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Chirurgie
Chirurgie réparatrice de la pyramide nasale (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Réparation des pertes de substance interruptrices et(ou) étendues du nez :

A - GREFFES COMPOSÉES :

Elles sont proposées pour les PDS interruptrices limitées de l’aile du nez.

B - LAMBEAUX RÉGIONAUX :

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Les lambeaux nasogéniens et les lambeaux frontaux sont les plus utilisés.

Lorsque la perte de substance est interruptrice, se pose le problème de la réparation des plans superficiels ainsi que d’un éventuel plan intermédiaire osseux ou cartilagineux.

1- Lambeau nasogénien :

C’est un lambeau dont la vascularisation est assurée par les pédicules sous-dermique provenant de l’artère faciale ; ce n’est donc pas un lambeau vasculaire et c’est la raison pour laquelle il peut être tracé à pédicule supérieur ou inférieur.

Son tracé se situe en arrière du sillon naso-, alo- ou labiogénien, donc dans une zone non pileuse chez l’homme.

Sa largeur peut atteindre 2 à 2,5 cm.

Sa longueur est de 8 à 10 cm; l’extrémité effilée facilite la fermeture qui doit se faire en deux plans.

Ce lambeau, à pédicule supérieur, est principalement utilisé pour la réparation des PDS de l’aile du nez, superficielles mais surtout interruptrices selon la méthode de Préaux.

Il est aminci jusqu’au plan dermique dans sa partie distale, puis replié sur luimême afin de reconstituer les plans superficiels et profonds.

Un bourdonnet maintenu par un ou deux points transfixiants assure la pérennité de la réparation.

L’interposition d’un fragment de cartilage (de conque par exemple) est rarement nécessaire, la reconstruction apparaissant assez rigide mais souvent trop épaisse de sorte qu’un réajustage secondaire est parfois nécessaire dans un deuxième temps sous anesthésie locale.

Le lambeau nasogénien est habituellement positionné avec son pédicule à condition d’adapter la résection de peau correspondante pour les réparations d’aile narinaire.

Il a pu être proposé pour les réparations de pointes du nez superficielles, avec des résultats décevants dus en particulier à la discoloration.

Le lambeau nasogénien, à pédicule inférieur, est un bon procédé pour les restaurations columellaires, le lambeau étant désépidermisé dans sa partie intermédiaire passant sous l’aile du nez.

Les avantages du lambeau nasogénien sont :

– un bon camouflage de la zone donneuse en arrière du pli ;

– un respect du sillon ;

– un assez bon résultat cosmétique pour la reconstruction de l’aile du nez ou de la columelle.

Les inconvénients sont :

– un lambeau un peu épais malgré son amincissement pour reconstituer une aile de nez, de sorte qu’un deuxième temps est souvent nécessaire ;

– une congestion veineuse en cas de dégraissage total d’emblée du lambeau ;

– la présence d’une petite encoche à la jonction du lobule et de l’aile du nez pouvant nécessiter une correction par armature cartilagineuse.

* Lambeau de Pers :

C’est un lambeau nasogénien modifié.

La réparation de l’aile narinaire dans son ensemble (peau + cartilage de pleine épaisseur, parfois étendus à la partie homolatérale du lobule nasal) est mieux encore assurée par un lambeau nasogénien en îlot décrit par Pers en 1967, modifiée par l’un de nous en traçant la zone de prélèvement dans le sillon labiogénien, un peu plus externe que dans le tracé proposé initialement, et en conservant un fragment de l’insertion de l’aile narinaire lorsque cela est possible, à pédicule inférieur.

Ce lambeau à pédicule supérieur est vascularisé par des branches alaires de l’artère labiale supérieure.

Son tracé nécessite une technique rigoureuse en réalisant un patron de la PDS endonasale situé sous la ligne A’B’ de plicature du lambeau, la PDS cutanée correspondant au tracé situé au-dessous de cette même ligne.

Le lambeau est disséqué jusqu’au rebord de l’orifice piriforme en conservant un pédicule sous-cutané fibromusculaire.

