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Ophtalmologie
Traumatismes et chirurgie plastique des paupières
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

La traumatologie des paupières et sa chirurgie réparatrice présentent un tel polymorphisme que tout schéma thérapeutique rigoureusement délimité s’avère impossible.

Cependant les données anatomiques, physiologiques et l’expérience clinique peuvent dicter les lignes générales de la conduite à tenir.

Nous traitons la stricte chirurgie réparatrice post-traumatique des paupières, excluant les plaies des voies lacrymales et la chirurgie d’exérèse tumorale, l’une et l’autre exigeant des précautions et des gestes particuliers.

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La chirurgie réparatrice des paupières s’intègre dans la chirurgie de la face qui doit faire appel à plusieurs disciplines : réanimateurs, chirurgiens maxillofaciaux et ophtalmologistes.

La notion d’équipes compétentes et complémentaires s’avère, en effet, indispensable pour ces blessés.

La connaissance parfaite de l’anatomie des paupières, des structures palpébrales, de leur innervation et vascularisation est indispensable ainsi que la compréhension de leur rôle statique et dynamique.

Règles de base de la chirurgie réparatrice des paupières :

Rappel anatomique :

Les paupières supérieure et inférieure sont, au contact de la face antérieure de l’oeil, des rideaux protecteurs musculomembraneux continuant par leur périphérie les téguments du visage.

La paupière supérieure, plus grande, et la paupière inférieure, moins mobile, circonscrivent entre leurs bords libres la fente palpébrale, limitée en dedans et en dehors par les canthus.

On y distingue :

– une face antérieure formée de deux parties :

– une portion tarsale située entre le bord libre et le pli palpébral parallèle au bord libre ;

– une portion septale ou orbitaire qui répond à la graisse de la cavité.

Les deux plis palpébraux horizontaux peuvent être réunis au niveau de l’angle interne par un repli cutané vertical, appelé épicanthus ;

– une face postérieure : recouverte de conjonctive, et qui se moule sur le globe oculaire ;

– les bords libres palpébraux : d’une longueur de 30 mm et de 2 à 3mm d’épaisseur s’accolant pendant la fermeture et dégageant la cornée au cours de l’ouverture mais masquant la sclérotique. Ils sont divisés en deux parties par l’orifice des canalicules lacrymaux ou points lacrymaux :

– une portion interne lacrymale d’une longueur de 6 mm de direction transversale ne comportant pas de cils ;

– une portion externe ciliaire qui s’étend du point lacrymal à l’angle externe sur une longueur de 24 mm ;

– un plan sagittal : dans ce plan, le bord libre des paupières est divisé en deux parties séparées par une ligne appelée the grey line par les Anglo-Saxons :

– en avant la partie cutanéo-orbiculaire avec implantation des cils sur trois ou quatre rangs irrégulièrement disposés ;

– en arrière de la « ligne grise », un plan tarsoconjonctival avec 25 à 35 orifices glandulaires correspondant aux canaux excréteurs des glandes de Meibomius ;

– l’angle externe palpébral ou canthus externe : il est formé par la réunion des deux bords libres palpébraux amarrés au rebord orbitaire par le ligament latéral externe.

Il siège à 6 mm en dedans du rebord osseux et 10 mm en dessous de la suture frontomalaire ;

– l’angle interne palpébral ou canthus interne : il correspond à la réunion des deux bords libres palpébraux dans le segment lacrymal.

Il est amarré au rebord interne de l’orbite par le ligament latéral interne.

Dans l’ovale qu’il encercle, on trouve deux formations anatomiques distinctes : la caroncule et le repli semi-lunaire.

Structures palpébrales :

Cinq plans peuvent être individualisés :

– le plan cutané et le tissu cellulaire sous-cutané ;

– les muscles contracteurs des paupières (orbiculaires) ;

– le septum orbitaire et la charpente fibreuse palpébrale ;

– les muscles rétracteurs des paupières (releveur pour la paupière supérieure, abaisseur pour la paupière inférieure) ;

– le plan tarsoconjonctival.

* Peau et fascia sous-cutané :

La peau des paupières supérieure et inférieure est remarquable en ce sens qu’elle est la plus fine du corps, à quelques exceptions près, et qu’elle contient très peu de graisse. On trouve :

– le pli palpébral supérieur : il siège à 8 à 10 mmdu bord libre et souligne le bord supérieur du tarse, sépare la peau prétarsale en bas adhérente aux plans profonds, de la peau préseptale beaucoup plus lâche.

En dessous du pli palpébral supérieur, les fibres du releveur viennent adhérer au muscle orbiculaire et à la face postérieure cutanée tarsale ;

– le pli palpébral inférieur : oblique en bas et de dehors, siégeant environ à 4 à 6 mm du bord libre, il souligne le bord inférieur du tarse.

* Muscles orbiculaires des paupières (protracteurs) :

Il s’agit de muscles superficiels qui, au même titre que les muscles de la face, dérivent du deuxième arc branchial.

Lorsqu’ils migrent vers leurs insertions, ils entourent l’orbite comme un fer à cheval et viennent s’insérer au-dessus et en dessous du canthus interne.

On distingue l’orbiculaire orbitaire, l’orbiculaire palpébral, lui-même divisé en préseptal et prétarsal, faisceaux qui permettent l’occlusion palpébrale.

Ces trois parties peuvent agir en synergie ou indépendamment.

+ Portion orbitaire de l’orbiculaire :

Elle est sous la dépendance de la volonté, s’étale sous le frontal, la partie antérieure de la fosse temporale, une partie du malaire et de la branche montante du maxillaire supérieur.

Le muscle recouvre tout le pourtour osseux de la base de l’orbite, prenant origine à la partie supérieure de la crête lacrymale antérieure pour se terminer à la partie inférieure de la crête lacrymale antérieure dont l’extrémité supérieure confine à l’insertion du ligament latéral interne.

Il possède des rapports étroits avec le muscle corrugator superficiel qui est lui-même constitué de fibres profondes du muscle frontal.

+ Portion palpébrale de l’orbiculaire :

L’orbiculaire préseptal est constitué de faisceaux musculaires qui vont former le raphé latéral.

Ses origines et sa terminaison se font au niveau du canthus interne, du ligament latéral interne, du diaphragme lacrymal et de la tête lacrymale postérieure.

L’orbiculaire prétarsal, très adhérent au plan tarsal, est fixé latéralement au tubercule orbitaire par le ligament latéral externe.

Dans la partie interne, l’orbiculaire se divise en chefs superficiels et profonds.

Les chefs superficiels ou muscle de Riolan vont s’unir pour constituer le ligament latéral interne.

Les chefs profonds ou muscle de Duverney-Horner sont formés par les fibres de l’orbiculaire prétarsal de la paupière supérieure et inférieure.

Ils sont très adhérents à la partie latérale des canalicules lacrymaux et s’insèrent en arrière de la crête lacrymale postérieure.

* Charpente fibreuse palpébrale :

Elle est constituée par des formations rigides, les deux tarses, par les ligaments palpébraux et le septum. Septum et tarses constituent la couche mésodermique.

Les tarses sont constitués de tissu collagène et de fibres élastiques, ils mesurent 29 mm de long sur 1 mm d’épaisseur.

Leur hauteur dans la partie centrale est de 10 à 12 mmen paupière supérieure et de 5 à 6mmen paupière inférieure.

Ils s’étendent de la commissure latérale jusqu’au point lacrymal dans la partie interne et doivent être individualisés des ligaments.

Ils contiennent des glandes sébacées et les glandes de Meibomius dont les canaux s’ouvrent au bord libre. Leur face profonde est recouverte de conjonctive très adhérente.

+ Septum :

Il constitue un tissu fibreux qui sépare les paupières du contenu orbitaire et s’étend des rebords orbitaires jusqu’aux bords périphériques des tarses.

– En paupière supérieure : il forme un arc en dessous du trou sous-orbitaire et autour de la trochlée où il laisse passer le pédicule vasculonerveux.

Il possède des rapports étroits avec le muscle releveur dont il se sépare environ à 10 mm du bord libre de la paupière.

– En paupière inférieure : il est parfaitement séparé des ailerons palpébraux du muscle droit inférieur par une couche graisseuse (pre aponeurotic fat).

– Dans sa partie latérale : il fusionne avec le ligament latéral externe et l’extension du muscle releveur.

– Dans sa partie médiane : il s’insère sur le pourtour orbitaire en arrière du faisceau réfléchi du ligament latéral interne.

* Ligaments palpébraux :

Il s’agit de deux importantes structures qui retiennent l’attention du chirurgien.

Le tendon canthal interne est parfaitement individualisé : blanc nacré, perceptible sous la peau, important repère chirurgical.

