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Ophtalmologie
Chirurgie réfractive cornéenne (Suite)
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

6- Résultats :

Les résultats du lasik sont en constante évolution, grâce aux modifications apportées aux systèmes d’application qui contrôlent les profils d’ablation.

Il n’existe pas de consensus, les résultats variant, en fonction des lasers utilisés, du moment de la publication, de la technique et des indications.

De plus, la multiplicité des critères utilisés complique les analyses et les comparaisons.

* Myopie :

La prédictibilité pour les myopies faibles et moyennes (inférieures à 6 dioptries) est de 70 à 100 % d’yeux emmétropes à 1 dioptrie près.

La plupart des études retrouvent entre 80 et 95 % d’emmétropes à + 1 dioptrie à 6 mois.

Pour les myopies fortes, les résultats varient en fonction du degré des myopies inclus.

Pour des chiffres allant de - 6 à - 12 dioptries, le pourcentage d’yeux emmétropes à + 1 dioptrie se situe entre 50 et 70 % avec des extrêmes de 40 à 80 % selon les séries.

La prédictibilité diminue de façon certaine avec l’importance de la myopie.

L’efficacité, soit le pourcentage d’acuité visuelle sans correction supérieure ou égale à 5/10e, diminue également avec l’importance de la myopie.

De 85 à 100 % dans les myopies faibles, il reste dans les mêmes chiffres jusqu’à 9 dioptries.

Il descend jusqu’à 15 % dans les séries incluant des patients de - 15 dioptries ou plus.

Toutes myopies confondues, le taux de reprise après lasik se situe autour de 10 %.

Ces reprises liées à des sur- ou sous-corrections peuvent être envisagées dès que la réfraction est stabilisée.

Il est préférable, pour confirmer cette stabilisation, d’attendre de 3 à 6 mois selon l’amétropie initiale.

Le pourcentage d’yeux perdant au moins deux lignes d’acuité visuelle corrigée est le plus souvent nul en dessous de 6 dioptries.

Il est d’environ 2 à 3% dans les myopies fortes, voire jusqu’à 9 %.

Il apparaît que le lasik est une technique efficace et sûre pour les myopies jusqu’à environ 8 à 10 dioptries.

* Hypermétropie :

Le lasik hypermétropique a bénéficié des microkératomes récents permettant des découpes larges et ainsi de grandes zones optiques, gage de stabilité et de prédictibilité.

Là encore, les résultats des différentes séries sont difficilement comparables en raison de l’hétérogénéité des groupes (en fonction de l’amétropie, de l’âge...).

La prédictibilité dans les hypermétropies faibles jusqu’à + 3 dioptries est de 90 à 93 % d’yeux emmétropes à 1 dioptrie près. Entre 3 et 5 dioptries, la prédictibilité est d’environ 80 %.

Elle est de 38 % de 5 à 9,5 dioptries.

La prédictibilité et la stabilité du traitement de l’hypermétropie semblent inversement proportionnelles à la kératométrie (moins bonnes si supérieure à 45 dioptries), à la valeur de l’hypermétropie et directement proportionnelles au diamètre de la zone optique.

L’épaisseur du capot et sa taille semblent jouer aussi dans la stabilité des résultats.

L’acuité visuelle sans correction est supérieure ou égale à 5/10e dans 80 à 100 % des hypermétropies faibles.

Pour les hypermétropies dépassant 3 ou 4 dioptries, les résultats sont moins prédictibles.

L’acuité visuelle sans correction est supérieure ou égale à 5/10e dans 77,8 à 88 %.

Esquenazi, dans une étude portant sur 100 patients suivis 2 ans, avec un équivalent sphérique de + 4,50 +/- 1,73 dioptries (de + 1,25 à + 8,50 dioptries), observe l’évolution suivante de l’équivalent sphérique : + 0,72 +/- 1,87 dioptrie à 6 mois, + 0,88 +/- 1,73 dioptrie à 1 an et + 0,85 +/- 1,74 dioptrie à 2 ans.

À 2 ans, 74 % des yeux étaient dans une fourchette de +/- 1 dioptrie autour de l’emmétropie et 82 % avaient une acuité visuelle sans correction de 5/10e ou mieux ; 37 % avaient une acuité visuelle sans correction de 10/10e ou plus.

On ne retrouve pas de baisse de la meilleure acuité corrigée pour les hypermétropies faibles et moyennes.

Pour les hypermétropies fortes, le risque atteint 10 à 15 %.

