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Chirurgie
Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Définition :

Le prolapsus rectal est une invagination du rectum aboutissant à son extériorisation à travers l’anus.

Le trouble de la statique rectale s’intègre dans un « syndrome du prolapsus rectal », comportant également le prolapsus interne non extériorisé et la rectocèle.

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Le prolapsus est dit complet (full thickness rectal prolapse des Anglo-Saxons), lorsqu’il est constitué par toute l’épaisseur de la paroi rectale, par opposition au prolapsus purement muqueux, habituellement d’origine hémorroïdaire.

Même si certains principes thérapeutiques sont communs à tous les éléments nosologiques du syndrome du prolapsus rectal, seul le traitement chirurgical du prolapsus complet extériorisé, infirmité intolérable, sera envisagé.

Principes thérapeutiques :

Le but du traitement est double : d’une part corriger le prolapsus, d’autre part, restaurer la fonction anorectale sans induire d’effets délétères.

Aucune des innombrables techniques proposées ne parvient, dans tous ces cas, à cet objectif. Dès 1902, Lenormant considérait qu’ « il n’y a pas un traitement infaillible, unique, universel du prolapsus rectal, et cela parce qu’il y a des variétés diverses de prolapsus, et du point de vue clinique, et du point de vue pathogénique ».

La pathogénie demeure incertaine, mais les anomalies anatomiques constitutives du prolapsus, causes ou conséquences de celui-ci, sont connues.

Ce sont : l’insuffisance de fixation postérieure du rectum, la longueur excessive du rectosigmoïde, la hernie du cul-de-sac de Douglas, le diastasis des muscles releveurs et la béance anale.

L’association de ces anomalies est variable et permet une approche nosologique.

L’existence ou non d’une déficience périnéale avec diastasis des releveurs, hypotonie du plancher pelvien et béance anale reconnue par le seul examen clinique, différencie deux tableaux anatomocliniques.

Le prolapsus « de faiblesse », multiélémentaire, comportant l’ensemble des anomalies, chez la femme âgée multipare, extériorisé en permanence, s’intègre dans une maladie dégénérative diffuse du périnée, avec fréquente association d’un prolapsus génital.

Le prolapsus rectal est la conséquence d’une hernie par glissement du cul-de-sac de Douglas à travers la brèche pariétale pelvienne.

À l’inverse, le prolapsus « de force », pauciélémentaire, de l’adulte jeune, le plus souvent chez la femme volontiers nullipare, plus rarement chez l’homme, avec un périnée normal et un sphincter continent, est une maladie primitive du rectum par excès de longueur et de mobilité.

Entre ces deux tableaux extrêmes, tous les intermédiaires existent.

Les notions d’âge et de terrain et le seul examen clinique suffisent à différencier ces deux types de prolapsus.

Les explorations fonctionnelles, manométrie et électromyorraphie, n’ont aucune valeur diagnostique. La défécographie n’a d’intérêt que dans les troubles de la statique rectale sans extériorisation.

Le traitement de ces deux variétés de prolapsus ne peut être univoque.

La maladie du rectum justifie un abord abdominal pour corriger les deux anomalies constitutives.

La maladie du périnée justifie un abord périnéal pour corriger à la fois la conséquence par résection du prolapsus et la cause, par une réfection périnéale.

« Il faut, chez ces sujets, reconstituer un périnée solide et résistant et rendre au canal anal, sa longueur, sa tonicité et son obliquité naturelles ».

Les indications thérapeutiques théoriques doivent également tenir compte de l’efficacité anatomique et fonctionnelle de chaque technique, de l’incidence de la morbidité et des effets indésirables.

Ainsi, on oppose les opérations de rectopexie abdominale ayant un taux de récidive inférieur à 10 %, aux opérations périnéales comportant une incidence plus élevée.

La gravité de la chirurgie abdominale nécessitant l’anesthésie générale augmente avec l’âge et devient incompatible avec certains terrains à haut risque, alors que la chirurgie périnéale réalisable sous anesthésie locorégionale, voire locale, est pratiquement exempte de tout risque.

