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Chirurgie
Chirurgie réparatrice de la pyramide nasale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les pertes de substance du nez sont assez fréquentes dans le cadre de la pathologie tumorale ou traumatique.

Leur réparation pose des problèmes souvent difficiles ; deux situations différentes sont distinguées selon que la perte de substance est superficielle ou interruptrice.

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Les pertes de substance superficielles sont réparées selon quatre procédés dont les deux plus fréquents sont soit une autoplastie prise sur le nez lui-même ou à partir d’un site adjacent (front, joue), soit une greffe de peau prélevée dans une région proche.

Les pertes de substance interruptrices sont réparées selon deux ou trois plans, superficiel, muqueux et éventuellement intermédiaire (cartilage par exemple).

Cette réparation doit être rigoureuse et exigeante afin d’assurer une harmonisation de la zone réparée par rapport au reste du nez, ou lorsque la perte de substance est totale ou subtotale, une restauration morphologique sinon à l’identique, ce qui est rarement possible, du moins en harmonie avec le reste du visage.

Les greffes composées sont également une possibilité lors de pertes de substance transfixiantes et limitées ; elles assurent des résultats souvent très satisfaisants à condition d’une technique rigoureuse.

Généralités :

A - RAPPEL ANATOMIQUE :

1- Squelette nasal :

Le nez comporte un squelette osseux et cartilagineux dont le rôle est essentiel dans la morphologie nasale :

– squelette osseux avec l’apophyse montante du maxillaire supérieur et les os propres du nez ;

– squelette cartilagineux avec le septum nasal, les cartilages triangulaires et alaires.

Le bord antérieur des cartilages triangulaires est réuni à sa partie supérieure au septum septal avec lequel il fusionne.

Le cartilage alaire forme une arche avec deux crus réunies par le dôme alaire qui arme la pointe du nez.

La crus latérale arme l’aile du nez dont elle n’atteint pas le bord libre en bas ; en haut, elle se prolonge avec le bord inférieur du triangulaire par l’intermédiaire des sésamoïdes et se situe dans une même enveloppe périchondrale.

La crus mésiale se situe au bord antéro-inférieur du septum, arme la columelle pour se terminer au contact de l’épine nasale antérieure.

2- Plan de couverture du squelette nasal :

Il comprend le « superficial musculo-aponevrotic system » (SMAS), entouré en surface de la peau et d’un plan graisseux superficiel et, en profondeur, d’un plan graisseux profond et d’un plan fibreux longitudinal et transversal adhérant au périoste et au périchondre.

Le SMAS est le nom donné par Tessier au fascia superficialis ; le SMAS est une structure musculoaponévrotique enveloppant toute la face et entourant les muscles peauciers superficiels ; le SMAS nasal est un élément fibreux mobile sur le plan ostéocartilagineux enveloppant les muscles peauciers et adhérant en bas au périchondre des alaires.

Les muscles peauciers du nez que nous ne décrivons pas ici s’insèrent sur le derme profond par des tractus fibreux permettant ainsi de discrets mouvements de la peau nasale sur le plan profond.

Le plan fibreux profond se confond avec le périoste et le périchondre dont il est difficilement dissociable ; il se poursuit avec le périoste de l’orifice piriforme.

3- Vascularisation du nez :

– La vascularisation cutanée artérielle. Les auteurs classiques considéraient que la vascularisation du nez était assurée par les branches de l’artère faciale qui s’anastomosait à plein canal avec l’artère nasale, branche terminale de l’artère ophtalmique.

Les travaux de Mitz et de Ricbourg ont modifié ces notions à partir de 50 dissections faites chez l’adulte : cinq variétés de l’artère faciale ont été décrites éventuellement asymétriques chez un même sujet.

– Type I nasal (78 %) : l’artère faciale se termine par l’artère de l’aile du nez et constitue avec l’opposée, l’arcade de l’aile du nez.

– Type II classique.

– Les types III, IV et V sont plus rares, caractérisés par une artère coronaire supérieure prédominante (III), une artère faciale dédoublée (IV) ou une artère faciale faible (V).

Ce réseau artériel présente des artères collatérales dont la plus intéressante est l’artère du sillon nasogénien, rencontrée une fois sur trois, qui assure alors aux lambeaux nasogéniens un authentique pédicule vasculaire.

– La vascularisation muqueuse artérielle du nez est assurée par les branches de l’artère carotide externe (artère sphénopalatine et artère faciale) et de la carotide interne (artère ethmoïdale antérieure et postérieure, branches de l’artère ophtalmique).

– La vascularisation veineuse du nez est moins systématisée : elle comporte plusieurs troncs veineux horizontaux qui se jettent dans la veine faciale, satellite de l’artère faciale.

– Les lymphatiques du nez se jettent dans les noeuds lymphatiques parotidiens, sous-mandibulaires et sous-digastriques ; le drainage est bilatéral.

4- Innervation du nez :

L’innervation des muscles faciaux du nez dépend du nerf facial.

L’innervation sensitive cutanée :

– V1 : nerf ophtalmique (V1) : dos du nez et lobule ;

– V2 : nerf sous-orbitaire (V2) : aile du nez et partie latérale. Des anesthésies tronculaires sont ainsi possibles.

B - UNITÉS ET SOUS-UNITÉS ESTHÉTIQUES DU NEZ :

Au niveau de la face, plusieurs unités topographiques ou esthétiques ont été décrites.

Gonzalez-Ulloa a été le premier à parler d’unité esthétique de la face : menton, nez, paupière, front.

Plus récemment, Burget a développé, au niveau du nez, la notion de sous-unité esthétique correspondant à des zones d’isoréflexion de la lumière, entourées de zones d’ombre, dans lesquelles peuvent se masquer les cicatrices.

Ces unités sont :

– le dorsum,

– la face latérale du nez,

– la pointe,

– les ailes du nez,

– le triangle mou de Converse,

– la columelle.

Chacune de ces sous-unités est individualisée par des reliefs et par les zones d’ombre qui la séparent des autres unités ; ainsi, le nez est séparé de la joue, située dans un plan différent, par les sillons nasoet alogéniens où pourront se masquer des cicatrices.

