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Chirurgie
Chirurgie plastique de l’abdomen
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La paroi abdominale, avec son double symbole de la maternité et de l’érotisme, constitue un des éléments les plus importants de l’esthétique de la femme.

Ceci explique l’incidence psychologique souvent importante des disgrâces et des altérations qui affectent cette région.

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C’est le cas, notamment, des disgrâces liées aux grossesses, aux surcharges graisseuses et au vieillissement.

Il faut y ajouter les séquelles cicatricielles d’interventions chirurgicales antérieures, réalisant au maximum le tableau classique des « balafrés » de l’abdomen.

Enfin, la généralisation des gastroplasties réalisées par les chirurgiens viscéraux, permettant des pertes de poids importantes, génère une population nouvelle de candidats et candidates à des abdominoplasties particulièrement délicates.

La chirurgie plastique de l’abdomen a pour but de corriger ce préjudice fonctionnel et esthétique.

On comprend aisément le grand nombre de demandes de correction chirurgicale.

Pendant de longues années, le traitement à visée esthétique de la paroi abdominale a été univoque : c’était l’époque épique de la chirurgie plastique abdominale, l’époque de l’ « épopée ».

En effet, cette chirurgie était difficile, elle laissait des cicatrices importantes, ses indications étaient limitées : il y avait de nombreux cas qui n’étaient pas opérables.

Les résultats étaient volontiers décevants pour la patiente, et peut-être plus encore pour le chirurgien.

Le plus souvent, il s’agissait d’une plastie abdominale transversale basse avec :

– la transposition de l’ombilic ;

– une cicatrice inférieure qui, du fait de la tension, avait souvent tendance à remonter.

Certes, dans les bonnes indications et lorsque la technique était correcte, nous obtenions des résultats satisfaisants.

Mais, souvent, du fait même de l’impossibilité de traiter la surcharge graisseuse, le résultat était disgracieux.

Mais des progrès déterminants ont été réalisés, permettant une approche thérapeutique nouvelle.

Il s’agit, en premier lieu, de la lipoaspiration, qui permet de traiter radicalement et définitivement les surcharges graisseuses localisées de l’abdomen et les bourrelets latéraux des flancs.

Cette avancée décisive, jointe à une réduction de l’importance des exérèses cutanées et des décollements, à une amélioration du traitement du plan musculoaponévrotique et des progrès techniques concernant l’ombilic et les méthodes de sutures, a permis à la chirurgie plastique de l’abdomen d’entrer dans l’ère de la « conquête ».

Les indications et les buts de cette chirurgie purent alors s’élargir.

L’objectif n’est plus simplement de réduire le volume mais :

– d’obtenir un abdomen d’aspect harmonieux, plus jeune et naturel ;

– de tendre vers la beauté.

Les résultats sont devenus volontiers brillants, et véritablement esthétiques.

De ce point de vue, nous souhaitons, à propos des plasties abdominales, formuler deux remarques en forme d’avertissement.

Premier avertissement.

Même si cela peut paraître schématique, il est intéressant de distinguer parmi les candidates à cette chirurgie les obèses et les autres.

Historiquement, on a commencé par opérer les obèses, puis on a progressivement évolué vers une chirurgie à visée esthétique.

Aujourd’hui, à une époque où le nombre des grands obèses a diminué en France, alors qu’ils sont légion aux États-Unis, on sait que l’on ne doit pas réaliser de plastie abdominale chez le grand obèse : la plastie abdominale n’est pas un traitement de l’obésité mais des séquelles de l’amaigrissement.

Deuxième avertissement.

On regroupe, sous le nom de plasties abdominales, des interventions qui ont toutes en commun de laisser une cicatrice non négligeable.

De ce point de vue, il s’agit le plus souvent de remplacer une disgrâce par une autre disgrâce : la cicatrice.

Malgré les progrès réalisés, l’importance de la rançon cicatricielle fait de la plastie abdominale « le parent pauvre » de la chirurgie plastique à visée esthétique.

En pratique, il faut considérer qu’il s’agit souvent d’une chirurgie fonctionnelle, de confort, qui tend parfois à la chirurgie esthétique et qu’il y a parmi les plasties abdominales « des opérations pour s’habiller » et « des opérations pour se déshabiller ».

Or, les patientes potentielles et le public sont souvent mal informés, voire désinformés par une presse qui a tendance à donner une idée trop brillante de cette chirurgie… avant de mieux la dénigrer.

Aspects morphologiques et structure de la paroi abdominale :

Idéal et beauté de la paroi abdominale :

De nos jours, et dans le monde occidental, le prototype du bel abdomen féminin est caractérisé par une silhouette mince et harmonieuse, une paroi abdominale pratiquement plate, dénuée de surcharge de graisse avec une taille bien marquée.

Ce concept esthétique rejoint l’idée d’un ventre jeune et sain.

Ainsi le « petit bedon », caractérisé par une légère surcharge graisseuse sous l’ombilic, longtemps considéré comme un élément de charme de l’abdomen féminin, apparaît aujourd’hui indésirable.

Tout se passe comme s’il y avait une tendance à présenter comme idéale une silhouette corporelle de type « musculaire », et à considérer que l’idée de la beauté et de la santé doit se manifester par un corps laissant apparaître sa structure et sa charpente musculaires.

Structure et constitution de la paroi abdominale :

En partie conditionnés par le squelette qui la soutient, l’aspect esthétique global et la morphologie de la paroi abdominale sont la résultante des trois plans anatomiques qui la constituent :

– le plan musculoaponévrotique ;

– la graisse, le tissu adipeux sous-cutané ;

– la peau, le revêtement cutané.

A - PLAN MUSCULOAPONÉVROTIQUE :

La tonicité de la paroi abdominale doit être étudiée pour déterminer en particulier des points de faiblesse.

L’analyse porte tout particulièrement sur la ligne blanche, à la recherche d’un diastasis des droits, au niveau de l’ombilic, des régions inguinales et crurales à la recherche d’une hernie.

La tonicité du plan musculoaponévrotique conditionne dans une certaine mesure la qualité du résultat postopératoire, et une réparation de ce plan profond est de ce fait envisagée chaque fois qu’elle semble nécessaire.

Une distension plus ou moins importante du plan musculoaponévrotique est la rançon de bien des grossesses.

Le diastasis des droits est défini par un écartement supérieur à 4 cm entre les bords internes de chacun des muscles grands droits.

Il est important de noter que, même lorsque cette distance reste inférieure à 4 cm, la distension globale du plan musculoaponévrotique augmente la véritable arche formée par les muscles grands droits et leur aponévrose, entre l’appendice xiphoïde et le pubis, déterminant une protubérance antérieure de l’abdomen.