Il réunit l’extrémité interne des deux tarses aux rebords orbitaires osseux.

Les deux faisceaux d’origine se réunissent en un seul tendon qui va se dédoubler en tendons direct et réfléchi, séparés par le sac lacrymal et insérés sur les crêtes lacrymales antérieure et postérieure.

Les attaches du tendon canthal interne se confondent aussi avec le ligament transverse inférieur, les chefs profonds du muscle orbiculaire prétarsal, l’expansion interne du releveur, le ligament transverse supérieur, le septum orbitaire.

Le ligament latéral externe est beaucoup plus difficile à individualiser.

Il s’insère sur le tubercule orbitaire de Whitnall et se confond aussi avec les ligaments transverses inférieur et supérieur, les expansions du releveur et du droit supérieur (ligament de Schwalbe).

* Rétracteurs des paupières :

Ils constituent la quatrième couche des paupières.

En paupière supérieure, il s’agit du muscle releveur de la paupière et du muscle lisse de Müller, alors qu’en paupière inférieure il s’agit du muscle abaisseur formé d’un faisceau aponévrotique et d’un muscle tarsal inférieur, expansion du droit inférieur et de son chef capsulopalpébral.

+ Muscle releveur de la paupière supérieure :

Il prend son origine au niveau de l’apex orbitaire, chemine avec le droit supérieur (au-dessus) puis se divise au niveau du rebord orbitaire supérieur en deux faisceaux : aponévrotique et tarsal (muscle de Müller).

Il donne les expansions latérales et médianes.

Le faisceau aponévrotique est adhérent à la peau et au muscle lisse de Müller, il se termine sur la face antérieure du tiers inférieur du tarse et sur le bord supérieur du tendon latéral externe.

Un espace sépare le septum du faisceau aponévrotique.

+ Muscle de Müller :

Il se termine sur le bord supérieur du tarse et possède des rapports étroits avec la conjonctive en arrière, la fosse lacrymale en dehors.

En paupière inférieure, on retrouve la même disposition anatomique des muscles abaisseurs.

* Vascularisation :

Les paupières sont richement vascularisées avec de nombreuses anastomoses.

* Système artériel

Les artères sont formées de deux systèmes.

+ Système profond orbitaire :

Les branches terminales palpébrale supérieure, frontale, sous-orbitaire et lacrymale de ce système viennent de l’artère ophtalmique.

L’artère palpébrale supérieure : son origine se trouve sous la poulie du grand oblique qui perfore le septum au-dessus du ligament latéral interne et elle va donner deux arcades :

– une arcade sus-tarsale qui va s’anastomoser avec la branche temporopalpébrale de l’artère lacrymale et qui donne des branches ascendantes, descendantes, perforantes et fines ;

– une arcade pour le bord ciliaire, placée à 2 ou 3 mmdu bord libre à la face antérieure du tarse qui s’anastomose en dehors avec la branche temporopalpébrale de l’artère lacrymale.

Cette arcade va donner des branches ascendantes, descendantes, moyennes et postérieures.

+ Système artériel facial :

Il comporte les artères faciale, temporale superficielle et sous-orbitaires.

L’artère faciale : branche de la carotide externe, elle devient l’artère angulaire lorsqu’elle rejoint le canthus interne et va s’anastomoser avec l’artère dite « palpébrale supérieure ».

Elle vascularise le sac lacrymal, le canthus interne et la partie interne de la paupière inférieure.

L’artère temporale superficielle : branche de l’artère carotide externe, elle se divise en trois artères :

– l’artère transversale de la face qui vascularise la partie externe de la paupière inférieure ;

– l’artère orbitozygomatique qui vascularise les parties latérales des deux paupières de l’orbite ;

– l’artère frontale qui vascularise l’orbiculaire orbitaire dans sa partie supéroexterne.

Les artères sous-orbitaires : ce sont des branches terminales pour la paupière inférieure et le sac lacrymal.

* Système veineux :

Il est formé de deux réseaux : un superficiel sous-cutané et un profond (post-tarsal).

* Système lymphatique :

Il est formé de deux réseaux sous-cutané et sous-conjonctival : deux grandes voies en assurent le drainage, une voie interne qui suit le trajet des vaisseaux faciaux et se rend aux ganglions sous-maxillaires, une voie externe qui aboutit aux ganglions parotidiens.

Innervation :

– L’innervation motrice est assurée pour le releveur de la paupière supérieure par une branche du III.

– L’orbiculaire est innervé par des branches supérieures du nerf facial.

– L’innervation sensitive de la paupière est assurée par des branches du V (nasal, frontal, sous-orbitaire, lacrymal).

* Rappel physiologique :

La musculature palpébrale est formée de deux groupes moteurs antagonistes.

– Les muscles rétracteurs des paupières (pour la paupière supérieure : muscle releveur strié, muscle de Müller lisse ; pour la paupière inférieure : muscle de Müller, complexe depressor palpebral inferiores) qui permettent l’ouverture palpébrale et dont l’innervation est assurée par le moteur oculaire commun, le sympathique pour le muscle de Müller.

– Les muscles contracteurs (orbiculaires des paupières) qui permettent la fermeture palpébrale dépendent de la branche supérieure de division du facial.

La statique palpébrale est assurée par un équilibre harmonieux entre les muscles rétracteurs actifs et les muscles contracteurs.

L’élasticité des plans palpébraux, comme la protrusion des globes, jouent un rôle essentiel.

L’hyperaction pathologique de l’orbiculaire prétarsal est générateur d’ectropion.

L’hyperaction des rétracteurs entraînera une rétraction palpébrale.

+ Lois de Hering et Sherrington :

Elles sont aussi valables pour les paupières.

Tout influx nerveux est normalement distribué à tous les muscles qui agissent en synergie (loi de Hering).

Lorsqu’un muscle se contracte, l’antagoniste se relâche (loi de l’innervation réciproque de Sherrington).

+ Dynamique palpébrale :

Trois types de mouvements peuvent être individualisés :

– mouvements spontanés : le clignement physiologique est un phénomène cyclique d’ouverture et de fermeture, alterné, bilatéral et symétrique, de fréquence variable ;

– mouvements réflexes : ce sont des mouvements de défense dont le point de départ est dans les terminaisons sensitives du trijumeau, plus rarement optique ou auditif.

La voie centrifuge du réflexe est le nerf facial et son contingent de fibres parasympathiques ;

– mouvements volontaires : ils sont plus lents que les mouvements spontanés et sujets à une fatigabilité nette, accrue dans les maladies musculaires (myasthénie) au début de leur évolution.

Mouvements d’ouverture et de fermeture palpébrale : ils sont bilatéraux et symétriques (loi de Hering).

L’ouverture est assurée par les muscles rétracteurs de la paupière supérieure et accessoirement de la paupière inférieure plus statique, pendant que les muscles contracteurs se relâchent (antagonistes homolatéraux).

La fermeture palpébrale assurée par les contracteurs s’accompagne d’un relâchement sur les rétracteurs (antagonistes homolatéraux). Parallèlement se produit l’ascension du globe (phénomène de Charles Bell).

Mouvements d’élévation des paupières : on observe des mouvements bilatéraux et symétriques (loi de Hering), une élévation des globes oculaires liée à la synergie entre le droit supérieur et le rétracteur de la paupière supérieure (couple droit supérieur-releveur de la paupière supérieure), une élévation de la paupière inférieure liée au relâchement du couple rétracteur de la paupière inférieure-droit inférieur, antagoniste du couple rétracteur de la paupière supérieure-droit supérieur (loi de Sherrington).

Mouvements d’abaissement des paupières : bilatéraux et symétriques, ils sont liés à la contraction du couple musculaire, rétracteur de la paupière inférieuredroit inférieur, avec relâchement du couple antagoniste homolatéral : rétracteur de la paupière supérieure-droit supérieur.

Examen clinique des traumatismes palpébraux :

Les traumatismes palpébraux peuvent se voir dans deux circonstances bien différentes : au stade de l’urgence et au stade des séquelles.

A - Examen clinique en urgence :

La cause la plus fréquente des traumatismes palpébraux est représentée par les accidents de la route, entraînant souvent des plaies multiples de la face et des paupières, d’autant plus graves qu’elles s’accompagnent très souvent de plaies du globe parfois bilatérales.

Les plaies ou morsures d’origine animale sont également fréquentes.

Les morsures humaines sont exceptionnelles.

L’aspect des blessures est subordonné à l’agent causal.

Dans les accidents d’automobiles, les plaies sont à bords nets, peu souillées, mais sont le siège d’inclusion de multiples petits éclats de verre.

Les parebrise actuels ont néanmoins permis de diminuer ce type de lésions.

