un cathéter est placé au contact du thrombus, généralement par voie controlatérale.

On peut essayer de le faire pénétrer dans la partie haute de l’occlusion à l’aide d’un guide hydrophile pour avoir un meilleur contact du thrombolytique avec le matériel thrombotique. Les injections pulsées augmenteraient pour certains l’efficacité et la rapidité de la thrombolyse.

À côté du protocole de MacNamara, d’autres protocoles ont été décrits avec l’urokinase à 50 000 U/h ou le rt-PA (recombinant tissue type plasminogen activator) 2,5 mg/h.

Dans certains cas, après thrombolyse ou après franchissement du guide, on constate l’existence d’images intraluminales évoquant des thrombi résiduels.

On peut dans ce cas, procéder avant toute angioplastie à ballon, à une thromboaspiration par cathéter ou à l’aide d’un système de thrombectomie hydrodynamique.

Cette méthode limiterait le risque d’embolie distale.

Une alternative semble être la mise en place d’une endoprothèse, dont le risque d’embolie à travers les mailles du stent semble faible dans la littérature.

Angioplastie aorto-iliaque par ballonnet :

A - Taille du ballonnet :

La prévision du calibre du ballonnet du cathéter d’angioplastie se fait par rapport à la taille de la lumière de l’artère en amont du segment à traiter.

Les notions anatomiques sur la taille des artères iliaques non athéromateuses peuvent conduire à surestimer la taille du ballonnet.

Cette taille est moindre au niveau des artères athéromateuses, qui, même à distance des lésions sténosantes, sont le siège d’une endartérite diffuse.

Ainsi, les angioplasties iliaques primitives nécessitent des ballonnets de 7 à 10 mm le plus souvent.

Au niveau des iliaques externes, on utilisera des ballonnets de 5 à 8 mm.

C’est au niveau de l’aorte que l’on doit se méfier le plus, et la mesure préopératoire par doppler-échographie ou par angioscanner apporte souvent des renseignements précieux.

En effet, le calibre des terminaisons aortiques athéromateuses dépasse rarement 15 mm.

Il faut avoir cette notion avant de réaliser une angioplastie aortique et surtout avant de réaliser une angioplastie par kissing balloons de l’origine des deux iliaques primitives, en raison du risque d’induire des lésions de la terminaison aortique par surdilatation.

Il est toujours préférable de sous-dilater les lésions occlusives, quitte à choisir un ballonnet de taille supérieure en cas de résultat incomplet ou de gradient de pression résiduel.

L’évaluation de la taille du ballonnet par l’angiographie impose la prise en compte d’un facteur de correction, lié à l’amplification de l’image.

On peut le calculer en se référant à la taille de repères osseux comme les vertèbres, ou utiliser une référence radioopaque que l’on pose à proximité de l’artère.

La mesure peropératoire la plus précise repose sur l’échographie endovasculaire, ou à défaut l’utilisation de guides ou de cathéters calibrés par des marqueurs radio-opaques.

En cas d’angioplastie des lésions de la terminaison aortique, on a le choix entre la technique des kissing balloons, placés à cheval sur l’aorte et l’ostium de l’iliaque primitive, et une angioplastie aortique isolée.

Cette dernière, si elle est indiquée pour des lésions aortiques à distance de la bifurcation, présente le risque de lésion de l’ostium de l’iliaque car la terminaison du ballonnet risque d’être gonflée dans l’ostium de l’iliaque primitive, et de produire une surdilatation.

Il existe maintenant des ballonnets dont l’extrémité est moins fusiforme que les ballonnets classiques, et qui permettent une angioplastie de la terminaison aortique.

Enfin, il nous apparaît important d’insister sur les pressions d’inflation : le rapport entre la pression d’inflation, mesurée par le manomètre branché sur le port latéral du cathéter, et la pression réellement exercée sur la paroi a été détaillé dans le chapitre consacré aux techniques de chirurgie endovasculaire.

La pression d’inflation doit être d’autant moins importante que le calibre de l’artère est élevé.

Ainsi, une angioplastie aortique ne doit pas être réalisée avec des pressions supérieures à 4 atmosphères, et une angioplastie iliaque est réalisée le plus souvent avec des pressions de 4 à 6 atmosphères.