Les rectopexies abdominales peuvent induire ou aggraver une constipation dans 30 à 88 % des cas, risque que la résection sigmoïdienne associée semble capable de réduire ou d’éviter, alors que la chirurgie périnéale, par la réduction ou la suppression de la compliance rectale qu’elle induit, est facteur de polychésie, voire de dégradation de la continence.

Techniques chirurgicales :

Seules sont décrites les techniques évaluées par des études comportant un nombre de cas et un recul suffisants, à l’exclusion de celles, anecdotiques, obsolètes ou n’ayant pas dépassé la pratique de leur auteur.

Interventions par voie abdominale :

A - RECTOPEXIES :

Elles consistent, après dissection du rectum sous-péritonéal, à le fixer aux structures solides du pelvis, aponévrose présacrée ou périoste du sacrum, ligament longitudinal antérieur du promontoire lombosacré ou plancher musculaire pelvien.

Le rectum doit retrouver sa position horizontale dans la concavité sacrée.

La fixation peut être directe par suture, ou indirecte par l’intermédiaire d’une prothèse.

La plupart de ces techniques sont réalisables par voie laparoscopique.

1- Préparation :

La préparation par régime sans fibre et évacuation rectale par lavement (Normacol) la veille de l’intervention est suffisante.

Une antibiothérapie prophylactique est systématique.

2- Dispositif opératoire :

Le patient, sous anesthésie générale, est installé en décubitus dorsal.

La vacuité vésicale est assurée par sondage ou cathétérisme suspubien chez l’homme, après la laparotomie.

L’incision peut être une médiane hypogastrique ou, préférable par sa solidité, son caractère peu douloureux et esthétique, une incision de Pfannenstiel haute.

Après protection pariétale, deux valves de Rochard de taille moyenne, antagonistes, solidarisées à des barres transversales, permettent une excellente exposition.

Le grêle et le cæcum sont maintenus dans la partie haute de l’abdomen par des champs humides.

3- Mobilisation du rectum sous-péritonéal :

C’est un temps commun à toutes les techniques.

Seule l’étendue de la dissection varie.

La clef de l’ouverture du petit bassin est l’artère rectale supérieure, qu’il faut découvrir dans la racine primaire du mésosigmoïde pour parvenir sur le « verrou » de la charnière rectosigmoïdienne.

L’anse sigmoïde est libérée de ses attaches non anatomiques dans la fosse iliaque gauche, jusqu’à la racine primaire de son méso sur la ligne médiane.

L’ébauche du décollement du côlon iliaque et du fascia de Told gauche au niveau de la racine secondaire facilite la reconnaissance de l’uretère et de ses vaisseaux, et leur séparation d’avec le mésosigmoïde.

En soulevant le côlon vers l’avant, il devient facile d’identifier l’arcade vasculaire rectale supérieure qui parcourt la racine primaire.

L’incision du feuillet gauche du mésosigmoïde est effectuée aux ciseaux le long et à courte distance de l’arcade, jusqu’au niveau de la charnière rectosigmoïdienne où le mésosigmoïde devient mésorectum en regard du promontoire.

Une incision symétrique est faite sur le feuillet droit du mésocôlon. Reste à séparer sur la ligne médiane la racine primaire des éléments vasculonerveux postérieurs, par une dissection prudente dans un plan transversal avasculaire.

4- Dissection postérieure du rectum :

Au niveau de la charnière rectosigmoïdienne pour accéder à l’espace rétrorectal, il faut sectionner aux ciseaux, au contact de la graisse périrectale et de la bifurcation de l’artère hémorroïdale supérieure, des tractus fibreux courts tendus entre le mésorectum et le promontoire lombosacré.

La traction antérieure sur la charnière, effectuée par l’aide ou la main gauche de l’opérateur, permet de respecter l’intégrité du méso en avant, et des éléments nerveux du plexus hypogastrique supérieur en arrière, qui franchissent le promontoire dans la bifurcation aortique.