Dans les accidents de deux roues, les plaies sont extrêmement contuses, souillées, entraînant un risque d’infection microbienne (en particulier tétanos) et de tatouage cutané.

De même dans les blessures de guerre où des corps étrangers sont fréquemment retrouvés.

Ces blessés peuvent se présenter en urgence comme des polytraumatisés graves nécessitant une réanimation d’urgence, la chirurgie réparatrice ne venant qu’en second lieu.

Très souvent cependant, les lésions ne relèvent que du seul ophtalmologiste : il convient de réparer immédiatement les lésions palpébrales.

En effet, la réfection anatomique sera d’autant plus aisée que les tissus seront moins rétractés ; et l’éventualité d’une cicatrisation vicieuse est d’autant plus faible qu’il existe moins de phénomènes inflammatoires ou infectieux.

L’examen palpébral ne sera pratiqué qu’après vérification de l’intégrité du globe sous-jacent, et cela même si un hématome palpébral rend cette exploration difficile.

Il devra comporter l’étude de la statique palpébrale et de la dynamique palpébrale.

Statique palpébrale.

Une description précise de la plaie doit comporter systématiquement l’estimation de la profondeur (est-elle transfixiante, y at- il section du releveur de la paupière supérieure, atteint-elle le bord libre et les culs-de-sac ?), l’étendue de la plaie (existe-t-il une perte de substance ?) et sa situation anatomique (une plaie du canthus interne peut intéresser les voies lacrymales).

Dynamique palpébrale.

Un défaut d’occlusion palpébrale peut être lié à une perte de substance palpébrale partielle ou totale, à une parésie temporaire ou prolongée de l’orbiculaire par atteinte myogène ou neurogène.

Un ptôsis traumatique sera systématiquement recherché en demandant au blessé de regarder vers le haut après avoir bloqué l’action du muscle frontal ; tout défaut d’élévation de la paupière ou disparition du pli palpébral supérieur évoquant une lésion du releveur, soit par section musculaire en cas d’arrachement palpébral, soit par désinsertion de l’aponévrose du releveur, soit d’origine neurogène (paralysie du III associée, paralysie de l’élévation).

Bien souvent il s’agit d’un pseudoptôsis contusif lié à l’oedème et à l’hématome qui vont régresser en quelques jours à quelques semaines.

L’intégrité des voies lacrymales doit être contrôlée, en particulier dans les plaies et arrachements de l’angle interne.

L’examen doit comporter la recherche de lésions associées, essentiellement du globe oculaire et des annexes, mais aussi des lésions associées plus à distance, traumatisme maxillofacial ou craniofacial qui nécessite une intervention chirurgicale à plusieurs équipes.

Des examens complémentaires pourront être utiles, en particulier radiologiques à la recherche de fractures orbitaires associées, de corps étrangers.

Dans quelques cas, l’état du malade ne permet pas de préciser les indications chirurgicales, et c’est l’examen sous anesthésie générale qui permettra le bilan des lésions.

Il est souhaitable d’opérer le plus tôt possible lorsqu’on a à sa disposition un centre de traumatologie faciale, notamment si une réimplantation veut être tentée.

À défaut, mieux vaut différer que d’agir dans des conditions précaires.

On peut alors attendre 1 ou 2 jours et, s’il existe un risque d’exposition cornéenne, placer un fil tracteur palpébral.

B - Examen clinique au stade séquellaire :

L’examen clinique au stade des séquelles reprend le même schéma que l’examen dans le cadre de l’urgence, avec étude de la statique et de la dynamique palpébrale (recherche d’entropions ou d’ectropions cicatriciels, de ptôsis post-traumatiques, de brides cicatricielles...).

Les voies lacrymales sont également contrôlées.

Des lésions associées sont également recherchées.

Une imagerie récente est demandée (imagerie par résonance magnétique [IRM] orbitaire, scanner orbitaire à la recherche de fractures du cadre orbitaire...).

Un protocole chirurgical de réparation palpébrale est alors proposé.

Chirurgie des traumatismes palpébraux :

Qu’il s’agisse d’une chirurgie dans le cadre de l’urgence ou au stade séquellaire, la réparation palpébrale doit respecter certaines règles essentielles du traitement.

Il faut respecter la réparation plan par plan.

La paupière peut chirurgicalement être divisée en deux plans : un plan superficiel cutanéomusculaire, et un plan profond tarsoconjonctival.

Ces deux plans se réunissent au niveau de la marge palpébrale au bord libre des paupières.

Il faut éviter toute tension palpébrale excessive à l’aide d’une canthotomie externe lorsqu’il existe une perte de substance ; savoir que l’on peut négliger jusqu’à un quart de longueur d’une paupière, voire plus chez le sujet âgé ; rechercher les points conjugués palpébraux qui doivent servir de repères anatomiques précis : fornix, points lacrymaux, caroncule, pli palpébral supérieur, bords périphériques du tarse, sol ciliaire, ligne grise et commissure externe, et porter une attention particulière aux voies lacrymales et au releveur de la paupière supérieure.

Certaines règles sont valables en toute chirurgie comme pratiquer une asepsie rigoureuse, enlever tous les corps étrangers et tissus nécrotiques, traiter les lésions associées du globe oculaire avant celles des annexes, et vérifier l’intégrité osseuse orbitaire.

A - Lacérations palpébrales :

Il s’agit des plaies palpébrales sans perte de substance.

On différencie les plaies superficielles, les plaies profondes et les plaies de pleine épaisseur avec ou sans interruption du bord libre.

Des cas particuliers existent, notamment dans le cadre des traumatismes oculopalpébraux de l’enfant ou secondaires à l’accouchement avec épisiotomie.

1- Plaies superficielles :

Elles intéressent le plan cutanéo-orbiculaire.

Lorsqu’elles sont à direction horizontale (plaie parallèle aux plis cutanés), la réparation musculaire n’est pas indispensable.

La réparation cutanée utilise soit des points séparés de fil synthétique ou de soie 6 ou 7/0, soit un surjet intradermique simple, tendu entre deux adhésifs.

Lorsque les plaies superficielles sont à direction verticale (plaies perpendiculaires à la direction des fibres musculaires et aux plis cutanés), la réparation musculaire est indispensable par des points séparés d’un fil résorbable 6/0.

La peau sera suturée par points séparés ou par un surjet de fil 6 ou 7/0.

Les plaies par abrasion réalisent des plaies irrégulières et anfractueuses.

La reconstruction a lieu en deux temps ; tout d’abord un temps d’approximation par quelques points judicieusement posés, puis on achève la réparation anatomique.

Les plaies par éclat de pare-brise, devenues plus rares, se traduisent par de multiples lambeaux dont l’évolution cicatricielle se fait vers la boursouflure.

Il ne faut faire aucune excision des lambeaux, sauf s’ils sont manifestement nécrotiques.

Les sutures doivent être très soigneuses avec des fils fins 6 ou 7/0 enlevés vers le cinquième ou septième jour.

2- Plaies profondes :

Les plaies profondes intéressent le plan tarsal et/ou conjonctival.

La suture conjonctivale n’est pas indispensable en cas de plaie parallèle à l’axe du fornix.

Lorsque la taille ou le siège de la plaie conjonctivale impose une suture, on utilise un fil très fin 8/0 soit résorbable type Vicryl, soit synthétique type monofilament.

Il est indispensable qu’aucun fil ne vienne frotter la cornée.

On peut utiliser soit des points séparés à noeuds enfouis, soit un surjet dont les deux extrémités sont arrimées à la peau par un ruban adhésif type Steri-Stript.

La réparation du tarse est indispensable.

Sa reconstruction évite les déformations du bord libre.

On a le choix entre points séparés d’un fil résorbable ou non 5 ou 6/0 à noeuds enfouis, ou surjet de monofilament 6/0.

3- Plaies de pleine épaisseur :

La suture doit intéresser les trois plans palpébraux (tarsoconjonctival, orbiculaire, cutané).

En paupière supérieure, il est indispensable de contrôler le muscle releveur.

Les plaies palpébrales avec interruption du bord libre ont un traitement bien codifié.

Il repose sur la réunion par sutures des berges de la plaie qui doit se faire sans aucune tension dans l’axe, faute de quoi une rétraction secondaire aboutirait à une déformation angulaire encochant le bord libre.

Les sutures doivent se faire bord à bord en utilisant les différents repères anatomiques fondamentaux.

On peut, dans un premier temps, s’aider d’un point de rapprochement placé au niveau de la marge palpébrale.

Le plan tarsoconjonctival sera suturé afin d’obtenir une coaptation parfaite et d’éviter tout décalage du bord libre.

