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Chirurgie
Chirurgie plastique de l’abdomen (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

3- Plasties de l’étage médioabdominal et de la région périombilicale :

Les lésions strictement ombilicales et périombilicales, lorsqu’elles ne peuvent être corrigées par une incision à distance comme nous venons de le voir, constituent l’une des plus grosses difficultés de la chirurgie plastique abdominale.

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Reste alors le choix entre :

– l’abstention, toujours possible ;

– et un abord direct de la lésion, avec comme sanction inévitable, une cicatrice médioabdominale.

Il va sans dire que, dans cette hypothèse, la patiente aura été prévenue de la topographie exacte de la future cicatrice, de sa longueur et des incertitudes qui pèsent toujours sur son évolution.

Nous proposons trois tracés principaux ; d’autres peuvent être imaginés.

Il faut savoir que les indications en sont rares, et il faut insister sur la vigilance qui devra entourer l’information de la patiente et le contrat de soins qui sera passé avec elle.

* Plasties périombilicales circulaires :

Elles consistent en une exérèse circulaire en forme de disque périombilical.

C’est, avec le recul, une intervention à déconseiller.

En effet, ou bien l’exérèse cutanée est minime, ou bien, dès qu’elle est un peu plus importante, il apparaît trois phénomènes :

– un plissé, en « rayon de soleil », qui est loin de toujours disparaître ;

– une évagination de l’ombilic qui n’est plus au fond de son cratère et s’agrandit dans ses dimensions ;

– enfin, une cicatrice souvent visible du fait de son extériorisation et souvent hypertrophique du fait des tensions auxquelles elle est soumise.

* Plasties abdominales transversales sus-ombilicales :

Proposées par Vilain, elles s’adressent principalement aux fripures, flétrissures et vergetures localisées dans la région sus-ombilicale.

L’originalité de cette technique est d’être itérative (Morestin), réalisée en deux, voire trois temps, sous simple anesthésie locale.

Le recours à plusieurs temps opératoires permet de profiter au mieux de l’élasticité cutanée en limitant notablement la longueur finale de la cicatrice.

La pièce d’exérèse correspond à un court fuseau transversal horizontal, sus-ombilical.

Après une première exérèse réalisée prudemment sans vouloir « résorber » la totalité de l’excédent cutané, une deuxième exérèse est pratiquée, quelques mois plus tard : à partir de la première cicatrice sus-ombilicale, la berge supérieure est décollée vers le haut afin de permettre une exérèse complémentaire de l’excès cutané résiduel, sans provoquer d’allongement de la cicatrice initiale.

La cicatrice définitive est donc horizontale, médioabdominale, assez courte, située juste au-dessus de l’ombilic, et sa portion moyenne peut être partiellement cachée dans la partie supérieure du cratère ombilical.

* Plasties abdominales transversales médioabdominales à cheval sur l’ombilic ou « midabdominoplasties » :

Elles s’adressent à des lésions localisées autour de l’ombilic, mais trop étendues cependant pour pouvoir bénéficier de l’une des deux techniques qui viennent d’être décrites.

Elles consistent en l’exérèse d’un fuseau ou d’une ellipse à grand axe transversal, horizontal, centré sur l’ombilic.

La longueur et la largeur de cette pièce de résection dépendent bien évidemment de l’importance des lésions à corriger ; elles conditionnent la longueur de la rançon cicatricielle.

L’ombilic se situe au coeur de l’intervention comme au cours d’une plastie abdominale axiale verticale : il ne sera ni désinséré, ni transposé par rapport aux téguments pariétaux abdominaux ; il est comme « immobile au coeur de la plastie ».

Ce schéma ne correspond en fait à aucun tracé classique auquel un nom reste attaché, bien qu’il ait été utilisé couramment, par beaucoup, avec des résultats intéressants.

La description en a été reprise en 1975 par Stuckey sous le nom de « midabdomen abdominoplasty ».

D’un point de vue technique, l’intervention commence par une incision et une dissection circulaire de la collerette ombilicale.

À partir de cette voie d’abord circulaire, la peau est décollée vers le haut, vers le bas, et latéralement.

L’excès cutané peut alors facilement être apprécié et réséqué, symétriquement, au niveau de chacun des lambeaux supérieur et inférieur, ce qui confère à la pièce totale d’exérèse la forme d’une ellipse ou d’un fuseau.

La fermeture est obtenue par rapprochement des deux berges supérieure et inférieure, ce qui détermine une suture horizontale médioabdominale, interrompue sur la ligne médiane par la collerette ombilicale.

Deux demi-cercles, opposés par leur diamètre qui est égal à celui de l’ombilic, sont alors excisés à la demande au milieu de chacune des berges, de telle sorte que l’ombilic retrouve sa place, en fin d’intervention, au milieu de la cicatrice.

Cette technique, qui permet l’ablation de la totalité des lésions périombilicales d’extension moyenne, a bien sûr l’inconvénient de laisser derrière elle une cicatrice assez longue et en plein milieu du ventre dénudable.

Il faut dire cependant que l’évolution de cette cicatrice, parfaitement située dans le sens des plis de flexion de la peau abdominale, est souvent très satisfaisante, donnant à moyen terme des résultats volontiers acceptables.

4- Plastie de l’étage sus-ombilical : plastie abdominale transversale haute

Décrite en 1977 par Rebello, cette technique est séduisante à condition de la réserver à des indications très précises et en fait rares : elle s’adresse en effet à des lésions étendues de l’étage supérieur de l’abdomen, sans lésion de l’étage sous-ombilical.

Nous l’envisageons d’abord sans tenir compte de la plastie mammaire qui peut éventuellement lui être associée.

Le tracé de la berge supérieure suit latéralement les deux sillons sous-mammaires et décrit, sur la partie médiane, présternale, une courbe à concavité inférieure, réalisant une incision en « aile de mouette ».

Le décollement sus-aponévrotique est mené jusqu’au niveau de l’ombilic, le dépassant légèrement latéralement.