De chaque côté, l’incision péritonéale symétrique du mésosigmoïde est prolongée en direction du cul-de-sac de Douglas, en restant à distance de la paroi pelvienne et en clivant au préalable, par les ciseaux fermés, la séreuse de la graisse périrectale.

L’ouverture de l’espace rétrorectal est alors facile dans un plan cellulaire lâche avasculaire, classiquement entre l’aponévrose présacrée en arrière et le fascia périrectal en avant.

Il est préférable, dans cette pathologie bénigne où l’on veut préserver au mieux l’innervation, d’effectuer la dissection postérieure au contact même du mésorectum, en refoulant en arrière le fascia périrectal.

Cette dissection doit être effectuée aux ciseaux, sous contrôle de la vue, en repoussant le rectum vers l’avant.

Vers le bas, à la hauteur de S4, il faut dépasser un fascia rectosacré dense presque avasculaire, dont la section, au contact du rectum, entraîne la verticalisation et l’allongement de l’ampoule rectale, et met en évidence le plancher musculaire pelvien.

À condition de toujours rester à distance de l’aponévrose présacrée et des parois pelviennes latérales, le risque de blessure du plexus hypogastrique inférieur et des nerfs pelviens est inexistant.

5- Dissection antérieure du rectum :

La séreuse du cul-de-sac de Douglas est souvent modifiée, épaissie, vallonnée, témoignant du lieu de l’invagination rectale.

La plupart des techniques comportent une dissection antérieure plus ou moins étendue.

Les deux incisions péritonéales latérorectales symétriques se rejoignent au niveau du versant rectal du cul-de-sac de Douglas.

La dissection est effectuée au contact de la musculeuse rectale, en arrière de l’aponévrose de Denonvilliers chez l’homme, qu’il faut inciser.

Vagin ou vessie sont soulevés par une large pince de Duval transposée vers l’avant par l’aide.

Une valve malléable modelée ou une valve rigide de St Marks facilite le décollement dans un plan transversal presque avasculaire.

6- Dissection latérale :

Les ailerons latéraux, qui sont des attaches tranversales du rectum, font l’objet de controverses quant à leur réalité anatomique et à leur importance physiologique.

Cependant, leur préservation semble préférable, afin de respecter au mieux l’innervation autonome du rectum.

L’étude randomisée de Speakman a montré que la section des ailerons augmentait la fréquence de la constipation postopératoire.

7- Fixation du rectum :

* Rectopexie directe sans prothèse :

La face postérieure du rectum est fixée à l’aponévrose présacrée par des sutures de part et d’autre de la ligne médiane, ou par des bourses successives de fils non résorbables.

Une suspension au promontoire est également possible par l’intermédiaire des ailerons latéraux remis en tension.

La rectopexie par suture est habituellement associée à la résection colique dans la technique de Frykman et Goldberg.

* Rectopexie indirecte avec prothèse :

Ce sont les plus utilisées.

Les prothèses sont, en général, non résorbables : polypropylène (Marlex, Prolène), Nylon (Mersylène, Mersuture) ou polyester (Parietex).

Les prothèses résorbables (Vicryl, Dexon) n’exposent pas aux complications septiques avec des résultats comparables.

Les trois techniques les plus utilisées se différencient par le mode et le lieu de fixation et la nation d’origine. Leur efficacité anatomique est identique.

+ Opération de Ripstein (« anterior sling rectopexy ») :

Pratiquée aux États-Unis, elle réalise une fronde circulaire périrectale, à l’aide d’une prothèse rectangulaire de 5 cm de large, fixée par ses bords latéraux au périoste du sacrum de part et d’autre de la ligne médiane, à 5 cm au-dessous du promontoire, et suturée à la paroi rectale.

Un espace admettant deux ou trois doigts doit être ménagé entre le rectum et le sacrum, pour éviter la sténose.

Néanmoins, d’importants troubles fonctionnels, constipation terminale, impaction fécale, ont été rapportés. Ripstein a renoncé à la fronde circulaire au profit d’une technique de rectopexie postérieure.

+ Opération de Wells (« posterior sling rectopexy ») :

C’est la technique élective en Grande-Bretagne.

