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Chirurgie
Chirurgie reconstructrice des paupières
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La reconstruction des paupières poursuit trois buts :

– restaurer la protection du globe oculaire ;

– conserver un champ visuel suffisant ;

– rendre au patient l’aspect normal de son visage et de son regard.

Le chirurgien plasticien va faire face à des pertes de substance d’origine traumatique ou tumorale, qui n’altèrent le plus souvent que les plans superficiels mais peuvent s’étendre en profondeur en emportant toute l’épaisseur de la paupière.

Il n’a, en revanche, pas souvent l’occasion de traiter les pathologies purement conjonctivales telles que le ptérygion et le symblépharon.

Ces pathologies, ainsi que la restauration de la cavité anophtalme, n’entrent donc pas dans le cadre de cet article.

La chirurgie palpébrable présente des particularités :

– le geste du plasticien retentit directement sur la statique palpébrale.

Les reconstructions complexes nécessitent de combiner des techniques de reconstruction et d’autres techniques plus proches du traitement de la paupière sénile ;

– les structures anatomiques et les techniques chirurgicales changent de dénomination selon que l’on consulte la littérature en ophtalmologie, en plastie, ou encore selon la langue.

Parmi toutes ces techniques, les auteurs décrivent plus particulièrement celles dont ils ont personnellement l’expérience, en insistant sur des points précis qui sont souvent la clé du résultat.

Anatomie :

Il n’est pas question dans ce chapitre de décrire l’anatomie palpébrale dans son ensemble, mais seulement d’insister sur certains détails qui ont une importance chirurgicale.

L’essentiel de l’anatomie des paupières peut être décrit à partir d’une coupe sagittale.

A - PEAU :

Adhérente au muscle orbiculaire et au tendon canthal interne, elle est particulièrement fine au niveau des portions prétarsale et préseptale de la paupière.

Elle est également fragile chez le vieillard où la traction tend à provoquer des déchirures.

La finesse particulière de la peau palpébrale (la plus fine de l’organisme) complique l’utilisation des lambeaux trop étroits qui ont tendance à se déformer ou à se tubuliser.

Cette peau est, par contre, richement vascularisée et il est rare que des fragments cutanés détachés par des traumatismes nécrosent.

Il apparaît, avec l’âge, un excès de peau palpébrale, et la paupière supérieure devient progressivement un site donneur de lambeaux locaux et de greffes de peau totale.

B - MUSCLE ORBICULAIRE :

Large et plat, il s’étend au-delà des limites des paupières.

La fonction de ce muscle résiste de façon étonnante aux incisions et aux résections.

Il est rare que les patients, lorsque la surface du tégument a été reconstituée, même si une portion importante du muscle a été réséquée, ne puissent pas fermer les yeux normalement.

C - TARSE :

Structure fibreuse rigide qui donne à la paupière sa stabilité, le tarse est moulé sur le globe oculaire.

Il a donc la forme d’un segment de sphère, dont la hauteur est plus importante à la paupière supérieure qu’à la paupière inférieure.

Le tarse involue avec l’âge : sa hauteur se réduit et sa résistance diminue.

Ses attaches aux ligaments palpébraux peuvent se distendre ou se rompre.

Il faut tenir compte de la tonicité et de la résistance du tarse, par exemple en examinant les paupières controlatérales, avant de décider d’une technique de reconstruction susceptible de déplacer ou de mettre en tension le tarse restant.

Il existe entre le bord inférieur du tarse de la paupière inférieure et le muscle droit inférieur une formation fibreuse, connue sous le terme de « rétracteurs de la paupière inférieure » ou de « ligament de Lockwood ».

Cette formation est importante dans la statique de la paupière inférieure (sa distension peut être à l’origine d’un entropion chez le sujet âgé).

Le ligament palpébral interne est bien visible à l’extrémité interne de la fente palpébrale.

Entre ses deux feuillets se trouve le sac lacrymal.

Les réinsertions de ce ligament doivent se faire le plus en arrière possible, idéalement au niveau de la crête lacrymale postérieure, pour conserver le contact de la conjonctive avec le globe oculaire.