Mieux vaut attendre que la sténose cède progressivement à une pression basse que de procéder à une inflation rapide atteignant d’emblée des pressions élevées.

Ce n’est qu’en cas de persistance de la sténose que l’on est en droit d’augmenter progressivement la pression d’inflation.

Pour certains, les artères calcifiées présenteraient un risque plus important de rupture au cours de l’angioplastie.

Pour d’autres, la mise en place d’une endoprothèse de première intention permettrait de limiter le risque de rupture artérielle à l’occasion d’inflations à plus forte pression.

B - Tactique opératoire :

1- Voie homolatérale :

C’est la voie de référence pour toutes les sténoses simples et les occlusions courtes.

Dans les occlusions longues, certains privilégient la voie homolatérale car elle permet de mettre en place les systèmes d’endoprothèses les plus rigides, qui auraient du mal à franchir la bifurcation aortique en cross over.

Nous avons vu plus haut comment « retrouver » la voie homolatérale, même en cas de franchissement de la lésion par voie controlatérale.

2- Voie controlatérale :

Elle est utilisée dans les occlusions longues, en cas d’impossibilité de franchir le segment proximal de la lésion par voie homolatérale.

La plus grande facilité à franchir certaines occlusions dans un bon plan par voie controlatérale peut être expliquée par l’existence d’une thrombose en amont de la lésion athéromateuse causale.

La voie controlatérale est préférable en cas de lésions proches de la jonction iliofémorale.

Dans les sténoses hypogastriques, l’angle de l’artère oblige le plus souvent à un cathétérisme controlatéral.

3- Voie bilatérale :

Les lésions ostiales bilatérales des iliaques primitives nécessitent le recours à la technique des kissing balloons : il s’agit de réaliser l’angioplastie simultanée des deux artères.

Outre le risque de sténose résiduelle, l’angioplastie unilatérale expose en effet à la survenue d’une sténose controlatérale par bascule de la plaque d’athérome (qui est en règle une plaque aorto-iliaque).

Cette technique limite également le risque d’embolie controlatérale.

En cas de lésion de la terminaison de l’iliaque primitive ou de l’origine de l’iliaque externe, le cathétérisme de l’hypogastrique est systématique pour certains, pour deux raisons : le risque de sténoser l’ostium hypogastrique, et la forte probabilité d’avoir une récidive de la sténose iliaque dès la déflation du ballonnet, celui-ci s’étant appuyé sur l’hypogastrique lors de l’inflation.

On peut soit mettre en place un guide dans l’hypogastrique (qui serait plus difficile à positionner en cas de sténose ostiale ou de dissection après angioplastie), soit réaliser d’emblée une angioplastie en kissing balloon.

C - Contrôle du résultat :

Il repose de toute façon sur l’artériographie, mais dans de nombreux cas, on aura intérêt à s’aider de la prise des pressions, voire de l’échographie endovasculaire.

L’interprétation du résultat après recanalisation artérielle doit prendre en compte quatre facteurs.

– Le degré de sténose résiduelle : celui-ci est le rapport du diamètre de l’artère traitée par rapport à l’artère sus-jacente.

Il est admis qu’une sténose résiduelle de plus de 30 %expose à une plus forte probabilité de resténose.

Le calibre de l’artère traitée doit être calculé sur au moins deux incidences, car il n’est pas rare que l’absence de sténose résiduelle sur le cliché de face masque une sténose de plus de 50 %sur le cliché de profil. Une sténose de l’artère d’amont ou d’aval est parfois notée.

À côté des complications pariétales que nous détaillons plus loin, il peut s’agir d’un spasme, qui réalise une image de sténose concentrique, régulière et peut intéresser une assez grande longueur d’artère.

Il disparaît souvent en quelques minutes, au besoin après injection in situ de vasodilatateurs.

Une sténose résiduelle après mise en place d’une endoprothèse doit être recherchée, même si on a l’impression que le ballonnet sur lequel l’endoprothèse a été expandue s’est complètement ouvert, et même si l’artériographie de contrôle est rassurante : la visualisation de l’endoprothèse, qui est radio-opaque, retrouve parfois un défaut d’expansion à une extrémité, ou une sténose en diabolo, qui sont l’indication d’une angioplastie itérative.