La prothèse d’Ivalon (polyvinyl-alcool), initialement utilisée, responsable de complications infectieuses, a été remplacée par d’autres, Marlex ou Mersylène.

La pièce prothétique, rectangulaire, de 15 cm X 10 cm, est fixée à l’aponévrose présacrée, sur la ligne médiane, le plus bas possible, par une rangée de cinq à six sutures de fil non résorbable, à intervalles d’environ 2 cm.

Le rectum est remis à sa place dans la concavité sacrée, entouré par la prothèse sur ses deux tiers postérieurs, fixée à la paroi rectale par ses extrémités, laissant libre le tiers antérieur.

Comme dans toute rectopexie postérieure présacrée, le risque hémorragique par blessure veineuse doit être connu.

Il paraît réduit par l’utilisation de l’agrafage automatique.

+ Opération d’Orr-Loygue (promontofixation par bandelettes latérales) :

C’est l’opération élective en France.

Deux bandelettes de Nylon (Mersuture), larges de 3 cm, sont fixées sur les faces antérolatérales du rectum sous-péritonéal, le plus bas possible, par une double rangée de quatre à cinq sutures de fil non résorbable.

En arrière, les bandelettes sont amarrées, sous tension modérée, au promontoire, de chaque côté de la ligne médiane, en réclivant latéralement les éléments vasculonerveux par deux points de fil non résorbable, passés dans le ligament longitudinal antérieur, en évitant toute prise profonde, facteur de complication douloureuse ou infectieuse.

Un espace admettant deux doigts doit être ménagé entre le rectum et le promontoire.

L’objectif est non pas une « suspension » mais une reposition souple du rectum dans la concavité sacrée, afin de limiter la fréquence des troubles fonctionnels.

* Autres techniques de rectopexie avec prothèse :

+ Rectopexie postérieure au promontoire de Kuijpers :

Préconisée pour obtenir le meilleur résultat anatomique et fonctionnel, cette technique comporte une dissection latérale respectant les ailerons, et postérieure jusqu’à la pointe du coccyx sans aucune dissection antérieure.

La prothèse est une pièce de Téflon de 7 cm X 15 cm, en forme de T, dont la partie verticale est amarrée au promontoire par trois points, et la partie transversale entoure la face postérieure du rectum, suturée le plus bas possible à la paroi rectale par ses extrémités, en laissant libre une partie de la face antérieure.

Cette technique permettrait de « corriger l’invagination et le dysfonctionnement du rectum sans induire de nouveaux désordres anatomiques ou fonctionnels ».

+ Rectopexie antérieure et postérieure de Nicholls :

Elle a été décrite pour le traitement de l’ulcère solitaire du rectum sans prolapsus extériorisé. Duthie et Costalat l’ont appliquée au traitement du prolapsus complet.

La technique associe une rectopexie postérieure présacrée par prothèse et une rectopexie antérieure par fixation à la paroi rectale d’une pièce prothétique de 5 cm X 2 cm, le plus bas possible en arrière du vagin.

L’intérêt serait de respecter au mieux la fonction rectale.

+ Rectopexie abdominale élargie de Mann et Hoffman :

L’objectif est de corriger le plus grand nombre possible d’anomalies anatomiques.

La technique associe, après dissection complète du rectum avec section des ailerons latéraux, une rectopexie au promontoire par suture et au sacrum par prothèse, une réfection de la cloison rectovaginale par suture ou par prothèse, une résection du cul-de-sac de Douglas et une hystéropexie à la paroi abdominale antérieure.

Cette hypercorrection, efficace sur le plan anatomique, est responsable d’une incidence élevée de troubles fonctionnels.

+ Rectopexie postérieure au plancher pelvien :

Cette technique est originale par le lieu d’implantation de la prothèse, sur le plancher pelvien, le lieu de fixation postérieure du rectum au niveau de la réflexion péritonéale, site de l’invagination, et par l’association à une myorraphie des releveurs.