Le lasik hypermétropique utilisé pour le traitement des hypermétropies secondaires par surcorrection après lasik myopique, automated lamellar keratoplasty (ALK) ou kératotomie radiaire donne des résultats comparables dans la littérature à ceux de l’hypermétropie congénitale.

Le lasik permet de corriger efficacement des hypermétropies plus fortes que la PKR.

Il apparaît comme une technique efficace et sûre jusqu’à environ 4 dioptries.

* Astigmatisme :

Le lasik permet de corriger les astigmatismes, qu’ils soient myopique, hypermétropique ou mixte.

Les résultats dépendent du laser utilisé, de l’algorithme choisi (correction en cylindre positif, négatif ou bitorique). Chayet rapporte, sur une série de 41 yeux présentant des astigmatismes myopiques, hypermétropiques ou mixtes entre 2 et 6,5 dioptries, les résultats suivants à 3 mois : 85 % des yeux avaient une acuité visuelle sans correction supérieure ou égale à 5/10e ; 63 % des cas avaient une acuité visuelle sans correction égale à la meilleure acuité visuelle corrigée préopératoire ; 95 % des yeux présentaient un cylindre résiduel de +/- 1 dioptrie.

Aucune perte de ligne de la meilleure acuité visuelle corrigée n’a été rapportée.

Étroitement liés à la correction simultanée des amétropies sphériques associées, les résultats font toutefois apparaître le lasik comme sûr et efficace jusqu’à environ 4 dioptries de cylindre.

* Lasik associé aux autres techniques réfractives :

Les amétropies importantes ne sont pas accessibles au lasik.

Les implants réfractifs, qu’ils soient de chambre antérieure ou postérieure, corrigent encore difficilement les astigmatismes.

D’où l’idée d’associer les deux techniques afin d’obtenir l’emmétropie en préservant la qualité optique ainsi qu’un mur stromal postérieur supérieur à 250 μm.

Cette association est appelée bioptic.

Dans le cas des implants de chambre antérieure, l’incision cornéenne est pour l’instant de grande taille.

La découpe du capot doit donc être réalisée avant l’implantation, alors que l’ablation au laser se fait, quant à elle, 3 mois après.

Cette technique s’adresse aux amétropies sphérocylindriques non corrigeables par lasik seul (sphère au moins égale à 8 dioptries dans le cas d’une myopie, 4 dioptries dans le cas d’une hypermétropie à condition que la chambre antérieure soit assez profonde).

Le lasik peut également être associé à d’autres techniques comme les incisions arciformes en cas d’astigmatisme important ou asymétrique.

Il peut aussi être associé à l’extraction du cristallin.

7- Complications :

* Complications peropératoires :

Elles se divisent en complications liées à la découpe et celles liées à l’ablation.

+ Complications liées à la découpe :

Dans une série rapportée par Maloney, sur 3 998 lasik, leur fréquence a été de 1,3 % pendant les 1 000 premières procédures et de 0,4 % dans les 1 000 dernières.

En tout, 27 complications sur 3 998 cas (0,68 %) ; 26 yeux ont récupéré leur meilleure acuité visuelle corrigée plus ou moins une ligne ; un oeil a perdu deux lignes.

De même, sur 1 000 cas, Gimbel note 1,9 % de cas de complications liées à la découpe.

Sur 1 062 cas, les complications peropératoires surviennent avec une fréquence de 3,1 % pendant les 3 premiers mois (essentiellement liées à des erreurs de manipulation) et de 0,7 % pendant les 9 derniers.

La découpe cornéenne transfixiante a disparu avec la simplification du montage des microkératomes de dernières générations, et l’incorporation systématique des plateaux dans ces microkératomes.

L’oubli de ce plateau conduisait en effet à une profondeur de découpe incontrôlée avec section éventuelle de l’iris, du cristallin et, dans les cas les plus graves, issue de vitré.

Le blocage avec découpe incomplète est une des complications les plus fréquentes.

Son incidence varie en fonction du microkératome : 0,15 % sur 598 cas avec le Hansatome et 4,4 % avec l’ACS.

Sa prévention passe par une bonne exposition et une vérification préopératoire du bon fonctionnement du microkératome.

Malgré tout, lorsqu’il survient et si la charnière se situe au voisinage du bord pupillaire, le traitement laser aboutirait à un astigmatisme irrégulier.

Il faut, dans ces cas, repositionner le capot, surseoir à l’intervention et reprendre la procédure 3 à 6 mois plus tard, si possible avec une profondeur de coupe plus importante.