Il est ensuite retourné sur ce pédicule selon un axe vertical, puis la palette cutanée est plicaturée selon un axe horizontal.

Pour obtenir un résultat esthétiquement acceptable, il est nécessaire de prélever cette palette cutanée de distal en proximal avec une épaisseur de 2 à 3mm au maximum.

La dissection doit être poursuivie vers l’orifice piriforme, de façon très prudente en profondeur pour ne pas léser les veines profondes.

Lorsque la lésion déborde sur le lobule nasal, le prélèvement peut être réalisé en laissant en place la peau recouvrant le pédicule.

Cette technique permet ensuite la fermeture du site donneur par un lambeau en îlot nasogénien à pédicule sous-cutané.

Le lambeau de Pers modifié peut être indiqué dans les PDS de pleine épaisseur, interruptrices de l’ensemble de l’aile narinaire, débordant sur le lobule nasal mais n’atteignant pas le dôme cartilagineux.

Ce lambeau un peu épais, non armé, doit en effet être « tendu » au niveau de sa zone de plicature sur une partie antérieure restante de l’orifice narinaire, afin d’éviter un collapsus de l’aile reconstruite.

Toute lésion débordant sur cette zone nous semble contre-indiquer l’usage d’un lambeau sans structure de soutien cartilagineux. Les avantages en sont :

– une reconstruction alaire en un temps avec réfection simultanée du plan de couverture et de doublure ;

– la conservation du sillon alogénien ;

– une symétrie des ailes narinaires. Les inconvénients :

– l’absence d’armature cartilagineuse ;

– une fiabilité vasculaire aléatoire avec souvent une souffrance veineuse précoce ; – l’épaisseur du lambeau à l’origine d’obstruction nasale qui va nécessiter un dégraissage secondaire ;

– la rançon cicatricielle importante au niveau jugal, ce qui le réserve en priorité aux sujets âgés à cicatrisation parfaite.

La fermeture de la zone donneuse impose la nécessité de tracer un nouveau lambeau nasogénien.

2- Lambeaux frontaux :

* Lambeau frontal à pédicule inférieur :

Au cours des dernières décennies, grâce aux raffinements techniques apportés par Burget, le lambeau frontal, en devenant paramédian, a acquis ses titres de noblesse et devient le lambeau roi de la rhinopoïèse, incontournable, permettant de résoudre pratiquement toutes les situations, au prix toutefois d’une altération modérée de l’esthétique frontale.

+ Lambeau frontal paramédian :

C’est un lambeau cutané, axial, centré sur une seule artère supratrochléaire qui s’adresse à toute PDS étendue du nez, quelle que soit la taille ou la localisation, en particulier, la pointe, l’aile ou la columelle.

Le pédicule dessiné du côté de la PDS ne comprend qu’un seul axe vasculaire, centré sur la première ride du lion, située entre la tête du sourcil et la ligne médiane, éventuellement repéré par un examen doppler.

Le pédicule, le plus étroit possible, entre 12 et 15 mm, permet une meilleure rotation et une fermeture par simple rapprochement.

Ce pédicule, dans la mesure du possible, sera centré sur la veine émissaire frontale car, pour certains auteurs, notamment Servant, le lambeau frontal est un lambeau à prédominance veineuse, l’axe du lambeau étant choisi selon celui de la veine repérée par une manoeuvre de Valsalva.

Il est inutile de gaspiller le pédicule vasculaire controlatéral qui peut :

– soit servir de lambeau de doublure pendant le même temps opératoire ;

– soit être mis en réserve et utilisé en cas d’éventuelle récidive.

Le dessin de la palette cutanée est réalisé à partir d’un patron exact de la PDS.

Le dessin peut éventuellement se prolonger de 15 à 20 mm au-delà de l’insertion des cheveux, notamment si le lambeau doit atteindre la columelle.

L’axe de rotation du lambeau doit être apprécié avec précision en tenant compte, lors de la rotation, de l’épaisseur du pédicule qui, obligatoirement, diminue la longueur du lambeau utilisable.