C’est donc une stabilisation courte favorisant l’angulation anorectale, toujours associée par l’auteur à une résection sigmoïdienne.

La technique comporte une dissection complète postérieure, une dissection antérieure limitée sur environ 2 ou 3 cm, le respect des ailerons et l’implantation d’une prothèse de polyester (Parietex), en forme de T, fixée sur la ligne médiane par des points non résorbables aux muscles releveurs préalablement remis en tension par plicature, depuis la jonction anorectale jusqu’aux ligaments sacrococcygiens.

La partie transversale du T, large de 7 cm, entoure la face postérieure du rectum, fixée à la paroi rectale par ses extrémités, laissant libre la face antérieure.

La partie verticale de la prothèse est apposée sans fixation dans la concavité sacrée, afin de favoriser la rectopexie spontanée.

La myorraphie rétroanale des releveurs par voie abdominale, utilisée dans cette technique, l’est également par d’autres auteurs.

Elle contribue au résultat anatomique en supprimant le diastasis.

Elle aurait également un effet bénéfique sur la continence.

8- Péritonisation et drainage :

Toutes les techniques de rectopexies qui comportent une dissection antérieure créent, par mobilisation et reposition du rectum, une solution de continuité du péritoine pelvien dont le versant rectal est ascensionné.

La reposition du côlon sigmoïde peut tenir lieu de péritonisation.

Sinon, la continuité péritonéale est rétablie par suture bord à bord, supprimant l’excès de profondeur du Douglas, et rendant inutile tout procédé de résection de la séreuse.

Un drainage aspiratif par tube de Redon dans la concavité sacrée est laissé en place pendant 48 heures.

9- Soins postopératoires :

La reprise des boissons puis de l’alimentation est possible dès le premier jour postopératoire, sans attendre le transit gazeux.

La survenue de la première selle est souvent tardive, nécessitant le recours aux laxatifs osmotiques.

B - RÉSECTIONS COLIQUES ET COLORECTALES :

L’objectif est de supprimer l’excédent de longueur et d’éviter ainsi la reproduction de l’invagination.

En effet, « de toutes les insuffisances et anomalies requises pour réaliser un prolapsus rectal, le seul facteur qui puisse être contrôlé avec exactitude est la longueur du côlon ».

Il peut s’agir d’une résection rectosigmoïdienne, d’une résection sigmoïdienne avec rectopexie, ou d’une colectomie étendue.

1- Résection rectosigmoïdienne :

Elle a l’inconvénient d’exposer à une morbidité supplémentaire, à une dégradation possible de la continence par diminution de la compliance rectale, et à une incidence plus élevée de récidives à long terme.

2- Résection sigmoïdienne associée à une rectopexie :

La responsabilité du côlon sigmoïde, siège de perturbations motrices dans la genèse de la constipation après rectopexie, a été démontrée par les travaux de Siproudhis et Finlay.

La résection du sigmoïde semble permettre de réduire ou de supprimer le risque, sans majorer la morbidité.

* Résection sigmoïdienne et rectopexie par suture : opération de Frykman et Goldberg :

Après mobilisation complète du rectum, les ailerons latéraux conservés sont fixés sous tension à l’aponévrose présacrée, par deux sutures non résorbables de chaque côté.

La résection sigmoïdienne doit être suffisante pour supprimer toute flexuosité depuis le rectum jusqu’à l’angle splénique, et permettre une anastomose sans tension.

Lehur réalise la rectopexie par sutures étagées de la face postérieure du rectum à l’aponévrose présacrée, et la sigmoïdectomie en conservant, dans un but fonctionnel, la charnière rectosigmoïdienne et l’artère rectale supérieure.

* Résection sigmoïdienne et rectopexie par prothèse :

L’argument des promoteurs est d’assurer une fixation rectale plus stable à longue échéance par prothèse que par simple suture, étant admis que la résection colique, à elle seule, n’est pas garante de la guérison du prolapsus.

La technique de rectopexie est celle de Wells par Vicryl ou Ivalon, pour Athanasiadis, ou la fixation au plancher pelvien par prothèse de Parietext en T pour Lechaux.