L’étendue de l’exérèse est au mieux appréciée en peropératoire, en incisant le lambeau abdominal ainsi obtenu sur la ligne médiane, afin de mettre un point de bâti là où s’exerceront les forces de traction maximales.

Ainsi, la berge inférieure décrit-elle une courbe régulièrement concave en haut qui vient rejoindre les extrémités des sillons sous-mammaires.

L’ombilic n’est pas transposé.

On peut ainsi obtenir une bonne remise en tension de tout l’étui cutané sus-ombilical.

Le principal inconvénient de cette technique réside dans l’existence d’une cicatrice transversale médiane, présternale, passant en pont entre les deux seins dans le décolleté.

On sait qu’il s’agit là d’une région dont la cicatrisation évolue volontiers sur le mode hypertrophique ; or, c’est à ce niveau que les forces de traction sont maximales sur les berges cicatricielles.

Outre le soin que l’on prend à ne pas faire une exérèse trop importante afin de ménager une tension raisonnable sur les berges, il est important de placer cette portion médiane de la cicatrice suffisamment basse, dans la région xiphoïdienne, afin qu’elle soit dissimulable dans le soutien-gorge.

L’indication idéale de cette technique apparaît donc chez les femmes présentant un excès cutanéograisseux localisé à l’étage sus-ombilical et « demanderesses » de plastie mammaire, une partie appréciable des rançons cicatricielles se trouvant alors confondues.

À ce propos, il faut préciser que nous n’avons pas observé de répercussions négatives dues à la plastie abdominale haute sur la statique mammaire.

Il semble que l’absence de tension au moment de la suture, grâce à un décollement suffisamment étendu, soit le meilleur garant contre ce type de complication.

C - MÉTHODES COMPLÉMENTAIRES :

Pour clore ce chapitre consacré au plan cutané, nous abordons la question de l’endoscopie et de l’expansion cutanée.

1- Endoscopie :

Elle peut constituer un apport intéressant dans le cas de certaines abdominoplasties localisées.

En pratique, c’est surtout dans le cadre de l’association du traitement d’une distension musculoaponévrotique à une lipoaspiration abdominale isolée sans plastie de réduction cutanée que l’on en trouve les meilleures indications.

Nous y reviendrons.

2- Expansion cutanée :

Dans certains cas (rares) de parois abdominales multicicatricielles, principalement au décours de certaines péritonites, le capital cutané abdominal sain résiduel peut s’avérer insuffisant.

C’est dans ce contexte que la mise en place de prothèses d’expansion permettant de distendre la peau postérolatérale, des hanches et des flancs, peut s’avérer indispensable à la reconstruction d’une couverture cutanée abdominale.

Mais surtout, et paradoxalement, c’est le traitement du plan graisseux, que nous allons maintenant étudier, qui a permis la réduction la plus appréciable des rançons cicatricielles de la chirurgie plastique abdominale.

En effet, la lipoaspiration et ses développements modernes rendent possibles :

– non seulement l’extraction de la graisse en surcharge ;

– mais surtout, par la maîtrise et la gestion de la rétraction cutanée, la réduction notable de la longueur des cicatrices, voire même la possibilité de se passer de toute cicatrice, légitimant ainsi la dénomination de lipoaspiration sculpturante.

C’est la raison pour laquelle nous allons consacrer une part importante de notre propos au traitement du plan graisseux.

Plan graisseux :

L’abdomen est incontestablement l’une des régions, sinon la région, qui a le plus bénéficié de l’apport de la lipoaspiration.

Que celle-ci soit réalisée isolément, ou en association avec une plastie abdominale, elle constitue désormais l’un des temps essentiels du traitement de la paroi abdominale, dans la mesure où elle permet d’en réaliser un véritable remodelage chirurgical.

Avant d’étudier les applications spécifiques de la lipoaspiration dans la chirurgie plastique de l’abdomen, un rappel de ses principes généraux s’impose.

A - LIPOASPIRATION : PRINCIPES GÉNÉRAUX

1- Historique :

De tout temps, les chirurgiens plasticiens ont souhaité mettre au point une technique permettant de remodeler la silhouette, et notamment de lui redonner une certaine minceur, signe qui est souvent associé à la jeunesse et à la beauté.

Pendant de longues années, les méthodes qui s’étaient fixé cet objectif étaient grevées de décollements importants et de longues cicatrices.

Plus récemment, certaines techniques ont été proposées : elles avaient pour principe de raccourcir considérablement la cicatrice, mais comme inconvénient de garder un décollement important, source d’une grande morbidité.

Schrudde, en 1972, se sert d’une curette utérine tranchante et réalise un véritable « curetage » de la graisse.

A et G Fisher, en 1974, proposent de broyer la graisse avec une sorte de fraise électrique.

Kesselring utilise en 1976 une large curette tranchante, qu’il relie à un aspirateur de faible puissance.

Il aspire la graisse, mais après avoir séparé celle-ci du plan profond avec de longs ciseaux.

Ces techniques plus récentes avaient en commun de conserver un décollement important, qui est souvent à l’origine de complications (seromas, nécroses cutanées, rétractions cutanées irrégulières et inesthétiques).

En 1977, Illouz propose sa technique de lipoaspiration dont les caractéristiques principales sont les suivantes :

– utilisation d’une canule-mousse afin d’éviter de trancher, et de permettre ainsi le respect des éléments nobles, vaisseaux et nerfs ;

– cette canule est reliée à un moteur puissant ;

– la canule-mousse permet surtout une véritable tunnellisation, et la multiplication des tunnels permet d’éviter tout décollement réel au sens chirurgical et classique du terme.

Illouz a d’abord expérimenté sa technique sur de gros lipomes, puis sur des échecs de procédés classiques avant d’aborder progressivement le traitement de cas véritablement esthétiques purs.

Les premiers résultats s’avérèrent rapidement brillants.

Compte tenu de la fiabilité de cette méthode, il l’étendit rapidement à l’ensemble du corps, ainsi qu’au visage.