Le ligament palpébral externe, en revanche, est difficile à individualiser.

Il siège en arrière du plan du muscle orbiculaire, et s’insère 1 ou 2 mm en arrière du rebord externe de l’orbite, classiquement au niveau du tubercule de Whitnall.

Il s’agit d’une région de condensation fibreuse, en continuité avec le tarse de la paupière supérieure et de la paupière inférieure.

D - SEPTUM :

Le septum constitue un feuillet rigide dans le plan frontal entre le rebord orbitaire et les tarses.

Sa rigidité constitue un obstacle à la mobilisation de lambeaux palpébraux de pleine épaisseur et il faut le sectionner ou le désinsérer de la paroi orbitaire externe pour mobiliser transversalement les segments palpébraux lors des reconstructions, par exemple dans le cas d’une suture directe de la paupière inférieure à l’aide d’une cantholyse externe.

E - MUSCLE RELEVEUR DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE :

Particulièrement étudié par les chirurgiens s’intéressant au ptosis, ce muscle est amarré au plafond orbitaire par une condensation fibreuse connue sous le nom de ligament de Whitnall, il chemine ensuite sous l’organe en rouleau et traverse le septum.

Ses insertions se font à la face antérieure du tarse de la paupière supérieure et à la face profonde de la peau où il crée le sillon palpébral supérieur.

L’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure, facilement individualisable chez le sujet sain, devient beaucoup plus fine et difficile à distinguer chez le vieillard ou en pathologie : (ptosis).

F - CONJONCTIVE :

À l’état normal fine et mobile, la conjonctive est fixée aux structures du releveur de la paupière supérieure et des rétracteurs de la paupière inférieure.

Le cul-de-sac conjonctival supérieur est très étendu en externe, il peut servir à des prélèvements de greffe ou de lambeaux, en prenant garde de ne pas léser la glande lacrymale.

G - DIFFÉRENTES PORTIONS PEUVENT SE DISTINGUER DANS LA PAUPIÈRE :

Dans le plan sagittal :

– une portion antérieure : le plan musculocutané (ou lamelle antérieure des ophtalmologistes) ;

– une portion postérieure : le plan tarsoconjonctival (ou lamelle postérieure des ophtalmologistes).

Dans le plan vertical, on distingue avec Stricker :

– une portion verticale préseptale épaisse ;

– une portion horizontale prétarsale fine à la paupière supérieure.

Cette finesse est indispensable à une bonne mobilité et donc à une vision normale.

Dans le plan frontal, en cas d’utilisation de lambeaux :

– le tiers interne de la paupière supérieure est plutôt reconstruit par des téguments venus du front ou du sillon nasogénien ;

– les deux tiers externes sont plutôt reconstruits par des téguments venus de la tempe et de la joue.

H - VASCULARISATION :

Il existe classiquement une arcade vasculaire à 3 mm du bord libre de la paupière.

Un récent travail anatomique a mis en évidence l’existence, au niveau de la paupière supérieure, de quatre arcades vasculaires parallèles au bord libre :

– une arcade marginale siège en avant du bord inférieur du tarse ;

– une arcade périphérique plus profonde chemine dans l’épaisseur du muscle de Müller ;

– deux arcades se situent en avant du rebord orbitaire supérieur, l’une profonde et l’autre superficielle par rapport au muscle orbiculaire.

Ces différentes arcades sont anastomosées entre elles par de fines artérioles à direction verticale.

Physiologie :

A - MOBILITÉ :

Les paupières sont mobiles : la paupière supérieure balaye le globe, assure l’étalement des larmes et la protection de la cornée mais la paupière inférieure est également le siège de mouvements :

– translation interne au moment du clignement ;

– mouvements vers le bas qui accompagnent celui du globe dans le regard vers le bas. Ces mouvements sont indispensables à la protection du globe et au confort visuel du patient.

S’il est généralement admis que l’on peut se passer de la paupière inférieure, son absence ou sa rigidité perturbent l’étalement du film lacrymal et sont une source d’inconfort ou de douleurs pour le patient.