C - ÉTUDE DE LA PERTE DE SUBSTANCE ET DES POSSIBILITÉS DE RÉPARATION :

1- Quelle est l’étendue de la perte de substance (PDS) et quelles sous-unités intéresse-t-elle ?

La perte de substance est-elle superficielle ou au contraire interruptrice de la pointe du nez ou des ailes, ce qui implique alors une réparation avec un double plan superficiel et profond et éventuellement intermédiaire ?

2- Quels sont les rapports entre la perte de substance et la (ou les) sous-unité(s) adjacente(s) ?

Lorsque la perte de substance siège à l’intérieur d’une sous-unité en surface, il est préférable le plus souvent de les faire concorder afin d’avoir une réparation homogène (Le Quang).

Lorsque la perte de substance est à cheval sur deux ou plusieurs sous-unités, la réparation doit le plus souvent se faire de façon dissociée, chaque sous-unité étant réparée de manière autonome : par exemple, une résection de la joue et de la partie latérale du nez est réparée selon deux procédés distincts de façon à ce que le pli nasogénien soit respecté et que les deux plans distincts joue-nez soient préservés.

Le choix de l’extension de l’exérèse dépend également des possibilités de réparation, soit par un tissu très proche ayant les mêmes qualités de texture et d’épaisseur, soit par un lambeau pris plus à distance, moins harmonieux, soit par une greffe de peau.

D - ÂGE DU PATIENT :

C’est également un élément important dont il faut tenir compte.

– Chez l’enfant, la réparation immédiate a pour objectif de permettre une croissance satisfaisante du nez, les reprises de cicatrice devant être faites plus tardivement.

– Chez l’adolescent ou l’adulte jeune, les cicatrices sont volontiers inflammatoires et longtemps visibles et il faut éviter les autoplasties avec des cicatrices trop longues.

– Chez le vieillard, au contraire, l’excès de peau et son hyperlaxité permettent des réparations étendues à condition d’éviter des tensions excessives, facteurs possibles de nécrose.

E - CHOIX DE LA MÉTHODE DE RÉPARATION :

Quatre possibilités sont à la disposition du chirurgien.

1- Cicatrisation dirigée :Suture directe après résection fusiforme :

Elle est privilégiée à condition d’une suture, si possible, dans les plis cutanés et à condition que la traction ne déforme pas le nez.

2- Greffes :

Elles sont de trois types :

– la greffe de peau mince : elle doit être évitée au niveau de la face et en particulier au nez où elle laisse une cicatrice dyschromique blanche et rétractile ;

– la greffe de peau totale : elle est si possible prise dans une région proche du nez avec une qualité de peau, sinon identique, du moins très proche : peau rétro- mais aussi pré-auriculaire et sus-claviculaire pour des pertes de substance étendues.

La zone donneuse est fermée par suture directe ;

– la greffe composée : elle est utilisée pour les pertes de substance interruptrices de l’aile du nez et de la columelle limitées.

3- Lambeaux :

C’est la méthode habituellement utilisée pour la réparation des pertes de substance du nez, surtout chez les sujets âgés (moindre rançon cicatricielle à cet âge).

Pour les pertes de substance limitées, ces lambeaux sont prélevés à partir de la peau du nez adjacente et permettent une réparation à l’identique : ce sont le lambeau de Rybka, le lambeau en hachette, le lambeau de Rieger-Marchac ou le lambeau glabellaire.

Pour les pertes de substance plus étendues et en particuler interruptrices, la réparation a recours à des lambeaux de voisinage pédiculés, prélevés principalement dans la région frontale ou du sillon nasogénien, plus rarement rétro-auriculaires (Washio).

F - INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ET TUMEURS CUTANÉES DERMATOLOGIQUES :

Nous traitons dans ce chapitre de technique chirurgicale mais il faut rappeler que toutes les tumeurs cutanées dermatologiques ne relèvent pas du traitement chirurgical.

Certes, les tumeurs bénignes, mais aussi les mélanomes, sont des indications de la chirurgie.

L’indication thérapeutique des carcinomes épidermoïdes ou basocellulaires du nez est souvent chirurgicale, mais certains auteurs ont des indications plus larges de curiethérapie et certaines écoles dermatologiques préconisent la cryochirurgie.

En cas de récidive tumorale, après un traitement chirurgical, la discussion se pose toujours entre une reprise chirurgicale ou une radiothérapie.

C’est rappeler en oncologie dermatologique l’intérêt de consultations pluridisciplinaires comportant un dermatologue, un chirurgien et un radiothérapeute.

G - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS DERMATOLOGIQUES DU NEZ :

Un rappel sur les principes et les marges d’exérèse est nécessaire avant d’envisager la prise en charge des PDS superficielles du nez.

Les carcinomes cutanés sont essentiellement regroupés en deux familles :

– les carcinomes basocellulaires (CBC) ;

– les carcinomes épidermoïdes (CE) ;

– nous n’abordons pas le problème particulier des carcinomes annexiels.

Si les règles d’exérèse restent identiques, les marges d’exérèse sont en revanche différentes.

1- Règles d’exérèse :

L’exérèse représente le premier temps de la prise en charge opératoire, la technique doit être irréprochable.

Elle est effectuée avec un bon éclairage, en s’aidant de la palpation de la tumeur afin d’en apprécier les limites.

Le tracé de l’incision est dessiné avant toute infiltration anesthésique.

Celle-ci est réalisée en périphérie de la tumeur, afin d’éviter une dissémination tumorale.

Le tracé de l’incision est fonction de la nature histologique de la tumeur (d’où l’intérêt d’une biopsie préalable) et non de la future reconstruction, et tient compte des lignes de moindre tension cutanée.

Il doit exister une totale indépendance entre l’exérèse et la reconstruction ; la guérison ne doit pas être compromise en raison d’une exérèse insuffisante par souci d’économie tissulaire, souvent engendrée par une méconnaissance des différents procédés de reconstruction. L’exérèse est pratiquée à l’emporte-pièce avec une hémostase minutieuse.

La pièce est systématiquement orientée et confiée pour un examen histologique, accompagnée d’un schéma.

Comme dans toute chirurgie cancérologique, les instruments utilisés pour l’exérèse sont retirés avant d’envisager le temps de reconstruction.