La première publication concernant cette méthode a été faite par lllouz en 1982, à propos de 3 000 cas.

Cette technique a depuis connu un succès quasiment sans précédent dans l’histoire de la chirurgie.

Malheureusement, ce succès a eu aussi sa contrepartie : une utilisation souvent mal comprise, avec parfois de mauvaises indications, voire des opérateurs insuffisamment formés.

Or, si le principe technique de la lipoaspiration peut paraître simple, ses indications et sa réalisation technique requièrent la même rigueur que tout acte chirurgical, faute de quoi on s’expose non seulement à des séquelles inesthétiques, mais aussi à des complications volontiers redoutables.

2- Principes généraux de la chirurgie de la graisse :

* Cicatrisation de la graisse :

Lorsque la canule de lipoaspiration a créé un tunnel, celui-ci est le siège d’une cicatrisation qui se présente sous la forme d’une étoile de tissus fibreux avec rétraction cicatricielle en rayon concentrique.

Cette cicatrice punctiforme est d’un diamètre plus petit que le diamètre de la canule qui l’a créée.

On conçoit donc qu’une série de tunnels donneront un pointillé d’étoiles rétrécissant d’autant la longueur en surface. Il s’agit d’une cicatrisation par première intention, qui se fait pratiquement sans épanchement séreux.

C’est cette cicatrisation de la graisse rétractile, concentrique et régulière qu’Illouz a qualifiée de cicatrisation en « pointillé d’étoiles ».

* Rétraction de la peau :

Cette cicatrisation en « pointillé d’étoiles » entraîne donc une rétraction de la peau et des tissus sous-cutanés sur eux-mêmes.

Il faut bien comprendre que la peau, par ses fibres élastiques, peut se redraper passivement dans la mesure où les fibres élastiques, que contient le derme, peuvent s’étirer et reprendre ensuite leur forme et leur dimension initiales.

En revanche, dans le cadre de l’effet recherché par la cicatrisation en « pointillé d’étoiles », c’est le sous-sol immédiat sous-cutané qui a la propriété active de se rétracter.

C’est cet effet de rétraction du soussol qui vient s’ajouter à l’effet d’extraction graisseuse, et qui constitue le deuxième élément important du résultat d’une lipoaspiration.

On peut donc résumer schématiquement que le sous-sol se rétracte là où la peau se redrape.

En ce qui concerne l’importance de cette rétraction cutanée, les expériences faites sur l’animal et notamment sur le porc, tendent à prouver que l’on peut obtenir une rétraction cutanée d’environ 10 %, c’est-à-dire, qu’un lambeau de 10 cm ne fera plus à terme que 9 cm.

* Stéatomes :

Nous avons vu qu’il existait une différence importante, anatomique, histologique et physiologique entre :

– la graisse superficielle, aréolaire ; cette graisse métabolique, plus ou moins facile à perdre, est responsable du phénomène de la cellulite ;

– la graisse profonde, lamellaire ou graisse de réserve ; cette graisse apparaît « bloquée », très difficile à perdre.

Son importance et sa localisation sont principalement d’origine génétique.

Ces zones de surcharges graisseuses localisées profondes (stéatomes ou lipodystrophies localisées) correspondent à des graisses que l’organisme met en réserve.

Tout se passe comme si l’organisme bloquait lui-même, par une série de réactions chimiques, l’utilisation de ces graisses.

La principale caractéristique d’un stéatome est donc de résister à l’amaigrissement, et, en présence d’une surcharge graisseuse localisée, pour préciser sa nature exacte, le mieux est de demander à la patiente quelles sont les zones de surcharges graisseuses qui subsistent après l’amaigrissement.

En ce qui concerne la paroi abdominale, la couche graisseuse de réserve, profonde, n’existe que dans l’abdomen sous-ombilical.

Au niveau de l’abdomen sus-ombilical, seule existe une couche superficielle, fibreuse, irriguée par de nombreux vaisseaux, notamment lymphatiques.

3- Principes techniques :

Il existe un certain nombre de principes, qui régissent la réalisation technique de toute lipoaspiration.

– Il faut ne créer que des tunnels, sans aucun décollement. Les premiers tunnels sont en règle générale réalisés dans la graisse superficielle profonde, avec des canules de 4 mm.

Puis, on remonte progressivement dans la graisse superficielle, avec des canules de plus en plus fines, jusqu’à un calibre de 2 mm.

Les mouvements imprimés par la canule sont des mouvements d’avant en arrière, en évitant notamment tout mouvement latéral, de manière à ne créer aucune cavité ni aucun plan de décollement.

– Il faut être le moins traumatisant possible afin de respecter les éléments nobles que sont les vaisseaux et les nerfs : c’est pour cette raison que les canules sont toujours mousses au niveau de leur extrémité.

Elles sont maniées avec le plus de douceur possible.

– L’intervention doit être la moins sanglante possible.

À cette fin, il est conseillé de réaliser une technique humide, ce qui est rendu possible par une infiltration préopératoire réalisant une véritable hydrotomie disséquante ; nous y reviendrons.

– Il est essentiel de savoir rester toujours dans le tissu graisseux, en n’étant ni trop superficiel, ni trop profond.

En effet, le fait de sortir du tissu graisseux risquerait de créer des lésions, soit à la face profonde de la peau, soit au niveau du plan musculoaponévrotique, lésions qui pourraient être à l’origine de rétractions cutanées adhérentielles secondaires.

Dans le même ordre d’idée, il est important de respecter toujours une épaisseur graisseuse minimale afin de laisser à la patiente la possibilité de regrossir un peu localement et d’éviter une adhérence de la peau directement au plan aponévrotique, qui s’avère toujours particulièrement inesthétique.

– Il faut savoir préjuger ce que sera la rétraction de la peau : en effet, dans cette technique, nous avons vu que la rétraction de la peau faisait partie de la méthode, qu’elle était un allié et un moyen thérapeutique. Nous devons savoir l’utiliser et la prévoir.