Le risque d’infection postopératoire ne semble pas majoré par la résection colique.

Une exclusion pelvienne par mèches imprégnées de Bétadinet doit précéder le temps de résection.

La sigmoïdectomie doit conserver la charnière rectosigmoïdienne et le pédicule rectal supérieur.

L’intervention est pratiquée sans préparation mécanique du côlon, et ne comporte pas de péritonisation. L’incidence de l’infection postopératoire est de 0 à 2%.

L’absence de séries comparatives et de recul suffisant des séries publiées ne permet pas une évaluation définitive de cette stratégie thérapeutique.

3- Résection colique subtotale et rectopexie :

Une résection colique étendue, voire subtotale, avec anastomose iléosigmoïdienne a été proposée en cas de constipation sévère, bien documentée.

Interventions par voie périnéale :

Deux interventions décrites depuis plus d’un siècle, la rectosigmoïdectomie par Mikulicz en 1889 et la résection muqueuse rectale par Delorme en 1900, longtemps oubliées, ont été réhabilitées du fait de leur efficacité, de leur simplicité d’exécution et de leur bénignité, réalisables sous anesthésie locorégionale, accessibles à tout patient, même à haut risque opératoire.

Des modifications leur ont été apportées pour en faire de véritables périnéorraphies postérieures.

Pour certains auteurs, ces techniques sont devenues électives.

Elles seront seules décrites.

En revanche, d’autres interventions ne méritent que l’oubli ou de n’être que citées, faute d’efficacité tel le cerclage de l’anus de Thiersch et ses avatars modernes, faute de simplicité d’exécution et de bénignité telle la technique de fixation-suspension transsacrée de Thomas, enfin, faute de recul et d’évaluation suffisants telle la rectopexie avec prothèse par voie intersphinctérienne de Wyatt et de Rogers.

A - POINTS COMMUNS AUX DEUX INTERVENTIONS :

La préparation est faite par un lavement (Normacol) la veille. L’anesthésie est locorégionale avec antibiothérapie péri- et postopératoire pendant 2 jours.

La prescription d’antiinflammatoires non stéroïdiens pendant la même durée diminue la douleur et l’oedème local.

La position du patient est celle de « la taille ». Le décubitus ventral avec cuisses fléchies et écartées, utilisé par certains pour l’opération de Delorme, ne semble pas propice dans le prolapsus extériorisé.

Le sondage vésical à demeure pendant 48 heures est systématique chez des patientes âgées souvent incontinentes.

Le premier temps de l’intervention est une extériorisation complète du prolapsus, parfois facilitée par un doigt vaginal, à l’aide de quatre pinces de Babcock, jusqu’à son sommet. Dans cette position, un lavage abondant avec Bétadinet diluée est effectué.

Tous les temps de dissection ou de section de la paroi rectale sont réalisés par électrocoagulation monopolaire.

Le seul élément matériel spécifique devenu indispensable est l’écarteur autostatique Lone-Start, qui a transformé la réalisation des anastomoses.

B - RECTOSIGMOÏDECTOMIE PÉRINÉALE DITE « OPÉRATION D’ALTEMEIER » :

Elle réalise une amputation du rectum et une résection colique gauche avec anastomose coloanale.

Une incision circonférentielle de toute l’épaisseur de la paroi rectale est effectuée à environ 15 mm de la ligne pectinée.

En avant, le péritoine du cul-de-sac de Douglas est ouvert.

À la faveur de cette ouverture, tout le rectum intrapéritonéal mobile et le côlon en amont sont extériorisés au maximum de leur longueur.

En arrière, le mésorectum puis le mésocôlon sont sectionnés entre ligatures, à proximité du bord intestinal, jusqu’à l’endroit choisi pour la section colique, qui doit dépasser la marge anale d’environ 2 cm.

Le péritoine est refermé par suture au Vicryl. Une myorraphie pré- et rétroanale est ensuite effectuée.