2- Marges d’exérèse :

Le problème des marges d’exérèse est un problème délicat car il s’agit d’éviter un sacrifice inutile de peau saine en ayant des marges carcinologiquement correctes, extralésionnelles, en tenant compte de l’extension tumorale infraclinique.

À l’inverse des mélanomes, il n’y a pas, pour les carcinomes cutanés, de consensus concernant les marges d’exérèse mais il existe toutefois des règles d’exérèse incontournables qu’il faut respecter de façon impérative.

* Carcinomes basocellulaires :

L’évolution des CBC est, dans l’immense majorité des cas, uniquement locale ; le risque de métastase est exceptionnel mais il faut savoir qu’il existe :

– d’une part, des localisations à risque, notamment au niveau de la zone H ;

– d’autre part, des formes à risque caractérisées par leur agressivité, en particulier le CBC sclérodermiforme.

En théorie, une exérèse en périphérie entre 3 et 5 mm est suffisante, atteignant en profondeur l’hypoderme, le périoste ou le périchondre si celui-ci est envahi.

Si la théorie est simple, la réalisation pratique en raison de l’extension tumorale infraclinique (ETI), invisible sous la peau saine, est beaucoup plus complexe, même s’il s’agit d’un carcinome apparemment bien limité.

Cette ETI est fonction :

– de la taille de la tumeur,

– de sa localisation,

– de son type histologique,

– de son caractère primitif ou récidivant.

La taille de la tumeur : plus la tumeur est de taille importante, plus l’ETI est grande, imposant des marges d’exérèse importantes, en particulier si la taille est supérieure à 20 mm.

La localisation : les zones de fusion des bourgeons embryonnaires de la face réalisent une disposition en H qui est une zone de faiblesse de l’extension tumorale :

– région du canthus interne,

– région périnarinaire,

– région périauriculaire.

Le type histologique.

Il est classique de distinguer :

– les formes histologiques non agressives (80 %), à extension superficielle, sans infiltration profonde (CBC nodulaire, CBC pagétoïde) ;

– les formes histologiques agressives (20 %), infiltrant l’hypoderme, notamment le CBC sclérodermiforme :

– il représente 2 % des cancers cutanés dont 46 % au niveau du nez,

– sur le plan histologique, la tumeur infiltre le derme en profondeur et en périphérie, imposant des marges d’exérèse importantes, au minimum de 1 cm,

– il nécessite une reconstruction en deux temps après un résultat histologique définitif,

– les localisations naso-orbitaires ont une extrême gravité, la lésion se trouvant dans le territoire de fusion des bourgeons embryologiques de la face (zone H),

– le pourcentage élevé de récidives est probablement en partie lié à des marges d’exérèse insuffisantes.

Le caractère primitif ou récidivant : une tumeur récidivée présente plus de risque qu’une tumeur primitive, le risque de récidive locale pouvant atteindre 50 % des cas.

* Carcinomes épidermoïdes :

Les CE sont caractérisés par leur potentiel métastatique.

En théorie, une exérèse en périphérie à 10 mm est nécessaire, emportant en profondeur la totalité de l’hypoderme, avec exérèse du périoste ou du périchondre si celui-ci est envahi.

En l’absence d’adénopathie clinique, il n’y a pas d’indication à un curage ganglionnaire de l’aire de drainage.

En pratique, les critères d’analyse sont les mêmes que pour les CBC et tiennent compte :

– de la taille de la tumeur : risque multiplié par 3 si son diamètre est supérieur à 20 mm ;

– de la localisation ;

– du type histologique : l’analyse histologique permet de préciser :

– entre les formes très bien différenciées, à taux de mortalité faible, et les formes indifférenciées où la mortalité peut atteindre 60 % des cas, tous les types histologiques peuvent se rencontrer,

– le degré d’infiltration, notamment de l’envahissement périnerveux (50 % de récidive ou de métastases en cas d’envahissement),

– l’épaisseur tumorale : en général, les métastases surviennent le plus souvent si le CE est épais, supérieur à 8 mm ;

– du caractère primitif ou récidivant.

3- Conclusion :

Les marges d’exérèse cliniques sont en fait différentes des marges d’exérèse histologiques sur pièce fixée en raison de la rétraction qui est de l’ordre de 30 %.

Chaque tumeur a ses limites d’exérèse ; il n’y a pas de marges d’exérèse stéréotypées ; celles-ci sont fonction des caractéristiques de la tumeur, d’où l’intérêt d’une biopsie initiale qui va permettre de préciser le type histologique et le degré d’infiltration.

H - EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE :

C’est un élément primordial de pronostic ; dans les cas difficiles (épithélioma sclérodermiforme ou récidivant en particulier), l’opérateur doit disposer soit d’examens extemporanés, soit réaliser des exérèses en deux temps.

La technique de Mohs, idéale, est peu utilisée en France, compte tenu de sa lourdeur.

Réparation des pertes de substance superficielles et limitées du nez :

A - INTRODUCTION :

Les PDS du nez n’intéressent, par définition, que les plans cutané et sous-cutané sans ouverture de la fosse nasale.

Les procédés de reconstruction sont innombrables.

Notre but n’est pas de décrire toutes les techniques mais de retenir les plus fiables, les plus faciles à réaliser permettant d’obenir des résultats de qualité, reproductibles et résoudre ainsi pratiquement toutes les situations.

L’intervention est, bien entendu, menée dans un but à la fois oncologique et cosmétique.

La réparation de ces PDS superficielles ne se limite pas à une simple fermeture cutanée mais impose un résultat esthétique, aussi parfait que possible.

La topographie et la taille sont deux éléments indispensables à analyser avant de prendre en charge une PDS superficielle du nez.

1- Topographie de la PDS :

* Sous-unités du nez :

Leur importance a été rappelée précédemment.

* Pyramide nasale :

Elle est classiquement divisée en deux parties qui posent des problèmes de reconstruction totalement différents :

– une partie haute ou nez osseux, correspondant aux deux tiers supérieurs.

Elle comporte le dorsum et les faces latérales et constitue une réserve de peau fine et mobile permettant des autoplasties locales.

Les PDS y sont le plus souvent superficielles, nécessitant une reconstruction purement cutanée.

Toutes les techniques de reconstructions sont utilisables, notamment les greffes de peau totale à la condition toutefois que le périoste soit respecté ;

– une partie basse ou nez cartilagineux, correspondant au tiers inférieur.