Il est maintenant acquis que le critère le plus fiable, et surtout le plus reproductible pour conclure à l’absence de sténose résiduelle significative, est l’absence de gradient de pression transsténotique.

– L’existence d’anomalies pariétales ou endoluminales : la survenue d’une dissection artérielle au décours de l’angioplastie laisse en place un faux chenal périphérique, dans lequel existe un flux circulant, visible en angiographie, ou du thrombus, non opacifié, mais responsable d’une sténose avec décrochage au niveau de la paroi artérielle, le rétrécissement se prolongeant souvent sur plusieurs centimètres.

Dans les deux cas, le vrai chenal est rétréci, et il faut considérer qu’il existe une sténose résiduelle, indication à une angioplastie répétée ou, en cas de persistance, à la mise en place d’une endoprothèse.

L’existence de ces anomalies pariétales, même en l’absence de gradient de pression résiduel, pose le problème de leur devenir évolutif, car rien ne prouve que la lésion « non significative » initiale ne se majore pas par accrétion de thrombus, par réorganisation de la paroi, voire par sclérose évolutive de toutes les tuniques de la paroi (remodeling, qui a surtout été documenté en pathologie coronaire).

Ces arguments incitent nombre d’auteurs à recommander la mise en place d’endoprothèses de façon systématique lors des recanalisations d’occlusions, ou à la constatation de la moindre anomalie résiduelle lors du contrôle.

– Un ralentissement du flux artériel en scopie peut faire suspecter une sténose ou une dissection non visible lors de la première opacification.

C’est une invitation à répéter les clichés sous plusieurs incidences pour préciser la lésion responsable et déterminer son extension en hauteur.

– L’état du lit d’aval : en dehors de lésions préexistantes, mal définies par l’artériographie préopératoire, et qui peuvent justifier une angioplastie complémentaire, l’étude du lit d’aval permet de dépister une dissection avec sténose en aval d’une occlusion recanalisée, le guide étant « réentré » dans la vraie lumière artérielle, parfois plusieurs centimètres après la fin de l’occlusion.

Elle peut également montrer des lésions pariétales créées à distance par le passage du guide.

Enfin, les embolies distales doivent être systématiquement recherchées : elles ne sont pas toujours symptomatiques, mais exposent à une détérioration du résultat, alors que, dépistées au cours de la procédure, on peut les traiter immédiatement par thromboaspiration ou par thrombolyse.

Angioplastie associée à une endoprothèse :

Certains profils lésionnels sont responsables d’échecs techniques initiaux de l’angioplastie ou de détérioration du résultat à court ou moyen terme.

C’est dans ces indications que le recours aux endoprothèses est nécessaire.

A - Mise en place :

La taille du ballon, ou la taille de l’endoprothèse, en cas de stent autoexpansible, doit correspondre au calibre souhaité en cas d’endoprothèse rigide, ou être surdimensionnée de 1 mm en cas d’endoprothèse plus flexible qui a tendance à se resserrer un peu après déploiement (recoil).

C’est pourquoi il est souvent recommandé d’utiliser une endoprothèse d’un calibre de 1 à 2mm de plus que le calibre nominal de l’artère.

Certaines endoprothèses autoexpansibles n’atteindraient leur pleine expansion qu’après plusieurs heures ou plusieurs jours.

Ce phénomène est loin d’être constant dans notre expérience, et nous recommandons au moindre doute de compléter l’expansion par une angioplastie au ballonnet.

Il faut néanmoins prendre garde à ne pas surdilater les endoprothèses articulées de calibre fixe, car on risque des fractures du système métallique.

Même s’il existe une forte probabilité d’avoir recours à une endoprothèse dès le début de la procédure (par exemple recanalisation d’occlusion), de nombreux auteurs recommandent de commencer par une angioplastie transluminale simple : la mise en place de l’endoprothèse sans angioplastie préalable nécessiterait de la part du ballon une force suffisante pour à la fois dilater la lésion et assurer l’expansion de l’endoprothèse, ce qui est très aléatoire.

De plus, le passage de l’endoprothèse à frottement dur contre la paroi artérielle exposerait à sa migration le long du ballon.