La dissection du lambeau débute à la partie supérieure de la palette cutanée et se fait classiquement dans trois plans différents :

– au niveau de l’extrémité distale, la dissection est strictement souscutanée, respectant impérativement le muscle frontal.

Le lambeau, dégraissé de façon importante, doit être le plus fin possible, ce qui garantit un meilleur résultat cosmétique en diminuant le lymphoedème postopératoire.

Les bulbes pileux sont retirés si le pédicule s’étend au-delà de l’insertion des cheveux ;

– au niveau du tiers moyen, la dissection est sous-musculaire ;

– dans la partie proximale, environ 5 mm au-dessus de l’arcade sourcilière, la dissection devient sous-périostée, ce qui améliore la rotation du lambeau et surtout ménage le pédicule vasculaire, la dissection pouvant avec prudence s’étendre jusqu’au rebord orbitaire.

La fermeture au niveau du pédicule se fait en deux plans après réajustement des rides frontales ; la cicatrice paramédiane est souvent légèrement plus visible qu’une cicatrice médiane.

Au niveau de la palette cutanée, plusieurs possibilités sont offertes en fonction de la taille de la PDS :

– une PDS de taille inférieure à 3 cm peut être fermée sans grande difficulté par simple rapprochement, notamment chez le sujet âgé à peau laxe, après décollement dans le plan du scalp ;

– si la zone donneuse ne peut être refermée par simple rapprochement, elle est laissée à la cicatrisation dirigée.

Celle-ci est obtenue en 7 à 10 semaines avec des résultats de qualité supérieure à ceux d’une greffe de peau totale qui, souvent, donne un effet de patchwork avec un aspect figé, notamment lorsque la greffe repose directement sur le périoste.

La PDS peut éventuellement être greffée en utilisant la peau provenant du pédicule après remise en place de celui-ci.

Le recours à un expandeur préalable peut être utile dans le cas de PDS importante.

Le sevrage du lambeau est habituellement réalisé au bout de 3 semaines.

Après section du pédicule, la base du lambeau est dégraissée et replacée entre les sourcils évitant ainsi toute distorsion.

Certains auteurs, dont Menick, préconisent dans les reconstructions nasales majeures de retarder le sevrage du pédicule en effectuant une première retouche 3 semaines après la mise en place du lambeau.

Cette retouche consiste en un dégraissage en décollant toute la partie proximale, le sevrage étant réalisé 3 semaines plus tard.

D’autres types de lambeaux frontaux, décrits ci-après, gardent leurs indications et méritent d’être mentionnés.

+ Lambeau frontal médian :

Il est plus connu sous le nom de « lambeau indien » et utilisé depuis des temps très anciens, les premières descriptions remontant en Inde dès le VIe siècle avant notre ère.

Il a été remis à l’honneur au milieu du XXe siècle par Kazanjian.

Cette technique a perdu beaucoup de son intérêt car elle gaspille deux axes vasculaires.

Le pédicule du lambeau, trop large, limite sa rotation en raison d’un rayon d’action court lui permettant difficilement d’atteindre la partie basse du nez.

+ Lambeau frontal oblique :

Il a été décrit en 1850 par Auvert.

La palette cutanée est alors dessinée au niveau de la partie latérale du front avec un pédicule vasculaire qui devient non plus vertical mais oblique, ne respectant pas la topographie des axes vasculaires, ce qui nécessite parfois le recours à une autonomisation.

De nombreux auteurs proposent, pour augmenter l’apport vasculaire, de prélever le muscle frontal.

Ce lambeau est utile chez le sujet à petit front avec une ligne basse d’implantation des cheveux ou lorsque la PDS est bas située sur le nez car ce lambeau a un rayon d’action important, notamment lorsque la PDS se situe au niveau de la columelle.

+ Lambeau frontal en îlot à pédicule sous-cutané :

C’est une technique séduisante proposée par Monks, laissant un minimum de cicatrice cutanée et qui évite le sevrage secondaire.

En fait, cette technique a une fiabilité moindre en raison de la fragilité vasculaire et impose souvent une reprise secondaire suite au comblement de l’angle nasofrontal par le pédicule sous-cutané.