Elle comporte les ailes, la pointe et la columelle.

La reconstruction pose des problèmes complexes et spécifiques en raison :

– de la nature de la peau qui est épaisse, sébacée, adhérente au plan cartilagineux, peu extensible, située à distance des zones donneuses, ce qui explique que, très rapidement, la reconstruction va faire appel aux lambeaux locaux ;

– de la proximité de l’orifice narinaire.

Celui-ci doit être absolument respecté afin d’éviter une éventuelle déformation toujours visible et difficile à corriger.

– du caractère parfois transfixiant de la PDS qui sera traité au chapitre suivant.

2- Taille de la PDS :

Elle doit être appréciée tant en surface qu’en profondeur.

* En surface :

Il faut tenir compte de la surface relative de la PDS par rapport à la taille de la pyramide nasale.

Nous étudierons uniquement les techniques de réparation des PDS superficielles limitées d’environ 2 cm de diamètre.

La réparation des PDS de taille plus importante fait appel à l’utilisation de lambeaux à distance, en particulier frontaux, qui sera traitée au prochain chapitre.

* En profondeur :

Le respect du périoste à la partie haute du nez conditionne le type de reconstruction, sa présence permettant l’utilisation de greffe cutanée.

Le caractère parfois transfixiant de la PDS, à la partie basse du nez, impose des conditions de reconstruction précises étudiées plus loin.

B - HIÉRARCHIE DES TECHNIQUES UTILISÉES :

La hiérarchie des techniques utilisées dans la reconstruction des PDS superficielles du nez reste la même que celle employée pour toute reconstruction cutanée à savoir :

– la cicatrisation dirigée,

– l’exérèse-suture,

– la greffe de peau,

– les lambeaux cutanés (uniquement locaux).

1- Cicatrisation dirigée :

La cicatrisation dirigée est une méthode de réparation simple dont le but est d’obtenir, après une rétraction des berges, un bourgeonnement du sous-sol et une épithélialisation spontanée à partir des berges de la PDS.

La cicatrisation est obtenue en alternant des pansements gras proinflammatoires, type Tulle gras Lumière, qui favorisent le bourgeonnement du sous-sol et des pansements anti-inflammatoires à base de corticoïde, type Corticotulle Lumière, ou des cautérisations itératives au nitrate d’argent ou à l’acide trichloracétique (2 fois par semaine environ) pour éviter un bourgeonnement excessif.

La cicatrisation dirigée s’adresse à des PDS :

– de petite taille, inférieure à 5 mm, respectant le périchondre ;

– situées à distance du rebord narinaire en raison du risque de rétraction pouvant entraîner une déformation du rebord narinaire.

Les meilleures indications sont :

– les lésions du canthus interne : les résultats y sont constamment bons avec toutefois le risque d’une bride épicanthale ;

– les lésions du pied de l’aile narinaire ;

– la portion distale, non suturable des lambeaux frontaux est souvent laissée en cicatrisation dirigée.

À la simplicité de la technique, il faut ajouter l’absence de dyschromie car la repousse épithéliale se fait à partir des berges de la plaie ; en revanche, 3 à 6 semaines sont nécessaires pour obtenir la cicatrisation au prix de pansements quotidiens ou trihebdomadaires.

La rétraction cicatricielle entraîne souvent une cicatrice déprimée.

2- Exérèse-suture en fuseau :

L’exérèse-suture est le procédé le plus simple de reconstruction, mais ce n’est souvent que lorsque la lésion est enlevée qu’il est possible de savoir si elle est réalisable.

Le fuseau est dessiné avant l’infiltration anesthésique.

La longueur est au moins égale à trois fois le diamètre de la PDS avec la résection d’un triangle à chaque extrémité afin d’éviter la formation d’une oreille.

Le dessin du fuseau tient compte des lignes de tension cutanée et de la localisation de la PDS :

– au niveau de la racine du nez : le fuseau horizontal est situé dans les rides, notamment chez le sujet âgé en évitant d’effacer l’angle nasofrontal ;

– au niveau du dorsum : le fuseau est vertical et effilé ;

– au niveau de la face latérale : le fuseau est oblique en haut et en arrière ;

– au niveau de l’aile du nez : le fuseau est perpendiculaire au bord libre de la narine ;

– au niveau de la pointe du nez : le fuseau est vertical, il est également possible de réaliser un fuseau en aile de mouette ou un fuseau asymétrique.

Le décollement est inutile, c’est la berge la plus mobile qui subit le plus grand déplacement.

Les extrémités doivent être soigneusement dégraissées afin d’éviter la formation d’une « oreille ».

La fermeture se fait, sans tension, en deux plans, en évitant un décalage des berges :

– un plan profond dermique, avec points inversants, assure la solidité de la cicatrice.

Celui-ci est parfois difficile à réaliser, notamment au niveau de la pointe du nez en raison de la nature séborrhéique de la peau ;

– un plan superficiel, si possible avec surjet, si possible intradermique.

Au niveau de la partie supérieure du nez, en raison de la laxité cutanée, l’exérèse-suture est possible pour des PDS de diamètre inférieur à 10 mm.

En revanche, au niveau de la pointe du nez, en raison du peu d’élasticité, seule une PDS inférieure à 5 mm peut être fermée par ce type de procédé.

3- Greffe de peau totale :

Dans la majorité des cas, au niveau du nez, il s’agit de greffes de peau totale.

La greffe de peau mince est à éviter car elle laisse une cicatrice dyschromique et se rétracte ; la greffe composée sera traitée dans un chapitre ultérieur.

Classiquement, les sites de prélèvement des greffes de peau totale sont nombreux et peuvent être soit :

– la région rétro-auriculaire qui apporte toutefois une peau fine,

– la région prétragienne,

– le sillon nasogénien qui a l’avantage d’être proche de la perte de substance,

– la région sus-claviculaire en cas de prise de greffe importante,

– ou la face interne du bras chez la femme afin d’éviter une rançon cicatricielle au niveau du décolleté.

Certains auteurs (Talman) proposent de prélever la greffe au niveau de la région frontale, soit au niveau de l’un des golfes frontotemporaux, soit à proximité de la ligne médiane car la nature de la peau frontale semble la mieux adaptée aux pertes de substance de la pointe du nez.