– Il faut tenir compte du retentissement de la lipoaspiration au point de vue général.

– Enfin, il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’une méthode aveugle, et il faut savoir imaginer en permanence ce qu’on fait, ce qu’on enlève et ce qu’on laisse.

4- Indications :

Il existe un certain nombre de cas qui a priori ne constituent pas une bonne indication de lipoaspiration.

Il s’agit d’une part des grands obèses (l’obésité ne constitue que rarement une indication de lipoaspiration), d’autre part des cas où il existe manifestement un excès cutané important, avec une peau dont il serait illusoire d’espérer une rétraction.

Ces contre-indications étant respectées, en fonction des données de l’examen, l’indication peut porter sur une ou plusieurs zones de surcharge graisseuse.

Nous avons vu qu’il était important de savoir préestimer la quantité de tissu graisseux à extraire, de manière à savoir respecter sa limite quantitative, d’ajuster la réanimation pré-, per-et postopératoire et de prévoir éventuellement une autotransfusion.

5- Technique opératoire :

* Dessin des stéatomes :

Avant l’intervention, on dessine soigneusement les stéatomes à l’aide d’un feutre, en position debout.

* Infiltration :

L’infiltration est réalisée avant la lipoaspiration à l’aide de sérum physiologique adrénaliné, avec ou sans adjonction d’hyaluronidase.

L’hydrotomie qu’elle permet offre l’avantage de faciliter physiquement l’intervention, de magnifier la couche graisseuse et de diminuer notablement le saignement.

* Incisions :

Elles sont courtes, à distance d’un vaisseau et d’un orifice naturel, à la périphérie et non au milieu de la zone à traiter.

* Canule :

Il convient de choisir la canule la plus fine et la plus courte possible par rapport à la zone à traiter.

* Tunnels :

Leur orientation correcte permet d’aspirer sélectivement la graisse en respectant les vaisseaux et les éléments nerveux.

L’aspiration est régulière, dans différents plans en commençant, en règle générale, par les plans les plus profonds et en remontant progressivement vers les plans superficiels.

Au cours de l’intervention, chacune des deux mains a un travail bien spécifique :

– la main qui tient la canule réalise des mouvements de va-et-vient de pistons.

Il convient d’éviter tous mouvements latéraux qui risqueraient de créer ou de favoriser un décollement ;

– la deuxième main est en fait le guide et l’oeil de la main qui tient la canule.

C’est elle, en effet, qui permet de localiser la zone à traiter, de l’immobiliser, de la raffermir et de la présenter, en quelque sorte, à l’orifice de la canule.

Cette deuxième main permet aussi d’apprécier l’épaisseur de la graisse entre les doigts, de la sentir diminuer progressivement, et de choisir le moment le plus opportun pour arrêter l’aspiration lorsque l’épaisseur souhaitée a été obtenue.

Dans notre expérience, nous utilisons alternativement la main droite et la main gauche pour tenir la canule, ce qui permet de faciliter l’orientation de celle-ci en fonction des zones anatomiques traitées, et de diminuer les changements de côté par rapport à la table opératoire.

On réalise en général une dizaine de mouvements de va-et-vient dans un même tunnel.

Il faut ensuite créer une série de tunnels, les uns à côté des autres, dans le même plan.

On remonte ensuite progressivement de la profondeur vers la superficie avec des canules de plus en plus fines, la graisse superficielle étant traitée à l’aide des canules de 3 et de 2 mm.

Cette technique d’aspiration superficielle complète remarquablement l’aspiration profonde.

Elle a été codifiée à partir de 1989, principalement par Gasparoti, Toledo et Lewis.

L’aspiration des plans superficiels permet d’améliorer la rétraction cutanée.

Les indications de la lipoaspiration ont pu ainsi s’élargir au niveau de certaines zones réputées difficiles, ou sous des peaux de moins bonne qualité.

Quels que soient les progrès de cette composante superficielle de la lipoaspiration, et la complémentarité réelle qui existe entre les lipoaspirations profonde et superficielle, il convient de ne pas méconnaître les limites qui existent toujours en fonction de la qualité de la peau.

B - LIPOASPIRATION ET CHIRURGIE PLASTIQUE DE L’ABDOMEN :

La lipoaspiration a véritablement révolutionné la chirurgie plastique de l’abdomen et rares sont, aujourd’hui, les plasties abdominales qui ne comportent pas un temps de lipoaspiration.

En pratique, deux grands cas de figures doivent être distingués :

– la lipoaspiration isolée de l’abdomen ;

– la lipoaspiration associée à une abdominoplastie.

1- Lipoaspiration isolée de l’abdomen :

Il est des cas où une lipoaspiration seule peut suffire à corriger une surcharge adipeuse abdominale localisée chez une patiente dont la peau est assez tonique.

Les progrès réalisés par la lipoaspiration, notamment les techniques de lipoaspiration superficielle, joints à la très grande aptitude de la peau abdominale à se retendre et à se rétracter, ont permis d’élargir considérablement le champ de ces indications au cours des dernières années.

Au plan technique, nous rappelons quelques points importants.

– Le repérage soigneux, en préopératoire et en position debout, des zones de surcharges graisseuses, selon des courbes de niveaux, réalisant une véritable cartographie altimétrique.

– L’importance de l’infiltration.

– L’abord comporte :

– une seule incision de 4 mm dissimulée dans la collerette ombilicale quand le traitement se limite à la paroi antérieure ;

– trois incisions : une ombilicale et une de chaque côté, dans la région des épines iliaques antérosupérieures, chaque fois qu’on associe le traitement des bourrelets latéraux des flancs.

– L’utilisation de canules mousses avec des orifices latéraux ; canules de petit diamètre de 4, 3 et 2 mm.

– La création d’un réseau régulier de tunnels.