Une incision cutanée frontale est souvent nécessaire d’emblée pour limiter les risques de strangulation.

Le dessin de la palette cutanée frontale va permettre d’individualiser des lambeaux frontaux différents, décrits ci-après.

+ Lambeau en aile de mouette (Sea Gull flap) :

Décrit en 1966 par Millard, ce lambeau a une forme particulière avec une palette trifoliée, destinée au revêtement externe du complexe apicocolumellaire et des ailes.

Ce lambeau, pédiculisé sur une seule artère supratrochléaire, a un tracé délicat, avec aucune possibilité d’adaptation.

Millard conseille d’emporter le muscle frontal pour des raisons de sécurité vasculaire, ce qui entraîne un lambeau épais.

Cette précaution semble inutile, à la condition d’autonomiser le lambeau en incisant la peau à la périphérie jusqu’au périoste, sans la soulever, avec préparation des « néo-ailes » par greffes cutanées et cartilagineuses.

+ Lambeau fourchu de Pollet :

Il permet une reconstruction de la columelle grâce à deux extensions latérales dessinées à la partie supérieure du lambeau qui seront d’autant plus écartées que la pointe devra être saillante.

Ces différents lambeaux à pédicule inférieur ne peuvent être utilisés que lorsque la hauteur frontale est suffisante et en l’absence de lésion cicatricielle de la racine du nez ayant interrompu les artères supratrochléaires.

Dans ces cas, le recours à un lambeau scalpant est indispensable.

Le plus utilisé est le lambeau de Converse, dérivé du lambeau Up and Down de Gillies.

* Lambeaux frontaux scalpants :

+ Lambeau de Converse :

Il est utilisé lorsqu’il est impossible de reconstruire le plan profond avec des lambeaux locaux cutanés et/ou muqueux.

Si ce lambeau résout la reconstruction de la pointe du nez de façon satisfaisante, l’armature de l’arête nasale au-dessus de la pointe doit être refaite soit simultanément, soit préalablement.

Ce lambeau utilise la vascularisation de la branche antérieure de l’artère temporale superficielle controlatérale anastomosée avec les artères supratrochléaires.

Tracé du lambeau : une palette cutanée de 7 à 8 cmde large environ selon la PDS à réparer, à pédicule supérieur, est dessinée du côté opposé au pédicule temporal utilisé.

Elle descend au-dessus du sourcil préservé, l’incision interne étant à 2 ou 3 cm en dehors de la ligne médiane.

Il est fondamental de décoller cette palette, utilisée pour refaire le nez, en avant du muscle frontal préservé, ce qui laisse à la peau une souplesse suffisante pour harmoniser la pointe du nez.

Le muscle frontal est incisé en dedans en même temps que l’incision interne.

L’incision se poursuit dans le cuir chevelu à partir de l’incision externe et rejoint le tracé habituel de l’incision bicoronale pour s’en éloigner ensuite en arrière et se terminer en arrière du pavillon de l’oreille.

Seul le périoste est alors préservé et l’on décolle le cuir chevelu et le front indemne jusqu’à proximité du sourcil de façon à permettre la translation de la palette cutanée jusqu’à la région labiale sans aucune tension.

La réparation de la zone donneuse est habituellement réalisée, lors de la section du lambeau, par une greffe de peau mince sur une surface recouverte d’un bourgeonnement charnu, contrôlée par les pansements gras et des cautérisations itératives de façon à obtenir un sous-sol correct et de niveau avec les tissus adjacents.

L’utilisation préalable d’un expandeur est discutée ; elle permet une fermeture directe mais elle épaissit le lambeau qui devient moins malléable.

La palette est alors repliée sur elle-même pour refaire la columelle et les ailes du nez par des points transfixiants (Pétrali) , éventuellement maintenus par des bourdonnets serrés de façon prudente pour ne pas créer de nécrose.

Ainsi, les plans superficiels et profonds sont-ils reconstitués sans nécessité d’interposition de cartilage, comme nous l’avions vu dans les techniques précédentes.