Chaque fois qu’il existe une telle distension, son traitement s’avère absolument nécessaire.

Il sera assuré par une plicature des muscles grands droits, qui permet, par la reconstruction de l’arche susdécrite, de réduire la protubérance abdominale antérieure.

B - PLAN GRAISSEUX :

Le degré de surcharge adipeuse est en fait variable et rend compte en partie de la multiplicité des tableaux cliniques rencontrés.

La répartition de la masse adipeuse abdominale est également variable, sous-ombilicale, périombilicale ou diffuse.

Chez l’homme, le plan adipeux est relativement homogène, ou tend à s’épaissir au niveau sous-ombilical et latéralement au niveau des flancs.

Chez la femme, la répartition adipeuse est fréquemment localisée à l’étage sous-ombilical et dans la région périombilicale.

Cette topographie est responsable de l’aspect dit du « ventre rond ».

Des travaux anatomiques ont confirmé ces observations cliniques et ont permis d’individualiser en fait une graisse superficielle et une graisse profonde, séparées l’une de l’autre par le fascia superficialis et ayant chacune une topographie bien précise.

La graisse superficielle, située au-dessus du fascia superficialis, est répartie sur l’ensemble de la paroi abdominale.

Son épaisseur est en moyenne de 1 cm.

Le tissu adipeux profond, situé en dessous du facia superficialis, correspond à un amas graisseux localisé ou « stéatome », occupant essentiellement le segment sous-ombilical et les régions latéroombilicales.

Le stéatome s’étale en épaisseur et en largeur de la région ombilicale à la région pubienne et d’une épine iliaque antérosupérieure à l’autre, se prolongeant même latéralement au niveau des hanches.

Il s’amenuise et disparaît 2 à 3 cmau-dessus de l’ombilic.

C - REVÊTEMENT CUTANÉ :

L’inspection de la paroi abdominale, aidée bien entendu de la palpation, renseigne sur l’état de l’élasticité cutanée, élément essentiel dont dépendent pour une large part l’indication et le choix opératoires.

L’existence et la topographie des cicatrices abdominales, la présence et la répartition de vergetures sont notées, de même que les antécédents de grossesses et de variations pondérales.

Le degré de distension cutanée est certes analysé pour la paroi abdominale dans son ensemble, mais la tonicité de la peau est également étudiée de façon séparée pour les étages sus- et sous-ombilical.

1- Ombilic :

La région ombilicale est centrée par l’ombilic proprement dit, dont la forme est très variable, circulaire le plus souvent.

Adhérant au plan musculaire, l’ombilic n’est pas à fleur de peau mais se situe toujours au fond d’un cratère dont la profondeur est fonction de l’abondance de la graisse environnante.

Quel que soit le degré d’obésité, il ne se déplisse jamais et son extériorisation au cours de la plastie abdominale devra toujours tenir compte de cette configuration anatomique.

L’ombilic est approximativement situé à égale distance de l’appendice xiphoïde et du pubis.

Il détermine les longueurs respectives des étages sus- et sousombilical, et c’est à partir des caractéristiques de chacune de ces régions que l’on établit au mieux la stratégie opératoire.

La position exacte de l’ombilic dans la paroi abdominale est un élément essentiel de l’analyse préopératoire, et la distance ombilicopubienne doit, en particulier, être précisément étudiée.

Ceci nous amène à évoquer la région pubienne.

2- Triangle pileux pubien (TPP) :

Le triangle pileux pubien s’appuie sur la partie antérieure de l’os iliaque, le pubis, qui est soutenue par les branches ischiopubiennes et iliopubiennes, et qui est unie à son homologue controlatéral, sur la ligne médiane, par la symphyse pubienne.

Le bord supérieur du triangle pileux pubien, habituellement rectiligne chez la femme, déborde de 2 à 3 cm en hauteur le bord supérieur du pubis osseux.

Notons que ce bord reste à distance du pli abdominal inférieur, arc de cercle concave vers le haut, joignant les deux épines iliaques antérosupérieures, et qui marque la limite inférieure théorique du ventre.

Anatomiquement, la partie antérieure du sexe féminin est fixée, amarrée au support osseux par la partie initiale de l’appareil labial, les corps caverneux et le clitoris.

Cette fixité anatomique est relative du fait de l’abondance de la graisse dans laquelle se terminent en s’effilochant les ligaments ronds, et qui correspond à la saillie du mont de Vénus.

Cette relative mobilité du triangle pileux pubien par rapport aux plans profonds est importante à connaître si l’on veut prévenir son ascension extrêmement disgracieuse, rançon de trop d’abdominoplasties.

Nous avions rapporté, en 1977 avec Elbaz, le fait que la distance entre le milieu de l’ombilic et le bord supérieur horizontal du triangle pileux pubien nous était apparue sur 100 femmes au ventre normal, remarquablement fixe : très voisine de 13 cm et ce, quels que soient leur taille et leur poids.

La chirurgie plastique intervient couramment sur ces trois plans anatomiques, musculoaponévrotique, graisseux et cutané.

Il faut penser cette chirurgie en ayant toujours à l’esprit cette conception anatomique de la structure pariétale abdominale.

L’examen clinique permettra une analyse morphologique rationnelle des lésions concernant chacun de ces trois plans.

On en déduit logiquement la stratégie thérapeutique.

Il faut traiter l’ensemble des lésions pariétales :

– remettre en tension le plan musculoaponévrotique s’il est distendu ;

– corriger une surcharge graisseuse plus ou moins localisée ;

– pratiquer l’exérèse de zones cutanées éventuellement en excès.

Selon les cas, le traitement concerne un ou deux, voire les trois plans de l’anatomie.

Quelle que soit l’importance de ces lésions, elles sont toutes traitées au cours de la même intervention : la paroi abdominale est alors reconstruite plan par plan, du plus profond (musculoaponévrotique), au plus superficiel (cutané).

Rappel anatomique :

A - VASCULARISATION ARTÉRIELLE :

La vascularisation artérielle de la paroi abdominale se répartit selon deux systèmes, l’un superficiel et l’autre profond.

La vascularisation profonde intéressant le plan musculoaponévrotique est constituée par les artères épigastriques, mammaires internes, circonflexes iliaques profondes, intercostales et lombaires.

Richement anastomosés entre eux, ces vaisseaux constituent un réseau vasculaire très dense, organisé notamment selon un axe vertical médian (mammaires internes, épigastriques), un axe supéroexterne (intercostales) et un axe inféro-interne (circonflexes iliaques profondes).