Le plan musculaire orbiculaire sera suturé par des points séparés d’un fil résorbable fin type Catgutt 5 ou 6/0 ou Vicrylt 5 ou 6/0. Le plan cutané sera suturé par points séparés de soie 6/0 ou de monofilament type Prolènet (monofil de polypropylène 6/0).

Enfin, on noue en dernier le fil de repère au niveau de la ligne grise sans tension et avec un affrontement parfait.

Cette technique de réparation en trois plans peut être remplacée par des sutures en deux plans. Le plan tarsal est alors suturé avec des points séparés de Catgutt ouVicrylt 5 ou 6/0.

Le plan cutanéo-orbiculaire est suturé par des points séparés de soie ou d’un monofil 6/0.

Lorsque la plaie est à bords déchiquetés, on peut régulariser les bords de la plaie et suturer selon les techniques précédemment décrites, à condition de ne pas réséquer plus d’un quart de la longueur du bord libre.

B - Arrachements et avulsions de paupières :

Ils surviennent dans des circonstances particulières, crochetage de la paupière par bâton, fil de fer, crochets... morsure d’animal qui s’accompagne souvent d’une perte de substance, accident de circulation avec traction excessive sur la paupière.

La rupture va survenir au point faible des paupières : soit au niveau de la partie lacrymale du bord libre, dans ce cas ligament et commissure restent en place, le canthus interne est désinséré et l’examen va découvrir un moignon palpébral interne sur lequel pourra être réinsérée la paupière arrachée ; soit au niveau du squelette tarsal, en particulier pour la paupière supérieure avec atteinte du releveur.

1- Avulsion de la paupière inférieure :

Elle entraîne la section du canalicule inférieur, la déchirure de la conjonctive le long du cul-de-sac inférieur.

Le ligament reste en place.

L’opération doit être faite en urgence ou semi-urgence.

Le canalicule lacrymal est repéré.

Les deux extrémités distale et proximale peuvent être suturées sous microscope au monofilament 10/0, la mise en place d’un cathéter étant facultative pour certains, d’autres la trouvant indispensable.

La plupart utilisent une sonde monocanaliculaire.

D’autres auteurs préfèrent utiliser une intubation bicanaliculaire.

La réinsertion de la paupière est primordiale : elle est facile lorsque la rupture siège à quelques millimètres de la commissure, il existe alors un moignon de bord libre et la simple suture du canalicule lacrymal sur cathéter suffit à réinsérer la paupière.

Elle est plus difficile lorsque la rupture siège au niveau de la commissure, il faut alors agrandir la plaie opératoire pour mettre en évidence le ligament en place.

La paupière (plan tarsal et fibres de l’orbiculaire) sera alors fixée solidement au ligament par un fil non résorbable 5/0.

Cette blépharopexie assure la remise en place de la paupière et soulage toute traction qui pourrait exister sur la section canaliculaire.

La paupière est alors suturée en trois plans.

2- Avulsion de la paupière supérieure :

La rupture se fait au niveau de l’angle interne et au bord supérieur du tarse.

Le contrôle de l’intégrité du muscle releveur est indispensable avant toute restauration.

Les points de repère anatomiques sont en arrière ; la conjonctive plus profonde est souvent rompue au bord supérieur du tarse et entraîne avec elle le muscle de Müller ; en avant la graisse rétroseptale fait hernie dès que le septum est rompu.

Dès que le muscle releveur est repéré et contrôlé, la reconstruction de cette paupière doit comporter un point solide de blépharopexie pour mettre en place l’angle interne (suture directe bord libre à bord libre, ou suture du plan fibreux tarsal au ligament latéral interne lorsqu’il n’existe plus aucun moignon interne de bord libre) ainsi qu’une suture plan par plan de la paupière supérieure au niveau du point de rupture comparable à la chirurgie du muscle releveur par voie cutanée et dont le plan conjonctival plus profond a été rompu. Successivement seront donc suturés :

– la conjonctive au tarse, par points séparés ou surjet de fil résorbable 6/0 dont les noeuds sont fixés sur le versant superficiel (pour ne provoquer aucun frottement sur le globe oculaire) ;

– le couple muscle de Müller-releveur au bord supérieur du tarse, par points séparés résorbables 6/0 ;

– l’orbiculaire ;

– le plan cutané, par points séparés de monofil ou soie 6 ou 7/0.

3- Avulsion bipalpébrale :

Le protocole opératoire reste le même, la restauration du canalicule lacrymal supérieur à visée fonctionnelle n’est pas impérative.

4- Avulsion de l’angle interne :

L’arrachement de l’angle interne est beaucoup plus rare que l’arrachement palpébral et s’accompagne fréquemment d’une fracture orbitaire interne (dislocation orbitonasale).

Le signe caractéristique est la dystopie canthale.

Elle traduit une anomalie du site du canthus qui est le plus souvent situé trop bas et le plus souvent déplacé en dehors et en avant.

Elle entraîne un arrondissement de la fente palpébrale qui paraît rétrécie et un épicanthus soit cicatriciel, soit lié au relâchement de l’orbiculaire.

La caroncule est masquée par le pli cutané de l’angle interne.

La paupière inférieure est souvent éversée.

Le trouble de l’évacuation lacrymale est fréquent, soit par lésion directe des canalicules, du sac ou du canal lacrymonasal ; soit par simple obstacle lié au déplacement du canthus coudant ou comprimant les voies lacrymales, soit par éversion de la paupière inférieure. Le but du traitement est donc double, à la fois fonctionnel et esthétique.

Le bilan doit comporter une exploration des voies lacrymales, un bilan radiologique pour préciser l’importance des dégâts osseux, et un bilan oculomoteur.

La remise en place du canthus interne arraché ne peut être réalisée que par la canthopexie interne transnasale.

En effet la réinsertion du ligament sur le périoste est difficile à réaliser, soit parce que le ligament est dilacéré, difficile à individualiser, soit parce qu’il existe une fracture de la paroi interne de l’orbite.

Elle est de plus techniquement difficile et peu solide, la seule indication étant l’arrachement du faisceau antérieur du ligament latéral interne mais, dans ce cas, le canthus interne reste en place, amarré par les adhérences septales au rebord orbitaire et par le chef profond du ligament latéral interne.

La canthopexie interne transnasale est donc le seul geste efficace en cas d’arrachement de l’angle interne.

Elle est efficace car la traction se fait dans la bonne direction, elle est solide car l’appui controlatéral est excellent.

Elle impose de reconnaître le ligament, de libérer tous les éléments qui empêchent le canthus interne et les paupières de glisser sans résistance vers l’angle orbitonasal opposé.

La canthopexie interne transnasale consiste à amarrer le ligament, ou un tissu fibreux jouant le rôle de ligament quand celui-ci est détruit, sur l’angle orbitonasal opposé par l’intermédiaire de fils d’acier sertis 20/100 à travers un trajet osseux transnasal en regard du versant postérieur des crêtes lacrymales antérieures.

La voie d’abord utilise celle de la plaie opératoire du côté de l’arrachement et une incision verticale située à 3 mmde la commissure sur l’angle orbitonasal opposé.

Le ligament est alors repéré, parfois c’est un véritable tendon solide, parfois il est dilacéré et on charge alors un tissu fibreux solide, en vérifiant que la commissure suit les mouvements de traction imprimés au ligament.

Dans le cas d’un arrachement vu en urgence, la commissure se remet facilement en place car il n’existe aucune réaction fibreuse à ce stade et le septum est rompu au niveau des rebords orbitaires internes.

Les voies lacrymales sont alors repérées.

Si elles sont sectionnées, elles doivent être réparées dans le même temps, selon les techniques classiques.

Si elles sont intactes, il faut éviter de les léser lors de la canthopexie interne ; le meilleur moyen étant de les individualiser.

Le trajet osseux transnasal est alors réalisé à l’aide d’une pointe carrée ou d’un foret.

La traversée de la cloison a une grande importance.

Elle doit être assez postérieure pour attirer le ligament en arrière.

Les fils d’acier sont alors passés : une anse métallique 30/100 est introduite du côté sain à l’aide d’un passe-fil dont la courbure s’adapte au trajet et ramène à son tour la boucle qui va être utilisée comme tracteur de deux nouvelles boucles d’acier qui vont suivre le trajet inverse.

L’une d’elles est coupée en son milieu et servira à appliquer deux bourdonnets sur la peau, l’autre servira à faire passer les fils de soutien du ligament du côté atteint vers le côté sain.

Deux fils de soutien, d’acier serti, vont amarrer le ligament lui-même et le septum adjacent.

Ils vont alors être passés du côté opposé à l’aide de l’anse 30/100 laissée en attente.

Par traction successive et progressive de ces fils, le canthus va se réappliquer contre le plan osseux ; les chefs homologues des fils d’acier sont passés de part et d’autre d’un taquet métallique autour duquel ils sont torsadés.