Il faut, bien entendu, prendre soin de ne pas léser le système vasculaire sous-jacent afin de conserver la possibilité de lever un lambeau frontal.

Le prélèvement doit être fait avec une extrême rigueur afin de s’assurer, de façon constante, de la prise de la greffe.

Il se fait au bistouri à lame froide, à partir d’un patron de la PDS dessiné le plus souvent sur une feuille d’aluminium (enveloppe de fil) afin de reproduire exactement les courbures du nez.

L’infiltration facilite le décollement du greffon.

La greffe est dégraissée, de façon minutieuse, avec la pointe des ciseaux jusqu’à la partie profonde du derme.

Elle est ensuite suturée bord à bord à la PDS par des points séparés.

Quelques points de capiton permettent de la solidariser au plan profond et évitent des mouvements de cisaillement qui ne feraient que compromettre la bonne prise.

Un lavage au sérum bétadiné est indispensable afin d’évacuer les sérosités accumulées sous la greffe, ce qui dispense de réaliser des points de moucheture à la surface de la greffe qui souvent restent visibles.

L’intervention se termine par la mise en place d’un bourdonnet retiré au 5e ou 6e jour.

La zone donneuse est fermée par suture directe.

Il faut garder présente à l’esprit la notion que toute PDS superficielle du nez peut être traitée par mise en place d’une greffe de peau totale à la condition d’avoir un sous-sol receveur de bonne qualité, à savoir un périoste ou un périchondre conservé.

Comme pour tous les types de reconstruction, la greffe de peau totale est, dans la mesure du possible, étendue à la sous-unité esthétique.

En cas de doute histologique, notamment dans les CBC de type sclérodermiforme, la greffe de peau totale permet de recouvrir la lésion sans gaspiller inutilement un lambeau.

Elle permet d’autre part une meilleure surveillance et ne mobilise pas de tissu sain, ce qui est un atout en cas d’éventuelle récidive.

Elle entraîne peu de rétraction par rapport aux autres types de greffes cutanées.

L’inconvénient majeur d’une greffe de peau totale est la dyschromie totalement imprévisible à l’origine d’un effet de patchwork qui souvent s’atténue avec le temps, notamment au niveau de la pointe.

Celle-ci entraîne également un aspect en marche d’escalier au niveau de la périphérie de la greffe avec une surface déprimée par rapport à la peau environnante, surtout s’il s’agit de greffe trop fine, en particulier rétro-auriculaire.

Cet inconvénient peut être évité en respectant un intervalle de 10 à 15 jours entre l’exérèse et la mise en place de la greffe, ce qui permet de diminuer le comblement par la formation d’un tissu de granulation.

4- Lambeaux locaux :

Les lambeaux locaux ne s’adressent qu’à des PDS de taille limitée.

Ils utilisent les téguments proches de la PDS et apportent ainsi une peau de coloration et de texture identiques à celles de la PDS.

Ils sont mobilisés selon les principes de base de la chirurgie plastique, à savoir la rotation, l’avancement ou la transposition.

Les lambeaux locaux les plus communément utilisés sont les suivants.

– Les lambeaux de rotation :

– le lambeau nasal de Rieger et ses dérivés (le lambeau de Marchac),

– le lambeau en hachette.

– Les lambeaux d’avancement :

– le lambeau myocutané du transverse du nez (Rybka),

– le lambeau d’avancement vertical du dos du nez (Rintala).

– Les lambeaux de transposition :

– le lambeau bilobé,

– le lambeau de transposition dorsal du nez en îlot cutané,

– le lambeau glabellaire.

* Lambeaux de rotation :

+ Lambeau nasal de Rieger :

Le lambeau de Rieger, décrit en 1967, est un lambeau nasal de rotation qui, au lambeau glabellaire de McGregor (1962), associe un décollement de l’ensemble des téguments de la pyramide nasale permettant la reconstruction des PDS de la pointe du nez, médiane ou paramédiane.

La technique a été reprise en 1969 par Marchac qui, en pédiculisant le lambeau sur les vaisseaux angulaires, diminue l’oreille de rotation permettant ainsi la reconstruction des PDS plus haut situées sur la pyramide nasale. Le dessin du lambeau de Rieger doit être précis afin d’éviter une déformation de la pointe ou de l’aile.

Ce lambeau effectue essentiellement une rotation à partir d’un point pivot (P) situé légèrement en dedans du canthus interne, du côté opposé à la PDS.

La mesure rigoureuse des rayons est nécessaire à la réalisation correcte du tracé, ce qui permet d’éviter l’ascension alaire du côté opposé au pédicule.

Cette mesure est effectuée de sorte que les rayons PA = PB = PC :

– le point A situé au bord inférieur de la PDS, représente l’extrémité du rayon ;

– le point B se situe si possible à la jonction du sillon sus-alaire et du sillon nasogénien ;

– le point C est tracé de sorte que AB = BC.

Le lambeau est ensuite dessiné transversalement à partir du bord inférieur de la PDS en direction du sillon alogénien, prolongé dans le sillon nasogénien jusqu’au canthus interne en y restant distant de quelques millimètres.

Le dessin remonte ensuite dans la région glabellaire en formant un V inversé pour redescendre au niveau du canthus interne controlatéral.

La création de cette pointe glabellaire n’est pas indispensable à la réalisation du lambeau, elle évite uniquement un rapprochement excessif des sourcils.

Au niveau du nez, la dissection est profonde, effectuée sous le SMAS, dans le plan de la rhinoplastie en restant au-dessus du plan périosté et périchondral.

Elle débute au niveau de la PDS et est classiquement prudente dans la région canthale en raison du pédicule vasculaire.

En réalité, la vascularisation du lambeau est assurée par la large lame musculoaponévrotique, sous la dépendance de la terminaison de l’artère faciale, étendue de la PDS au point pivot.

Malgré la taille du pédicule vasculaire, la résection de l’oreille de rotation formée lors de la mise en place du lambeau doit être prudente, uniquement cutanée, pouvant s’étendre pratiquement jusqu’au point pivot.

Au niveau glabellaire, la dissection sous-cutanée respecte le plan musculaire.