La topographie de ce réseau est déterminante. Le travail s’effectue en trois dimensions et doit être doublement dégressif, horizontalement et verticalement :

– horizontalement : la disposition des tunnels dans la zone aspirée permet d’enlever progressivement et harmonieusement de moins en moins de graisse du centre vers la périphérie, afin d’obtenir un vrai dégradé et non un aspect en « marches d’escalier » ;

– de plus, au-delà de cette zone aspirée, on complète par des « crevées » réalisant une tunnellisation périphérique sans aspiration, ce qui permet d’augmenter la surface cutanée appelée à se rétracter ;

– à cette dégressivité horizontale, il convient d’ajouter une composante verticale gérant la troisième dimension : verticalement en effet, si la couche graisseuse profonde est traitée initialement à l’aide des canules n° 4, le volume des canules utilisées diminue progressivement vers la superficie, ce qui permet de réaliser des tunnels de plus en plus nombreux et de plus en plus fins, au fur et à mesure que l’on se rapproche de la surface cutanée, à l’aide des canules de 3 puis de 2 mm.

Cette composante superficielle de la lipoaspiration, facilitée par l’infiltration qui magnifie le tissu adipeux, est déterminante pour optimiser la rétraction cutanée.

– La question du bourrelet latéral des flancs, retient un peu notre attention, car elle nous paraît importante.

Il est bien rare, en effet, que cette région ne soit pas le siège d’une surcharge adipeuse.

Lorsque la patiente formule une demande de traitement concernant la seule paroi abdominale antérieure, nous lui suggérons toujours l’aspiration concomitante de la graisse des hanches et des bourrelets latéraux des flancs.

En effet, un tel geste offre un double intérêt :

– certes, il permet d’affiner la taille ;

– mais il augmente aussi notablement la surface de la peau appelée à se rétracter.

Or, il s’agit là d’une peau dont la qualité est, en général, excellente, dans la mesure où les grossesses ne l’ont pas ou très peu affectée.

– L’étui cutané abdominal est alors sollicité presque de manière circulaire, sur plus de 300°, ce qui accroît considérablement sa faculté de remise en tension.

La rétraction de la peau latérale et postérolatérale des flancs améliore nettement la remise en tension cutanée abdominale.

Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue que l’abdomen est une région difficile pour l’aspiration pure et que de plus, sur cette région, la moindre imperfection sera particulièrement visible, notamment par la patiente.

C’est l’expérience du chirurgien qui permet de réaliser un travail régulier, un plan d’aspiration harmonieux, une bonne protection des plans superficiels et l’ablation suffisante de graisse en évitant tout excès.

Mais, quelles qu’aient été les améliorations de ces techniques de lipoaspiration isolée, il est des cas où l’état cutané oblige à réaliser une plastie de réduction cutanée, donc une plastie abdominale associée à une lipoaspiration.

2- Lipoaspiration associée à une abdominoplastie :

Dans le cadre d’une plastie abdominale avec résection cutanée et éventuellement geste sur l’ombilic, la lipoaspiration conserve très souvent un intérêt de premier ordre, car elle permet de désépaissir la paroi abdominale et, de ce fait, améliore notablement le résultat postopératoire.

Il est rare actuellement qu’une abdominoplastie se prive de l’aspiration, complément utile, et permettant un raffinement dont l’intérêt n’est plus discuté.

L’un des buts de l’aspiration est aussi de minimiser l’importance de la plastie abdominale.

La lipoaspiration associée à une plastie abdominale peut améliorer l’intervention en permettant de :

– dégraisser le lambeau supérieur : en effet, on prévient ainsi l’incongruence d’épaisseur entre les berges des lambeaux supérieur et inférieur, ce qui favorise les conditions de cicatrisation, et réduit beaucoup, en pratique, l’incidence des cicatrices adhérentes et « enterrées » ;

– dégraisser les parties latérales, ce qui affine encore le résultat, en diminuant la longueur de la cicatrice, par suppression de la composante adipeuse des « oreilles » externes ;

– diminuer l’ampleur et l’importance du décollement jusqu’à le supprimer ; en effet, l’aspiration ayant aminci le lambeau supérieur qui doit être abaissé, ne laissant théoriquement que les attaches vasculonerveuses, très élastiques, le lambeau supérieur « vient » plus facilement et nécessite un décollement moindre en hauteur ;

– agir sur l’environnement par aspiration des surcharges graisseuses voisines (abdominale, sus- et périombilicales, mont de Vénus, bourrelet latéral des flancs et culotte de cheval).

L’aspiration peut aussi modifier la stratégie de la plastie abdominale en permettant de :

– minimiser l’intervention ;

– supprimer la transposition de l’ombilic, ou la remplacer par une désinsertion-abaissement ou une néo-ombilicoplastie ;

– réduire l’importance de la résection cutanée ;

– réduire la longueur de la cicatrice ;

– réduire le décollement.

Ces cinq points permettent ainsi fréquemment de modifier la stratégie en matière de chirurgie plastique de l’abdomen :

– en diminuant beaucoup l’importance de l’abdominoplastie ;

– et en remplaçant souvent une plastie abdominale étendue (avec transposition de l’ombilic) par une plastie abdominale localisée (sans geste sur l’ombilic).

Plan musculoaponévrotique :

En revanche, nous développons les problèmes posés par les parois musculaires hypotoniques, ou distendues, ainsi que par l’existence d’un diastasis de la ligne blanche : de telles lésions, lorsqu’elles existent, doivent toujours être prises en compte dans le schéma thérapeutique.

Une distension plus ou moins importante du plan musculoaponévrotique est la rançon de bien des grossesses.

Le diastasis des droits est défini par un écartement supérieur à 4 cm entre les bords internes de chacun des muscles grands droits.

Il est important de noter que, même lorsque cette distance reste inférieure à 4 cm, voire normale, la distension globale du plan musculoaponévrotique augmente la véritable arche formée par les muscles grands droits et leur aponévrose, entre l’appendice xiphoïde et le pubis, déterminant une protubérance antérieure de l’abdomen.

Chaque fois qu’il existe une telle distension, son traitement s’avère souhaitable.