Le capot libre est une complication qui, bien gérée, n’a pas de conséquence réfractive.

Il est favorisé souvent par une kératométrie plate (< 41 dioptries), parfois par un dysfonctionnement du microkératome.

Le capot peut être repositionné en fin d’intervention, une fois l’ablation terminée.

Ce repositionnement est facilité par le marquage préalable de la cornée, en début d’intervention.

Ceci évite les rotations du capot et les astigmatismes qui en découleraient.

La règle est d’attendre 5 à 10 minutes avant d’enlever le blépharostat, afin d’obtenir une adhérence forte entre le lit et le capot.

On peut également maintenir le capot par une suture en « U » ou bien placer une lentille thérapeutique pendant 48 heures.

Boutonnière (button hole) et capot de faible épaisseur sont favorisés par une kératométrie supérieure à 46 dioptries ou un dysfonctionnement du microkératome, un défaut de la lame, un lâchage de succion.

Le traitement laser ne peut être pratiqué que si le capot est complet, suffisamment régulier pour obtenir une bonne adhérence postopératoire. Toutefois, son repositionnement est plus difficile.

En cas de button hole, l’ablation laser est reportée d’au moins 3 à 6 mois après une surveillance rapprochée du fait du risque d’invasion épithéliale centrale.

Les capots fins restent une complication relativement fréquente, même dans les mains de chirurgiens expérimentés : 1 % dans la série de Davidorf et Zaldivar.

Le saignement limbique est rapporté dans 3 % des cas dans la série de Davidorf et Zaldivar.

Il se voit pour les découpes de grand diamètre, telles qu’on peut les réaliser avec l’Hansatome ou en utilisant l’anneau H de Moria ; les porteurs de lentilles sont plus exposés à cette complication en raison de la néovascularisation cornéenne.

Il faut alors sécher le lit stromal et s’assurer, à la fin du lavage, de l’absence de débris de l’interface.

La néosynéphrine peut être utilisée, sachant qu’elle modifie l’hydratation du lit et le diamètre pupillaire, ce qui peut poser un problème pour l’eye-tracker.

Les décollements épithéliaux (5 % des cas dans la série de Davidorf et Zaldivar) se produisent pendant la découpe.

Ils augmentent le risque d’inflammation de l’interface et d’invasion épithéliale.

Leur prévention repose sur l’utilisation d’anesthésiques peu épithéliotoxiques et sur l’hydratation abondante avant la découpe.

En postopératoire, ces décollements justifient une surveillance accrue.

Ils peuvent se compliquer d’invasion épithéliale et de kératite interstitielle.

+ Complications liées à l’ablation :

Il s’agit avant tout du décentrement et des îlots centraux traités au chapitre de la PKR.

* Complications postopératoires :

+ Complications infectieuses :

Elles sont rares mais redoutées.

La plus fréquente est la kératite interstitielle infectieuse, dont la fréquence est évaluée à 1/5 000 cas.

Le traitement est celui d’un abcès de cornée : prélèvement et lavage, collyres fortifiés toutes les heures.

L’endophtalmie reste l’exception.

+ Déplacement du capot :

Il est retrouvé avec une fréquence de 1 à 2% suivant les séries.

Il est le plus souvent précoce (24 premières heures le plus souvent, éventuellement favorisé par l’instillation d’Alphagant en périopératoire), mais peut se voir plusieurs mois après la chirurgie, provoqué par un traumatisme non chirurgical ou chirurgical (vitrectomie).

Le traitement associe lavage de l’interface et repositionnement. Il doit être le plus précoce possible.

Il peut se compliquer d’invasion épithéliale ou de kératite interstitielle.

+ Plis du capot :

Leur sémiologie et leur étiologie sont variables : une classification a été faite par Carpel.

On distingue les microplis et les macroplis.

Les premiers sont fréquents et le plus souvent asymptomatiques.

Les seconds sont plus rares, mais imposent le plus souvent la même conduite à tenir qu’en cas de déplacement du capot.

+ Invasion épithéliale :

C’est une complication potentiellement grave.

Sa fréquence varie en fonction des séries entre 1 et 3 %.

Les facteurs de risque sont les ulcérations épithéliales peropératoires (avec oedème du capot en regard et moindre adhérence au lit stromal), la reprise avec soulèvement du capot et le lasik hypermétropique.

La conduite à tenir est variable en fonction de la topographie de l’invasion et de son évolutivité.

Elle impose un lavage de l’interface pour éviter l’atteinte de l’axe visuel ou la nécrose du stroma en regard de l’invasion.