La rotation du lambeau entraîne la création de deux pertes de substance :

– l’une nasogénienne, fermée par un avancement jugal ;

– l’autre glabellaire, fermée par une plastie en VY.

Un soin tout particulier est apporté à la fermeture cutanée, notamment au niveau de la cicatrice horizontale de la partie basse du nez.

Elle est effectuée en deux plans, ce qui permet de corriger le décalage d’épaisseur entre les deux berges.

L’importance du décollement nécessite une hémostase rigoureuse et la mise en place d’un pansement compressif associé à un méchage endonarinaire.

L’hématome est le risque majeur de ce type de reconstruction.

Ce lambeau est irremplaçable pour la réparation des PDS non transfixiantes de la pointe du nez, de taille inférieure à 2 cm, en restant toutefois prudent dans son utilisation chez le sujet jeune en raison de la rançon cicatricielle imprévisible.

Les incisions cutanées croisant les lignes de plis naturels entraînent un non-respect des unités anatomiques.

Ce lambeau est donc en priorité réservé au sujet âgé à bonne cicatrisation et avec une importante laxité cutanée.

Il ne permet pas la reconstruction des PDS du rebord alaire ou de la columelle.

La technique a été reprise par Marchac qui, en pédiculisant le lambeau sur les vaisseaux angulaires, diminue le pont cutané permettant ainsi une meilleure rotation et une reconstruction des PDS plus haut situées sur la pyramide nasale.

La résection de l’oreille de rotation doit rester toutefois prudente car la supprimer complètement viendrait soutenir l’hypothèse que la vascularisation de la totalité des téguments de la pyramide nasale est sous la dépendance de l’artère angulaire.

+ Lambeau en hachette :

Le lambeau en hachette, décrit par Emmett (1977), est un lambeau de rotation à pédicule sous-cutané.

Comme son nom l’indique, le lambeau en hachette a une forme de petite hache dont le côté tranchant du fer est tangent à l’un des bords de la perte de substance qui se situe à l’une des extrémités du fer.

La dissection se fait dans le plan sous-cutané.

La fermeture réalisée par une plastie en VY ou une plastie en Z asymétrique nécessite la création d’un contre-lambeau.

Ce lambeau en hachette s’adresse à des PDS du nez de petite taille, de 0,5 à 1,5 cm de diamètre.

La technique a été modifiée par Reynaud (1983) qui, en transformant le pédicule sous-cutané en un pédicule musculocutané, entraîne plus de fiabilité et une plus grande mobilité.

Le lambeau peut ainsi réparer des PDS de 2,5 à 3 cm de diamètre.

Comme dans tous les petits lambeaux à pédicule sous-cutané, l’aspect turgescent avec « mise en boule » s’améliore avec le temps.

Lorsque le lambeau est disséqué en musculocutané, la rétraction et l’oedème postopératoire sont minimes.

Les cicatrices n’utilisent pas les sillons naturels et le risque de rétraction de la narine est important lorsque le lambeau est dessiné trop près du rebord narinaire.

* Lambeaux d’avancement :

+ Lambeau myocutané du transverse du nez :

Le lambeau du transverse du nez décrit par Rybka (1983) est un lambeau d’avancement musculocutané, à pédicule vasculaire, basé sur les fibres inférieures du muscle du transverse du nez.

Le lambeau myocutané du transverse du nez est dessiné au niveau et au-dessus du sillon sus-alaire, la pointe se prolonge dans le sillon alogénien.

L’incision supérieure prolonge la partie supérieure de la PDS, l’incision inférieure se situe strictement dans le sillon susalaire, la longueur du lambeau est fonction du diamètre de la PDS.

La pointe du lambeau est plus ou moins longue mais, de toute façon, elle doit impérativement dépasser le bord caudal de la crus latérale qui correspond à l’émergence du pédicule vasculaire.

Pour des raisons esthétiques, nous préconisons de prolonger la pointe du lambeau au niveau du pied de l’aile narinaire car elle y devient rapidement invisible.

La dissection est profonde, sous le plan musculaire et la levée du lambeau nécessite :

– une section du muscle transverse à la base de l’orifice piriforme en respectant l’axe vasculaire qui pénètre plus haut dans le muscle ;

– un décollement du lambeau au niveau de l’extrémité craniale du plan périchondral de l’alaire, poursuivi très en dehors.

Ce décollement est sans danger pour la vitalité du lambeau puisqu’il s’agit d’un lambeau à pédicule vasculaire et non d’un lambeau à pédicule sous-cutané.

La section associée à un important décollement entraîne une très bonne mobilité du lambeau.

La fermeture réalisée par une plastie en VY du site donneur, après une hémostase rigoureuse, s’effectue sans tension, en deux plans.

La mobilité du lambeau musculocutané du transverse étant limitée, celui-ci ne s’adresse qu’à des PDS médianes ou paramédianes de la pointe du nez, inférieures à 15 mm.

Il est possible d’utiliser un double lambeau pour des lésions médianes de la pointe du nez dont le diamètre est égal ou inférieur à 25 mm, à la condition de pédiculiser au maximum les deux lambeaux.

La PDS doit se situer à distance du rebord narinaire afin d’éviter une déformation secondaire par rétraction de l’aile narinaire.

C’est une excellente plastie utilisable pour les PDS du tiers inférieur du nez avec un minimum de rançon cicatricielle, les cicatrices étant bien situées et orientées sans distorsion des structures voisines.

Elle respecte une unité anatomique : l’aile du nez. C’est le seul lambeau nasal à utiliser les sillons naturels.

Il laisse parfois une parésie de la narine qui récupère au cours des mois suivants.

+ Lambeau d’avancement vertical du dos du nez (Rintala) :

C’est un lambeau d’avancement en U du dorsum nasal décrit par Rintala en 1969 et modifié par Jackson pour atteindre plus facilement la pointe du nez.

Sa vascularisation est assurée par les branches longitudinales des artères angulaires.

Le lambeau est dessiné de part et d’autre du dorsum à la limite des sous-unités, sa longueur pouvant atteindre sans problème deux fois la largeur.

La dissection est profonde, dans le plan de la rhinoplastie, audessus du plan périosté et périchondral.