Cette palette sera suturée et ajustée aux restes cutanés.

L’armature de l’arête nasale est au mieux préalablement reconstituée ; si cela n’est pas possible, l’armature est reconstituée secondairement par des greffons, la mise en place provisoire d’implants en silicone limitant la rétraction.

La section du pédicule est assurée à la troisième semaine, le pédicule comportant la peau du front et le cuir chevelu étant repositionné, et la greffe de peau mince recouvrant la zone cruentée.

Les problèmes de turgescence veineuse de la palette après la section du lambeau peuvent être aisément résolus par le recours à des sangsues dont disposent de nombreuses pharmacies hospitalières ou de clinique.

+ Autres types de lambeaux scalpants :

– Up and Down de Gillies

La palette cutanée verticale est dessinée au-dessus du sourcil controlatéral.

Converse s’inspira de ce lambeau pour décrire le lambeau scalpant qui a deux avantages par rapport à l’Up and Down :

– une meilleure vascularisation ;

– des cicatrices camouflées dans le cuir chevelu.

– Le lambeau frontal à pédicule supérieur Le pédicule est situé dans le cuir chevelu, le dessin inspiré de celui de Converse.

Ce lambeau est utilisé dans les PDS distales avec front bas ou s’il existe une contre-indication au lambeau frontal paramédian.

La dissection du pédicule s’étend jusqu’à la racine de l’hélix de sorte que le lambeau puisse atteindre sans difficulté la columelle.

Il a l’avantage de laisser peu de cicatrice ; la cicatrice frontale médiane est de bonne qualité, les autres étant cachées dans le cuir chevelu ; son long pédicule lui permet d’atteindre facilement la partie distale du nez.

– Le lambeau en faucille (Sickle flap) de New Décrit en 1945, ce lambeau est vascularisé par l’artère temporale superficielle.

Il nécessite une autonomisation en raison de la précarité vasculaire avec, durant ce délai, la possibilité de préparation du lambeau par une armature par une greffe cartilagineuse.

Le risque est celui de la torsion du pédicule lors de sa mise en place.

Ce lambeau s’adresse à la réparation de la pointe et à la moitié distale de l’aile avec une rançon cicatricielle minime.

3- Lambeau de Schmid-Meyer :

Le lambeau frontotemporal de Schmid-Meyer est un lambeau tubulé à pédicule sus-sourcilier interne permettant la transposition de la peau temporale armée de cartilage auriculaire sur la pointe ou l’aile du nez.

C’est un lambeau de réalisation longue et minutieuse nécessitant au minimum trois temps opératoires, dont un d’autonomisation.

Il s’adresse aux PDS transfixiantes de l’aile du nez étendues à la pointe ou à la columelle.

Malgré une procédure délicate, le lambeau frontotemporal reste une bonne méthode de reconstruction car il a l’avantage d’apporter un lambeau armé, préfabriqué à la taille exacte de la PDS en évitant une surépaisseur, écueil fréquent des autres méthodes de reconstruction.

4- Lambeau de Washio :

* Description :

Le lambeau rétro-auriculaire décrit par Washio en 1969, permet un apport de peau et de cartilage auriculaires pour la reconstruction des PDS transfixiantes de l’aile du nez.

Il nécessite au minimum deux temps opératoires. Son principe est basé sur les anastomoses existant entre le réseau temporal superficiel et le réseau auriculaire postérieur.

* Technique opératoire :

+ Dissection :

Elle se fait dans l’espace de Merkel.

Elle suit la crête temporale, s’incline dans la région rétro-auriculaire où la palette cutanée est prélevée d’après un patron de la PDS avec éventuellement du cartilage.

Le lambeau est ensuite basculé vers l’avant, ce qui entraîne une torsion du pédicule.

+ Fermeture :

Au niveau du site donneur, celui-ci peut être fermé de première intention ou bien greffé avec une greffe de peau totale.

La zone cruentée est mise en cicatrisation dirigée.

+ Sevrage :

Celui-ci est fait à 3 semaines et remis en place.