Avant de serrer les fils de soutien, il faudra penser à la réparation des voies lacrymales qui deviendrait impossible après la canthopexie, et à passer les fils en attente prévus à travers la peau, pour maintenir les bourdonnets cutanés permettant d’appuyer sur les canthus et prévenant l’épicanthus.

La suture transnasale du fil d’acier pourra rester indéfiniment en place.

En raison de ses contre-indications à la réalisation ultérieure d’imagerie en résonance magnétique (IRM), il est pour certains parfois possible d’alléger la procédure et de réaliser une canthopexie avec des fils non métalliques de gros diamètre.

5- Avulsion de l’angle externe :

Cette éventualité est rare en traumatologie.

Cliniquement, le canthus externe perd sa forme allongée pour prendre un aspect arrondi.

La fente palpébrale est raccourcie alors que l’angle interne est en place.

La réinsertion de l’angle externe comporte une fixation du ligament latéral externe (souvent difficile à individualiser chirurgicalement) ou à défaut du périoste orbitaire rompu et des fibres de l’orbiculaire au périoste du rebord latéro-orbitaire.

Cette canthopexie externe est réalisée par un point d’amarrage solide à l’aide d’un fil non résorbable type monofilament 4 ou 5/0.

La voie d’abord utilise la plaie opératoire ou à défaut une incision horizontale dans le prolongement de la fente palpébrale à cheval sur le rebord latéro-orbitaire.

C - Pertes de substance palpébrale :

Ces plaies palpébrales avec perte de substance sont rares en traumatologie palpébrale, à la différence des plaies et avulsions palpébrales.

Elles imposent d’évaluer la perte de substance en s’aidant de la recherche des points conjugués, de préciser l’importance du déficit dans le sens de la hauteur et de la longueur, le tissu intéressé superficiel, profond ou de pleine épaisseur, la paupière intéressée.

L’urgence chirurgicale est exceptionnelle, sauf lorsque l’oeil est exposé par une perte de substance de la paupière supérieure.

À défaut de reconstruction plastique en urgence qui nécessite une expérience de l’opérateur, la protection cornéenne peut être assurée soit par traction de la paupière inférieure fixée sur le front à l’aide d’un fil de suspension, soit par simple recouvrement conjonctival à partir de la conjonctive du fornix supérieur abaissée vers le bas, face muqueuse au contact de la cornée pour éviter toute adhérence.

Le comblement du déficit palpébral se fait à partir de lambeaux ou de greffes tissulaires.

Certaines reconstructions palpébrales peuvent être envisagées au stade séquellaire à partir d’expansions tissulaires réalisées par ballonnets.

1- Lambeaux :

Les lambeaux s’opposent aux greffes libres en ce sens qu’il s’agit de transplants toujours pédiculés.

Les indications par rapport à la greffe libre reposent sur le manque de vitalité de la zone receveuse, la fonction demandée au transplant, l’esthétique et le territoire de la zone à traiter.

Tout lambeau autoplastique nécessite que l’on préserve sa vascularisation (conservation de tissu cellulaire porte-vaisseaux, taille d’un lambeau suffisamment large, direction des prélèvements dans l’axe d’un pédicule vasculaire, aucune traction ni torsion), que l’on étudie sa forme, sa taille et son épaisseur avant de l’inciser.

Le lambeau étant ainsi prélevé, la fermeture de la zone de prélèvement se fait soit par simple rapprochement bord à bord après décollement, soit par un autre lambeau ou une greffe.

Les lambeaux en chirurgie palpébrale sont des lambeaux de voisinage dont on distingue plusieurs variétés.

* Lambeau de glissement :

Il répond au décollement étendu des berges d’une perte de substance.

Il s’agit généralement d’un lambeau myocutané.

Parmi les lambeaux de glissement, on peut citer le lambeau bipédiculé taillé au voisinage d’une perte de substance par une incision de décharge parallèle au grand axe de la brèche à combler.

La plaie ainsi créée va être comblée par une greffe libre.

* Lambeau d’avancement :

Il fait appel à deux variétés principales : la plastieYVet la plastie en U (taille d’un lambeau perpendiculaire à l’axe d’une perte de substance à combler).

* Lambeaux de rotation :

Ils sont très utilisés en chirurgie plastique.

En chirurgie palpébrale, c’est le lambeau d’Imre qui est le plus connu (réparation de la paupière inférieure).

Il est indispensable de prendre des mesures exactes du lambeau avant d’inciser : en particulier la distance qui sépare le pied du lambeau de son extrémité doit être égale à la distance qui existe entre le pied du lambeau et la partie la plus éloignée de la perte de substance.

En outre, la longueur du lambeau ne doit pas dépasser une fois et demie sa largeur.

* Autres lambeaux :

On peut également citer le lambeau de rotation-avancement temporojugal.

Les lambeaux par transposition nécessitent un soulèvement puis un déplacement pour obtenir une mise en place.

Le lambeau taillé à proximité de la zone qu’il doit recouvrir doit enjamber une surface tégumentaire pour être mis en place.

Parmi ces lambeaux, citons le lambeau frontal pour les reconstructions de la commissure interne, le lambeau de transposition temporal supraorbitaire, et le lambeau frontotemporal peu utilisé.

Le lambeau temporal en îlot est, lui, pédiculé sur les vaisseaux temporaux et amené en situation palpébrale par tunnellisation.

Il est capital de préserver l’apport artériel et également le retour veineux.

Cette technique élégante est cependant d’un emploi restreint.

La surface crânienne procure également un choix important de lambeaux, comme les lambeaux de galéa ou d’épicrâne, particulièrement utiles dans certaines reconstructions orbitopalpébrales comme support de greffes ou comme matériau de comblement (dans les dépressions osseuses ou sustarsales).

Ils peuvent être à prélèvement latéral, centré sur l’artère temporale superficielle, ou médiofrontal, centré sur les artères frontales internes.

Il faut également faire une place de choix à la plastie en Z, méthode d’une ingéniosité extraordinaire qui est la plus utilisée.

Le but de cette plastie est d’obtenir le relâchement d’une rétraction cicatricielle.

Le principe est de faire tourner l’axe de tension de 90°, grâce à l’entrecroisement de deux lambeaux triangulaires. Selon la longueur de la bride, on peut combiner plusieurs Z, modifier les angles des Z qui normalement doivent faire 60°.

Citons également la plastie en W, pour l’excision des cicatrices.

Les lambeaux composés sont également très souvent utilisés.

Le lambeau tarsoconjonctival, prélevé en paupière supérieure, peut permettre de reconstruire le plan profond d’une mutilation palpébrale inférieure de pleine épaisseur.

Techniquement, il faut éverser la paupière supérieure sur plaque et inciser le tarse à 3-4 mm du bord libre.

À chaque extrémité de cette incision, en prolonger une, verticale, jusqu’au bord supérieur du tarse, puis disséquer la face antérieure du tarse, et libérer le lambeau tarsoconjonctival qui doit pendre à l’extrémité de la conjonctive du cul-de-sac.

Il faut ensuite suturer le bord inférieur du lambeau à la conjonctive restante de la paupière inférieure.

2- Greffes :

Les greffes utilisées en chirurgie plastique palpébrale recouvrent les greffes cutanées, les greffes muqueuses, les greffes de cartilage, et les greffes composées comme les greffes mucopalatines.

* Greffes cutanées :

Elles sont de deux types : soit greffe dermoépidermique, soit greffe de peau totale.

La greffe dermoépidermique, fine, est prélevée avec un dermatome sur une zone glabre et plane (face interne du bras ou de la cuisse).

Ses principaux inconvénients sont une pigmentation secondaire inesthétique, et surtout une rétraction secondaire (un tiers de surface) gênante si elle n’a pas été prévue lors du temps opératoire.

Le greffon d’environ 4/10 demmd’épaisseur et de surface suffisamment large pour réaliser une unité palpébrale, est étalé sur le déficit à combler, face épithéliale à la surface.

Plusieurs trous peuvent être percés pour permettre le drainage du sang et du sérum.

La contention est assurée par plusieurs sutures dont les chefs longs sont noués sur un bourdonnet de tulle gras pendant 5 jours environ.

Les indications les plus fréquentes sont la brûlure récente et la reconstruction cutanée d’une paupière supérieure.

Les greffes de peau totale diffèrent des précédentes par l’épaisseur du greffon, par l’absence de pigmentation et de rétraction secondaire.

Certaines sont d’épaisseur moyenne comme la greffe prélevée en paupière supérieure au-dessus du pli palpébral, en cas de dermatochalazis.

