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Ophtalmologie
Chirurgie réfractive
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Chirurgie réfractive au laser Excimer :

A - KÉRATECTOMIE PHOTORÉFRACTIVE :

Le recul relativement important de cette méthode permet actuellement d’évaluer les résultats obtenus sur de grandes séries avec un recul de plusieurs années.

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Dans le traitement de la myopie, la prédictibilité de la technique apparaît satisfaisante pour les myopies inférieures à 6 dioptries et l’ensemble des travaux publiés fait état d’un pourcentage de 58 à 64 % des patients situés dans une fourchette de 0,50 dioptrie par rapport à l’emmétropie.

Au delà de 6 dioptries, les résultats apparaissent beaucoup moins précis et seulement 29 à 51 % des yeux, selon les publications, se placent à plus 0,50 dioptrie de l’emmétropie.

Ce clivage se retrouve naturellement à la mesure de l’acuité visuelle sans correction qui apparaît dans l’ensemble des séries au moins égale à 5/10e dans 73 à 98 % des yeux dont la myopie préopératoire était inférieure à 6 dioptries et seulement dans 42 à 58 % des yeux myopes de plus de 6 dioptries.

Sur le plan de la sécurité de la technique, la perte de deux lignes d’acuité visuelle varie entre 3 et 19 % des cas selon les séries, mais là encore, les chiffres sont très variables selon la myopie initiale : ce chiffre dépasse 20 % dans les séries où la méthode a été utilisée pour traiter des myopies supérieures à 10 dioptries, alors qu’il est inférieur à 4 % dans la plupart des séries s’adressant à des myopies inférieures à 5 dioptries.

Une particulière attention a été portée à l’étude de la qualité de vision après traitement de ces myopies faibles.

Une étude de Schlote note que seulement 33 % des myopes après kératectomie photoréfractive remplissent les critères rigoureux exigés pour la conduite automobile en Allemagne du fait d’une altération de la qualité de vision nocturne.

En revanche, le recul important des études a montré une excellente stabilité des résultats dans la journée et aucune fluctuation visuelle n’est notée dans le temps.

Le traitement de l’hypermétropie par kératectomie photoréfractive de surface a donné lieu à différentes études qui ont démontré dans l’ensemble une prédictibilité acceptable seulement pour des hypermétropies inférieures à 3 dioptries, et elles ont fait ressortir l’absence de nomogramme précis et la fréquence des sous-corrections et des régressions postopératoires immédiates.

Les études portant sur l’astigmatisme ont abouti à des conclusions similaires : la prédictibilité n’apparaît acceptable que pour des astigmatismes faibles en raison de l’imprécision des nomogrammes.

Le traitement doit prendre en compte la possibilité d’un effet de couple en cas d’astigmatisme hypermétropique ou mixte.

La variabilité de l’effet suivant l’individu a été étudiée. L’âge ne semble pas avoir un effet majeur sur le résultat.

En revanche, une influence hormonale semble certaine et des régressions ont été constatées pendant la grossesse. Les phénomènes de cicatrisation ont été particulièrement étudiés.

Wilson a montré que le traitement provoquait une apoptose des kératocytes du stroma antérieur responsable d’une activation cellulaire avec libération d’agents de la réponse cicatricielle.

Cette apoptose serait induite par l’agression épithéliale expliquant ainsi que la réponse cicatricielle soit plus explosive après kératectomie photoréfractive de surface qu’après laser in situ keratomileusis (Lasik).

En revanche, aucune étude n’a pu établir de façon précise la physiopathologie du voile sous-épithélial.

La rigidité oculaire est apparue diminuée après kératectomie de surface en raison notamment de l’amincissement et de l’absence de membrane de Bowman et ceci a pour conséquence une diminution de la pression intraoculaire mesurée par aplanation.

B - LASER IN SITU KERATOMILEUSIS :

L’efficacité du Lasik dans le traitement de la myopie forte ayant été montrée, les études ont essentiellement exploré les possibilités du traitement dans les domaines de l’hypermétropie et de l’astigmatisme.