* Indications :

Les indications du lambeau de Washio découlent des contreindications ou des refus d’utilisation du front, en particulier chez l’enfant.

Il s’adresse à des PDS transfixiantes de l’aile du nez ou du complexe lobulocolumellaire.

* Avantages :

Le lambeau de Washio n’entraîne pas ou peu de cicatrices visibles.

Il peut être armé de cartilage auriculaire.

Il n’entraîne pas de sacrifice de peau frontale, en particulier chez l’enfant.

* Inconvénients :

Le lambeau de Washio apporte une palette cutanée de taille limitée, il existe souvent une dyschromie.

La vascularisation du lambeau étant aléatoire, certains auteurs, dont Washio, préconisent une autonomisation.

Le reproche majeur est en fait dû à la lourdeur de l’intervention avec l’inconfort précédant le sevrage pour des résultats souvent décevants ; il reste une méthode de sauvetage lorsque les autres méthodes ont échoué.

C - RECONSTRUCTION DU PLAN PROFOND ET DE L’ARMATURE NASALE :

Les lambeaux précédemment décrits permettent la reconstruction du plan superficiel mais aussi parfois de certains plans profonds (lambeau de Converse, lambeau nasogénien).

Dans les autres cas, le plan profond et le squelette doivent être reconstitués.

1- Réparation du plan profond des PDS interruptrices du nez :

Le plan profond du nez peut être reconstitué par la peau d’un lambeau nasogénien ou d’un lambeau de Converse replié sur luimême, sans armature cartilagineuse.

Le lambeau nasogénien reconstitue une PDS limitée de l’aile du nez de 2,5 cm et le lambeau de Converse reconstitue pointe et aile du nez ; la rigidité cutanée frontale, doublée sur elle-même assure un soutien suffisant sans le recours à des greffons osseux ou cartilagineux.

Il n’en est pas de même lorsque les PDS sont plus étendues et c’est le mérite de Burget d’avoir insisté sur les lambeaux de muqueuse nasale armés de cartilage pris sur place ou au niveau de la conque de l’oreille ou d’os et recouverts par un lambeau cutané le plus souvent frontal.

* Reconstruction du plan profond à partir de la peau :

La peau est retournée sur elle-même d’après le procédé de la collerette, le dessin étant effectué afin de réaliser dans sa continuité l’unité « plan profond ».

Cette peau est toutefois mal vascularisée, surtout si un traitement préalable par curiethérapie a été réalisé.

Cette méthode peut être utilisée pour une réparation limitée de l’aile du nez ou une rhinopoïèse si les restes cutanés sont suffisants à la partie supérieure de l’arête nasale et à la partie latérale du nez (on évite de prélever la peau jugale adjacente, ce qui nécessiterait une réparation par un procédé différent pour respecter les unités esthétiques).

* Reconstruction du plan profond à partir de la muqueuse nasale :

La muqueuse est translatée à partir de la muqueuse de la face interne des os propres du nez ou aux dépens de la muqueuse septale homo- ou controlatérale.

Décrite par de Quervain au début du XXe siècle, cette méthode a été reprise par Converse, Millard et surtout Burget.

Burget propose un lambeau de muqueuse septale pédiculé sur l’artère septale antérieure, branche de l’artère coronaire supérieure.

Ce lambeau peut être bilatéral, éventuellement translaté avec le septum ostéocartilagineux incisé avec la muqueuse, afin de réarmer la pointe du nez.

Le lambeau muqueux peut être tracé en anse de seau avec un double pédicule, interne septal et externe, situé à la face profonde de l’alaire et du triangulaire sur une hauteur de 1 cm environ.

Le lambeau septal peut comprendre le septum cartilagineux et la muqueuse controlatérale, sectionnés à leur partie inférieure, la muqueuse septale homolatérale étant repositionnée (Millard).

Burget propose le prélèvement à pédicule supérieur de la muqueuse septale et sa translation en dehors. On a pu proposer de refaire le plan profond par un lambeau frontal purement musculaire.

2- Reconstruction de la charpente ostéocartilagineuse :

* Arête nasale :

La reconstruction de l’arête nasale est associée lorsque cela est nécessaire à un étai columellaire.