B - PROTECTION CORNÉENNE :

Souci principal lors de la reconstruction palpébrale, la protection cornéenne tient à différents facteurs :

– qualité du signe de Bell : capacité du globe à basculer vers le haut lors de l’occlusion volontaire contrariée ;

– quantité et qualité du film lacrymal : les sécrétions lacrymales sont souvent diminuées chez le patient âgé.

Le sacrifice de la glande lacrymale, quelquefois indispensable en carcinologie, compromet gravement le résultat fonctionnel de la blépharopoïèse supérieure.

Il faut rechercher un compromis entre résultat esthétique (hauteur de la fente palpébrale) et confort oculaire, chez des patients ensuite soumis à des irritations chroniques et à des sensations permanentes de corps étrangers.

La protection cornéenne est assurée pendant toute la durée de la reconstruction par des topiques locaux (agents mouillants, pommade ophtalmique à la vitamine A).

Lorsque des fils ou des points sont au contact de la cornée, ou lorsque les topiques locaux sont insuffisants, le port d’une lentille thérapeutique est d’une aide précieuse.

C - RÉTRACTIONS CUTANÉES, CONTENTION DES CICATRICES :

Les capacités de rétraction des berges d’une perte de substance cutanée sont considérables et peuvent altérer le résultat chirurgical au niveau des paupières :

– il faut donc tenir compte de cette rétraction lors des reconstructions en différé, et libérer largement les berges des pertes de substance afin de ne pas « verrouiller » la rétraction cicatricielle initiale, notamment dans le sens vertical ;

– après cicatrisation, l’utilisation de pansements élastiques adhésifs (Lumidermt) permet de combattre la tendance à l’ectropion de certaines cicatrices, ou de stabiliser les paupières laxes.

Les postures, poursuivies tant que les cicatrices ne sont pas totalement assouplies, évitent souvent de recourir à des interventions itératives ou à des greffes.

Réparation des pertes de substance palpébrales partielles :

Sont envisagées dans ce chapitre les pertes de substance qui se ferment par un geste chirurgical simple, c’est-à-dire :

– les pertes de substance superficielles, limitées en profondeur au plan musculocutané (lamelle antérieure des ophtalmologistes) ;

– les pertes de substance de pleine épaisseur mais limitées en surface à un quart de la largeur totale de la paupière.

A - PERTES DE SUBSTANCE SUPERFICIELLES :

Cas le plus fréquent, elles respectent le plus souvent le bord ciliaire et emportent la peau et le muscle orbiculaire.

La reconstruction doit éviter de déformer le bord libre et limiter la rançon cicatricielle.

Trois procédés :

– fermeture directe ;

– lambeaux locaux ;

– greffes de peau totale.

1- Fermeture directe :

Elle convient pour des pertes de substance allant jusqu’à 1,5 cm de diamètre, d’autant plus facilement que le sujet est âgé et la peau laxe. La suture du plan musculaire se fait au fil résorbable (fil à résorption lente monofilament 5/0) avec une mobilisation des tissus dans une direction horizontale.

La cicatrice finale est oblique ou verticale, laissant à ses extrémités deux excès cutanés qu’il faut réséquer.

Il faut éviter, au niveau de la paupière inférieure, les sutures qui tirent sur la paupière dans le sens vertical car elles sont source d’ectropion.

2- Lambeaux locaux :

Ils utilisent la peau palpébrale restante.

La mobilisation des téguments doit toujours se faire horizontalement, surtout à la paupière inférieure.

La finesse de la peau, dans la portion prétarsale de la paupière, impose de choisir des lambeaux à pédicule large pour éviter leur tubulisation. Différents types de lambeaux sont possibles : lambeaux de rotation , lambeaux d’Imre.

Il est préférable d’éviter les lambeaux longs et étroits qui s’incorporent lentement.

Les sutures se font en un ou en deux plans, en plaçant, dans la mesure du possible, les cicatrices dans l’axe des plis naturels de la peau.

3- Greffes de peau totale :

* Sites donneurs :

De façon idéale, la paupière supérieure homo- ou controlatérale fournit les meilleures greffes pour reconstruire la portion prétarsale de la paupière.