Les greffes de peau totale les plus classiques, outre le dermatochalazis de paupière supérieure, sont prélevées en rétroauriculaire, creux sus-claviculaire et pli du coude.

La taille du greffon doit s’adapter à la surface réceptrice.

Techniquement, le prélèvement et la mise en place de la greffe de peau totale comportent :

– exposition de la zone de prélèvement ;

– marquages des limites de la greffe à prélever ;

– infiltration intradermique d’une solution de sérum adrénaliné pour obtenir une surface plane, exsangue ;

– incision et dissection de la greffe à l’aide d’une lame Parker n° 15, en ne prenant que l’épiderme et le chorion, et en laissant le tissu graisseux ;

– fermeture de la zone de prélèvement après avoir largement décollé les bords et fait l’hémostase ;

– mise en place de la greffe réalisant la plupart du temps une unité palpébrale, et suture soigneuse bord à bord ;

– contention pendant 5 jours à l’aide d’un bourdonnet sur lequel des chefs longs de sutures sont noués.

Les greffes de peau totale sont utilisées pour la reconstruction cutanée des paupières.

* Greffes muqueuses :

Elles sont utilisées pour la reconstruction des pertes de substance conjonctivales et pour le plan profond muqueux d’une reconstruction palpébrale.

La greffe conjonctivale, excellente, se heurte au problème de la taille du prélèvement qui reste limité.

Elle est prélevée dans le fornix supérieur, après avoir largement infiltré la conjonctive, sans fermeture au niveau de la zone de prélèvement à condition d’avoir laissé la capsule de Tenon.

La greffe de muqueuse buccale est abondante.

Sa rétraction est d’environ un tiers.

Le meilleur site de prélèvement est la greffe labiale inférieure, ou supérieure, beaucoup plus fine que la greffe jugale.

La technique de prélèvement d’une greffe labiale inférieure comporte une exposition de la lèvre inférieure en l’éversant par deux crochets de Gillies, permettant une large infiltration sous-muqueuse d’une solution de sérum adrénaliné ou de Xylocaïnet adrénaline.

L’excision de la greffe se fait soit à l’électrokératotome de Castroviejo (pour les greffes très fines comparables aux greffes conjonctivales), soit au bistouri, et est suivie du dégraissage de la greffe.

On ne réalise pas de fermeture sur la zone de prélèvement ; l’épithélialisation se fait entre 48 heures et 8 jours.

Des soins locaux sont prescrits pendant 1 semaine (bains de bouche antiseptiques).

La surface d’une greffe ainsi obtenue peut atteindre 1,5 cm de largeur sur 3 à 4 cm de longueur.

* Greffes de cartilage :

Les greffes de cartilage sont prélevées le plus souvent au niveau du cartilage auriculaire (conque de l’oreille), toujours après infiltration de la zone de prélèvement.

En revanche, une suture bord à bord avec mise en place d’un pansement compressif pendant quelques jours est indispensable afin d’éviter un hématome.

Ces greffes de cartilage sont surtout utilisées pour reconstruire la lamelle postérieure d’une paupière recouvrant une prothèse oculaire.

En effet, malgré un polissage soigneux, l’absence de plan muqueux entraîne souvent des désagréments lors du frottement du globe oculaire sur le cartilage greffé même si l’épithélialisation est obtenue spontanément en quelques semaines.

* Greffes composées :

Elles réalisent des greffes bi- ou pluritissulaires.

Les greffes bitissulaires, chondromuqueuses ou tarsoconjonctivales, ou actuellement mucopalatines, ont comme principale indication la reconstruction du plan profond tarsoconjonctival d’une mutilation palpébrale.

La greffe chondromuqueuse de cartilage nasal peut être prélevée au niveau du cartilage triangulaire ou du cartilage septal du nez.

Pour permettre une bonne vascularisation, la surface du greffon cartilagineux ne doit pas dépasser la moitié de celle du greffon muqueux.

Après avoir exposé la narine, tracé l’incision, on dissèque un lambeau composé, cartilage et muqueuse, de 1 mm d’épaisseur environ.

Lorsque la surface de cartilage désirée est disséquée, on sectionne celui-ci au bistouri et on complète le greffon en prenant la muqueuse nasale seule. Un tamponnement narinaire est réalisé avec une mèche vaselinée ou de Biogazet pendant 4 à 7 jours.

Les greffes tarsoconjonctivales prélevées en paupière supérieure saine permettent de reconstruire le plan profond d’une paupière supérieure ou inférieure.

Elles seront éventuellement recouvertes d’un lambeau cutané permettant la reconstruction de la lamelle antérieure.

Ces greffes ne peuvent pas être prélevées en paupière inférieure, en raison de la faible hauteur du tarse en paupière inférieure, contrairement à la paupière supérieure.

La technique de prélèvement comporte tout d’abord une éversion de la paupière sur plaque à paupière, puis le dessin de la zone de prélèvement située à 4 mm du bord libre pour éviter un entropion cicatriciel, ne dépassant pas la moitié de la hauteur du tarse.

Une incision à la lame Parker n° 15 permet de cliver le plan tarsoconjonctival après infiltration large de ce dernier, et l’excision de la greffe.

La zone de prélèvement ne nécessite pas de suture, et n’entraîne aucune conséquence sur la motilité de la paupière supérieure.

Certains préfèrent cependant fermer la zone de prélèvement après avoir largement décollé les bords par un surjet de monofil ou d’un fil résorbable 6/0 dont les deux chefs transfixient la paupière de la profondeur vers la superficie et sortent à la peau pour éviter tout frottement sur la cornée.

De plus en plus sont réalisées des greffes mucopalatines qui allient la simplicité de prélèvement à l’excellente qualité du greffon, à la fois suffisamment rigide pour reconstruire une lamelle postérieure et recouvert d’un plan muqueux assurant une parfaite tolérance du globe sousjacent.

La technique de prélèvement comporte tout d’abord la mise en place d’un écarteur de bouche assurant une bonne visibilité de la zone donneuse et la pose d’un packing.

Le prélèvement pouvant atteindre 1 cm x 3 cm est réalisé en palais rigide et latéralisé, après infiltration facilitant le plan de clivage.

La zone donneuse n’est pas suturée, mais une gaze hémostatique type Surgicelt est appliquée.

Le principal inconvénient de ce prélèvement est le risque hémorragique du site donneur, vers le 5e ou 8e jour lors de la chute d’escarre.

Le patient devra être prévenu de ce risque, et disposer à son domicile de gaze hémostatique pour comprimer en cas de saignement.

Les greffes pluritissulaires permettent la reconstruction d’une perte de substance palpébrale de pleine épaisseur.

La greffe tritissulaire d’anthélix de l’oreille pour un déficit marginal palpébral nous paraît devoir être abandonnée.

La greffe tarsomarginale de Hubner réalise un transplant palpébral de pleine épaisseur, excepté la partie cutanée qui a été enlevée.

L’indication de choix est la mutilation palpébrale de pleine épaisseur d’une longueur inférieure à la moitié de la paupière.

La technique consiste d’abord en un marquage sur la paupière homologue controlatérale à la mutilation, du prélèvement en forme de pentagone dont la longueur est égale au quart de la longueur palpébrale.

Excision monobloc du prélèvement de pleine épaisseur aux ciseaux droits.

Fermeture de la zone de prélèvement par sutures en trois plans.

Transposition de la greffe au niveau du déficit controlatéral après avoir enlevé la partie cutanéo-orbiculaire du transplant à 2 mm de la marge palpébrale.

D - Indications opératoires selon les formes anatomocliniques :

Nous individualisons les pertes de substance superficielles cutanées et/ou orbiculaires, des pertes de substance du plan profond tarsoconjonctival, et des pertes de substance de pleine épaisseur.

1- Pertes de substance superficielle :

Elles intéressent le plan cutané et parfois l’orbiculaire.

Si le déficit est peu étendu, un simple décollement des berges cutanées de la plaie avec rapprochement bord à bord suffit à combler le déficit.

Il s’agit d’une simple plastie cutanée de glissement.

Si le déficit est modéré et ne dépasse pas un quart de la longueur palpébrale, on peut utiliser un simple glissement cutané, ou totaliser la perte de substance en créant volontairement un déficit de pleine épaisseur d’un quart de longueur palpébrale.

La fermeture du déficit se fait par rapprochement bord à bord avec suture soigneuse en trois plans.

Si le déficit cutané est étendu et s’accompagne d’un déficit plus profond du muscle orbiculaire, mieux vaut utiliser un lambeau de voisinage plus épais qu’une greffe.

2- Pertes de substance du plan profond :

Cette variété anatomique reste exceptionnelle.

Lorsque la perte de substance ne dépasse pas un quart de la longueur de la paupière, on peut totaliser la perte de substance dans la règle du quart, réalisant ainsi une perte de substance de pleine épaisseur.