+ Débris de l’interface, autres que les cellules épithéliales :

Ils sont fréquents.

Il s’agit le plus souvent de sécrétions des glandes de Meibomius.

Ils interfèrent rarement avec l’acuité visuelle et ne doivent pas donner lieu à des lavages agressifs systématiques, sauf en cas de gêne fonctionnelle avérée.

+ Kératite interstitielle diffuse :

Connue aussi sous le nom de « sand of the Sahara » ou SOS syndrome, c’est une inflammation stérile de l’interface, relativement fréquente, qui survient le plus souvent dans les 2 à 3 jours après la chirurgie et dont l’étiologie reste controversée.

Les toxines bactériennes, huile des microkératomes, sécrétions des glandes de Meibomius entre autres, ont été incriminées.

Non traitée, elle peut évoluer vers un infiltrat dense, accompagné de fonte stromale.

Le traitement est dans un premier temps médical (corticoïdes topiques en instillations toutes les heures) et ce n’est qu’en cas d’échec de celui-ci au bout de 24-48 heures que le lavage de l’interface s’impose.

Au stade de séquelle, l’anomalie optique la plus souvent constatée est une hypermétropie.

Cette kératite peut survenir aussi plus tardivement (plusieurs mois après la chirurgie), en relation avec une ulcération épithéliale ou un traumatisme.

+ Kératite ponctuée superficielle :

Elle survient dans 6 % des cas, en relation avec le syndrome sec postopératoire.

Celui-ci résulte de la section des nerfs cornéens, ajouté au syndrome sec préexistant souvent à la chirurgie (une partie des patients sont des porteurs de lentilles avec une mauvaise tolérance de leurs lentilles).

Dans ces cas, sa survenue peut être anticipée, le patient prévenu et un traitement préventif mis en route.

Son traitement est le même que celui du syndrome sec classique.

+ Complications rétiniennes :

Elles sont controversées.

On a décrit la survenue après lasik, soit de décollement de rétine, soit de complications maculaires (hémorragie sous-maculaire, membrane néovasculaire).

Une étude portant sur 29 916 yeux opérés, dont 83,2 % de myopes, retrouve une incidence des pathologies vitréorétiniennes de 0,06 %, soit 20 malades : 14 décollements de rétine, quatre yeux avec des déchirures asymptomatiques et une membrane néovasculaire juxtafovéolaire.

Les mêmes auteurs ont publié une série portant sur 24 890 lasik myopiques, pratiqués sur des myopies allant de - 0,75 à - 29 dioptries ; 13 yeux ont présenté un décollement de rétine, entre le premier et le 36e mois après la chirurgie (12,6 mois en moyenne), soit une incidence de 0,05 à 24 mois.

La relation de cause à effet est discutée.

+ Aberrations optiques :

Elles restent un des problèmes les plus fréquemment rencontrés.

Elles sont dues, soit à des zones optiques trop étroites, soit à des décentrements ou des plis du capot.

Les symptômes sont variables en intensité.

Ils comportent des éblouissements, images fantômes, halos et diplopie monoculaire.

La mesure du diamètre pupillaire scotopique en préopératoire en est la seule et modeste prévention, en attendant que les ablations personnalisées ne confirment leur capacité à prévenir ces complications.

+ Ectasie cornéenne :

C’est une complication exceptionnelle encore controversée.

Dès les années 1960, Barraquer soulignait la nécessité de préserver les propriétés mécaniques de la cornée et pour se faire de laisser une épaisseur minimale de stroma postérieur intact.

Il avançait alors le chiffre de 250 μm, repris dès lors par tous. Depuis l’essor du lasik, des cas d’ectasie cornéenne ont été rapportés.

La plupart de ces cas surviennent sur des kératocônes avérés ou frustes passés inaperçus ou après des traitements de myopie supérieure à 15 dioptries avec plus d’une reprise.

Pour prévenir cette complication, on admet actuellement que la cornée doit mesurer au moins 500 μm d’épaisseur, épithélium compris, et qu’elle ne doit présenter aucune des caractéristiques évocatrices de kératocône avéré ou fruste.

Ces caractéristiques sont dépistées par les appareils de topographie cornéenne qui comportent des programmes de dépistage.

Ces programmes sont en cours de développement sur l’Orbscant.

8- Conclusion :

Le lasik a répondu à une attente importante des patients et des chirurgiens. Les améliorations constantes des microkératomes et des lasers laissent entrevoir un développement important de cette technique.