Il est assuré par une plicature des muscles grands droits, qui permet, par la correction par la reconstruction de l’arche, de réduire la protubérance abdominale antérieure.

La technique en est bien connue.

La plicature du plan musculoaponévrotique est réalisée dans l’axe vertical, aussi bien à l’étage sus-ombilical, qu’à l’étage sous-ombilical.

Elle consiste en un rapprochement des bords internes des muscles droits sur la ligne médiane, par une série de points inversants tous les centimètres, au monofilament n° 0.

Ces points prennent en masse le bord interne des muscles et de leur gaine, sans qu’il soit évidemment nécessaire d’ouvrir le péritoine.

Cette plicature-adossement sur la ligne médiane, importante sur le plan fonctionnel, est de même capitale sur le plan morphologique, car elle améliore le galbe de la taille.

Lorsque les lésions cutanées sont peu importantes, une telle correction de l’ensemble du diastasis des droits peut, avec un peu d’expérience et l’aide d’une lumière froide, être obtenue au prix d’une petite incision intrapileuse type Pfannenstiel, sans aucun geste, ni de désinsertion, ni de transposition de l’ombilic.

Lorsque le plan cutané ne nécessite aucune résection, que le diastasis des droits soit isolé ou associé à une surcharge graisseuse traitée par lipoaspiration, il est séduisant d’envisager la remise en tension du plan musculoaponévrotique par chirurgie endoscopique.

La question du choix parmi ces différentes techniques est étudiée au chapitre « Indications ».

Si cette plicature des droits est, en règle, souhaitable en cas de distension musculoaponévrotique, elle est le plus souvent suffisante.

Ce n’est que dans certains cas de parois très hypotoniques qu’il faudra améliorer cette remise en tension du plan musculoaponévrotiquc par des plicatures supplémentaires.

Deux orientations thérapeutiques nous paraissent à cet égard intéressantes.

– Jackson décrit en 1978, sous le nom de waistline stitch une plicature biaxiale.

Pour cet auteur, il existe, fréquemment associé au diastasis des droits, un relâchement musculoaponévrotique dans le sens vertical, de l’appendice xiphoïde au pubis.

Aussi, Jackson propose-t-il d’associer à la plicature axiale verticale classiquement réalisée pour traiter le diastasis, une plicature horizontale transversale, croisant la précédente au niveau de l’ombilic et intéressant, de dedans en dehors, le muscle grand droit et les muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen (grand oblique, petit oblique, transverse).

Ainsi, la taille est-elle parfaitement redessinée par une double plicature, biaxiale, convergeant au niveau de l’ombilic, d’où le nom de waistline stitch, donné à ce procédé.

– Dans le même esprit, Psillakis propose la plicature du grand oblique au bord externe de la gaine des droits : il est même possible, après dissection des muscles grands obliques, de refouler en dedans et en arrière leurs corps musculaires, pour suturer l’une à l’autre, sur la ligne médiane, les aponévroses des grands obliques par une série de points séparés de fils non résorbables.

Indications :

Nous avons vu que la lipoaspiration et ses développements les plus récents permettaient de traiter radicalement les surcharges graisseuses abdominales, mais qu’elle offrait aussi la possibilité de générer, grâce à sa composante superficielle, une rétraction cutanée importante, même en présence d’une peau de qualité moyenne.

On parvient ainsi a réduire de façon très significative le nombre des plasties abdominales, mais aussi à limiter l’importance de celles-ci (en diminuant notamment l’étendue des décollements et le nombre des transpositions ombilicales). Une telle stratégie a comme intérêt, non seulement de réduire la rançon cicatricielle, mais aussi d’alléger considérablement l’intervention et ses suites.

En pratique, le problème de l’indication dans le domaine de la chirurgie plastique de l’abdomen peut en général se résumer à deux questions :

– la lipoaspiration sera-t-elle suffisante (lipoaspiration abdominale isolée), ou bien faudra-t-il y associer une plastie de réduction cutanée ?

– si une plastie abdominale associée apparaît souhaitable, quel type d’intervention choisir ?

La lipoaspiration sera t-elle suffisante ?

Les progrès réalisés dans le domaine de la lipoaspiration superficielle, et l’intérêt qu’il y a à réduire autant les décollements que les cicatrices, nous incitent à privilégier la lipoaspiration en proposant, chaque fois que cela apparaît raisonnable, une lipoaspiration abdominale isolée première.

Cette stratégie repose sur un contrat de soin très précis qui doit être parfaitement exposé à la patiente, qui sera notamment avertie :

– qu’une lipoaspiration secondaire, complémentaire, peut être souhaitable 8 à 12 mois plus tard, pour améliorer le résultat de la première opération, en exploitant au mieux dans le temps le capital élastique cutané et l’aptitude de la peau à se rétracter.

Ce second geste, non obligatoire, ne devra pas alors être vécu comme un échec mais comme un simple complément, habituellement réalisé sous anesthésie locale, permettant d’améliorer encore un résultat déjà considéré comme satisfaisant ;

– qu’il est toujours temps de réaliser une plastie de réduction cutanée secondaire, chaque fois que la peau n’aura pu se retendre et se rétracter suffisamment.

Le fait de réaliser cette plastie abdominale en dernier recours aura laissé toutes les chances à la patiente bien informée d’éviter une rançon cicatricielle.

Une telle stratégie, que nous utilisons maintenant de manière régulière depuis 1989, nous a permis de réduire de façon extrêmement importante, même chez des patientes âgées, le nombre des plasties abdominales associées à une lipoaspiration et par conséquent de réduire :

– les cicatrices ;

– les décollements, avec ce que cela suppose de simplification des suites opératoires.

Tout se passe comme si la limite d’une telle stratégie ne se situait pas au niveau de la peau dont la rétraction est volontiers spectaculaire, mais au niveau du plan musculoaponévrotique.

On sait en effet que, même en l’absence d’un diastasis des droits véritable, la distension globale du plan musculoaponévrotique augmente l’arche formée par les muscles grands droits, entre l’appendice xiphoïde et le pubis, déterminant une protubérance antérieure de l’abdomen.