En revanche, d’autres auteurs recommandent le stenting primaire des occlusions, de façon à minimiser le risque embolique. Lorsqu’on doit franchir des artères sinueuses, ce qui est souvent le cas à l’étage iliaque, le cathéter risque de frotter contre la paroi en provoquant une migration de l’endoprothèse par rapport au ballon : il vaut mieux dans ce cas utiliser un introducteur long que l’on positionne à proximité de la lésion à traiter ; encore faut-il s’assurer avant inflation que le ballon sort de plusieurs centimètres de l’introducteur pour éviter le largage de l’extrémité proximale de l’endoprothèse dans l’introducteur.

Si on doit couvrir une lésion longue par plusieurs endoprothèses, il vaut mieux commencer par couvrir la lésion la plus à distance de l’introducteur pour éviter le passage répété du cathéter d’angioplastie qui risquerait de déloger l’endoprothèse.

Le largage des endoprothèses montées sur ballon doit se faire par une inflation progressive à faible pression pour éviter une rupture du ballon : le plus souvent 6 bars pour les endoprothèses de moins de 8 mm, moins pour les endoprothèses de calibre supérieur.

En cas de rupture du ballon alors que l’endoprothèse est incomplètement déployée, on peut essayer de sauver la situation en gonflant à forte pression le ballon pour obtenir la meilleure expansion possible, puis dégonfler le ballon le mieux possible.

L’inflation du ballon par du produit de contraste pur, plus visqueux, permet souvent une expansion partielle.

Une autre solution est d’utiliser une inflation rapide, au besoin à l’aide d’un injecteur.

Une fois l’expansion, au moins partielle, obtenue, on retire prudemment le ballon en laissant le guide en place sous contrôle scopique : si l’endoprothèse, radio-opaque, a tendance à migrer lors du retrait du cathéter, on peut tenter une nouvelle inflation, mais il faut surtout dégonfler patiemment le ballon et essayer de le « décrocher » de l’endoprothèse par de petits mouvements de va-et-vient. Une fois le cathéter retiré, il faut repasser un cathéter neuf à travers l’endoprothèse pour obtenir son expansion complète en raison du risque de migration ultérieure.

Une fois l’endoprothèse déployée, on réalise un contrôle angiographique, guide en place, par l’introducteur, et un contrôle sans injection pour dépister des irrégularités de calibre de l’endoprothèse.

B - Kissing stents :

Le traitement des lésions ostiales, iliaques primitives ou bifurcation iliaque externe-hypogastrique, peut nécessiter la mise en place simultanée d’endoprothèses, car leur mise en place successive comporte un risque de sténose résiduelle.

Cette mise en place suit les mêmes règles que la technique des kissing balloons.

En cas de kissing stents de l’ostium des iliaques primitives, les stents doivent dépasser de quelques millimètres au niveau de l’aorte de façon à reconstituer un éperon aortique quelques millimètres au-dessus de celui-ci.

En effet, la lésion athéromateuse intéresse en règle la paroi aortique et un positionnement trop bas exposerait à une sténose résiduelle.

C - Stenting aortique :

Si certaines atteintes aortiques ne justifient qu’un stenting à l’aide d’endoprothèses habituelles dont le calibre ne dépasse pas 12 mm, l’utilisation de stents plus larges peut être indiquée.

Ceux-ci sont mis en place par une voie unilatérale, mais leur pleine expansion, en particulier à proximité de la bifurcation aortique, peut nécessiter la pratique d’un kissing par voie bilatérale.

On dispose de deux principaux types de stents :

– les stents de Palmaz « XL » (Cordis) sont mis en place sur ballon, ce qui comporte un risque de lésion iliaque, nous l’avons vu, à proximité de la bifurcation aortique.

Ceci peut être résolu en assurant dans un premier temps une expansion incomplète du stent, puis en le cathétérisant par un deuxième guide passé par voie controlatérale, et en achevant l’expansion par kissing balloons ;

– les endoprothèses autoexpansibles Memotherm (Bard), ont des tailles allant jusqu’à 16 mm, adaptées à la grande majorité des aortes athéromateuses.

Elles peuvent être mises en place par voie unilatérale, la réalisation d’un kissing n’étant justifiée qu’en cas d’expansion incomplète.

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