La reconstruction se fera par rapprochement bord à bord.

Lorsque la perte de substance dépasse un quart de la longueur de la paupière, la reconstruction utilisera soit une greffe composée tarsoconjonctivale, soit chondromuqueuse, soit mucopalatine, soit un lambeau tarsoconjonctival dont le pédicule sera sectionné après 3 semaines.

3- Pertes de substance de pleine épaisseur :

Elles sont heureusement rares en traumatologie, l’étiologie la plus fréquente étant la morsure d’animaux.

Pouvant réaliser une véritable urgence lorsque le globe oculaire n’est plus protégé, en particulier dans une perte de substance de pleine épaisseur de la paupière supérieure, il importe, à défaut d’une reconstruction en urgence, d’assurer la couverture de l’oeil par un abaissement de la conjonctive ou un fil tracteur.

Le déficit doit alors être évalué, permettant d’opposer les pertes de substance dont la longueur est inférieure à un quart (voire un tiers chez le sujet âgé où les tissus sont lâches) de la longueur totale de la paupière aux déficits plus importants.

Pour les déficits inférieurs ou égaux à un quart, voire un tiers de la longueur totale de la paupière, la reconstruction se fait par simple rapprochement bord à bord en ayant soin de régulariser les berges de la plaie pour essayer d’obtenir un déficit régulier à forme pentagonale.

Les sutures se font en deux ou trois plans.

En cas de tension excessive, une canthotomie est réalisée.

Pour les déficits supérieurs à un quart, voire un tiers de la longueur totale de la paupière, la reconstruction par simple rapprochement bord à bord n’est plus possible, il est donc impératif de mobiliser des tissus de voisinage pour combler le déficit de la mutilation.

La longueur du lambeau ou de la greffe est environ égale à la longueur de la mutilation moins un quart.

Cette perte de substance est formée de deux plans : un plan profond tarsoconjonctival, un plan superficiel cutanéomusculaire. Plusieurs variétés de reconstruction pourront être envisagées : un lambeau superficiel avec greffe profonde ou l’inverse, un lambeau superficiel avec un lambeau profond, exceptionnellement la transposition totale d’une paupière à l’aide d’un pédicule ou sans pédicule à condition que la transposition ne fasse qu’un quart de la longueur palpébrale.

De nombreuses combinaisons sont donc possibles : nous ne décrirons que les principales et les plus utilisées actuellement selon le type de paupière intéressée, l’importance et le siège de la perte de substance.

* Paupière inférieure :

Pour les déficits supérieurs à un quart, voire un tiers de la longueur totale de la paupière inférieure, on différencie les mutilations à direction verticale des mutilations marginales.

+ Mutilations à direction verticale :

En cas de mutilations centrales et paracentrales, on utilise le lambeau cutané temporojugal (de Mustardé).

La longueur du lambeau mobilisé doit être telle qu’il n’existe aucune tension au cours des sutures.

Le plan profond sera reconstruit par mobilisation du plan tarsoconjonctival en incisant le fond du cul-de-sac conjonctival et en rompant le septum orbitaire, ou par une greffe composée chondromuqueuse ou tarsoconjonctivale ou mucopalatine si le déficit est trop important.

La greffe tarsomarginale est également une excellente indication.

En cas de mutilations du segment nasal, le lambeau temporojugal avec mobilisation du plan tarsoconjonctival ou greffe composée est une méthode de choix, de même que la greffe tarsomarginale.

Il est nécessaire de fixer solidement la paupière (plan superficiel et profond) à l’angle interne pour éviter tout ectropion (tendon canthal interne s’il est encore présent).

On peut aussi utiliser un lambeau palpébral supérieur.

En cas de mutilations du segment temporal, on associe un lambeau temporojugal et une mobilisation du plan tarsoconjonctival, ou un lambeau palpébral supérieur, doublé d’une greffe composée.

Le lambeau de rotation temporal de Tenzel permet également la reconstruction des déficits de 40 à 60 % de la paupière inférieure.

En cas de mutilation totale ou subtotale de la paupière inférieure, le lambeau temporojugal peut être choisi mais il oblige à une grande dissection dans l’épaisseur de la graisse pour éviter de léser le nerf facial, à une suspension au niveau du canthus externe pour éviter l’affaissement de l’angle externe et ectropion, à une excellente fixation au niveau de l’angle interne.

Le plan profond sera reconstruit par une greffe composée chondromuqueuse ou tarsoconjonctivale ou, de plus en plus, mucopalatine.

Le lambeau orbito-naso-génien de Tessier est excellent.

Son épaisseur qui est ajustable permet de le doubler uniquement d’une greffe muqueuse.

Sa longueur permet de le fixer sans difficulté sur l’angle externe, évitant ainsi chute palpébrale et ectropion.

+ Mutilations marginales :

On peut utiliser un lambeau cutané préseptal de paupière supérieure homolatérale doublé d’une greffe composée tarsoconjonctivale ou tarsomarginale, ou à défaut un lambeau orbitonasogénien de Tessier étroit doublé d’une greffe composée.

Ces deux techniques ont l’avantage de ne pas fermer l’oeil, contrairement à un lambeau tarsoconjonctival doublé d’une greffe cutanée (technique de Kollner).

Les pédicules seront sectionnés et ajustés environ 2 à 3 semaines plus tard, date de l’ouverture des paupières.

* Paupière supérieure :

Pour les déficits supérieurs à un quart voire un tiers de la longueur totale de la paupière supérieure, la réparation se heurte à de multiples problèmes liés à l’anatomie particulière de ce tissu, à son rôle dynamique et à son rôle de protection du globe oculaire.

Le matériel de choix à utiliser pour la réparation de la paupière supérieure est la paupière inférieure dont l’importance physiologique est moindre.

Citons deux solutions simples lorsque réalisables : le lambeau de glissement deTenzel, et la greffe tarsomarginale qui peuvent être indiqués en cas de perte de substance de pleine épaisseur n’excédant pas la moitié de la longueur palpébrale.

Le lambeau de Cutler-Beard est également fréquemment utilisé.

Il consiste à transposer la paupière inférieure sous la ligne ciliaire par un simple glissement dans la zone de déficit.

Le pédicule sera sectionné au bout de 3 semaines et sera fixé à la marge ciliaire palpébrale inférieure qui a été préservée.

Son avantage principal est sa simplicité, la rapidité et l’absence de nécrose.

Son inconvénient est qu’il n’apporte pas de ligne ciliaire à la paupière supérieure, son risque d’entropion cicatriciel de la paupière inférieure et la fermeture de l’oeil pendant 3 semaines.

Le lambeau de pleine épaisseur de paupière inférieure d’Abbé-Mustardé est théoriquement la méthode de choix pour la reconstruction d’une paupière supérieure, bien que moins utilisé actuellement.

Ses avantages sont multiples.

La taille du lambeau sera égale à la taille du déficit palpébral supérieur, diminué d’un quart de la longueur (règle des quarts).

Le lambeau subira une rotation de 180°.

Le pédicule du lambeau siègera en regard de la mutilation palpébrale supérieure.

Sa largeur ne doit pas être inférieure à 4 mmpour préserver les vaisseaux qui cheminent à 3 mm du bord libre.

Il sera sectionné et ajusté entre 8 et 20 jours suivant l’importance de la transposition palpébrale.

La reconstruction de la paupière inférieure au niveau de la zone de transposition se fera par rapprochement bord à bord par un lambeau temporojugal ou orbito-naso-génien au cours du premier temps opératoire ; ou mieux encore, au cours de la section du pédicule, évitant ainsi tout risque supplémentaire de nécrose du lambeau de transposition.

Il est fréquent qu’un troisième temps chirurgical soit fait pour ajuster la fente palpébrale et le ptôsis résiduel.

En cas de reconstruction totale de la paupière supérieure, la transposition de la paupière inférieure doit respecter les points lacrymaux, donc rester toujours à 2 mm en dehors.

La mutilation marginale palpébrale supérieure peut être reconstruite par un simple allongement du plan tarsoconjonctival et du releveur doublé d’une greffe ou d’un lambeau cutané de surface.

* Pertes de substance commissurales :

Elles sont individualisées.

En cas de perte de substance de la commissure interne, on utilise un lambeau glabellaire ou une greffe cutanée prélevée en rétroauriculaire ou en paupière supérieure homolatérale.

Si la perte de substance est très étendue, on peut utiliser un lambeau frontal médian.

En cas de perte de substance de la commissure externe, on utilise une greffe cutanée, ou un lambeau de rotation temporojugal, ou un lambeau musculocutané d’avancement.