En avant, dans l’espace sous-péritonéal, à l’aide d’écarteurs de Farabeuf, les muscles releveurs, identifiés au doigt, sont rapprochés par un ou deux points de fil non résorbable (Mersuture).

En arrière, on pénètre, sur la ligne médiane, dans l’espace présacré en soulevant, à l’aide d’une valve étroite, le rectosigmoïde.

Les muscles, identifiés de chaque côté sur la paroi pelvienne, sont rapprochés par deux à quatre points de Mersuturet.

Plus superficiellement, une myorraphie du sphincter externe est réalisée par adossement à points séparés de Vicryl.

Le côlon abaissé est alors sectionné progressivement.

L’anastomose coloanale, débutée par les points cardinaux mis en tension sur l’écarteur, est complétée à points séparés de Vicryl 2/0.

Aucun drainage n’est justifié.

Variantes :

L’anastomose coloanale peut être réalisée par agrafage automatique circulaire, ce qui nécessite la conservation d’un moignon rectal d’environ 3 cm.

Prasad a le premier réalisé avec succès une myorraphie pré- et rétroanale associée à la rectosigmoïdectomie.

Il ajoute à la procédure une colopexie par suture postérieure au fascia précoccygien audessus du plancher pelvien.

C - OPÉRATION DE DELORME :

Elle consiste en une mucosectomie du rectum prolabé, associée à une plicature de la musculeuse.

Une incision circonférentielle de la muqueuse rectale est effectuée par électrocoagulation à environ 15 mm de la ligne pectinée. L’infiltration sous-muqueuse, dans un but hémostatique ou pour faciliter la dissection, n’est pas nécessaire.

L’incision de la muqueuse fait apparaître la musculeuse circulaire de couleur pâle qui constitue à ce niveau le sphincter interne.

Le clivage sous-muqueux est effectué de façon circulaire par électrocoagulation avec hémostase ponctuelle.

Dès que possible, une pince de Duval étroite saisit le bord libre de la muqueuse, tenue par la main gauche de l’opérateur, en traction douce, tandis que l’index gauche introduit dans la lumière rectale facilite la mise en évidence du plan de dissection.

Au-delà du sommet du prolapsus, le clivage est poursuivi sur le cylindre interne en associant à la traction muqueuse la rétraction de la musculeuse par la main de l’aide.

La muqueuse initialement fragile et inflammatoire, parfois parcourue de volumineuses veines, devient plus résistante et de calibre plus étroit.

La dissection est suffisante :

– lorsqu’elle est parvenue, sur le cylindre interne, au niveau de l’incision initiale sur le cylindre externe ;

– lorsque la traction sur la muqueuse n’entraîne plus aucun abaissement de la musculeuse ;

– lorsque la longueur du cylindre muqueux est au moins égale au double de la longueur du prolapsus.

Cependant, un diamètre devenant très étroit, exposant à la sténose, doit inciter à limiter l’étendue de la dissection.

La réintégration de la musculeuse dénudée et sa contention au-dessus du canal anal sont faites par plicature longitudinale à l’aide de huit à 12 points de Vicryl 2/0, serrés après réduction.

Sur des prolapsus volumineux, à musculeuse épaisse déchirant sur les fils, l’invagination progressive par sutures concentriques, à partir du sommet, est préférable.

Le cylindre muqueux est progressivement sectionné en ne conservant qu’une courte collerette bien vascularisée.

Le rétablissement de la continuité entre les deux extrémités muqueuses commence par quatre points cardinaux en U, passés avant section complète et mis en tension sur l’écarteur.

Des points intermédiaires de Vicryl 3/0 complètent la suture.

Dans les suites, un toucher rectal est pratiqué à j2 afin de s’assurer de la bonne ascension de la suture et de l’absence de sténose.

La sortie du patient a lieu dès l’obtention de la première selle.

Il est revu à j8 pour un contrôle digital.

Variantes :

Des modifications comparables à celles de la rectosigmoïdectomie ont été apportées, dans le même but d’amélioration des résultats anatomiques et fonctionnels.