Par ailleurs, l’accent a été mis sur la survenue possible de complications.

1- Traitement de la myopie :

Le Lasik a confirmé son efficacité. Les différentes études montrent une tendance à élargir les indications du Lasik en le préférant à la kératectomie de surface dans le traitement des myopies faibles en raison du caractère indolore de l’intervention, de la rapidité de la récupération fonctionnelle et de la possibilité de réintervention.

La limite supérieure de myopie qu’il semble possible de traiter par Lasik a été évaluée ; elle est avant tout dépendante du risque que peut représenter pour la stabilité anatomique de la cornée un amincissement excessif.

Pour éviter la survenue d’une ectasie cornéenne secondaire, il est admis qu’un mur postérieur de 250 ím d’épaisseur au moins doit être laissé intact.

Différentes études ont évalué les altérations provoquées de la qualité de vision induites d’une part par les irrégularités de surface et d’autre part du fait de modifications de la forme de la cornée qui perd sa forme naturellement prolate.

Il en résulte une réduction des performances visuelles traduites essentiellement par la survenue d’éblouissements, de halos et par une diminution de la sensibilité au contraste.

2- Traitement de l’astigmatisme :

Le Lasik voit ses indications élargies.

Toutefois, la précision apparaît encore imparfaite : en matière d’astigmatisme myopique, la sous-correction est de règle alors que dans les astigmatismes hypermétropiques et mixtes, des surcorrections sont souvent observées.

C’est dans le traitement des amétropies de greffe que le Lasik apporte les résultats les plus intéressants.

Les différentes séries publiées s’accordent sur un certain nombre de points :

– la stabilisation réfractive depuis au moins 3 à 6 mois est nécessaire avant le traitement ;

– la technique de réalisation est simple et la réapplication du volet se fait sans difficulté ;

– la stabilité réfractive peut être longue à obtenir ;

– la méthode permet de traiter, dans le même temps, une amétropie sphérique et cylindrique ;

– il n’y a pas de perte cellulaire endothéliale ;

– aucun cas de rejet de greffe n’a été rapporté. Si le traitement de l’astigmatisme par Lasik apparaît efficace, il ne s’adresse en pratique qu’aux astigmatismes réguliers ; des tentatives sont faites pour étendre les indications du laser Excimer et notamment du Lasik au traitement des astigmatismes irréguliers, notamment en liant un appareil de cornéotopographie et un laser Excimer.

3- Traitement de l’hypermétropie :

Ce traitement par Lasik apparaît, dans les différentes séries publiées, comme la méthode de choix ; l’efficacité et la prédictibilité sont supérieures à celles de la kératectomie photoréfractive de surface.

Une méthode d’ablation décentrée est proposée pour traiter à la fois l’hypermétropie et un certain degré de presbytie.

Alors que les travaux initiaux mettaient l’accent sur l’innocuité de la méthode, un certain nombre de complications postopératoires ont été mises en évidence :

– infection qui apparaît exceptionnelle, évaluée à un cas sur 5 000 à 6 000 Lasik.

Toutefois, les conséquences fonctionnelles sont en général importantes ;

– kératite lamellaire diffuse, sand of the Sahara syndrome : il s’agit d’une kératite diffuse d’origine non infectieuse touchant l’interface, se manifestant sous forme de dépôts granuleux blanc jaunâtre évoquant des dunes de sable et apparaissant 3 à 5 jours après une intervention sans difficulté particulière ; bien que l’origine de ce syndrome soit imparfaitement connue, il semble s’agir d’une réaction inflammatoire correspondant à une réponse aiguë à l’introduction d’antigènes ou de toxiques dans l’interface au moment de la réalisation du Lasik ; le traitement par corticoïdes locaux amène en général une régression des symptômes ;