Le prélèvement se fait au moyen d’une blépharoplastie bilatérale, dans un souci esthétique évident.

La peau rétroauriculaire constitue le deuxième site donneur, plutôt à la face postérieure du pavillon qu’au niveau mastoïdien, en raison de la différence d’épaisseur de la peau.

Le cou et la région sus-claviculaire sont également des sites donneurs. D’une façon générale, il faut rechercher le site dont la texture et la coloration se rapprochent le plus de celles de la perte de substance à reconstruire.

* Technique :

La taille de la greffe de peau totale est égale ou supérieure à celle de la perte de substance.

Il faut tenir compte de la rétraction des berges en cas de greffe sur tissu de bourgeonnement : dans ce cas, les berges de la perte de substance doivent être relâchées par un geste de décollement à la pointe des ciseaux avant le calcul de la surface de la greffe.

Lorsque la perte de substance s’étend latéralement jusqu’au canthus, il est préférable que la greffe le dépasse en dehors de 5 millimètres au moins pour éviter de placer un point de rétraction cicatricielle sous le canthus.

Enfin, chez la personne âgée, on tient éventuellement compte d’un ectropion sénile débutant.

Il peut même être nécessaire, dans ce cas, de placer une greffe de peau totale en position sous-ciliaire en même temps que l’on couvre la perte de substance.

La greffe est habituellement maintenue par un bourdonnet.

Celui-ci, idéalement, doit être volumineux et plaquer le plan tarsoconjonctival sur le globe, afin que la greffe ne cicatrise pas dans une position vicieuse, enroulée autour d’un bourdonnet trop petit.

Le bourdonnet est enlevé entre le 5e et le 8e jour.

Des massages ou des postures par adhésifs peuvent être utiles pour rendre à la paupière sa forme initiale.

B - PERTES DE SUBSTANCE LIMITÉES EN SURFACE : SUTURES DIRECTES DE PLEINE ÉPAISSEUR :

Certaines pertes de substance intéressent la totalité de la paupière, y compris le bord libre, mais sur une surface limitée. Mustarde a établi la règle suivante :

– un quart de la paupière peut être réséqué et suturé par rapprochement des berges de la perte de substance (un tiers chez le sujet âgé avec hyperlaxité) ;

– dans les pertes de substance étendues, un quart de la longueur initiale de la paupière peut être négligé dans le calcul des dimensions d’un lambeau de reconstruction.

Une grande partie des pertes de substance palpébrales peut donc être traitée par rapprochement direct des berges et mobilisation horizontale des paupières.

1- Suture directe :

Elle se fait en deux plans.

Le plan profond tarsoconjonctival est habituellement suturé par des fils résorbables enfouis : une aiguille ronde évite de déchirer le tarse qui fournit ainsi un bon point d’appui à la traction.

Les fils de soie noués à la face postérieure de la paupière sur le versant muqueux doivent être évités en raison du risque de kératite.

Cependant, ils peuvent s’utiliser en protégeant la cornée par une lentille thérapeutique.

Le plan antérieur musculocutané et le bord libre sont suturés par des points séparés.

Le fil de soie est le plus employé car il présente moins de risque d’ulcération en cas de contact avec la cornée.

Il est, de plus, plus facile et moins douloureux à enlever que les fils de nylon.

La suture directe des pertes de substance est possible, selon Mustarde, pour des pertes de substance qui vont jusqu’à un quart de la paupière.

Suivant le degré de tension des sutures, les fils sont laissés en place 8 à 15 jours.

Une contention par pansement adhésif est, ici aussi, souvent utile pendant la phase initiale de cicatrisation.

2- Suture et cantholyse externe :

Lorsque la perte de substance dépasse un quart de la longueur totale de la paupière, la suture directe reste possible dans certains cas en désinsérant le tarse de son insertion canthale.

Cette technique est assez fréquemment utilisée à la paupière inférieure, en sectionnant à leurs extrémités externes les attaches du tarse au canthus externe.

Pour que ce geste soit efficace, on doit y associer une libération large des insertions du septum au périoste orbitaire externe.

La technique de suture est ensuite identique à celle qui a été exposée précédemment.