Le plan superficiel de la paroi abdominale (tissu adipeux, tissu cellulaire sous-cutané et plan cutané) est vascularisé, d’une part par les artères sous-cutanées abdominales et circonflexes iliaques superficielles pour la région inguinocrurale, d’autre part par des artères perforantes en provenance du plan profond.

Ces perforantes ont un trajet vertical qui traverse le pannicule adipeux avant de s’épanouir en deux réseaux sus-et sous-dermiques selon une topographie dite en « chandelier ».

Ces anastomoses, très nombreuses, sous forme d’arcades, sont situées dans un plan horizontal, à la limite profonde du derme, au niveau hypodermique, et constituent un réseau dense, fonctionnel et régulièrement réparti.

C’est en fait essentiellement le système des perforantes qui va assurer la vascularisation superficielle de la paroi abdominale.

L’analyse de la vascularisation de cette paroi, et notamment l’importance du réseau superficiel, rend compte des possibilités chirurgicales, en particulier de la possibilité d’un décollement étendu, dans de bonnes conditions de sécurité vasculaire.

Dans un tel cas, en effet, la vascularisation est assurée par le système hypodermique en arcades, qui est alimenté par les perforantes périphériques.

B - VASCULARISATION VEINEUSE :

Elle est également divisée en un réseau superficiel cutanéoadipeux et un réseau profond musculoaponévrotique.

Le système veineux profond, richement anastomosé, de disposition très variable et non systématisée, se draine vers les veines épigastriques et circonflexes iliaques profondes.

Le réseau veineux superficiel est également très variable et sa disposition n’est pas parallèle à celle du plan artériel.

Cependant, la richesse du réseau sous-dermique permet un bon drainage veineux d’un grand lambeau cutanéoadipeux décollé au cours d’une plastie abdominale.

C - LYMPHATIQUES :

Les lymphatiques de la paroi abdominale sont organisés selon deux systèmes, l’un superficiel et l’autre profond, qui n’ont entre eux pratiquement aucune anastomose.

Le système superficiel correspond à la région sus-ombilicale, se draine dans la chaîne et les ganglions mammaires externes.

Ce réseau lymphatique superficiel a une disposition différente et indépendante du système artérioveineux.

Les lymphatiques profonds sont, quant à eux, satellites des vaisseaux sanguins et rejoignent en haut les ganglions mammaires internes et en bas les ganglions rétrocruraux.

Ils permettent le drainage des structures musculoaponévrotiques.

C’est le système lymphatique superficiel qui est essentiellement intéressé au cours d’une plastie abdominale, notamment dans les régions inguinales et épigastriques.

On sait qu’un épanchement postopératoire (seroma) peut apparaître dans les suites d’une telle intervention et constitue une complication parfois délicate à traiter.

De même, une stase lymphatique peut être à l’origine d’un oedème disgracieux, persistant dans la région abdominale basse, au-dessus de la cicatrice.

D - INNERVATION :

Elle est assurée par les six derniers nerfs intercostaux et par les nerfs abdominogénitaux.

Méthodes thérapeutiques :

Le but de la chirurgie plastique de l’abdomen est la remise en état et en harmonie d’une paroi abdominale altérée et distendue par les grossesses, l’âge, les antécédents chirurgicaux, ou les surcharges pondérales.

Les gestes techniques, qui sont réalisés en un seul temps, peuvent donc concerner, selon les cas :

– le plan cutané qui est remis en normotension, avec un aspect naturel et esthétique, au prix d’une cicatrice la plus courte et la plus discrète possible ;

– le plan graisseux dont les surcharges sont corrigées ;

– le plan musculoaponévrotique qui est réparé et remis en tension.

Plan cutané :

Longtemps, la chirurgie plastique de l’abdomen s’est limitée à la classique abdominoplastie transversale basse avec transposition de l’ombilic.

Dans le domaine du traitement du plan cutané, l’objectif des recherches était bien évidemment d’obtenir des cicatrices les plus discrètes et les plus cachées possibles.

Ces avancées ont concerné principalement :

– des progrès techniques au niveau de l’ombilic ;

– la description d’interventions comportant des résections cutanées plus limitées, et mieux adaptées aux lésions ;

– une tendance à limiter les décollements, notamment latéraux ;

– une amélioration des méthodes de sutures.

Les possibilités multiples de schémas d’exérèses cutanées sont fonction de la topographie, de la nature variable des lésions et de la morphologie de chaque patiente.

De ce point de vue, on peut classer les gestes cutanés de l’abdominoplastie en deux groupes dont les principes et les indications sont très différents :

– les plasties abdominales étendues qui concernent l’ensemble de la paroi abdominale ; elles impliquent un décollement cutané étendu et un geste sur l’ombilic ;

– les plasties abdominales localisées qui n’intéressent qu’une partie limitée de l’abdomen ; elles ne requièrent qu’un décollement réduit, et le plus souvent aucun geste spécifique sur l’ombilic.

C’est dans ce type d’intervention avec une incision limitée que l’assistance par endoscopie peut trouver tout son intérêt.

A - PLASTIES ABDOMINALES ÉTENDUES :

On en distingue trois groupes selon l’orientation des incisions et de la résection cutanée :

– les plasties abdominales transversales ou horizontales ;

– les plasties abdominales verticales ou longitudinales ;

– les plasties abdominales mixtes. Parmi ces trois groupes, force est de reconnaître que les deux derniers concernent des interventions beaucoup plus rares que les plasties du premier groupe.

1- Plasties abdominales transversales ou horizontales :

On regroupe ici tous les tracés horizontaux, perpendiculaires à la ligne xiphopubienne, sans préjuger de leur situation par rapport à l’ombilic.

Ces incisions ont tendance à déborder latéralement plus ou moins loin, pour réaliser au maximum la lipectomie circulaire.

Pour Vandenbussche, le mécanisme lésionnel ayant réalisé une expansion cutanée centrifuge de distension, le mécanisme correcteur logique doit être réducteur, centripète et axial descendant.

D’emblée, soulignons que ces interventions, dont le but est de tirer de haut en bas (véritable lowering du ventre), peuvent, en fait, tirer :

– soit strictement de haut en bas, entraînant obligatoirement deux oreilles latérales, qui demandent une correction terminale ;

– soit en bas et en dedans, type « soleil couchant », de Vilain, avec comme rançon un excédent cutané transversal créant des plis qui mettront plus ou moins longtemps à s’effacer ;

– soit en bas et en dehors, type Pitanguy, ce qui drape beaucoup mieux l’étui cutané, mais prolonge évidemment latéralement la longueur des cicatrices.