Les évolutions futures concernent entre autres l’amélioration des profils d’ablation, et la personnalisation des programmes avec couplage de l’ablation avec la topographie cornéenne, l’aberrométrie ou d’autres modalités d’exploration comme l’échographie haute fréquence.

Ses indications doivent être posées avec précision et rigueur pour offrir le meilleur résultat et la plus grande sécurité possible à chaque patient.

Techniques additives :

A - SEGMENTS INTRACORNÉENS, OU INTACTSt :

1- Historique :

Les segments intracornéens sont nés des travaux de Reynolds portant sur un implant de forme annulaire, préservant l’axe visuel.

Initialement fermé dans les années 1970, l’anneau devient ouvert pour permettre son implantation par une petite porte d’entrée. Puis, il se segmente en deux hémianneaux.

2- Bilan, indications, contre-indications :

Le bilan préopératoire est en grande partie commun à l’ensemble de la chirurgie réfractive cornéenne.

Certaines contreindications sont propres aux anneaux : diamètre cornéen inférieur à 10 mm, épaisseur cornéenne centrale inférieure à 450 μm, épaisseur périphérique inférieure à 550 μm, kératométrie moyenne supérieure à 46 dioptries ou inférieure à 41 dioptries.

Les anneaux sont destinés à des myopies de - 1 à - 4 dioptries.

L’astigmatisme, non corrigé pour l’instant par cette technique, doit être inférieur à 1 dioptrie.

3- Technique opératoire :

Chaque segment mesure 0,8 mm d’épaisseur, son diamètre interne est de 6,9 mm, son diamètre externe de 8,1 mm.

La préparation comprend une sédation du patient, un milieu aseptique (povidone iodée, champs stériles...), une anesthésie topique.

Le centre pupillaire est marqué au crochet de Sinskey.

De là, un marqueur détermine sur le méridien de 12 h l’emplacement exact de l’incision radiaire initiale et les trajets que devront suivre les segments.

La pachymétrie est effectuée au site de l’incision et sur la périphérie cornéenne.

Le couteau diamant est réglé à 68 % de l’épaisseur totale.

L’efficacité de l’intervention dépend du respect de cette profondeur.

L’incision initiale est pratiquée sur 1,2 mm, de façon successivement centrifuge puis centripète. Des crochets calibrés initialisent les tunnels d’insertion de part et d’autre de l’incision.

Un anneau de succion donne à la cornée la rigidité nécessaire à la dissection des deux canaux.

Il guide le dissecteur qui, placé dans le précanal, par un mouvement semi-circulaire, dissèque chaque canal sur 180°.

Une fois la succion levée, chaque segment est introduit dans son canal à l’aide d’une pince et du crochet de Sinskey.

L’incision est suturée. Le fil peut être retiré au bout de 3-4 semaines.

Le traitement postopératoire comprend un antibiotique et un corticoïde local pendant 1 semaine.

4- Résultats :

Les études de la Food and Drug Administration (FDA) de phase I ont eu lieu en 1991 au Brésil et aux États-Unis.

La phase II a eu lieu en 1993, puis a été reprise avec les segments en 1995, avec 102 implantations.

La phase III a débuté en 1996, avec 361 patients. Les suites opératoires sont quasi indolores.

L’ulcération épithéliale disparaît en 24-48 heures. Un chémosis et des hémorragies sousconjonctivales sont souvent présents dans le même délai.

* Efficacité :

Une étude multicentrique européenne et une étude de la FDA ayant 2 ans de recul montrent que sur des myopies initiales de 1 à 4 dioptries, les acuités visuelles non corrigées sont au moins égales à 5/10e dans environ 96 % des cas, et au moins égales à 10/10e dans 63 à 76 % des cas.

Dans les autres études disponibles, le pourcentage d’yeux emmétropes (prédictibilité) à 1 dioptrie près est d’environ 82 à 93 %.

* Stabilité :

L’évolution de la réfraction manifeste n’est plus significative audelà du troisième mois.

* Sécurité :

Une induction modérée d’astigmatisme conforme à la règle a été rapportée.

Dans l’étude européenne, 6 % des yeux ont perdu au moins deux lignes de meilleure acuité corrigée.

En termes d’efficacité, ces résultats sont comparables avec ceux des techniques ablatives pour des myopies identiques.

* Topographie cornéenne :

L’asphéricité cornéenne est maintenue en postopératoire, au contraire des techniques ablatives qui actuellement rendent la cornée oblate.

La qualité de vision est présumée préservée grâce à cela.