Bien que théoriquement possible, cette technique est plus délicate à mettre en oeuvre à la paupière supérieure où se mêlent les attaches du tarse, du septum et, plus profondément, l’aileron latéral du releveur de la paupière supérieure.

Certains, ont proposé des canthotomies médiales, possibles au prix d’une section des canalicules lacrymaux.

Reconstruction du plan conjonctival :

Seule est envisagée, dans ce chapitre, la reconstruction du plan conjonctival dans le cas des pertes de substance de pleine épaisseur des paupières supérieure ou inférieure.

A - MOBILISATION DES CULS-DE-SAC CONJONCTIVAUX :

Elle est aisée techniquement, procurant une grande quantité de tissu dans la partie externe des paupières.

Pouvant supporter une greffe de peau totale, elle ne fournit pas de soutien en paupière inférieure, et ne suffit pas pour les pertes de substance étendues transversalement.

B - GREFFES DE MUQUEUSE BUCCALE :

Sites de prélèvements :

– face interne de la joue : elle constitue un site où une grande surface de muqueuse peut être prélevée, en prenant garde de respecter le canal de Sténon.

La muqueuse est épaisse et doit être amincie avant sa mise en place ;

– face muqueuse de la lèvre inférieure : elle fournit une muqueuse plus mince.

Mais que le site de prélèvement soit jugal ou labial, la muqueuse buccale n’apporte aucun soutien, et un excès muqueux est nécessaire au niveau du bord libre afin d’éviter l’entropion secondaire ;

– fibromuqueuse palatine : le prélèvement se fait dans la partie latérale de la voûte palatine, en prenant garde au pédicule palatin postérieur dont l’hémostase peut être nécessaire.

Elle fournit un soutien efficace en remplacement des pertes de substance tarsoconjonctivales de la paupière inférieure.

Il est nécessaire de protéger le site donneur palatin en raison de la possibilité de douleurs postopératoires.

Ceci peut être fait à l’aide d’un pansement occlusif suturé aux berges de la plaie ou par le port d’une plaque palatine confectionnée auparavant en orthodontie.

C - GREFFES CHONDROMUQUEUSES NASALES :

Des greffes composites peuvent être prélevées au niveau du septum, des cartilages triangulaires ou alaires.

1- Greffon chondromuqueux septal :

Il procure un cartilage abondant et résistant mais épais, dont il faut diminuer l’épaisseur.

Ce type de cartilage est utile pour armer un lambeau dont le poids est important, par exemple un lambeau temporojugal de type Mustarde.

Il faut prendre soin de ne pas créer de perte de substance transfixiante septale en conservant une face muqueuse intacte au niveau du site de prélèvement.

2- Greffons chondromuqueux taillés aux dépens du cartilage triangulaire ou du cartilage alaire :

Leur prélèvement est possible. Ils fournissent des greffons de plus petite taille, mais dont le cartilage est plus mince et mieux adapté à la reconstruction palpébrale.

D - GREFFES TARSOCONJONCTIVALES :

Des greffons tarsoconjonctivaux peuvent être prélevés à la paupière supérieure à condition de respecter avec soin 4 mm de hauteur de tarse au-dessus du bord libre, ainsi que le plan du muscle du releveur de la paupière supérieure et du muscle de Müller.

Le site de prélèvement est laissé en cicatrisation dirigée avec des soins médicaux.

E - LAMBEAUX TARSOCONJONCTIVAUX :

Différents auteurs ont attaché leur nom à ce type de lambeaux :

– Dupuy–Dutemps, en prélevant le plan tarsoconjonctival par une incision marginale dans la ligne grise.

Ce type d’incision, source d’ectropion postopératoire, a été abandonné.

– Le plan tarsoconjonctival peut être prélevé en le recouvrant par un lambeau palpébral supérieur ou une greffe de peau totale (Kollner) ou par un lambeau jugal de glissement (Llandolt-Hughes).

Technique :

Ce type de lambeau est prélevé à la paupière supérieure, le plus souvent par une incision horizontale, laissant en place une hauteur de 4 mm de tarse.