Devant un tel aspect :

– on peut dans certains cas ne pas réaliser un traitement spécifique, notamment en présence d’une distension modérée chez une femme d’un certain âge ;

– en revanche, chaque fois que la distension est assez importante et que le traitement se veut radical, la distension musculoaponévrotique nécessite un geste spécifique qui peut être réalisé :

– soit de manière classique, par une petite incision transversale intrapileuse ;

– soit par chirurgie endoscopique, qui met aujourd’hui à notre disposition toute l’instrumentation permettant de traiter non seulement une simple distension musculoaponévrotique, mais aussi un véritable diastasis des droits, même important.

Il faut remarquer cependant que, pour séduisant qu’il soit, l’abord endoscopique nécessite un décollement étendu, en tout point comparable à celui du traitement classique d’un diastasis des droits : or, c’est ce décollement qui est à l’origine de l’essentiel de la morbidité et des complications (épanchements lymphatiques, hématomes, rétractions adhérentielles, etc).

Dans le cas où une plastie abdominale associée apparaît souhaitable, quel type d’intervention choisir ?

Il est des cas où, à l’évidence, une plastie abdominale s’avère indispensable (abdomen pendulum, excès cutané manifeste avec peau de mauvaise qualité).

Il existe aussi des cas où la patiente manifeste clairement sa préférence pour une stratégie thérapeutique radicale vis-à-vis de l’excès cutané, sans que la perspective d’une cicatrice ne l’incommode.

Dans de tels cas, une plastie abdominale est programmée et choisie en fonction des lésions et de la morphologie de la patiente.

Cependant, chaque fois qu’il existe une surcharge graisseuse locorégionale, même modérée, le premier temps de l’intervention consiste en une lipoaspiration de la paroi abdominale antérieure et des bourrelets latéraux des flancs.

En effet, nous avons vu que cette lipoaspiration permettait :

– de réduire l’importance de la résection cutanée ;

– de réduire la longueur des cicatrices ;

– de réduire l’étendue du décollement ;

– de réduire le nombre de transpositions ombilicales, transformant ainsi bon nombre de plasties abdominales étendues, en plasties abdominales localisées ;

– de simplifier globalement l’intervention et ses suites, en réduisant notablement l’incidence des complications.

Les éléments qui président au choix du schéma de plastie abdominale ont déjà été largement développés dans le chapitre consacré au traitement du plan cutané.

Ce choix sera fait :

– après un examen clinique complet, non seulement de la paroi abdominale, mais aussi du morphotype et de l’état général ;

– après une étude soigneuse des motivations de la patiente, et de ce qu’elle attend réellement de l’intervention.

Ainsi, compte tenu des différents tableaux cliniques possibles, et à partir des éléments d’analyse de la paroi abdominale, il est possible d’envisager une classification technique, et d’en tirer des conclusions chirurgicales établies en fonction :

– de l’état de la distention tissulaire globale (comprenant certes l’étage sous-ombilical, mais surtout l’étage sus-ombilical, pour apprécier les possibilités de couverture tissulaire après la résection) ;

– de la surcharge adipeuse de la paroi abdominale et des flancs ;

– de la situation de l’ombilic ;

– de la distance xiphopubienne ;

– des distances xipho-ombilicale et ombilicopubienne et du rapport entre elles ;

– de l’existence de cicatrices abdominales et de points de faiblesse pariétale.

Cette analyse pariétale et morphologique complète nous amène à distinguer avec Psillakis sept types anatomocliniques différents, auxquels correspondent des réponses adaptées, en sachant qu’une telle classification a forcément un aspect un peu schématique.

1- Association éventuelle d’autres interventions aux plasties abdominales :

Il s’agit d’une question fréquemment posée dans la pratique.

Il faut en fait, distinguer plusieurs cas de figures, selon le type d’intervention, notamment en fonction de la nécessité ou non d’une ouverture du péritoine.

* Association avec une autre intervention de chirurgie plastique :

Bien qu’une plastie abdominale ne doive jarnais être considérée comme un geste mineur, il est logique d’envisager d’y associer une autre intervention de chirurgie plastique.

C’est souvent le cas d’une plastie mammaire : l’expérience, et plusieurs séries de la littérature montrent que l’association plastie mammaire et plastie abdominale est envisageable sous certaines réserves et dans certaines conditions, avec des suites comparables à celles d’une simple plastie abdominale.

D’autres associations sont possibles, à condition de rester raisonnable, de ne pas exagérer la durée globale de l’intervention et de ne pas transformer, comme l’écrit Courtiss, les « candidates à la chirurgie esthétique » en « participantes à un marathon ». L’incidence médicolégale de telles associations ne doit pas être sous-estimée.

* Association avec le traitement d’une éventration :

L’association est bien évidemment légitime et il est logique, dans le cadre de la réhabilitation d’une paroi abdominale, de traiter dans le même temps opératoire, les lésions musculoaponévrotiques et les désordres cutanéograisseux.

Cependant, en cas d’éventration importante nécessitant l’ouverture du péritoine ou la mise en place d’un implant, il sera prudent, notamment chez l’obèse, de ne pas réaliser un décollement trop important lors de l’abdominoplastie.

* Association avec une chirurgie viscérale abdominale :

C’est le cas le plus délicat.

En principe, le traitement d’une lésion viscérale intra-abdominale et l’abdominoplastie doivent être dissociés pour des raisons évidentes de sécurité : tout est alors question de « proportionnalité ».

Il s’agit bien évidemment chaque fois de cas particuliers dont chacun des paramètres doit être bien pesé, en fonction notamment du terrain.

En présence d’une patiente dont l’état général est bon, et sous réserve que l’intervention soit réalisée par deux équipes spécialisées, une chirurgie pariétale peut, dans certains cas, être associée à une chirurgie intra-abdominale réglée.