En pratique, on peut dire que lors de l’abaissement du lambeau abdominal supérieur, il faut « tricher » en ramenant la peau vers le centre mais pas trop, et il y a pour chaque cas un seuil toléré dont il faut avoir une juste perception :

– si on ne triche pas du tout, la cicatrice sera trop longue ;

– si on triche trop pour raccourcir à tout prix la cicatrice, le lambeau ne s’étale pas et la suture générera des plis radiés qui risquent de persister, ce qui serait particulièrement inesthétique et mal vécu par la patiente.

Demars et Marx réalisèrent, dès 1890, la première résection d’un tablier abdominal par une incision en « quartier d’orange » sousombilical.

Kelly, en 1899, est le premier à parler de « lipectomie », et résèque un croissant transversal, à cheval sur l’ombilic, qu’il sacrifie.

Schultz, Schallenberg et Jolly, en 1911, utilisent la technique de Kelly, qu’ils adaptent au traitement de la hernie ombilicale.

Morestin, dans sa thèse en 1912, consacre le procédé de Kelly.

Thorek en 1923, décrit, en même temps que sa technique de résection modelante du sein, celle de plastie abdominale : résection et traction sur l’étage sus-ombilical, par une incision sous-costale en « aile de chauve-souris ».

Mornard en 1938, réalise la première transposition de l’ombilic isolé. Vernon en 1957, décrit aux États-

Unis une technique parfaitement réglée de plastie sous-ombilicale avec transposition ombilicale : les oreilles latérales sont corrigées par deux résections triangulaires aboutissant à deux petites cicatrices verticales descendantes, aux extrémités de la transversale.

Dufourmentel et Mouly en 1959, dans leur traité de chirurgie plastique, ainsi que Morel-Fatio dans la thèse de Voloir, en 1960, exposent la technique de lipectomie antérieure transversale basse, désormais classique et que beaucoup utilisent encore :

– la ligne inférieure, tracée sur la patiente debout, suit le bord supérieur des poils pubiens, s’incline latéralement dans les plis inguinaux en direction des épines iliaques antérosupérieures ;

– la ligne supérieure, tracée en empaumant à deux mains l’excédent cutanéograisseux sous-ombilical, unit les deux extrémités du tracé précédent, mais elle est provisoire ;

– l’ombilic est circonscrit en passant à quelques millimètres de ses berges ;

– le lambeau supérieur est décollé en direction de la xiphoïde et du rebord costal ; la résection cutanéograisseuse n’est faite qu’au tout dernier moment, à la demande, en fonction des possibilités d’abaissement.

De nombreuses variantes de cette intervention de lipectomie abdominale antérieure sous-ombilicale avec transposition de l’ombilic méritent d’être citées, d’autres décrites.

Pitanguy en 1967, publie une autre méthode réalisée chez 300 patientes.

Il s’agit d’une transversale basse, sans résection verticale médiane.

La ligne inférieure se prolonge horizontalement de part et d’autre du bord supérieur du triangle pubien, elle s’incurve de chaque côté en bas et en dehors, à l’intersection du pli inguinal, croise celui-ci, et se poursuit horizontalement jusqu’à l’aplomb de l’épine iliaque antérosupérieure, pour s’incurver enfin très légèrement vers le bas.

La technique de Callia (1965) dessine les parties latérales de l’incision plus bas que celle de Pitanguy, très exactement 2 cm audessus des plis inguinaux.

Pour faciliter la dissection, il fend en deux, longitudinalement sur la ligne médiane, le lambeau abdominal supérieur, de façon à avoir deux lambeaux secondaires bifides.

C’est l’abaissement sus-pubien du point le plus haut de cette section longitudinale, abaissement fait à la demande, sans traction exagérée, qui permettra la résection excédentaire des deux lambeaux bifides grossièrement quadrangulaires.

Vandenbussche et al en 1971 ont modifié le procédé de Callia, en lui adjoignant, de chaque côté, une résection foliée qui se traduit par un prolongement latéral et ascendant de la cicatrice transversale, ascension qui permettrait un meilleur drapé dans le sens transversal. Les schémas de résection cutanée n’ont cessé d’évoluer en fonction notamment des modifications des habitudes vestimentaires.

Cette évolution dans le temps des techniques transversales a donné naissance à la méthode la plus classique de plastie abdominale, celle qui résuma pendant longtemps à elle seule l’essentiel de la chirurgie plastique de l’abdomen : la plastie abdominale transversale basse avec transposition de l’ombilic.

C’est cette méthode que nous allons maintenant décrire en la détaillant.

* Plastie abdominale transversale basse avec transposition de l’ombilic :

+ Principes :

Le principe de cette intervention est de réaliser, à partir d’une incision horizontale sus-pubienne allant d’une épine iliaque à l’autre, la résection du plan cutanéoadipeux sous-ombilical.

Cette intervention suppose, de ce fait, la libération de l’ombilic de ses attaches cutanées, un décollement étendu du lambeau supérieur susombilical jusqu’au plan costal et xiphoïdien, et l’abaissement de ce lambeau, qui doit venir rejoindre la berge inférieure sus-pubienne pour lui être suturé.

L’ombilic est ensuite extériorisé.

À ce propos, il convient de remarquer que si l’usage a consacré, au sujet de ce geste, le terme de transposition ombilicale, il s’agit en fait, au sens propre, d’une reposition de l’ombilic, qui n’est pas véritablement transposé.

Nous décrivons les principes techniques d’une telle intervention au plan cutané, en sachant bien que, selon le type de lésions ou de disgrâces associées, on réalise le traitement dans le même temps opératoire que celui des plans graisseux et musculoaponévrotique.

Pour que cette intervention puisse se dérouler dans les meilleures conditions et que le résultat obtenu soit le plus satisfaisant, il faut que le lambeau supérieur sus-ombilical, une fois décollé, puisse être abaissé suffisamment, d’une part pour couvrir l’ensemble de la résection sous-ombilicale, d’autre part pour que la cicatrice soit la plus basse, la plus réellement sus-pubienne possible, et ceci sans qu’aucune traction exagérée ne soit imposée au lambeau, traction qui pourrait en compromettre la vitalité ou entraîner une ascension inesthétique de la partie pubienne.

Ainsi, il paraît évident que l’élément essentiel, dans l’indication de cette intervention, est l’appréciation préopératoire des possibilités offertes par ce lambeau supérieur sus-ombilical.