La conjonctive du cul-de-sac supérieur est ensuite mobilisée, solidaire de la baguette de tarse, après avoir sectionné les insertions du muscle de Müller au bord supérieur du tarse.

Le muscle de Müller est laissé intact par la dissection qui progresse vers le haut entre la conjonctive et le muscle.

Le lambeau est mobilisé vers le bas et suturé aux berges de la perte de substance par des fils résorbables enfouis de 5/0.

Il est ensuite couvert par une greffe de peau totale ou un lambeau local. De 6 à 8 semaines sont nécessaires avant de séparer le pédicule.

Pour certains, le muscle de Müller peut être laissé attaché au tarse et mobilisé avec le lambeau pour obtenir une meilleure vascularisation lorsque le plan cutané est reconstruit par une greffe de peau totale.

Dans les reconstructions de la paupière inférieure, si le plan cutané est reconstruit par une greffe de peau totale, celle-ci doit être placée en excès vers le haut pour compenser l’abaissement après section du pédicule.

Cette technique est difficilement utilisable, aux dépens de la paupière inférieure où elle est connue sous le nom de « procédé de Dupuy-Dutemps inversé ».

En effet, le tarse de la paupière inférieure, peu étendu en hauteur, est souvent involutif avec l’âge.

Enfin, la brièveté du cul-de-sac conjonctival résiduel est gênante lorsque cette technique est utilisée pour reconstruire de vastes pertes de substance de pleine épaisseur.

Pertes de substance de la paupière inférieure :

Il s’agit du cas le plus fréquent en pathologie tumorale.

Suture directe de pleine épaisseur ou suture et cantholyse suffisent pour des pertes de substance atteignant jusqu’à un tiers de la paupière.

Pour des pertes de substance de pleine épaisseur plus étendues, deux possibilités existent :

– association d’un lambeau cutané à une greffe muqueuse ;

– association d’un lambeau conjonctival à une greffe ou à un lambeau cutané.

Classiquement, et ceci reste valable pour beaucoup d’auteurs, « il ne faut pas toucher à la paupière supérieure pour reconstruire la paupière inférieure ».

L’expérience de la chirurgie palpébrale amène toutefois un certain nombre de chirurgiens à utiliser des lambeaux tarsoconjonctivaux prélevés aux dépens de la paupière supérieure.

Il est également logique d’utiliser l’excès de peau des personnes âgées pour réaliser des lambeaux mono- ou bipédiculés.

A - LAMBEAUX CUTANÉS PALPÉBRAUX SUPÉRIEURS :

Ils utilisent la peau de la paupière supérieure pour reconstruire la paupière inférieure.

Uni- ou bipédiculés, ils sont musculocutanés car ils mobilisent la peau et le muscle orbiculaire sous-jacent en monobloc.

1- Lambeau bipédiculé : Tripier

Ce lambeau, bipédiculé « en forme de pont », emporte les plans musculaire et cutané.

Il prélève la peau située au-dessus du pli palpébral supérieur.

L’apport cutané est donc variable en fonction de la laxité de la paupière supérieure et de l’excès de peau que l’on peut rencontrer à ce niveau.

Ce lambeau a été décrit avec conservation des pédicules cutanés, c’est-à-dire en transposant la peau de toute la longueur de la paupière supérieure.

Certains auteurs lui reprochent de se tubuliser en raison de son étroitesse.

D’autres insistent sur la nécessité de le prélever large (6 à 10 mm) et de le garder en continuité sur toute sa longueur en réséquant de la peau saine, pour garantir un meilleur résultat esthétique et éviter l’oedème.

2- Lambeau cutané palpébral supérieur unipédiculé :

Il s’agit d’un lambeau de transposition qui prélève la peau palpébrale supérieure située au-dessus du sillon de la paupière supérieure.

La hauteur et la longueur du lambeau sont déterminées en fonction de la perte de substance.

Le pédicule se situe en dehors, sous la queue du sourcil.

Il s’agit d’un lambeau fiable bien que son extrémité souffre dans les premiers jours postopératoires.

B - LAMBEAUX CUTANÉS D’ORIGINE TEMPORALE :

1- Lambeau temporojugal de Mustarde :

Il s’agit d’un vaste lambeau temporojugal à pédicule inférieur, dont le tracé est très oblique en haut et en dehors à partir du canthus externe.