Ces greffons osseux, cartilagineux ou ostéocartilagineux sont toujours introduits dans un fourreau étanche comportant un plan profond muqueux ou néomuqueux et un plan superficiel cutané.

Les greffons osseux les plus utilisés sont les suivants.

– La greffe iliaque corticospongieuse : la crête iliaque resculptée à la fraise et ajustée à la demande reconstitue l’arête, un fragment corticospongieux, l’étai columellaire ; ces deux fragments sont réunis l’un l’autre par système tenon-mortaise, maintenus par un fil d’ostéosynthèse.

Les greffes iliaques doivent être prélevées de façon atraumatique pour limiter les douleurs postopératoires.

L’incision est faite 2 cm en arrière de l’épine iliaque antérosupérieure pour préserver le nerf fémorocutané.

– La greffe de corticale pariétale a actuellement la faveur de la plupart des chirurgiens.

Elle est plus difficile à prélever car il faut éviter une brèche dure-mérienne ; elle comporte moins de tissu spongieux ; l’os pariétal, du fait d’une origine embryonnaire différente, se résorberait moins que l’os iliaque, et cela explique son succès.

– La greffe costale osseuse est rarement utilisée.

La résorption des greffes osseuses est limitée lorsque le greffon repose sur un sous-sol osseux, avivé par une ostéotomie médiane et latente souvent nécessaire ; elle est facilitée au contraire lorsque la peau exerce une tension excessive sur l’os implanté.

Les greffons cartilagineux de l’arête nasale : les greffons de 8, 9 et 10 côtes ont pu être utilisés.

En cas d’infection, ils se nécrosent rapidement et leur prise apparaît plus aléatoire. Burget utilise le 8e cartilage costal pour refaire l’arête nasale.

* Cartilages de la pointe :

La zone donneuse principale est le cartilage de l’oreille et, en particulier, la conque par voie plus rétro-auriculaire qu’antérieure.

Les fragments cartilagineux prélevés sont ajustés, amincis pour reconstituer d’aussi près que possible la morphologie de la pointe.

Ces greffons cartilagineux, malléables, sont ajustés superposés, fixés par des fils non résorbables selon des modalités très proches de la rhinoplastie esthétique.

Réparation des amputations nasales par des prothèses et par des épithèses :

Toutes les amputations nasales ne doivent pas être obligatoirement réparées par la chirurgie.

D’autres méthodes doivent être utilisées, en particulier chez des patients très âgés non demandeurs de nouveaux gestes chirurgicaux ou lorsque manque un recul carcinologique suffisant.

En effet, les tumeurs nasales justifiant une amputation sont des tumeurs étendues, souvent déjà multirécidivées à haut risque potentiel de récidive, tels les épithéliomas sclérodermiformes et, s’il n’existe pas de règle absolue, il nous semble souvent préférable d’attendre un délai supérieur à 2 ans avant d’envisager une réparation.

Le recours à une prothèse accrochée sur des lunettes donne, entre les mains d’un prothésiste compétent, d’excellents résultats.

Les épithèses utilisant des prothèses qui prennent appui sur des fixations en titane, mises en place sur l’os, selon la méthode de Bränemark, constituent également une méthode intéressante.

Résumé des indications topographiques :

Une greffe de peau totale peut être utilisée dans tous les cas.

A - RÉGION GLABELLAIRE :

La glabelle est une réserve de laxité cutanée, au détriment de laquelle de nombreux lambeaux sont prélevés.

La cicatrisation dirigée, bien que donnant d’excellents résultats esthétiques, n’est pas en pratique utilisée en raison de la longueur des pansements.

La suture directe lui est préférée pour toutes les PDS inférieures à 1 cm de large.

Pour les PDS supérieures à 1 cm, on utilise de préférence le lambeau frontoglabellaire de rotation décrit par Mustardé.

Les greffes sont à éviter dans cette région.