L’indication repose donc sur l’analyse des longueurs xipho-ombilicale, ombilicopubienne et leur comparaison relative, ainsi que sur l’état de distension cutanée et les possibilités élastiques de l’étage sus-ombilical.

+ Technique :

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, soit en décubitus dorsal, si un premier temps de lipoaspiration est prévu, soit en position plus classique, jambes semi-fléchies.

Ces deux positions peuvent d’ailleurs être combinées, la lipoaspiration étant d’abord réalisée à plat, puis la patiente mise en position désirée.

L’incision suit le tracé sus-pubien (effectué en préopératoire sur une patiente debout) qui va le plus souvent d’une épine iliaque à l’autre.

Cette incision intéresse le plan cutané, le plan adipeux et s’arrête au contact de l’aponévrose.

Tout au long de l’intervention, l’hémostase est rigoureuse.

Le décollement est d’abord effectué, le plus souvent au ras de l’aponévrose, sur tout l’étage sous-ombilical.

Arrivé au niveau de l’ombilic, celui-ci est libéré de ses attaches cutanées par une incision périombilicale.

L’ombilic est découpé circulairement et reste solidaire du plan aponévrotique.

Certains auteurs préfèrent réaliser cette dissection ombilicale au tout début de l’intervention.

Le canal ombilical entouré de tissu adipeux est soigneusement individualisé jusqu’au plan aponévrotique.

Le décollement est poursuivi sous le lambeau supérieur sus-ombilical jusqu’à la région xiphoïdienne et costale.

Ce décollement est en fait effectué à la demande jusqu’au moment où ce lambeau supérieur paraît aisément descendre pour atteindre l’incision sus-pubienne initiale.

L’étendue de la résection cutanéoadipeuse, évaluée avant l’intervention, est réellement définie pendant l’intervention.

Un point de repère solidarise les points susombilical et sus-pubien médians, ce qui permet d’établir un bâti et de dessiner l’excédent cutanéoadipeux qui correspond à l’étendue de la résection.

En cas de lésion du plan musculoaponévrotique, celle-ci est traitée à ce moment de l’intervention, qu’il s’agisse d’une hypotonie avec distension de la paroi, d’un diastasis des muscles droits, d’une hernie ombilicale ou inguinale, voire d’une éventration.

L’extériorisation de l’ombilic est ensuite effectuée par une incision faite dans le lambeau supérieur abaissé, à la place désirée, une fois dessiné l’axe xiphopubien et établie la longueur ombilicopubienne.

La suture cutanée est faite en trois plans, adipeux profond, souscutané et cutané.

Un drain aspiratif a été au préalable placé dans chaque région latéro-ombilicale et extériorisé au niveau de la région pubienne.

Cette intervention classique de plastie abdominale étendue peut connaître certaines modifications, liées au tracé de l’incision cutanée.

Dufourmentel et Mouly proposent une incision arciforme, suspubienne dans sa partie moyenne, remontant latéralement le long des plis inguinaux pour rejoindre les épines iliaques antérosupérieures.

L’intervention rapportée par Pitanguy comporte, nous l’avons vu, une incision horizontale dans sa partie moyenne sus-pubienne, qui se prolonge latéralement en bas et en dehors, croisant ainsi le pli inguinal.

À partir de ces descriptions de base, qui ont longtemps servi de référence, des modifications ont été proposées, notamment par Callia, Vandenbussche et Grazer.

Plus récemment, Baroudi, voulant prendre en compte l’évolution de la mode et notamment de certains maillots de bain, a décrit une incision qu’il qualifie en « guidon de vélo » (bicycle-handlebar), et qui se caractérise par la position plus haute des parties latérales de la cicatrice, qui s’orientent en haut et en dehors vers les épines iliaques antérosupérieures.

La même année, en 1995, Lockwood introduisait le concept de hautetension latérale, décrivant une intervention destinée à rendre les contours abdominaux plus proches de l’idéal esthétique.

Cette intervention est proposée comme une alternative à l’abdominoplastie « classique », et spécialement indiquée pour les altérations de contours abdominaux avec distension cutanée importante, notamment pour les séquelles d’amaigrissement important.

À l’inverse, cette intervention n’est pas indiquée pour les patientes requérant une résection cutanée modérée ou faible ou une lipoaspiration.

Les principes en sont les suivants :

– incisions cachées dans un maillot de bain réduit de type « brésilien » ;

– suspension des sutures au fascia superficialis à l’aide de ligatures non résorbables ;

– décollement cutané limité : on limite la section des perforantes au seul décollement nécessaire pour la plicature des droits ;

– on y associe un décollement discontinu et étendu : en fait, une tunnellisation simple sans décollement continu aussi loin que nécessaire ;

– à l’aide d’une résection cutanée latérale plus importante que lors des plasties abdominales classiques, on corrige mieux la partie latérale du tronc, ce qui permet d’affiner la taille et d’améliorer l’harmonie de l’abdomen ;

– ainsi, c’est le fait d’avoir un « patron » de plastie de réduction cutanée avec des résections cutanées latérales importantes qui, lors de la fermeture, génère une haute tension latérale ;

– une lipoaspiration circulaire de tout l’abdomen est associée chaque fois que nécessaire.

L’objectif est d’obtenir des contours abdominaux plus naturels, avec une diminution de la tension sus-pubienne, ce qui diminue le risque de nécrose et d’ascension du triangle pubien.

La haute tension latérale a aussi l’avantage de diminuer le nombre de transpositions de l’ombilic.

Ce schéma de résection cutanée a cependant tendance à augmenter les excès cutanés latéraux, ce qui augmente notablement la longueur des cicatrices latérales.

Pour Lockwood, l’abdominoplastie avec haute tension latérale rend obsolète les abdominoplasties classiques, car elle permet d’obtenir des abdomens plus naturels avec une sécurité accrue.

Plus récemment, Le Louarn et Pascal ont décrit le concept d’abdominoplastie avec haute-tension supérieure.

Leur objectif est de traiter, certes, les séquelles de pertes de poids importantes après gastroplasties, mais aussi les excès cutanés modérés après grossesse pour lesquels les plasties abdominales classiques ne permettent pas une résection cutanée suffisante et obligent à une cicatrice verticale sus-pubienne.

Cette intervention repose sur les principes suivants :

– le schéma de la résection cutanée correspond sensiblement à la méthode de Barroudi (handle bar), de telle sorte que les cicatrices soient cachées dans un maillot de bain de type « brésilien ».