Ce qui demande à être confirmé en clinique.

9- Complications :

* Complications peropératoires :

Leur fréquence est d’environ 2 %.

Les interventions sont interrompues en cas de perforation lors de la tunnellisation ou de l’introduction des segments, en antérieur ou en postérieur.

Les segments doivent être explantés en cas de décentrement excessif.

* Complications postopératoires :

L’explantation des segments peut être rendue nécessaire, outre par l’insuffisance du résultat réfractif, par l’absence de fermeture de l’incision d’abord, par l’amincissement stromal lié à une tunnellisation trop superficielle, plus sévèrement par l’infection du tunnel d’insertion.

Les cas publiés d’explantation (environ 8 % des yeux dans les séries publiées) ont tous été suivis d’un retour à la réfraction initiale à 1 dioptrie près.

Des kystes épithéliaux sont parfois retrouvés.

Une ligne pigmentée épithéliale est constatée 6 à 9 mois après ces interventions procédant du même mécanisme d’accumulation des larmes qu’après toute chirurgie réfractive cornéenne.

Un glissement des segments vers le bas du tunnel est fréquent et semble entraîner une faible augmentation de l’astigmatisme induit.

Plus significative, l’accumulation d’un matériel le long du bord interne des segments se produit entre 1 et 3 mois et semble augmenter dans le temps très progressivement.

La nature de ce matériel n’est pas élucidée.

L’évolution à long terme de ces dépôts nécessite un suivi plus prolongé que les 1 à 2 ans de suivi dont nous disposons actuellement.

Une résorption totale de ces dépôts en quelques mois a pu être observée dans les quelques cas où les anneaux ont été retirés.

Des fluctuations d’acuité visuelle importantes sont rapportées par tous les auteurs pendant les 3 premiers mois.

À 1 an, deux études divergent ; pour Baïkoff, une myopisation vespérale persiste alors que pour Twa, la réfraction est stable au cours du nycthémère.

Silvestrini montre que l’implantation des segments à une profondeur supérieure à 50 % de l’épaisseur cornéenne ne modifierait pas la diffusion du glucose vers les couches externes de la cornée.

Malgré certains avantages théoriques (préservation du tissu cornéen, épargne de l’axe optique, conservation de l’asphéricité naturelle de la cornée et enfin réversibilité au moins partielle), les anneaux intracornéens n’ont pas fait la preuve clinique de leur supériorité, alors que persistent des interrogations quant à leur tolérance à long terme.

Ces interrogations, ajoutées à la relative complexité de la technique, expliquent que leur utilisation reste réduite à de rares opérateurs.

Techniquement plus exigeants que la chirurgie au laser Excimer, ils peuvent trouver une place chez les sujets approchant de la presbytie ou lorsque la cornée est trop mince pour une ablation. Dans le cas des reprises de sous-correction après lasik, lorsque l’épaisseur du mur postérieur ne permet pas de refaire un deuxième lasik et dans la prise en charge de certains kératocônes, des études sont en cours.

B - INLAYS :

La modification de la courbure cornéenne peut être recherchée par l’introduction après découpe lamellaire de la cornée d’un lenticule. Le matériau doit, sur le plan médical, avoir les propriétés suivantes : être biocompatible, laisser libre le métabolisme cornéen, être optiquement efficace de façon prédictible et durable.

Actuellement encore au stade de recherche, cette possibilité pourrait révolutionner la chirurgie réfractive.

Chirurgie incisionnelle de l’astigmatisme :

Si la kératotomie radiaire a progressivement disparu durant la dernière décennie, remplacée par les techniques d’ablation, il n’en est pas autant des incisions de kératotomie transverse et surtout arciforme qui trouvent encore des indications dans certains astigmatismes, en particulier secondaires.

A - BILAN PRÉOPÉRATOIRE :

Le bilan préopératoire est en grande partie commun à l’ensemble de la chirurgie réfractive cornéenne.

Le dépistage du kératocône, fréquent parmi ces patients, est au besoin complété par un Orbscant.

La topographie de la cornée est un élément clé du bilan puisqu’elle permet également de préciser l’axe le plus cambré à corriger.

Il peut exister une légère discordance entre la réfraction et la topographie.

La correction se fait alors sur la réfraction.

La topographie met aussi en évidence les astigmatismes asymétriques ou non alignés, nécessitant un ajustement du protocole.

Le choix du nomogramme détermine le nombre d’incisions, leur longueur et le diamètre de la zone optique préservée.