B - RÉGION DORSONASALE MÉDIANE :

Les PDS inférieures à 1 cm sont refermées par suture directe. Pour les PDS supérieures à 1 cm, plusieurs choix sont possibles :

– greffe de peau totale chez le sujet âgé si le sous-sol le permet ;

– lambeaux de Marchac ou de Rintala.

La cicatrisation dirigée donne de mauvais résultats dans cette indication : elle est donc déconseillée.

C - RÉGION DU CANTHUS INTERNE :

En raison du risque de survenue de brides cicatricielles, la suture directe n’est possible que pour de petites PDS.

Au niveau du nez, la cicatrisation dirigée trouve sa meilleure indication au niveau du canthus interne à condition que les PDS soient inférieures à 20 mm de diamètre et que celles-ci soient situées symétriquement par rapport à un axe horizontal prolongeant le canthus interne.

Les greffes de peau totales donnent de bons résultats à ce niveau.

Si ces dernières ne sont pas réalisables, on a recours, soit :

– à un lambeau de transposition glabellaire, souvent trop épais et s’harmonisant mal avec la paupière adjacente ;

– à un lambeau palpébral supérieur à pédicule médial qui a, sur le précédent, l’avantage d’amener une peau fine, d’épaisseur comparable à celle du canthus interne.

D - FACE LATÉRALE :

Les PDS inférieures à 5-10 mm peuvent être fermées en faisant une exérèse en fuseau selon un axe perpendiculaire à la fente palpébrale.

La cicatrisation dirigée donne des résultats corrects dans cette indication (zone concave).

Pour les PDS supérieures à 10 mm, on peut utiliser :

– les greffes de peau totale ;

– plusieurs lambeaux :

– partie haute : lambeau en hachette d’Emmett ;

– partie basse : lambeau de Préaux et lambeau de Rybka (région paramédiane) ;

– zone paramédiane : lambeau en VY à pédicule sous-cutané ou lambeau de Marchac.

E - AILES :

La suture directe et la cicatrisation dirigée sont ici à proscrire. Pour les PDS inférieures à 15 mm, on peut utiliser :

– en cas de lésions transfixiantes : les greffes composées chondrocutanées prélevées sur le pavillon de l’oreille ;

– PDS non transfixiantes : greffe composée dermograisseuse ou lambeau bilobé de Zimany.

Pour les PDS cutanées supérieures à 15 mm :

– PDS transfixiantes : lambeau de Préaux et autres lambeaux, nasogéniens (Pers), voire lambeaux frontaux ;

– PDS superficielles : lambeau dorsal médian du nez à pédicule sous-cutané ou greffe de peau totale en unité esthétique alaire si le cartilage alaire n’est pas exposé.

F - POINTE :

La cicatrisation dirigée peut être proposée pour les pertes de substance de la pointe limitées (inférieures à 1 cm) à distance du bord narinaire, surtout si la peau est séborrhéique.

Les petites PDS peuvent être couvertes par les moyens suivants :

– lambeau de Rybka pour les PDS inférieures à 2,25 cm de diamètre (deux lambeaux opposés sont alors nécessaires) ;

– lambeau de Rintala pour lésion médiane de la partie supérieure de la pointe ;

– lambeau bilobé de Zimany, à éviter chez les plus jeunes du fait de la longueur de la cicatrice ;

– greffe de peau totale, ou mieux, greffe dermograisseuse.

Les PDS de taille plus importante (plus de 2 cm) peuvent être couvertes grâce à :

– greffe de peau totale ;

– lambeau frontal ;

– lambeau de Rieger-Marchac (PDS inférieures à 2,5 cm) ; sa réalisation difficile nécessite une technique parfaite.

* PDS transfixiante :

– Lambeau frontal armé (Burget) ;

– plus rares : – lambeau de Schmid-Meyer ;

– lambeau de Washio ;

– lambeau de Converse.

Columelle :

– Lambeaux de Schmid-Meyer et de Washio d’indication très rare ;

– greffe composée : PDS limitée avec sous-sol correct ;

– lambeau frontal oblique ;

– lambeau nasogénien (lambeaux bilatéraux à pédicule sous-cutané) ;

– lambeaux locaux d’indication limitée.

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