Après une lipoaspiration profonde sous-ombilicale et de toute l’épaisseur en sus-ombilical, le décollement est limité à :

– la région sus-pubienne (décollement superficiel) ;

– la région hypogastrique (décollement sous le fascia superficialis) ;

– la région épigastrique (décollement sus-aponévrotique).

La haute-tension supérieure est réalisée par deux sutures paraombilicales entre le lambeau abdominal supérieur et le plan aponévrotique, avec pour objectifs :

– de prévenir la récidive d’un excès cutané épigastrique ;

– de permettre une résection cutanée majorée, ce qui autorise à retirer le plus souvent toute la peau hypogastrique, et supprime ainsi une éventuelle cicatrice verticale sus-pubienne ;

– de diminuer la tension au niveau de la nouvelle région hypogastrique, ce qui évite l’ascension du triangle pileux pubien et réduit les risques de nécrose sus-pubienne.

On y associe neuf points de capitons suturant le derme du lambeau abdominal supérieur au plan aponévrotique, de manière à réduire l’espace mort consécutif au décollement afin de diminuer le risque d’épanchement postopératoire.

Les résultats, notamment en ce qui concerne les abdomens avec un excès cutané modéré, apparaissent intéressants et prometteurs.

+ Question de l’ombilic :

La présence de l’ombilic au centre de la paroi abdominale et la nécessité de sa reconstitution au terme de l’intervention constituent, en fait, la principale difficulté technique de cette intervention.

Il s’agit d’une véritable « figure imposée », ce qui n’est pas sans poser quelques problèmes.

Il existe un certain nombre d’artifices techniques permettant d’améliorer l’aspect du nouvel ombilic.

Pour que l’ombilic apparaisse au centre d’une dépression, il est presque toujours nécessaire de réaliser un dégraissage du lambeau abdominal en périphérie.

Le canal ombilical est fixé au plan aponévrotique pour diminuer la longueur du cordon fibreux et pour obtenir les reliefs et la dépression d’une vallée ombilicale.

Cependant, cette technique, qui est la plus répandue et la plus classique, comporte un inconvénient : l’existence d’une cicatrice circulaire périombilicale parfois discrète certes, mais souvent visible, d’autant qu’elle siège au milieu de la zone abdominale la plus souvent dénudée.

Plusieurs stratégies permettent aujourd’hui d’obtenir un ombilic plus naturel et dénué de cicatrice périombilicale.

– Il est élégant de substituer au dessin classique d’une collerette ombilicale circulaire la réalisation d’une transposition ombilicale selon un schéma « en étoile à trois branches » ou selon un lambeau en U à pédicule supérieur.

Grâce à de telles techniques, la rançon cicatricielle liée à la transposition ombilicale ne se situe plus autour de l’ombilic, mais cachée en son sein.

Cependant, la position demeurée inchangée de l’ombilic impose son extériorisation et sa reposition en un point fixe, véritable verrou, qui ne tient pas compte de la morphologie de la patiente, ni de l’incision réalisée par la plastie abdominale : le risque est de se voir obligé de reposer l’ombilic avec une distance ombilicopubienne trop courte, de l’ordre de 10 cm, voire moins.

– Il est des cas où la transposition ombilicale peut être avantageusement remplacée par une désinsertion-abaissement de l’ombilic qui permet d’obtenir un redrapage de la peau susombilicale, sans aucune cicatrice médioabdominale : nous exposons cette technique dans le cadre des plasties abdominales localisées, mais les véritables indications ne sont pas très nombreuses.

– Enfin, dans un certain nombre de cas, notamment lorsque le respect d’une distance ombilicopubienne suffisante s’avère difficile, la néo-ombilicoplastie (ou ombilicopoïèse), dans le cadre d’une plastie abdominale transversale basse, peut constituer une alternative intéressante.

* Plastie abdominale transversale basse avec néo-ombilicoplastie (ou ombilicopoïèse) :

Cette technique n’est pas récente, mais elle était jusque-là réservée à des cas particuliers : existence d’une hernie ombilicale importante ou absence d’ombilic du fait d’une intervention précédente.

Les progrès accomplis dans les schémas d’exérèse cutanée et les méthodes de reconstruction ombilicale, joints à l’apport de la lipoaspiration, ont permis d’améliorer beaucoup ce principe technique et d’en étendre notablement les indications.

La description qui suit est celle publiée par Ohana et Illouz sous le nom d’ « abdominoplastie en bloc avec néo-ombilicoplastie ».

+ Technique :

Le premier temps de l’intervention est une plastie abdominale classique associée à une lipoaspiration du lambeau supérieur.

La résection cutanéograisseuse transversale en bloc comprend et emporte l’ombilic.

Le décollement du lambeau supérieur peut être notablement diminué, voire supprimé.

L’orifice ombilical est refermé par un point en X au fil non résorbable.

Le traitement d’un éventuel diastasis est alors réalisé.

On procède ensuite à la fermeture de la perte de substance ainsi créée, par abaissement du lambeau abdominal supérieur.

Une fois la suture terminée, l’abdomen dépourvu d’ombilic offre un aspect un peu « bizarre ».

Le choix de l’emplacement du nouvel ombilic peut alors être fait librement, sans aucune contrainte, de manière adaptée à la morphologie de la patiente.

+ Néo-ombilicoplastie :

Cette méthode peut s’appliquer à tous les cas où la reconstruction d’un nouvel ombilic s’avère nécessaire.

Nous avons adopté la technique décrite par Ohana et Illouz.

À partir du point repéré pour le néo-ombilic, on dessine un cercle de 2 cm de diamètre.

À l’intérieur de ce cercle, on dessine deux lambeaux opposés, hémicirculaires, qui se terminent, en haut et en bas, par deux triangles.

L’incision est faite en suivant ces tracés, et l’on résèque ensuite la peau comprise à l’intérieur de ce dessin.

Les deux lambeaux hémicirculaires sont suturés l’un à l’autre et à l’aponévrose, par au moins un point profond, inversant, au fil non résorbable ce qui crée « l’ombilication » désirée.

En suturant le point a au point a’ et le point b au point b’, on augmente et complète cette ombilication.

On termine par la suture soigneuse des deux triangles restants.

La contention est assurée par un bourdonnet de Tulle gras qui sera maintenu en place pendant 10 jours.

On peut remarquer que, à la fin de l’intervention, toute la cicatrice est intraombilicale, donc entièrement dissimulée au sein de la «dépression néo-ombilicale ».

Ainsi, la réalisation d’un néo-ombilic selon cette technique est facile, apporte une aide incomparable et permet de traiter aisément et en toute sécurité bon nombre de problèmes délicats de la chirurgie plastique de l’abdomen.