De lui dépend aussi directement l’effet de couple (bombement du méridien le plus plat, proportionnellement à l’aplatissement du méridien bombé).

À l’heure actuelle, les incisions arciformes sont les plus utilisées en raison de leur puissance de correction et leur faible effet de couple (pour une longueur de 60°, il est de 1 : 1) ne modifiant pas l’équivalent sphérique.

La zone optique ne doit pas être inférieure à 6 mm.

B - TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

Un marquage préalable au limbe, à 0° ou 90°, sur un patient assis à la lampe à fente, permet de connaître l’orientation de sa cornée avant son installation sous le microscope et de prévenir l’effet de la cyclotorsion induite par la position allongée (jusqu’à 15°).

La procédure est centrée sur la pupille d’entrée.

L’axe à traiter est ensuite marqué ainsi que la zone optique où vont se placer les incisions, elles aussi repérées par un marqueur.

La pachymétrie est faite sur le site des incisions permettant la détermination de la longueur du couteau diamant (95 à 100 % de l’épaisseur cornéenne mesurée, pour les incisions à main levée).

Dans ce type d’incision, le couteau doit être maintenu parfaitement perpendiculaire à la cornée, aidé par un maintien du globe à la pince ou à l’anneau de Thornton.

Le kératome arciforme de Hanna, actuellement préféré par la plupart des opérateurs, permet de réaliser des incisions calibrées, strictement perpendiculaires à la cornée autour d’une zone de 6 ou 7 mm, dont on fait varier la longueur.

Les incisions sont soigneusement lavées à la canule de Rycroftt avec du BSSt pour éliminer les débris cellulaires.

Un collyre antibiocorticoïde est prescrit.

C - RÉSULTATS :

1- Résultats anatomiques :

La fermeture épithéliale se fait en quelques heures à quelques jours.

La stabilisation réfractive est acquise en 2 à 3 mois.

Les incisions inférieures restent souvent plus larges et se ferment plus tard.

2- Résultats fonctionnels :

L’efficacité des incisions arciformes varie selon le type d’astigmatisme : congénital, il est réduit en moyenne de 60 à 75 % selon les études ; acquis, il est réduit d’environ 50 %.

L’effet de couple 1 : 1 a été retrouvé.

Combinées au lasik, les incisions arciformes permettent de corriger les forts astigmatismes jusqu’à 8 dioptries.

Elles trouvent un champ d’application dans les astigmatismes postkératoplastie.

D - COMPLICATIONS :

1- Complications peropératoires :

Les perforations peuvent être plus ou moins importantes.

Dans tous les cas, elles empêchent de pratiquer un lavage des incisions qui risquerait de favoriser une endophtalmie.

Lorsque la chambre antérieure se maintient, on parle de microperforation, une simple surveillance s’impose.

Sinon, on parle alors de macroperforation, une suture de l’incision doit être réalisée.

Les erreurs de mesure pachymétrique sont à l’origine de ces complications.

Les mesures postgreffes sont particulièrement difficiles à réaliser et peuvent conduire à des erreurs.

2- Complications postopératoires :

Les érosions épithéliales étaient plus fréquentes lorsque les incisions d’astigmatisme étaient associées à des incisions radiaires.

Les infections sont très rares.

Elles nécessitent des prélèvements en urgence avant la mise sous antibiotiques. Les sous-corrections doivent être évaluées 2 à 3 mois après la procédure.

La nécessité d’une reprise doit être pesée en raison des risques d’induction d’un astigmatisme irrégulier.

Les surcorrections peuvent être le fait de la béance d’une cicatrice.

Un lavage peut alors être réalisé, associé à une suture laissée en place au moins 3 mois.

En l’absence de béance, on peut discuter la réalisation d’incisions perpendiculaires aux premières.

La rotation de l’axe d’astigmatisme peut être corrigée par le prolongement des incisions, mais là aussi le risque est d’induire un astigmatisme irrégulier.

Les astigmatismes irréguliers sont d’autant plus fréquents qu’on utilise une petite zone optique (ne pas descendre en dessous de 6 mm) et qu’il persiste une cicatrice béante.

En l’absence d’une cause traitable, ils nécessitent la pose d’une lentille rigide afin d’éviter le recours à une kératoplastie transfixiante.

Les incisions relaxantes ont encore leur place dans la correction de l’astigmatisme, particulièrement lorsque l’équivalent sphérique se rapproche de zéro et lorsque l’astigmatisme est asymétrique comme c’est souvent le cas dans les astigmatismes secondaires posttraumatiques ou postchirurgicaux.