L’exérèse de triangles de décharge est nécessaire et se situe :

– soit au-dessus et au ras des sourcils ;

– soit au niveau de la région canthale en respectant les artères angulaires.

Le lambeau d’avancement vertical du dos du nez s’adresse essentiellement aux PDS médianes et hautes de la pointe du nez, pas trop étalées dans le sens du grand axe du nez dont la taille est inférieure à 15 mm.

Il est utilisable pour toutes les lésions du dorsum de la racine à la pointe et a l’avantage de respecter une unité anatomique : le dorsum nasal, les cicatrices se situant au niveau des faces latérales au nez.

En revanche, ce lambeau remonte la pointe du nez, ce qui parfois est un avantage chez le sujet âgé à pointe tombante et entraîne une fermeture de l’angle nasofrontal qui toutefois s’améliore avec le temps.

Son manque d’extensibilité doit le réserver au sujet âgé à laxité cutanée importante.

* Lambeaux de transposition :

+ Lambeau bilobé :

Le lambeau bilobé, décrit en 1952 par Zimany, suite à la description d’Esser a été repris et modifié par Zitelli en 1987.

Ce lambeau de double transposition utilise de façon indirecte une peau plus élastique située à distance de la PDS lorsque celle-ci siège dans une zone où la peau est peu extensible.

C’est le cas, au niveau de la pointe du nez, où la peau est inextensible, le lambeau bilobé compense le manque d’élasticité en empruntant la peau au niveau du dorsum ou de la région latéronasale sans déborder sur la joue.

Ce lambeau a été longtemps décrié en raison de sa rançon cicatricielle.

Il a une tendance naturelle à se mettre en boule. Il peut en fait rendre de réels services dans la réparation des PDS de la pointe du nez, et notamment celles proches du rebord narinaire ou même débordant sur la partie haute de la columelle à la condition d’effectuer minutieusement son dessin proposé par Zitelli.

Cinq règles essentielles sont à respecter.

– La rotation globale du lambeau ne doit pas être comme l’avait préconisé Zimany de 180° mais uniquement de 90 à 100°, la rotation de chaque lobe étant inférieure à 50°.

– Le point pivot (P) doit être situé à une distance minimale d’un rayon de la PDS afin d’éviter lors de la transposition la formation d’une « oreille ».

Plus celui-ci est déporté, plus le lambeau est grand, repoussant ainsi le deuxième lobe à la partie haute du nez.

Sa position exacte est obtenue en modifiant la position du point pivot.

Le deuxième lobe doit être placé dans la région du dorsum, ou mieux dans la région latéronasale, les cicatrices sont alors situées dans une zone d’ombre.

Il faut toutefois éviter de le placer trop latéralement en raison du risque inesthétique de comblement de la vallée des larmes.

– Le premier lobe doit avoir la taille de la PDS, le deuxième lobe la moitié de la taille et environ le double de la hauteur de façon à pouvoir refermer par simple rapprochement.

– La réalisation du lambeau nécessite de décoller pratiquement la totalité des téguments de la pyramide nasale afin d’obtenir une fermeture sans tension.

Ce lambeau est disséqué dans le plan rétromusculaire.

– Le lambeau ne s’adresse qu’à des PDS de taille limitée, inférieure à 2 cm de diamètre.

Il peut en revanche être dessiné très proche du rebord narinaire sans entraîner de distorsion importante.

+ Lambeau de transposition dorsale du nez en îlot cutané :

Ce lambeau, dérivé du lambeau d’Edgerton, proposé pour les allongements columellaires, a été décrit en 1994 par Texier.

Il profite de l’excès cutané du dorsum et de la richesse vasculaire de la pointe pour reconstruire l’aile du nez.

Il est vascularisé par un pédicule étroit abordant le lambeau par sa face profonde au niveau de la région sus-apicale.

Le lambeau est dessiné au niveau du dos du nez, de la glabelle à la partie supérieure de la columelle.

Ses dimensions sont d’environ 50 mm de hauteur sur 15 mm de large, celui-ci est effilé à ses extrémités afin d’obtenir une fermeture sans problème.

L’incision cutanée est faite jusqu’au périoste sur toute sa périphérie, le lambeau est décollé des trois quarts supérieurs en passant sous le plan fasciomusculaire ; au niveau du quart inférieur, le décollement s’effectue uniquement sur les bords sans chercher à isoler le pédicule vasculaire.

La levée du lambeau se fait de haut en bas jusqu’à une ligne passant par le bord supérieur du dôme des alaires.

Le lambeau est ensuite pivoté de 90° pour se placer au niveau de la PDS alaire.

La fermeture se fait par simple rapprochement au niveau du dorsum après décollement latéral au-delà du sillon nasogénien.

Il s’adresse à des PDS de l’aile du nez, cutanées ou transfixiantes et du lobule respectant la partie médiane de la pointe.

Il permet une reconstruction alaire en un temps avec possibilité de doubler celui-ci avec une greffe chondrocutanée.

Ce lambeau bien adapté à la région alaire, a une tendance à bien dessiner le lobule du nez et est suffisamment long pour réparer l’aile sur toute sa longueur.

Sa vascularisation étant assurée par les artères ethmoïdales antérieures, sa vitalité peut être compromise en cas d’intervention nasale antérieure (septoplastie, rhinoplastie).

Si le lambeau est replié sur lui-même pour refaire le plan muqueux, il devient rapidement trop épais et surtout trop court si la perte de substance est distale.

+ Lambeau glabellaire :

C’est un lambeau de transposition dessiné au niveau de la glabelle et destiné à fermer une PDS de la partie supérieure du dorsum nasal ou du canthus interne.

Le dessin débute au niveau de la racine du sourcil, du côté opposé à la PDS, remonte ensuite au niveau de la ligne médiane du front sur une hauteur de quelques centimètres en dessinant un V inversé et redescend ensuite jusqu’au bord externe de la perte de substance.

La dissection respecte le plan musculaire et comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et la lame vasculaire (le lambeau est vascularisé par les vaisseaux supratrochléaires).

La fermeture de la zone donneuse se fait :

– soit par suture directe en deux plans après décollement et rapprochement des berges ;

– soit par une plastie en VY.

Un point de capiton est souhaitable afin d’appliquer parfaitement le lambeau, celui-ci est retiré très rapidement, le lendemain de l’intervention, ce qui évite le comblement de l’angle nasofrontal.