Un bon exemple en est le cas de ces volumineux abdomens pendulum où une résection cutanéograisseuse en monobloc permet d’emporter la totalité de l’excédent tissulaire, ombilic inclus.

La plastie abdominale peut alors être réalisée simplement et rapidement, sans aucun décollement.

La reconstitution du néoombilic est faite à la fin de l’intervention après la résection et la suture cutanées.

Une telle stratégie est d’autant plus intéressante qu’il s’agit volontiers de terrains fragilisés (obèses).

* Plastie abdominale circulaire :

Décrite par Gonzales Ulloa en 1960, introduite en France et modifiée par Vilain en 1964, cette technique consiste à réséquer un vaste cylindre creux cutanéograisseux circonscrivant l’abdomen. Le concept de plastie abdominale circulaire était tombé en relative désuétude du fait, notamment, de la lourdeur de l’intervention et de l’importance de la rançon cicatricielle.

Le body-lift décrit en 1993 par T Lockwood a remis ce concept de plastie circulaire à l’honneur du fait, notamment, de l’apparition de patientes présentant les très grands excès cutanés des pertes de poids massives postgastroplasties.

Certaines séquelles d’échec de lipoaspirations mal conduites peuvent aussi en constituer de bonnes indications.

Dans ce type d’intervention, on traite en un seul temps toutes les disgrâces du bas du corps, ce qui permet notamment :

– de remonter les fesses tombantes ;

– de redraper la culotte de cheval et l’intérieur des cuisses ;

– d’affiner la taille. Principes

– Les tracés sont, en avant, ceux d’une plastie abdominale : à partir d’une branche horizontale située dans le triangle pileux pubien, 2 à 3 cm sous la ligne supérieure, l’incision se dirige ensuite latéralement vers les deux épines iliaques antérosupérieures en remontant, puis redevient horizontale pour se diriger en arrière, vers la ligne médiane et se finir en « aile de mouette ».

– Le décollement cutané direct est limité et complété par un décollement discontinu, étendu à la demande à l’aide des canules de lipoaspiration.

– On réalise ensuite une reconstitution du plan correspondant au fascia superficialis, ce qui permet de diminuer la tension sur les berges de sutures, et de minimiser l’élargissement cicatriciel, ainsi que le risque de nécrose.

Les résultats de cette intervention sont habituellement éloquents et volontiers brillants, mais la lourdeur de l’intervention et des suites, et la longueur de la cicatrice, conduisent et obligent à une sélection rigoureuse des indications.

2- Plasties abdominales verticales ou longitudinales :

On regroupe ici toutes les techniques basées sur une résection axiale xiphopubienne.

Outre la direction de leur incision, elles diffèrent des techniques précédentes par leurs indications et, schématiquement, on peut dire que si la dermolipectomie transversale constitue souvent une chirurgie de l’obèse, à l’inverse, les résections verticales s’adressent presque constamment à des femmes dont l’abdomen, à la suite d’une ou de plusieurs grossesses, est plissé, fripé, vergeturé, siège d’un excédent cutané pur.

Cette technique sera particulièrement indiquée chez les patientes qui sont déjà porteuses d’une cicatrice verticale médiane. Le principe de cette excision cutanée verticale, que l’on peut discuter au point de vue esthétique, offre deux avantages :

– elle est plus rationnelle, lorsque l’excédent tégumentaire peut être considéré comme un ovale dont le diamètre vertical est supérieur au diamètre horizontal ;

– en ramenant la peau latérale vers la ligne médiane antérieure, elle affine la taille.

Cette intervention, certes très efficace, laisse cependant une cicatrice verticale souvent très visible et rarement satisfaisante.

Les indications sont relativement rares : abdomen distendu du fait de multiples grossesses et vergetures localisées dans la partie centroabdominale.

Ce type d’intervention n’est envisagé que si une plastie abdominale avec incision transversale basse n’est pas réalisable (du fait d’une insuffisance d’élasticité tissulaire sus-ombilicale), ou s’il existe déjà une cicatrice médiane.

3- Plasties abdominales mixtes :

Encore appelées plasties abdominales avec incision en « ancre de marine » ou en « T renversé », elles sont judicieuses dans leur principe, car elles autorisent une résection, donc une réduction, dans les deux dimensions, verticale et horizontale, ce qui est bien sûr idéal pour remettre en tension un étui cutané excédentaire.

Mais elles présentent, en pratique, deux inconvénients majeurs :

– l’importance de la rançon cicatricielle, en « ancre de marine » le plus souvent particulièrement inesthétique ;

– l’existence indéniable d’un important risque de nécrose au point faible de la suture à trois branches. Aussi leur préfère-t-on, le plus souvent, des incisions transversales, dont plusieurs comportent une petite résection verticale, qui fait d’elles des incisions mixtes déguisées.

B - PLASTIES ABDOMINALES LOCALISÉES :

Elles s’adressent à des lésions limitées dans l’espace.

Leur principe est de dessiner une plastie de réduction cutanée la plus adaptée aux lésions, réduisant ainsi l’importance de l’exérèse et substituant aux grandes cicatrices classiques des cicatrices plus courtes et si possibles cachées.

Leur définition faisant appel à une caractéristique anatomique, c’est aussi en fonction de l’anatomie et des régions concernées par les lésions et les incisions que nous les répartissons en trois groupes :

– les plasties de l’étage sous-ombilical, avec ou sans geste sur l’ombilic ;

– les plasties de l’étage médioabdominal et de la région périombilicale ;

– les plasties de l’étage sus-ombilical. L’apport extraordinaire de la lipoaspiration a permis d’élargir considérablement le champ de leurs applications.

1- Plasties abdominales de l’étage sous-ombilical sans geste sur l’ombilic :

Lorsqu’il existe un excès cutané limité à l’étage sous-ombilical de l’abdomen, a fortiori si cette peau présente des lésions basses (vergetures, cicatrices), on peut réaliser, chaque fois que le reste de la paroi est en assez bon état, une plastie abdominale localisée et basse.

Dans ce type d’intervention, aucun geste n’est réalisé sur l’ombilic : ni transposition comme nous l’avons vu à propos des grandes plasties abdominales, ni désinsertion comme nous l’envisagerons au chapitre suivant.

Cette famille de techniques s’est surtout développée après la mise au point de la lipoaspiration, dans le cadre d’interventions combinées associant plastie abdominale et lipoaspiration.

Avant la lipoaspiration, l’incongruence d’épaisseur des berges était traitée par lipectomie au bistouri en « bec de flûte », geste délicat et dangereux, source de cytostéatonécrose et de nécroses cutanées.