La prudence doit cependant toujours rester la règle première : Voss et al, dans une série publiée en 1986 concernant 76 associations d’abdominoplasties et de chirurgie gynécologique, rapportent un taux de 6,6 % d’embolies pulmonaires, chiffre remarquablement plus élevé que celui observé après plastie abdominale seule ou hystérectomie isolée ; sa casuistique isole un groupe à haut risque de complications thromboemboliques : celui des femmes ayant dépassé 50 ans et pesant plus de 70 kg.

2- Conclusion :

Au total, on peut résumer les indications ainsi :

– privilégier au maximum la lipoaspiration isolée primaire chaque fois qu’il n’existe ni excès cutané manifeste, ni vrai diastasis des droits ;

– si une plastie de réduction cutanée s’avère nécessaire, il convient d’utiliser au mieux la lipoaspiration en début d’intervention, chaque fois que celle-ci est possible, afin de réduire l’importance de la plastie abdominale.

A - ÉTUDE CRITIQUE :

Avant d’envisager les problèmes les plus fréquents posés par ce type d’intervention, nous souhaitons faire une remarque concernant l’appréciation des résultats.

Il faut bien reconnaître que les photographies face et profil des parois abdominales opérées sont souvent décevantes : tout se passe comme si les résultats de la chirurgie plastique de l’abdomen étaient traités de manière impitoyable, presque injuste, par l’objectif de nos appareils photographiques.

Pourtant, il ne nous semble pas que la chirurgie proprement dite et ses limites soient seules en cause.

Cela tient peut-être au fait qu’un ventre de femme peut certes être joli, agréable à l’oeil en position allongée, lascive, mais que cela devient plus incertain voire problématique avec des incidences strictes et presque policières, debout, de face et de profil.

Quelles qu’en soient les causes, le fait est que la chirurgie plastique de l’abdomen (comme d’ailleurs la chirurgie plastique mammaire) est peu photogénique, à la différence par exemple de la rhinoplastie ou de la chirurgie du veillissement cervicofacial.

Au-delà de ces avatars photographiques, il n’en demeure pas moins que, même si on met de côté les complications qui seront étudiées dans le paragraphe suivant, les abdominoplasties posent un certain nombre de problèmes liés à des imperfections de résultats que nous allons maintenant étudier.

Problèmes et imperfections des résultats :

– L’asymétrie de la cicatrice et la cicatrice de « guingois ».

Elle n’est pas rare et sera prévenue au mieux par un dessin préopératoire le plus précis possible avec, dans certains cas, un schéma préétabli.

– L’ascension de la berge inférieure avec étirement, étalement et ascension du triangle pileux pubien donne au pubis un aspect inesthétique et un effet de vieillissement.

Cet aspect est en rapport avec une mauvaise indication ou des tracés erronés, dans la mesure où une traction excessive a dû être appliquée sur le lambeau sus-ombilical pour le faire descendre au niveau du pubis, avec de surcroît un risque de nécrose.

– La cicatrice adhérente et enfouie confère un aspect de barre inextensible et déprimée, majorée par la position penchée en avant.

Cet aspect est la conséquence de l’incongruence entre la graisse de la région du pubis et celle du lambeau supérieur, plus épaisse quand il n’a pas été dégraissé, sauf au niveau de l’ancien ombilic qui peut être à l’origine d’une dépression médiane.

La solution préventive en a été apportée par la lipoaspiration.

– La situation de l’ombilic trop proche du triangle pileux pubien.

La distance ombilic-triangle pileux pubien doit être au minimum de 10 cm, faute de quoi l’aspect sera inesthétique et dénué de naturel.

La rigueur apportée à l’indication et à la stratégie opératoire doit éviter un tel écueil.

– L’ombilic peut aussi être incorrectement extériorisé après transposition :

– soit qu’il ne soit pas exactement sur la ligne médiane ;

– soit que sa morphologie trop large, trop étalée ou déplissée altère son naturel : rappelons que normalement l’ombilic est enfoui au fond de son cratère et non à « fleur de peau » comme cela se voit trop souvent après une plastie abdominale.

À cette étude critique des difficultés observées au décours des plasties abdominales, il convient d’ajouter les aléas de la cicatrisation.

Même si cette énumération de problèmes esthétiques peut paraître excessive ou caricaturale, il faut bien reconnaître qu’il n’est pas rare, lors de l’analyse objective de nos résultats, d’observer l’un, voire plusieurs de ces défauts.

C’est pourquoi cette chirurgie des plasties abdominales n’est à aucun moment assimilée à une chirurgie esthétique stricto sensu : il s’agit en fait le plus souvent d’interventions de confort avec un objectif esthétique relatif et variable selon les cas.

Les abdomens ainsi opérés sont dignes d’être revêtus d’un vêtement ou d’un « maillot une-pièce ».

C’est une « chirurgie des formes » et c’est là qu’est le bénéfice réel :

– certes, il y a peu de perte de poids : la pièce de résection ne pèse pas très lourd ;

– certes, il y a toujours une cicatrice importante, mais la patiente perd volontiers une ou deux tailles de jupe et de ce point de vue le gain personnel est réel.

Ce gain est indéniable dans la façon de se mouvoir, de s’habiller, voire de perdre du poids après l’intervention. Ce gain est sans rapport avec ce qui se voit sur les photographies de résultat, qui, nous l’avons dit, sont parfois objectivement décevantes.

Cependant, la patiente est souvent satisfaite et le service rendu est habituellement réel, ce qui explique que cette chirurgie, pour peu que le contrat de soins ait été loyalement et correctement établi, donne lieu à bien peu de procès.

Mais c’est l’extension de ces interventions de chirurgie plastique abdominale à des lésions modérées, donc chez des patientes ayant un psychisme différent, qui va être à l’origine de difficultés médicolégales.

De ce point de vue, il y a bien peu de point commun entre l’ancienne obèse plus ou moins repentie, et la femme qui a vu son abdomen brutalement altéré au décours d’une grossesse et caresse l’illusion d’un retour à l’état antérieur.

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