Le lambeau glabellaire s’adresse à des PDS limitées, inférieures à 2 cm, de la partie supérieure du dorsum ou du canthus interne.

Il apporte au niveau du canthus interne une peau épaisse qui nécessite impérativement un dégraissage.

La formation d’une « oreille » au niveau du point pivot est pratiquement constante, mais s’améliore avec le temps. Le lambeau glabellaire entraîne un rapprochement des sourcils.

C - GREFFES COMPOSÉES :

1- Greffes cutanéo-adipeuses prélevées au punch :

Ce type de greffe est en réalité une greffe composée, épiderme derme + pannicule adipeux, utilisable au niveau de la pointe du nez chez des patients à peau épaisse ou à tendance séborrhéique.

Pour des lésions de 4 à 8mm, difficilement suturables au niveau du lobule nasal, il est possible de prélever ce type de greffon, soit au niveau du lobule auriculaire chez l’enfant, d’une ride glabellaire ou dans le sillon nasogénien chez le patient plus âgé, à l’aide d’un punch du même calibre que celui qui a permis l’exérèse circulaire de la lésion.

Ce remplacement tissulaire, strictement de même dimension et de même épaisseur, doit être fixé à la périphérie par 6 à 8 points de fil décimal 0,7 non serrés.

Le patient doit être prévenu de la durée de l’oedème et de la rougeur postopératoire (environ 6 mois).

Le résultat, habituellement d’excellente qualité, peut éventuellement être encore amélioré par une dermabrasion effectuée vers le 8e mois.

2- Greffe chondrocutanée :

Elle est le plus souvent d’origine auriculaire. Elle peut être d’origine nasale, prélevée sur l’aile narinaire controlatérale lorsque l’orifice narinaire controlatéral a un diamètre permettant une réduction sans conséquence fonctionnelle.

Cette technique peut être utile dans les lésions limitées du pied de l’aile narinaire, la cicatrice de prélèvement étant située dans le sillon alogénien, le greffon prélevé étant égal à la moitié de la perte de substance, ce qui permet une symétrisation des orifices narinaires.

* Prélèvement de cartilage auriculaire :

+ Technique :

Ce prélèvement de pleine épaisseur doit être de taille identique à la perte de substance ; toute mise en tension du greffon pour réduire les séquelles de prélèvement entraîne une ischémie des berges et une augmentation du risque de nécrose (une séquelle cicatricielle un peu disgracieuse au niveau auriculaire est moins visible qu’une déformation de la pointe du nez).

Il est utile d’effectuer un « patron » de la zone à reconstruire.

La perte de substance cutanée nasale externe débordant parfois la lésion cartilagineuse est souvent aussi plus importante que le defect endonasal.

Ce greffon est prélevé au bistouri en réalisant une section franche, perpendiculaire à la peau, en tenant le greffon avec les doigts ou un crochet de Gillies sans traction.

Il est primordial d’éviter de traumatiser le prélèvement avec des pinces.

Il est ensuite comprimé entre le pouce et l’index, afin d’en chasser au maximum le sang, et plongé dans du sérum hépariné.

Le greffon est mis en place immédiatement, en l’ajustant si besoin, puis la réparation auriculaire est effectuée.

La suture est uniquement cutanée, réalisée à l’aide de fil décimal 0,7, non ischémiante.

Un pansement gras est mis en place pendant 48 heures, permettant d’éviter toute dessiccation ou refroidissement du greffon.

À la 48e heure, nous réalisons des punctures permettant de chasser le sang veineux accumulé, donnant à cette greffe composée un teint violet.

Un nouveau pansement gras est mis en place après désinfection, pour une durée de 3 à 5 jours. Les fils sont habituellement retirés au 7e jour.

+ Siège de prélèvement :

Pour des raisons de coloration, nous utilisons le plus souvent possible la face antérieure du pavillon pour reconstruire le bord libre de l’aile narinaire.

La zone de prélèvement auriculaire dépend de la courbure à obtenir.

À la partie moyenne de l’aile narinaire correspond habituellement la partie initiale, très antérieure de l’hélix.

À la partie distale, plus courbe, correspond la portion du tiers supérieur de l’hélix ou à la jonction tiers supérieur-tiers moyen.

Au triangle mou de converse et à la jonction aile narinaire-columelle correspond l’échancrure antitragienne.

Il faut alors choisir le côté homo- ou controlatéral en fonction de la projection de l’antitragus, recréant un angle columelle/aile adapté.

Pour les régions convexes de l’aile narinaire n’intéressant pas le bord libre, un prélèvement, situé sur le tiers supérieur de l’hélix et en arrière du bord libre, permet de recréer une convexité adaptée.

Nous proposons le schéma de prélèvement suivant en fonction de la localisation lésionnelle.

+ Indications :

Ces greffons auriculaires ne doivent pas classiquement dépasser 2 cm2, avoir le point central de la greffe éloigné de la berge du site receveur de plus de 1 cm.

La limite de 1,5 cm2 nous paraît plus raisonnable. Au-delà, il faut s’aider d’artifices techniques permettant d’augmenter la surface de contact entre le greffon et le site receveur.

Le rapport surface du greffon/surface de contact est le facteur de succès prépondérant.

Un rapport 3/1 nous paraît être la limite raisonnable (exemple : greffon de 2 cm2 = surface de contact 0,7 cm2).

L’âge n’a pas d’influence sur la qualité de prise du greffon ; l’irradiation, bien que ne contre-indiquant pas formellement cette technique, augmente le risque de nécrose.

Le tabagisme est également un élément compromettant gravement les chances de revascularisation.

Un arrêt du tabac, au moins pendant 1 mois en préopératoire et les 5 jours postopératoires, nous semble impératif.

Enfin, plusieurs greffons peuvent être juxtaposés en espaçant les temps opératoires.

Un délai de 2 mois nous paraît le minimum avant d’utiliser le premier greffon comme vecteur vasculaire du deuxième greffon.

Cette technique, simple et fiable lorsque les précautions sont respectées, a l’avantage de ne pas laisser de séquelles cicatricielles au niveau de la face et peut toujours être affinée ou complétée par d’autres techniques.

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