Il est utilisé seul en cas de blépharopoïèse inférieure totale ou en association avec la mobilisation de la partie externe restante de la paupière, à l’aide d’une cantholyse externe.

Le décollement inférieur est très étendu et descend bas sur la joue.

Il s’agit d’un lambeau épais et son poids nécessite de suturer le plan profond à la région temporale et au périoste des rebords orbitaires inférieur et externe.

Afin d’éviter l’aspect d’oeil rond et d’ectropion, un greffon chondromuqueux nasal ou de fibromuqueuse palatine est placé pour la reconstruction du plan tarsoconjonctival lorsque la perte de substance est étendue.

Il existe un risque de nécrose chez le fumeur, et les retouches pour rehausser le bord libre de la paupière reconstruite sont souvent nécessaires (plasties en « Z », réinsertions au périoste, mise en place de greffons chondromuqueux).

2- Lambeau de Mac Gregor :

Similaire dans son principe, il apporte des téguments temporaux par plastie en « Z ».

3- Technique de Tenzel :

Très utilisée actuellement par les ophtalmologistes, elle utilise un lambeau semi-circulaire à pédicule inférieur, dont les limites externes se situent dans le prolongement du sourcil.

Ce lambeau se plicature moins harmonieusement que le lambeau temporojugal de Mustarde.

Il est là encore nécessaire de suturer le plan profond au périoste orbitaire externe et à l’aponévrose temporale.

C - LAMBEAU ORBITONASOGÉNIEN :

Tracé presque verticalement dans l’axe du sillon nasogénien, son pédicule se situe au niveau du ligament canthal interne.

Il peut convenir à une blépharopoïèse inférieure totale et son extrémité doit alors atteindre le canthus externe ou même le dépasser.

Le site donneur doit être fermé avant la mise en place du lambeau.

Le lambeau est épais, son poids l’attire vers le bas et il est nécessaire de l’amarrer au périoste orbitaire externe dans les reconstructions totales de la paupière inférieure.

D - LAMBEAUX FRONTAUX :

1- Lambeau frontal médian (lambeau médian ou paramédian) :

Le lambeau doit être prélevé assez long, et sa face profonde doit être amarrée au périoste pour éviter que le lambeau se tende comme la corde d’un arc dans l’angle orbitonasal.

Ces lambeaux sont épais et nécessitent un dégraissage secondaire.

L’excès cutané résiduel au niveau du pied du lambeau est également réséqué secondairement, éventuellement sous anesthésie locale. Un lambeau prélevé en îlot évite l’excès de peau au prix d’une voussure longue à se résorber.

Pour éviter l’excès d’épaisseur des lambeaux frontaux, il a été rapporté l’usage de lambeaux frontaux fasciomusculaires utilisant le muscle frontal et le fascia médian.

Ces lambeaux sont vascularisés par l’artère frontale interne et l’artère sus-orbitaire.

Ces lambeaux servent de support à des greffons muqueux et cutanés.

2- Lambeau sus-sourcilier à pédicule externe (Fricke) :

Il s’agit d’un lambeau de transposition à pédicule inférieur et externe.

Ce lambeau, plus souvent utilisé en reconstruction de la paupière supérieure, est décrit plus en détail dans le chapitre correspondant.

E - LAMBEAU TARSOCONJONCTIVAL DE PAUPIÈRE SUPÉRIEURE RECOUVERT D’UNE GREFFE DE PEAU TOTALE (PROCÉDÉ DE KOLLNER) OU D’UN LAMBEAU CUTANÉ (PROCÉDÉ DE LLANDOLT-HUGHES) :

Le lambeau tarsoconjonctival a déjà été décrit. Recouvert d’une greffe de peau totale, il peut convenir pour la réparation des pertes de substance de pleine épaisseur de la paupière inférieure.

Rappelons le long délai avant la section du pédicule (6 à 8 semaines) et la nécessité de placer une greffe de peau totale dont la hauteur initiale est excessive pour compenser une rétraction secondaire.

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