En effet, l’opération de Delorme ne corrige efficacement que l’excès de longueur, n’agit qu’indirectement sur la hernie du cul-de-sac de Douglas, et laisse persister le diastasis pelvien.

L’opération de Delorme « élargie » associe à la technique précédente une douglassectomie périnéale et une myorraphie des releveurs.

* Douglassectomie périnéale :

Par une incision transversale de la musculeuse antérieure à sa partie moyenne, le cul-de-sac de Douglas qui descend, en général, jusqu’au sommet du prolapsus, est ouvert et saisi par des pinces.

Le péritoine est disséqué comme un sac de hernie en le clivant, à la compresse, des éléments vasculaires, en remontant le plus haut possible à l’aide d’écarteurs de Farabeuf.

Il est incisé au niveau de son insertion rectale médiane, excisé en deux lambeaux latéraux, puis refermé par deux bourses de Vicryl.

* Myorraphie des releveurs, pré- et rétroanale :

La myorraphie antérieure est faite dans l’espace sous-péritonéal après la douglassectomie.

Les releveurs, identifiés au doigt et présentés par des écarteurs de Farabeuf, sont rapprochés par un ou deux points de fil non résorbable. L’incision de la musculeuse est ensuite refermée.

La myorraphie postérieure est faite par voie intersphinctérienne.

L’espace est de découverte aisée, sur la ligne médiane, au pôle postérieur, en ouvrant aux ciseaux le sillon entre la musculeuse dénudée en avant, représentant le sphincter interne et le sphincter externe en arrière, revêtu de la muqueuse canalaire.

L’espace avasculaire s’ouvre à la pointe des ciseaux et, au-delà du fascia fibreux de Waldeyer, se poursuit en arrière du rectum.

Celui-ci est récliné vers l’avant par une valve étroite.

Latéralement, on voit le relief des muscles sur la paroi pelvienne.

Ils sont rapprochés par deux ou trois sutures de fil non résorbable (Mersuture).

Plus superficiellement, le sphincter externe est remis en tension par adossement au pôle postérieur par des points de Vicryl 2/0.

Dans l’espace présacré, une mèche hémostatique résorbable a été mise en place afin de favoriser l’accolement postérieur.

La myorraphie antérieure et postérieure réalise un diaphragme musculaire étroit, au-dessus duquel on réintègre la musculeuse plicaturée.

Le résultat est un allongement et un rétrécissement du canal anal et une reconstitution de l’angulation anorectale.

Indications thérapeutiques :

Chaque prolapsus, chaque patient est un cas particulier.

Coutumes et dogmes chirurgicaux échappent à tout contrôle.

Aucune étude randomisée ne pourra guider le choix thérapeutique.

Ce choix « doit être ajusté (tailored) à chaque patient et chaque chirurgien ».

En ce qui concerne le patient, l’évaluation clinique doit s’efforcer de différencier prolapsus « de force », maladie du rectum, et prolapsus « de faiblesse », maladie du périnée.

En ce qui concerne le chirurgien, s’il lui est relativement aisé d’obtenir la guérison anatomique, la guérison fonctionnelle reste sa problématique majeure.

Le principe essentiel est de respecter la compliance et la capacité d’un viscère à physiologie complexe.

Quelques règles générales sont à retenir. Par voie abdominale, il convient de :

– veiller à l’intégrité de l’innervation pelvienne et rectale en conservant les ailerons latéraux, en respectant le plan de dissection antérieure, surtout chez l’homme ;

– s’efforcer de reproduire l’anatomie normale en évitant en particulier toute suspension rectale ;

– proscrire la résection rectale ;

– proscrire les prothèses circulaires ;

– éviter les larges drapages postérieurs immobilisant l’ensemble du rectum, toute hypercorrection étant facteur de troubles fonctionnels ;

– privilégier la stabilisation courte du siège de l’invagination ;

– promouvoir la résection associée du sigmoïde coupable. Par voie périnéale, il convient de :

– préférer la résection muqueuse plus « physiologique » que l’amputation rectale ;

– préférer l’amputation rectale dans les cas les plus désespérés des prolapsus de « faiblesse ».

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