La lipoaspiration, qui permet l’extraction des surcharges graisseuses localisées de manière atraumatique, en respectant les artères perforantes entre lesquelles la canule se faufile, constitue bien le geste adapté à ce travail, qui a permis l’évolution de cette chirurgie plastique abdominale.

* Technique du « fer à cheval » :

Son principe consiste à réséquer une pièce cutanéograisseuse qui circonscrit le triangle pubien et a exactement la forme d’un fer à cheval (Elbez).

La ligne d’incision inscrite est intrapileuse, pubienne, en « fer à cheval », avec une portion médiane supérieure légèrement convexe vers le haut, et deux portions latérales, obliques en bas et en dedans, dans les régions génitocrurales.

La ligne d’incision périphérique dessine un fer à cheval.

Le décollement est poursuivi vers le haut jusqu’à ce que la paroi cutanéograisseuse descende bien sur le pubis.

Il n’y a pas de transposition ombilicale.

La suture cutanée des berges induit à chaque extrémité l’apparition d’une « oreille » qu’il convient de corriger, mais qui sera de toute manière cachée, compte tenu de sa localisation périnéale.

Les indications doivent être soigneusement posées ; l’avantage le plus important est le caractère minime et bien caché de la rançon cicatricielle.

* Minilift abdominal :

Il s’agit d’une plastie abdominale transversale basse localisée, en forme de croissant sus-pubien, sans qu’aucun geste ne soit réalisé sur l’ombilic (Glicenstein).

Le tracé de l’incision cutanée est à moduler en fonction de chaque cas, en tenant compte en particulier de la morphologie de la patiente et de la répartition de l’excès cutanéoadipeux.

D’une façon générale, au cours des plasties abdominales sousombilicales, une fois la résection cutanéoadipeuse faite, le triangle pileux pubien s’étale et subit une traction vers le haut.

Pour éviter cet effet inesthétique, la berge inférieure du tracé d’incision doit être intrapileuse, afin d’obtenir après l’intervention un triangle pileux pubien d’une dimension normale.

Cependant, chaque fois que l’abaissement du lambeau supérieur sur la berge inférieure pubienne entraîne une mise en tension anormale et une distorsion de la région ombilicale, il faut impérativement réaliser une désinsertion suivie d’un abaissement de l’ombilic.

2- Plasties abdominales transversales basses avec désinsertion de l’ombilic :

Bien des difficultés de la chirurgie plastique de l’abdomen proviennent de la région ombilicale et de l’amarrage qui se trouve réalisé à ce niveau entre les plans cutané et musculoaponévrotique.

Pendant près d’un siècle, la remise en tension de l’étui cutané abdominal fut prisonnière de l’alternative : faut-il transposer ou non l’ombilic ?

Avec la question corollaire : la peau sus-ombilicale pourra-t-elle s’abaisser aisément jusqu’à la région pubienne sans que le triangle pileux pubien ne s’en trouve distendu et ascensionné ?

C’est à Callia que l’on doit la description en 1965 de la désinsertion de l’ombilic qui permet de se libérer de cette alternative, élargissant ainsi nettement nos possibilités thérapeutiques, notamment dans le domaine du traitement des dermodystrophies postgravidiques.

Cette idée fut reprise en France par Goin et Guimberteau en 1983 et par Thion en 1985.

Il apparaît donc essentiel de ne plus considérer l’ombilic comme un repère inamovible sur la paroi abdominale, faisant obstacle à son redrapage. Dès lors, les indications de la désinsertion ombilicale s’élargissent, comprenant notamment :

– les excès cutanés de la région sous-ombilicale, chaque fois que dans le cadre d’une plastie abdominale transversale basse, l’abaissement du lambeau supérieur s’avère difficile et déforme l’ombilic ;

– les excès cutanés de moyenne importance des régions sus-et périombilicales.

Ainsi, la désinsertion de l’ombilic autorise-t-elle la remise en tension des étages sus-et sous-ombilicaux modérément distendus, sans laisser de cicatrice périombilicale.

Techniquement, elle réalise une translation vers le bas de l’ombilic cutané.

Ce geste, techniquement simple, est en fait rendu licite pour deux raisons :

– si la distance ombilic-triangle pileux pubien apparaît remarquablement constante (environ 13 cm), elle peut en pratique être réduite à 11, voire 10 cm, sans que l’équilibre et l’esthétique du ventre ne s’en trouvent perturbés ;

– on reporte l’incision de la berge inférieure à 2-3 cm sous le bord supérieur du triangle pileux pubien, bord supérieur qui se trouve ainsi abaissé de 2 à 3 cm environ.

Pour ces deux raisons, l’ombilic peut donc être abaissé d’environ 2 à 3 cm.

+ Technique :

L’incision de la berge inférieure se situe 2 à 3 cm au-dessous du bord supérieur du triangle pileux pubien, et se prolonge latéralement dans les plis inguinaux, plus ou moins loin, selon l’importance de la résection cutanée.

Le décollement s’étend vers le haut à la demande sans limitation du fait de la désinsertion ombilicale.

Les attaches ombilicales sont sectionnées au ras de l’aponévrose.

La brèche aponévrotique ainsi créée est fermée par quelques points solides, inversants et résorbables.

L’ombilic, resté solidaire de la peau abdominale, va alors s’abaisser en même temps que celle-ci du fait du redrapage cutané vers le bas, à la demande, sans tension excessive, en respectant toutefois une distance ombilic-triangle pileux pubien d’au moins 10 cm.

L’ombilic est ensuite réimplanté 2 à 3 cmplus bas, et fixé par deux à trois points à l’aponévrose, strictement sur la ligne médiane.

Il aura ainsi conservé une morphologie parfaitement normale, sans aucune cicatrice.

Au total, une telle méthode permet de traiter des déformations sousombilicales, mais aussi sus-et périombilicales, sans aucune rançon cicatricielle sur l’abdomen en peau glabre.

La désinsertion ombilicale soulage d’autant la tension sur la cicatrice pubienne que celle-ci n’a pas tendance à remonter ni à s’élargir.

De surcroît, cette cicatrice est très bas située et aisément dissimulée par les sous-vêtements.

En revanche, la désinsertion est loin de résoudre tous les problèmes et n’est tolérable dans le redrapage que si le glissement se fait d’environ 2 à 3 cm vers le bas.

Peuvent bien évidemment être associées à cette désinsertion ombilicale, une liposuccion ou une plastie musculoaponévrotique.

Suite

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