– invasion épithéliale de l’interface : complication potentiellement grave dont la fréquence paraît avoir été sous-estimée, elle se présente sous forme de petits îlots d’amas cellulaire blanchâtre bien limités, situés à la partie périphérique de l’interface, ne s’accompagnant d’aucun signe inflammatoire ; elle impose une surveillance, et une indication chirurgicale de ressoulèvement de volet et de lavage de l’interface peut se poser en cas d’extension de l’invasion vers le centre de la cornée, ou si un astigmatisme gênant reste induit ; cette complication apparaît liée à une mauvaise adhérence du volet au stroma profond et sa fréquence est notoirement plus importante lorsqu’un retraitement pour correction imparfaite avec soulèvement du volet a été pratiqué ;

– ectasie cornéenne progressive qui semble pouvoir se manifester plusieurs années après la chirurgie de myopie forte ; si peu de cas sont encore connus, ils semblent correspondre le plus souvent, soit à un kératocône passé inaperçu en préopératoire, soit à un amincissement excessif de la cornée.

Chirurgie réfractive additionnelle :

A - ANNEAUX INTRACORNÉENS :

Cette méthode nouvelle de traitement des myopies faibles fait appel à l’implantation dans les couches profondes du stroma cornéen de deux arcs de polyméthylméthacrylate (PMMA) de 150 degrés chacun placés à la partie moyenne de la cornée.

L’intérêt majeur de la technique tient dans le respect de la cornée centrale et dans la parfaite réversibilité de la méthode.

Cette technique apparaît efficace et précise dans le traitement des myopies faibles, quoique certains astigmatismes induits aient été rapportés. En outre, la stabilité du résultat apparaît satisfaisante.

B - IMPLANTS OCULAIRES DANS L’OEIL PHAKE :

La mise en place d’implants intraoculaires dans l’oeil phake est destinée au traitement des myopies fortes ou parfois de l’hypermétropie.

Ces implants peuvent être placés dans deux positions :

– dans la chambre antérieure, ils peuvent alors avoir un appui dans l’angle iridocornéen ou être fixés à l’iris par des pinces ; il s’agit alors d’implants en PMMA ;

– en chambre postérieure : il s’agit d’implants souples en silicone ou plus volontiers en polymère d’acrylique et de collagène qui se placent entre iris et cristallin, prenant appui dans le sulcus.

Les implants myopiques de chambre antérieure paraissent amener des résultats précis et stables.

Le principal écueil tient à la nécessité d’une incision cornéenne d’au moins 5 mm et surtout à la proximité du bord de l’implant et de la face postérieure de la cornée.

Toutefois, si des cas de décompensation de la cornée ont été rapportés avec les premières séries d’implants à fixation angulaire, la modification de leur forme dans les nouveaux modèles, comportant notamment une cambrure moins marquée, semble autoriser un bon respect endothélial à long terme.

Les implants à fixation irienne : les résultats présentés font état de qualités identiques concernant l’efficacité, la prédictibilité et la stabilité de la méthode.

Les écueils résident dans la nécessité d’une large incision, le risque de perte cellulaire endothéliale en raison, d’une part, de la difficulté de la technique chirurgicale et d’autre part de la proximité de l’implant et du bord de la cornée et enfin, dans le risque d’iritis chronique à bas bruit lié au mode de fixation sur l’iris.

Les implants précristalliniens : leur intérêt réside dans la possibilité de traitement aussi bien de la myopie que de l’hypermétropie, dans la possibilité de mettre en place l’implant à travers une ouverture étroite de la chambre antérieure et dans l’éloignement de la cornée qui évite l’agression endothéliale.

Les résultats des séries présentées apparaissent satisfaisants sur le plan réfractif, aussi bien en myopie qu’en hypermétropie.

Le principal écueil réside dans la proximité du cristallin et des cas de cataractes ont été présentés.

Les résultats des implants mis en place dans l’oeil phake, quel qu’en soit le type, semblent favorables avec notamment un bénéfice réel en meilleure acuité visuelle corrigée dû à l’augmentation de la taille de l’image rétinienne.

C’est la comparaison des résultats en matière de qualité de vision qui peut déterminer le choix entre implantation et chirurgie cornéenne dans le traitement de la myopie.

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