* Perte de substance bipalpébrale :

En cas de perte de substance bipalpébrale, la priorité ira à la reconstruction de la paupière supérieure afin de préserver le globe.

Cette situation demeure exceptionnelle mais réalise une véritable urgence.

Plusieurs temps chirurgicaux sont nécessaires.

Le premier temps consiste à reconstruire le plan profond par un simple recouvrement conjonctival, abaisser l’orbiculaire en position marginale et reconstruire le plan superficiel par une greffe de peau totale.

On peut aussi proposer des greffes de muqueuse buccale doublées pour le plan superficiel d’un lambeau frontal.

Le deuxième temps consiste à diviser les paupières et faire une greffe composée chondromuqueuse.

On réalise des greffes de cils lors du troisième temps.

Le quatrième temps réalise l’ouverture des paupières, leur amincissement et leur ajustage.

4- Réparation du sourcil :

Le sourcil est, avec les paupières, un élément important de la physionomie du visage et de la protection oculaire, en particulier contre la sueur.

Plusieurs anomalies (de pilosité, de coloration et de texture) ou altérations (décalage, destruction partielle ou totale d’origine traumatique ou chirurgicale) peuvent en modifier l’aspect.

Les techniques de chirurgie réparatrice de l’appareil sourcilier se résument schématiquement à trois propositions :

– réduire un sourcil hypertrophié ;

– réaligner ou reconstruire un sourcil, partiellement ou totalement détruit ;

– repositionner un sourcil abaissé par la paralysie. Pour les alopécies subtotales ou totales, il est nécessaire d’utiliser une zone pileuse, prélevée aux dépens du cuir chevelu ou du sourcil opposé, sous forme de greffe de peau totale libre, ou de lambeau pédiculé.

Formes cliniques des traumatismes palpébraux :

A - Traumatismes fermés des paupières :

Les contusions palpébrales provoquent des ecchymoses et des hématomes, la grande laxité des tissus permettant l’infiltration hématique à la moindre rupture vasculaire.

Les paupières deviennent violacées et oedématiées, au point de rendre quelquefois impossible l’ouverture palpébrale.

L’évolution est en règle favorable en quelques jours.

Cependant, lorsque celle-ci ne se fait pas et qu’un hématome persiste, devient fluctuant et risque de s’infecter, un drainage chirurgical peut s’imposer.

Le plus souvent, ecchymoses et hématomes traduisent la contusion directe des paupières ; mais ils peuvent également être en relation avec une lésion osseuse profonde.

Leur survenue est alors retardée par rapport à l’accident.

On recherche la douleur d’une fracture du rebord orbitaire que mettront en évidence les radiographies, et surtout le scanner orbitaire avec coupes sagittales permettant de suivre le muscle droit inférieur jusqu’à l’apex orbitaire.

L’emphysème sous-cutané des paupières est facile à reconnaître.

Il augmente lorsque le blessé se mouche ou éternue.

Il traduit le plus souvent une fracture de la lame papyracée de l’ethmoïde.

Certaines ecchymoses palpébrales surviennent après traumatisme crânien :

– soit qu’elles traduisent l’existence d’une fracture de la base du crâne ; elles débuteraient alors 48 heures après le traumatisme, touchant d’abord la conjonctive et ensuite la paupière inférieure (Velpeau) ; c’est la classique ecchymose en « lunettes » ;

– soit qu’elles traduisent la violence d’une contusion crânienne sans fracture.

Il est cependant toujours prudent de demander des clichés radiographiques, essentiellement un scanner cérébral avec coupes orbitaires.

B - Ruptures du tarse sans effraction cutanée :

Elles succèdent à un traumatisme violent et sont en règle verticales, suivant les lignes de moindre résistance du tarse.

Cliniquement, il faut y penser quand apparaît après un traumatisme, une encoche pseudocolobomateuse du bord libre sans plaie cutanée.

C - Plaies palpébrales associées à une plaie du globe oculaire :

L’état du globe oculaire doit être systématiquement vérifié au cours d’un traumatisme palpébral.

Le traitement doit être fait en urgence et comporte, dans le même temps chirurgical, la reconstruction palpébrale.

D - Plaies palpébrales et fractures d’orbite :

La vérification de l’intégrité orbitaire est indispensable au cours de tout traumatisme palpébral.

S’il y a indication opératoire à traiter la fracture d’orbite (cf traumatismes orbitaires), il est préférable de le faire dans le même temps que les plaies palpébrales qui, par leur localisation, peuvent servir de voie d’abord à l’orbite.

Un emphysème orbitopalpébral a été décrit en l’absence de fracture d’orbite.

E - Brûlures palpébrales :

Ces brûlures palpébrales sont chimiques ou thermiques ou secondaires à des radiations.

L’étendue des brûlures est au moins aussi importante que leur profondeur.

Au cours de leur évolution, les brûlures sont le siège de rétraction importante provoquant ectropions ou entropions.

F - Séquelles et complications des plaies palpébrales :

Elles sont secondaires soit à des plaies correctement traitées mais dont la complexité ou le facteur évolutif oblige à envisager secondairement des révisions cicatricielles, soit – et le plus rarement –, elles sont liées à des plaies ou des pertes de substance négligées ou mal traitées.

Elles ont comme conséquences des troubles de la fonction, de la statique et de la dynamique palpébrale génératrice d’incidents oculaires, notamment de kératite d’exposition.

Ces complications peuvent être purement esthétiques.

Si les plaies parallèles au bord libre n’entraînent qu’un dommage esthétique, les plaies perpendiculaires risquent de provoquer un entropion ou une encoche du bord libre.

Ces complications au niveau de la paupière inférieure ne font courir aucun risque au globe oculaire.

Il n’en est pas de même au niveau de la paupière supérieure où tout phénomène de rétraction empêchant la protection du globe expose la cornée.

La date de réparation des cicatrices vicieuses ne doit survenir au minimum que 6 mois après le traumatisme initial hormis les cas où il existe un risque fonctionnel oculaire.

1- Cicatrices inesthétiques sans conséquence sur la statique et la dynamique palpébrales :

On peut proposer une excision-suture de la cicatrice si elle est discrète.

On peut briser la ligne cicatricielle par excision avec une plastie en Z ou des plasties enWsi la cicatrice est plus marquée.

Si la cicatrice est chéloïdienne, l’excision risque d’entraîner une récidive de la chéloïde ; les infiltrations locales itératives de corticoïdes peuvent être d’une grande utilité.

Actuellement le recours à la dermabrasion mécanique, chimique ou par laser CO2, s’explique par un résultat tout à fait satisfaisant.

Le laserCO2, qui réalise une véritable vaporisation tissulaire, semble en plein essor.

2- Ectropions cicatriciels :

En cas d’ectropion cicatriciel par simple bride rétractile, sans perte de substance, on utilise une ou plusieurs plasties en Z sur la cicatrice.

En cas d’ectropion cicatriciel par perte de substance cutanée, on comblera par un lambeau de voisinage ou une greffe cutanée.

3- Entropions cicatriciels :

Il existe alors une cicatrice tarsoconjonctivale avec éventuellement une perte de substance tarsoconjonctivale.

Le traitement doit comporter une ouverture de la cicatrice, l’inclusion éventuelle d’une greffe composée chondromuqueuse ou mucopalatine et le redressement de la ligne ciliaire.

4- Colobomes palpébraux :

Ils témoignent d’une perte de substance non ou mal réparée.

Ils seront traités selon les méthodes précédemment décrites (cf Pertes de substance palpébrale).

5- Ptôsis traumatiques :

Ils peuvent correspondre à plusieurs mécanismes : section du releveur ; désinsertion de l’aponévrose du releveur ; ptôsis neurogène ou ptôsis mécanique.

Le traitement sera fonction de la cause.

Dans certains cas, le muscle releveur est inexploitable et il faut se résoudre à suspendre la paupière au muscle frontal par bandelette d’aponévrose temporale le plus souvent.

6- Larmoiement :

Il peut provenir de plusieurs mécanismes : simple malposition du point lacrymal facilement réparable par une chirurgie palpébrale ; fibrose du point lacrymal qui peut être traitée par une simple ouverture ; sections canaliculaires au stade de fibrose qui obligent à une chirurgie réparatrice lacrymale beaucoup plus complexe (cf Chirurgie des voies lacrymales).

Les lésions des points lacrymaux ou des canalicules secondaires aux brûlures doivent être traitées précocement.

7- Interventions itératives :

Elles représentent une complication en soi.

Si quelquefois elles sont inévitables, en particulier lors des brûlures ou de très gros délabrements, exposant ces blessés à des greffes, elles peuvent parfaitement être épargnées dans d’autres cas si l’on a pris soin de respecter les impératifs de la chirurgie palpébrale.

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