Techniques de contraction tissulaire : thermokératoplasties

A - HISTORIQUE :

La contraction sous l’effet de la chaleur des fibres de collagène a été utilisée dès la fin du XIXe siècle pour l’aplatissement des kératocônes par cautérisation.

L’astigmatisme a aussi fait l’objet de tentative de correction par cautérisation jusqu’aux années 1930.

Tombé dans l’oubli pendant 30 ans, le principe a été repris avec l’utilisation de sondes électriques thermostatiques dans les kératocônes.

Les résultats ont été variables, voire contradictoires, le taux de régression était élevé.

L’utilisation de sonde laser a ouvert de nouveaux horizons.

Parmi les nombreux types de lasers testés, trois sont actuellement en développement : l’holmium :YAG, en mode non contact, le laser diode en mode continu contact et le laser à émission en radiofréquence.

B - PRINCIPES :

L’énergie émise par le laser est absorbée principalement par l’eau et son échauffement est passivement transféré aux fibres de collagène.

La température de contraction des fibres est établie à 58-60 °C.

Sous l’effet de la chaleur, celles-ci peuvent raccourcir de 30 à 50 %.

Au point d’impact, la cornée s’aplatit sous l’effet de cette contraction ; il se produit des lignes de rétraction radiaires et un bombement de la cornée à distance des impacts.

C’est ainsi que l’application d’une couronne périphérique d’impacts permet de corriger l’hypermétropie. Une à trois couronnes de 8 impacts sont réalisées, de 6 à 8mm de diamètre.

Les impacts sont disposés de façon radiaire d’une couronne à l’autre.

L’application en secteur vise à corriger l’astigmatisme hypermétropique.

La principale difficulté réside dans le fait que les études in vivo montrent une tendance à la régression de la contraction tissulaire en partie à cause de la production de néocollagène.

Le succès de cette technique repose donc non seulement sur un contrôle parfait de la température locale, évitant les effets secondaires, mais surtout sur la stabilité à long terme du collagène contracté et sur l’absence de réponse kératocytaire.

Les lasers semblent apporter une réponse au premier impératif de contrôle de l’effet thermique et ainsi une stimulation réduite de l’inflammation et de la réponse kératocytaire.

C - TECHNIQUES OPÉRATOIRES :

Les interventions se déroulent sous anesthésie topique.

Après vérification du calibrage, le patient est installé selon les appareils derrière une lampe à fente ou allongé.

Une fois les impacts réalisés, le traitement comprend un collyre antibiocorticoïde et un lubrifiant.

D - RÉSULTATS CLINIQUES :

Peu d’études cliniques ont à ce jour été rapportées.

Durrie rapporte sur 16 yeux traités de + 1 à + 5 dioptries par huit points au laser holmium : YAG, des résultats dépendant du diamètre de traitement.

Avec une zone optique de 6 mm, il obtient environ 1 dioptrie de correction à 2 ans.

Les impacts disparaissent avec le temps ; il ne retrouve pas d’astigmatisme induit.

La réduction du diamètre de zone optique diminue la stabilité.

La multiplication des points de traitement augmente l’effet réfractif.

Aker rapporte les résultats de phases IIa et III de l’enquête de la FDA colligeant 612 yeux corrigés par holmium : YAG de + 0,75 à + 2,5 dioptries. À 2 ans, 33,3 % des patients ont une réduction de leur hypermétropie supérieure ou égale à 1 dioptrie.

Sa seule complication est un cas d’élévation tensionnelle.

L’utilisation de cette technique pour corriger les surcorrections après chirurgie de la myopie semble majorer son efficacité, de même que son application chez les patients les plus âgés.

Si les différentes thermokératoplasties laser ne semblent pas générer de complications bruyantes, leur développement est encore limité par l’instabilité réfractive observée dans le temps.

Par ailleurs, leur incapacité à corriger des niveaux d’hypermétropie supérieurs à ceux atteints par les autres techniques de chirurgie réfractive amènent à évoquer leur avenir avec réserve.

Conclusion :

L’éventail des techniques opératoires qui s’offrent désormais au chirurgien s’élargit sans cesse.

Il existe pour certaines amétropies plusieurs techniques possibles, offrant des résultats comparables, que les données scientifiques disponibles ne permettent pas toujours de départager objectivement.

En l’absence de consensus, le choix opératoire peut reposer sur la demande d’un patient de mieux en mieux informé et sur l’expérience du chirurgien, sans toutefois méconnaître les contreindications absolues et relatives de chaque technique.

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